Extracto
Objetivos
Para examinar la asociación de los ingresos individuales y al final de la vida (EOL) cuidado en edad avanzada fallecidos de cáncer en Taiwán.
diseño em
estudio retrospectivo de cohortes.
Configuración
Base de Datos Nacional de Investigación de Seguros de Salud (NHIRD) en Taiwán
Los participantes
28,978 difuntos & gt;. 65 años fueron diagnosticados con cáncer y murieron durante 2009-2011 en Taiwán. De estos difuntos, 10941, 16535 y 1502 se clasificaron por ingresos individuales como de bajo, moderado y alto SES, respectivamente
Principales medidas de resultados
Los indicadores de agresividad de la atención: EOL. Quimioterapia utilizar antes de EOL, más de un departamento de emergencias (ER) visita, más de un ingreso en el hospital, la duración de la estancia hospitalaria & gt;. 14 días, unidad de cuidados intensivos (UCI), y muriendo en un hospital
resultados
de bajos ingresos individuales se asoció con un tratamiento más agresivo EOL (-0.30 por estimar ingresos moderados, -0.27 para alta renta, tanto p & lt; 0,01). La principal fuente de agresividad era la tendencia de los difuntos mayores con bajos ingresos a morir en el hospital de agudos. Los indicadores mostraron una tendencia al aumento de 2009 a 2011, a excepción de la estancia hospitalaria & gt;.
14 días
Conclusiones
De bajos ingresos individuales se asocia con un tratamiento más agresivo en EOL de edad avanzada con cáncer de difuntos. proveedores de salud pública deben tomar recursos de educación y cuidados paliativos adecuados disponibles para estos descendientes y sus familias, para reducir la cantidad de atención terminal agresivos tales difuntos reciben
Visto:. Huang CY, Hung YT, Chang CM, Juang SY, Lee CC (2015) La Asociación entre la renta individual y agresivo tratamiento al final de su vida útil en el cáncer de edad avanzada fallecidos en Taiwán. PLoS ONE 10 (1): e0116913. doi: 10.1371 /journal.pone.0116913
Editor Académico: James Coyne, de la Universidad de Pennsylvania, Estados Unidos |
Recibido: 3 Febrero 2014; Aceptado: 16 de diciembre de 2014; Publicado: 13 Enero 2015
Derechos de Autor © 2015 Huang et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación: Los autores no tienen ningún o apoyo financiero para informar de
Conflicto de intereses:.. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
INTRODUCCIÓN
el cáncer ha sido la causa principal de muerte en Taiwán desde hace décadas [1]. Descendientes mayores de 65 años representan el 47,1% de los nuevos casos de cáncer, y el 59,8% de las muertes por cáncer [2]. A nivel mundial, se estima que 12,7 millones de nuevos casos de cáncer y 7,6 millones de muertes por cáncer se produjeron en 2008 [3]. Al final de su vida (EOL) de atención es un problema en los difuntos terminales con cáncer, con una atención más agresiva que requiere mayor gasto sanitario en Taiwán durante la última década [4, 5]. En los Estados Unidos, el tratamiento de los fallecidos en el último año de vida representó más de una cuarta parte de los gastos de Medicare [6]. En Canadá, los fallecidos en los últimos seis meses de vida comprenden el 1,1% de la población pero consumen el 21,3% de la atención de la salud [7]. Por lo tanto, la evaluación de la agresividad de la atención en EOL difuntos con cáncer terminal y la definición de los determinantes de tal uso excesivo de la atención son importantes para los taiwaneses mayores con cáncer, tanto médica como económicamente.
Los datos no están de acuerdo sobre el impacto de la situación socioeconómica (SES) de la agresividad de la atención EOL. Algunos estudios muestran la debilidad de las tendencias negativas entre el gasto y el área EOL nivel de ingresos [8, 9]. Otros muestran una asociación positiva de la situación socioeconómica más alta con el gasto EOL [10-12].
Earle et al. ha desarrollado un conjunto de indicadores para evaluar la agresividad de la atención EOL utilizando datos administrativos [13]. El uso de la Base de Datos Nacional de Investigación de Seguros de Salud (NHIRD), este estudio exploró la asociación de indicadores para agresiva EOL cuidado con el SES para mayor edad fallecidos por cáncer en Taiwán.
MÉTODOS
Diseño del estudio y muestra
base de datos. Los datos para este estudio se obtuvieron de la Taiwan NHIRD para los años 2009 al 2011. Este conjunto de datos está organizada y gestionada por los institutos nacionales de investigación sanitaria de Taiwan, pero recopilados por el Programa de Seguro de Salud Nacional de Taiwán, en el lugar desde 1995. SNS de Taiwán tiene la características únicas de la cobertura universal de seguro, servicios integrales proporcionan, y un sistema de pagador único con el gobierno como único asegurador. Los pacientes tienen acceso gratuito a las instalaciones de atención médica que elijan. Los sistemas sanitarios se reembolsan del Ministerio de Administración Seguro Nacional de Salud de Taiwán de Salud y Bienestar para los servicios que prestaban. El programa cubre aproximadamente el 99% de los residentes en Taiwán y tiene contratos con 97% de los proveedores de servicios médicos a nivel nacional. Para verificar la precisión del diagnóstico, la Oficina del Seguro Nacional de Salud de Taiwán revisa las cartas al azar de uno por cada 100 ambulatorios y uno por cada 20 reclamaciones de pacientes hospitalizados [14]. Todos los datos de los pacientes se revisaron retrospectivamente
Nuestra cohorte del estudio consistió en más viejos difuntos adultos (edad & gt; 65 años). Con cáncer identificados por la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica [ICD-9-CM ]. El diagnóstico se verificó utilizando el conjunto de datos de una enfermedad catastrófica. Descendientes también tenían un registro de muerte durante el período de estudio (2009-2011).
