Extracto
Antecedentes
KRAS
mutaciones en el cáncer colorrectal tumores primarios predecir la resistencia a los anti-receptor del Factor de Crecimiento epidérmico (EGFR) terapia con anticuerpos monoclonales en pacientes con cáncer colorrectal metastásico, y por lo tanto representan un verdadero indicador del estado de activación de la vía del EGFR.
Metodología /principales conclusiones
KRAS mutaciones
se estudiaron retrospectivamente mediante reacciones en cadena de la polimerasa y posterior secuenciación de los codones 12 y 13 (exón 2) en 110 pacientes con tumores colorrectal metastásico. Estos estudios se realizaron con muestras de tejido de tanto el tumor primario y sus metástasis relacionados (93 de hígado, 84%; 17 de pulmón, 16%). Todos los pacientes recibieron poliquimioterapia adyuvante 5-fluorouracilo a base de después de la resección de metástasis. Ninguno recibió terapia anti-EGFR. Las mutaciones en
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se observaron en 37 (34%) de los tumores primarios y en 40 (36%) de las metástasis relacionados, obteniéndose un nivel de 94% de concordancia (kappa índice de 0,86). Los pacientes con tumores primarios que poseen
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mutaciones tenían un período más corto de supervivencia libre de enfermedad después de la resección de metástasis (12,0 vs 18,0 meses; p = 0,035) que los que no lo hicieron. Un mayor porcentaje de
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mutaciones se detectó en tumores primarios de patiens con metástasis de pulmón que en los pacientes con metástasis hepáticas (59% vs 32%; p = 0,054). Para evaluar más a fondo este hallazgo se analizaron 120 pacientes adicionales con cáncer colorrectal metastásico no resecable que tenían previamente sus tumores primarios evaluados para
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estado mutacional para fines clínicos. Por otra parte, el análisis de estos 120 pacientes mostró una tendencia hacia un mayor grado de
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mutaciones en los tumores primarios de pacientes con metástasis pulmonares, aunque no alcanzó significación estadística. Tomados en conjunto el grupo de 230 pacientes mostró que
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fue mutado significativamente más frecuente en los tumores primarios de pacientes con metástasis de pulmón (57% vs 35%, p = 0,006).
Conclusiones /importancia
Nuestros resultados sugieren un papel de
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mutaciones en la propensión de los tumores colorrectales primarios de hacer metástasis al pulmón
Visto:. Cejas P, López-Gómez M, Aguayo C, R Madero, de Castro Carpeño J, Belda-Iniesta C, et al. (2009)
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Las mutaciones en los tumores primarios y las metástasis del cáncer colorrectal Relacionados: un posible papel en la predicción de metástasis de pulmón. PLoS ONE 4 (12): e8199. doi: 10.1371 /journal.pone.0008199
Editor: Alfons Navarro, Universidad de Barcelona, España |
Recibido: 1 de septiembre de 2009; Publicado: 18 de diciembre 2009
Derechos de Autor © 2009 Cejas et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este trabajo recibió subsidios de Amgen, Red Temática de Investigación Cooperativa en Cáncer (RTICC, RD06-0020-1022), Fundación Mutua Madrileña y de la Fundación para la Investigación Biomédica del hospital Universitario La Paz (FIBHULP), Madrid, España. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer colorrectal (CCR) es una de las enfermedades más comunes y una de las principales causas de muerte por cáncer en los países desarrollados [1]. metástasis a distancia es la principal causa de muerte en pacientes con CCR. Dependiendo de la etapa del tumor primario, metástasis hepáticas se producen en 20% a 70% de los pacientes, y las metástasis pulmonares en 10% a 20% de los pacientes [2]. La resección quirúrgica sigue siendo la única opción potencialmente curativa para pacientes con CCR metastásico. Sin embargo, la resección curativa es posible en menos del 25% de los pacientes con enfermedad en estadio IV [3], y menos del 5% de los pacientes con CCR metastásico no resecable están vivos después de 5 años. Se están realizando grandes esfuerzos para mejorar el pronóstico para los pacientes con CCR metastásico, especialmente en el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas. La vía de señalización del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) se ha convertido en un objetivo clave para la intervención terapéutica debido a que dos anticuerpos monoclonales dirigidos contra el EGFR se han convertido en herramientas importantes en el manejo de la enfermedad avanzada: cetuximab y panitumumab [4], [5]. EGFR se activa vías de señalización de proliferación y antiapoptóticas, como las vías de fosfatidilinositol 3 'cinasa /Akt y Ras /Raf /activada por mitógenos proteína quinasa (MAPK) [6]. la activación aberrante de la vía del EGFR en el CCR podría ser causada por la sobreexpresión de EGFR o bien la activación mutacional de elementos aguas abajo de la vía EGFR [7].
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es una pequeña proteína de unión a GTP que transduce señales desde receptores de superficie celular activados al núcleo. Constitutiva
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activación por mutaciones puntuales en los codones 12 y 13 del exón 2 se ha descrito como una causa importante de la sobreactivación vía EGFR [7], [8]. La incidencia de
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mutaciones en tumores colorrectales varía del 35% al 45% [9], y
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mutaciones parecen ocurrir temprano en la carcinogénesis [10]. De acuerdo con ello, un alto grado de concordancia en
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estado mutacional entre los tumores primarios y sus metástasis hepáticas relacionadas ha informado [11], [12]. Los datos recientes han demostrado una asociación entre el
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estado mutacional en el tumor primario y la resistencia a cetuximab y panitumumab en pacientes con CCR metastásico [13], [14]. Sin embargo, la asociación entre el
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estado mutacional y el pronóstico es controvertido para los pacientes con CCR metastásico que no han sido tratados con anticuerpos anti-EGFR, con algunos estudios que informan de una relación entre la
KRAS mutaciones y
mal pronóstico [15] y algunos informes ninguna asociación [12]. Curiosamente, el mayor estudio multicéntrico realizado en la asociación entre el
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mutación y el pronóstico, que incluyó 3439 pacientes con CRC, mostró que la presencia de una mutación de glicina a valina en el codón 12 del
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disminuido significativamente las tasas de supervivencia libre de progresión y con independencia del tratamiento recibido [16].
Hemos tratado de dilucidar la correlación entre la
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estado mutacional, factores clínico-patológicas, pronóstico, patrón de metástasis y concordancia entre el tumor primario y la metástasis compatibles en los pacientes con CCR metastásico.
Resultados
Características de los pacientes
Se analizaron retrospectivamente 110 muestras de tumores primarios y metastásicos 110 correspondientes sitios para el presencia de
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mutaciones en los codones 12 y 13. el lugar de la metástasis más común fue el hígado, que fue el lugar de la metástasis en 93 muestras (84%). El pulmón fue el sitio de metástasis en las 17 muestras restantes (16%). Metástasis apareció de forma sincrónica con la lesión primaria en 57 casos y metacrónicamente en 53 casos. El sitio del tumor primario fue el de colon en 79 pacientes y el recto en 31 pacientes. El grupo de pacientes incluyó 32 mujeres y 78 hombres. La mediana de edad fue de 64 años (29-86). Todos los cánceres eran adenocarcinomas y se clasificaron de acuerdo a criterios de la OMS (Tabla 1).
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Las mutaciones y los parámetros histopatológicos
Las mutaciones en
se detectaron en 37 (34%), los tumores primarios y en 40 (36%) relacionados con las lesiones metastásicas, con un 94% de grado de concordancia entre las muestras primarios y metastásicos (índice kappa 0,86). Se observó discordancia en 7 pacientes. Cinco pacientes tenían
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mutaciones en las metástasis (cuatro con metástasis hepáticas y uno con metástasis pulmonar) y de tipo salvaje
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en el tumor primario, mientras que los otros dos pacientes tenían
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mutaciones sólo en el tumor primario (1 con metástasis hepáticas y 1 con metástasis pulmonares)
Hubo poca variación entre el tipo de mutación presente en el tumor primario y sus metástasis:. todos menos cuatro pacientes tenían la misma mutación tanto en el primario y las muestras metastásicos. Los tipos de mutaciones se resumen en la Tabla 2. No hubo relación entre el tipo de mutaciones y cualquier parámetro clínico-patológica.
No hay asociaciones entre los
se observaron mutaciones de KRAS
y características histopatológicas ( Tabla 3).
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mutaciones y pronóstico
Nuestros resultados muestran menores tasas de supervivencia libre de enfermedad después de la resección de metástasis en pacientes cuyos tumores tenían un
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mutación puntual en el tumor primario; la mediana de supervivencia libre de enfermedad fue de 12 meses en pacientes con
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mutaciones en sus tumores y 18 meses en los que no tienen
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mutaciones (p = 0,035) (Figura 1). El análisis multivariado mostró que el predictor independiente más importante para la supervivencia libre de enfermedad fue de
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estado mutacional (HR = 2,068 multivariante; IC del 95%, 1,136-3,766; p = 0,018) (Tabla 4). No se encontró asociación entre la supervivencia global y
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estado mutacional (figura 1).
Las curvas de supervivencia libre de enfermedad (A) y la supervivencia global (B) de acuerdo con
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estado.
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mutaciones y metastásico sitio
mutado
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se detectó en una mayor proporción de tumores primarios de pacientes ingresados con metástasis pulmonar que en aquellos con metástasis en el hígado (59% vs 32%, P = 0,054). Cuando se estratificó según el origen del tumor primario (colon o recto), de los 10
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tumores primarios -mutated de los pacientes con metástasis de pulmón, colon 7 eran de origen (70%), mientras que los otros 3 se originó en el recto (30%). El análisis estadístico reveló que los tumores primarios de colon de pacientes con metástasis pulmonares fueron significativamente más propensos a tener
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mutaciones que los tumores primarios de colon de pacientes con metástasis hepáticas (P = 0,046), mientras que las primarias rectales tuvieron una frecuencia similar de
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mutaciones en pacientes con cáncer de pulmón o metástasis de hígado (Tabla 5). Para investigar más a fondo la presencia de
KRAS mutaciones
como un predictor de metástasis pulmonar, que también examinó una serie de 120 pacientes con CCR metastásico no resecable. Los tumores primarios de estos pacientes habían sido analizados para la presencia de
KRAS mutaciones
por un laboratorio central antes de la administración de cetuximab. De los 120 pacientes metastásicos, 86 tenían metástasis hepáticas y 34 tenían metástasis pulmonares. Además, hubo una tendencia hacia una mayor proporción de
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mutaciones en los tumores primarios de pacientes con metástasis pulmonares que en aquellos con metástasis en el hígado, aunque no alcanzó significación estadística (56% vs 38%; P = 0,1027). Cuando analizamos toda la serie de 230 pacientes, la frecuencia de
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mutaciones en los tumores primarios de pacientes con metástasis de pulmón fue significativamente mayor en comparación con metástasis hepáticas (57% vs 35%; P = 0,006). Cuando los pacientes fueron estratificados según el origen del tumor primario, sólo los pacientes con tumor de origen primario del colon mostraron una frecuencia significativamente mayor de
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mutaciones en los tumores primarios de pacientes con metástasis de pulmón en comparación con aquellos con metástasis en el hígado (59% vs 34 %;. p = 0,019) (Tabla 6)
Discusión
el pronóstico de los pacientes con CCR metastásico ha mejorado desde la introducción de nuevos agentes terapéuticos tales como anti anticuerpos de EGFR [17]. Este éxito terapéutico pone de relieve la importancia de contrarrestar la vía del EGFR para controlar la enfermedad avanzada. la activación aberrante de la vía EGFR a veces se produce por la activación mutacional de
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. Los ensayos clínicos recientes han demostrado que la presencia de mutaciones activadoras en
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identifica a los pacientes que son no respondedores al cetuximab [13] o panitumumab [14]. De hecho, en base a estos resultados, el análisis mutacional de
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ahora se recomienda por la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) antes de cetuximab o panitumumab administración a pacientes con CCR metastásico. El análisis mutacional de
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se realiza con frecuencia en el tumor primario, ya que es a menudo el único tejido disponible. Por otra parte, el valor de llevar a cabo este análisis en el tumor primario se ve apoyada por la evidencia de que
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mutaciones puntuales ocurren temprano en la carcinogénesis de CRC [10]. Sin embargo, datos recientes han demostrado un aumento de la frecuencia de mutaciones en las metástasis de ganglios linfáticos en comparación con sus tumores primarios relacionados [18]. Con esto en mente, la posible necesidad de re-biopsia y el análisis de
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estado mutacional entre los tumores primarios y sus metástasis hepáticas relacionadas con el [11], [12], [19]. Los resultados de nuestra serie de 110 pacientes están en completo acuerdo con estos informes, tanto en la frecuencia de
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mutaciones en tumores primarios, que era del 34% en nuestro estudio, y en el alto grado de concordancia entre primaria tumores y sus metástasis relacionados. Todos estos hallazgos confirman que el análisis de
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estado mutacional en el tumor primario es un marcador sustituto adecuado de
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estado mutacional en las metástasis. Nuestro estudio incluye un análisis tanto metástasis pulmonar y hepática. Por lo que sabemos, este es el primer estudio que analiza los tumores colorrectales primarios y sus metástasis pulmonares relacionadas y correlacionada
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estado mutacional sobre la base de las dos características clínico-patológicos y datos de supervivencia. El hígado y el pulmón son ambos sitios comunes de metástasis CRC. Secundaria a su respectiva distribución anatómica de los vasos sanguíneos, las metástasis pulmonares son más comunes con los cánceres de recto y metástasis hepáticas son más frecuentes con los cánceres de colon. Sin embargo, algunos pacientes de cáncer de colon experimentan metástasis de pulmón sin evidencia de metástasis hepáticas anteriores. Este patrón anatómico inexplicable de metástasis, observó con mayor frecuencia debido a diagnósticos más precisos sobre la base de la tomografía computarizada de alta eficiencia [20], sugiere un mecanismo biológico peculiar de la carcinogénesis o una susceptibilidad especial del parénquima pulmonar a los tumores en estos pacientes. Nuestros resultados demuestran un mayor porcentaje de
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mutaciones en tumores primarios de pacientes con metástasis de pulmón en comparación con aquellos con metástasis en el hígado (59% vs 32%). Por otra parte, cuando se estratificó nuestros resultados en función de la localización del tumor primario, sólo los tumores de origen colónico tuvieron una frecuencia significativamente mayor de
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mutaciones en los tumores primarios de pacientes con metástasis pulmonares. Por el contrario, los tumores primarios rectales mostraron una frecuencia similar de
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mutaciones en pacientes con metástasis pulmonares que en aquellos con metástasis hepáticas. Para analizar más a fondo este hallazgo se estudiaron una serie independiente de los tumores primarios de pacientes con CCR metastásico no resecable y se examinó la relación entre el
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estado mutacional en el tumor primario y el sitio de la metástasis tumoral. En estos pacientes,
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estado mutacional en el tumor primario se analizó anteriormente con fines clínicos anteriores a la administración de cetuximab. El análisis estadístico de toda la serie (230 pacientes) reveló que
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es más frecuentemente mutado en los tumores primarios de pacientes con metástasis de pulmón en comparación con los pacientes con metástasis hepáticas (57% vs 35%, P = 0,006). Cuando los resultados se estratificaron según el sitio del tumor primario, el análisis se realizó incluyendo todos los 230 pacientes confirmó los resultados obtenidos con la muestra más pequeña de 110 pacientes: que el aumento significativamente la frecuencia de
KRAS mutaciones en
los tumores primarios en pacientes con metástasis pulmonares se limitaba a los tumores primarios que se originaron en el colon. Este hallazgo sugiere que la activación de la vía del EGFR puede permitir que las células tumorales del colon para anidar preferentemente en el parénquima pulmonar evitando una etapa inicial de la metástasis hepática. Un estudio previo que evaluó
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estado tumores colorrectales primarios y metástasis hepáticas y pulmonares no emparejados mostraron resultados concordantes con nuestro estudio y reveló una mayor incidencia de
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mutaciones en las metástasis pulmonares que en metástasis en el hígado (57% vs 50%) [21]. Sin embargo, en ese estudio, una importante diferencia en
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activación entre los tumores primarios y metastásicos podría haber sido enmascarado por la ausencia de muestras primarias y metastásicas relacionados. Este hallazgo tiene importancia clínica, ya que puede permitir la identificación de los pacientes que son más propensos a desarrollar metástasis de pulmón basado en
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análisis del tumor primario. Estos pacientes deben recibir potencialmente un estudio diagnóstico clínico más completo, incluyendo una exploración de tórax, que no siempre se incluye en el estudio diagnóstico clínico estándar para
CRC.
Nuestros resultados también muestran que la presencia de
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mutaciones es un factor pronóstico independiente en la predicción de la supervivencia libre de enfermedad (alcanzando significación estadística). La activación constitutiva de la vía de Ras-Raf-MAP-quinasa se sabe que confiere ventaja proliferativa y diseminativa de las células tumorales. Sin embargo, existe controversia con respecto al papel pronóstico de las mutaciones del gen KRAS en el CCR. El mayor ensayo clínico diseñado para analizar el valor pronóstico de
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estado era el estudio Rascal, que mostró que una mutación-glicina-valina en el codón a 12 aumentó el riesgo de recurrencia y muerte en un 30%, con independencia de el tipo de terapia administrada [16]. Sin embargo, un estudio reciente realizado con un pequeño número de pacientes no reproducir este resultado y no demostró ninguna influencia de
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mutaciones en la supervivencia [12]. Por lo tanto, el valor pronóstico de
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estado mutacional sigue siendo controvertido. Nuestros resultados están de acuerdo con el estudio RASCAL y sugieren un peor pronóstico para los pacientes con
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tumores primarios -mutated, con una asociación significativa entre el
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estado mutacional y una supervivencia libre de enfermedad . Por el contrario, no se encontró asociación entre el
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estado y la supervivencia global. Esto se puede explicar por la administración de quimioterapia después de la recaída. El análisis multivariante muestra que la presencia de
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es un factor pronóstico independiente en la predicción de la supervivencia libre de enfermedad (alcanzando significación estadística), que pone de relieve la importancia de
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estado mutacional en la presente serie de pacientes. En cuanto a una posible influencia de la mutación tipo en el pronóstico, nuestros resultados, en contraste con el estudio RASCAL, no muestran diferencias con respecto al tipo de mutación. Por supuesto, el valor potencial de
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como un factor pronóstico se muestra en este estudio deben tomarse con precaución, debido a la serie limitada y particular de los pacientes evaluados.
En resumen, nuestros resultados sugieren que
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CRC tumores primarios -mutated tienden a hacer metástasis con mayor frecuencia a los pulmones y se asocian con una mayor tasa de recidiva después de la resección de las metástasis. Este hallazgo podría ser de interés clínico en relación con el seguimiento de los pacientes con
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CRC tumores primarios -mutated, y por lo tanto merece una mayor investigación.
Métodos
Ética Declaración de
el Comité ético del hospital Universitario la Paz de Madrid, España, aprobó el estudio actual. Todos los pacientes fueron informados y dieron su consentimiento por escrito.
Los pacientes elegibles
Ciento diez pacientes con CCR metastásico con tumor primario disponible y muestras pareadas metastásicos fueron seleccionados de una base de datos de los pacientes de la Universidad de La Paz hospital de Madrid. Este estudio fue aprobado por el comité ético del hospital. Los pacientes fueron diagnosticados con CCR metastásico entre 1997 y 2007. De los 326 casos de CCR metastásico diagnosticados durante este período de tiempo, inclusión de un estudio estaba limitado a aquellos con resección curativa de metástasis, muestras de tejidos disponibles (tanto desde el tumor primario y la metástasis relacionados), disponibles los datos de seguimiento después de la extirpación de metástasis, y con éxito
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análisis mutacional. estatus La mediana de seguimiento después de la cirugía fue de 10 meses (rango: 0-144 meses). Todos los tumores se confirmaron histológicamente para ser adenocarcinomas colorrectales. Además, los informes de patología incluyen información sobre el sitio del tumor, tamaño del tumor, el estadio patológico, el grado del tumor (basado en el grado de diferenciación histológica), la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos, el patrón de crecimiento tumoral (infiltrante o expansivo), la presencia o ausencia de invasión vascular y linfático, y la presencia o ausencia de infiltrados linfocitarios tumor. La etapa primaria se ha clasificado en 4 etapas según los criterios de la OMS. El número y tamaño de metástasis se determinó por formación de imágenes de diagnóstico, ya sea con la tomografía computarizada abdominal y pélvica o con imágenes de resonancia magnética. resección de metástasis se llevó a cabo cuando no había evidencia de enfermedad extrahepática, asegurando suficiente hígado residual de funcionamiento después de la resección (aproximadamente el 25% -30% del volumen hepático normal) para proporcionar la función hepática después de la operación, ajustado en base a la enfermedad hepática existente, como la cirrosis o hepatitis. metastásico muestras se obtuvieron a partir ya sea el hígado o el pulmón. Estas muestras metastásicas se obtienen ya sea de lesiones sincrónicas o metacrónicas. Los pacientes recibieron uno de los tres diferentes regímenes de quimioterapia después de la resección de metástasis (que se describe en la Tabla 1).
Tras el descubrimiento de la discordancia entre
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mutaciones en metástasis hepáticas y pulmonares, una serie adicional de 128 pacientes con CCR metastásico (86 con metástasis en el hígado, 34 con metástasis pulmonar, y 8 con otros tipos de mutaciones (estos últimos 8 pacientes no se incluyeron en el análisis estadístico) del hospital la Paz se recogieron prospectivamente entre 2007 y 2009, para validar la hipótesis de una mayor tasa de
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mutaciones en pacientes con metástasis pulmonares. Estos pacientes tenían enfermedad metastásica inoperable.
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estado en el tumor primario se determinó con fines clínicos antes de la administración de cetuximab. la única clinicopathological datos recogidos para estos pacientes fue el sitio del tumor primario (colon vs recto).
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análisis se realizó utilizando el kit de ensayo de mutación K-RAS TheraScreen (Innovaciones DXS de diagnóstico) por un laboratorio central independiente en Madrid , siguiendo las instrucciones del fabricante.
Extracción de ADN
incluido en parafina muestras de tumores primarios (n = 110) y muestras de tumores metastásicos fueron seleccionados (n = 110) que contiene células tumorales al menos 70% de cada paciente. bloques de tejido fueron de macro diseccionado utilizando una cuchilla de seguridad cuando las muestras eran de menos de 70% enriquecida con células tumorales. Los tumores metastásicos se encuentran en el hígado (n = 93) y los pulmones (n = 17). Se aisló el ADN a partir de 15 secciones de parafina 7-M. Muestras de tejido fueron deparaffinated con xilol y rehidratada con alcoholes degradados. Los tejidos se digirieron con proteinasa K, y se aisló el ADN utilizando un ADN Kit MasterPure (Epicentre, Biotecnologías). En cada caso, los controles negativos fueron amplificados por PCR y se incluyeron en el experimento.
KRAS Mutación Análisis FODA
Una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se realizó para amplificar 139 pb del exón 2 en KRAS utilizando cebadores específicos (amablemente donado por el laboratorio del Dr. Laurent-Puig) y bajo condiciones de PCR descritas previamente [15]. secuencias de los cebadores de PCR /están disponibles bajo petición condiciones. La eficiencia y la calidad de la amplificación por PCR se confirmaron mediante la ejecución de los productos de PCR en un gel de agarosa al 2%. Un control negativo que contiene todos los componentes de la PCR excepto la plantilla se incluyó en cada reacción de PCR. productos de ADN amplificados se purificaron usando un QuickStep TM 2 96-Well PCR Purification Kit (Applied Edge, Gaithersburg, MD), de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Los productos de amplificación se secuenciaron bidireccionalmente a través del método de terminador de colorante fluorescente en un secuenciador de ADN de múltiples capilar utilizando los servicios del Parque Científico de Madrid (Madrid, España). La presencia de la mutación fue aceptada cuando la altura del pico cromatográfico fue del 25% o superior del pico de la referencia de tipo salvaje.
Análisis estadísticos
Se utilizó la prueba exacta de Fisher para examinar la asociación entre el
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estado mutacional y diversas características clinicopatológicas. La concordancia entre el tumor primario y la metástasis relacionados se analizó mediante el índice kappa, y discordancia se analizó mediante la prueba de McNemar de simetría. la supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global de los análisis se calcularon de acuerdo con el método de Kaplan-Meier y las curvas de supervivencia se compararon mediante la prueba de log-rank. supervivencia libre de la enfermedad se definió como el tiempo desde la resección quirúrgica de las metástasis hasta el momento de la progresión del tumor documentado o la muerte. Se realizó un análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox multivariado. P & lt; 0,05 se consideró significativo. Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS versión 12.0 (Chicago, IL, EE.UU.).
Reconocimientos
gracias Esther Díaz y María de Miguel para la asistencia técnica de expertos.