Medición
La agresividad de la atención EOL. Este estudio mide la agresividad de la atención EOL como una variable dependiente mediante los siguientes seis indicadores de calidad en el último mes de vida sugerido por Earle et al. [13]: el uso de la quimioterapia antes de EOL, más de un departamento de emergencias (ER) visita, más de un ingreso en el hospital, la duración de la estancia hospitalaria & gt; 14 días, unidad de cuidados intensivos de admisión (UCI), y muriendo en un hospital. Estos datos se obtuvieron de la base de datos NHIRD el plazo de un mes de la muerte. La agresividad de la atención EOL se evaluó mediante la asignación de cada paciente una puntuación compuesta que era la suma de todos los indicadores. Esta puntuación compuesta varió de 0 a 6, con una puntuación más alta que indica el cuidado EOL más agresivo [15].
individual SES. La escala de Hollingshead cuatro factores se utiliza el estado civil, sexo, educación y ocupación [16]. Debido a que otros factores, como el estado civil, nivel de educación y no pueden ser extraídos de la NHIRD, este estudio utilizó importe del pago del seguro relacionado con los ingresos como una medida de la persona SES, que es un importante factor pronóstico para el cáncer [17, 18 ]. Este método ha sido validado en varios estudios [19, 20]. Los descendientes mayores con diagnóstico de cáncer se clasificaron en tres grupos: (1) un nivel socioeconómico bajo, inferior a U $ 528 por mes (Nuevo dólar de Taiwán (NT) $ 1 a $ 15.840), (2) moderada SES, entre US $ 528 $ 833 por mes ( NT $ 15.841 a $ 25.000), y (3) NSE alto, US $ 833 por mes (NT $ 25.001) o más [17]. Hemos seleccionado a NT $ 15.840 como el punto de corte de bajo nivel de ingresos ya que este fue el gobierno estipuló salario mínimo para los empleados a tiempo completo en Taiwán en 2006.
Características de los pacientes. Características de los pacientes fueron registrados, incluyendo edad, sexo, nivel de urbanización, la región geográfica, gravedad de la enfermedad, duración de la supervivencia después del diagnóstico, el diagnóstico de cáncer, y la especialidad del médico de cabecera. gravedad de la enfermedad se estimó mediante el uso de la adaptación de la Deyo Charlson Índice de comorbilidades Puntuación (CCIS), que se deriva de los diagnósticos de pacientes hospitalizados en los últimos seis meses de vida [21, 22]. El diagnóstico y el estado metastásico se combinaron para identificar siete subgrupos (I-VII) de los cánceres que eran homogéneos en cuanto a la supervivencia y la enfermedad de golf [15]. estado metastásico se identificó mediante el uso de códigos CIE-9 196.xx a 199.xx. Los subgrupos incluyen cuatro tipos de cáncer: tumores de células germinales y el cáncer de próstata; pulmón, hígado y páncreas; neoplasias malignas hematológicas; y todos los otros tipos de cáncer. El tiempo de supervivencia se calculó como el intervalo (en meses) entre la fecha del diagnóstico y la muerte, y luego clasificar en 1-2, 3-6, 7-12, 13-24, y 25 o más meses. La especialidad del médico de cabecera fue recuperado del código en las reivindicaciones Seguro Nacional de Salud y se dividió en oncólogo y otros. Se registraron las características del hospital como el nivel de acreditación, número de casos, el nivel de urbanización y región geográfica.
El análisis estadístico
Se analizaron todos los datos con el programa SPSS (versión 15, SPSS Inc., Chicago, IL ). Se utilizó la prueba de chi-cuadrado de Pearson para las variables categóricas, como el género, nivel de urbanización, la región geográfica de residencia, categoría CCIS, grupo de cáncer, y las características del hospital (nivel de enseñanza, la región geográfica, y el número de casos). Las variables continuas se analizaron mediante ANOVA de una vía.
El impacto de cada variable explicativa de la agresividad de la atención EOL se examinó por regresión lineal jerárquica utilizando un modelo al azar-intersección. Un modelo de regresión logística multinivel fue construido para explorar la asociación de categoría SES con cada indicador de la atención EOL agresiva después de ajustar por las características del paciente (edad, sexo, tipo de cáncer, la supervivencia después del diagnóstico, la puntuación CCIS, la urbanización y la zona geográfica, la especialidad médica primaria y las características del hospital Un valor de p
P Hotel & lt;.. 0,05 fue utilizado para indicar la significación estadística del hospital Chi
declaración de Ética
La Junta de Revisión Institucional de Dalin Tzu , Taiwán aprobó este estudio. requisitos junta de revisión para el consentimiento informado por escrito se omite por toda la información de identificación personal fue retirado de la base de datos NHIRD antes del análisis de datos.
Resultados
Un total de 28.978 cáncer terminal se identificaron los difuntos de 2009 a 2011. de estos, 10941, 16535 y 1502 fueron clasificados como de bajo, moderado y alto ingreso, respectivamente. Sus características básicas se describen en la Tabla 1.
La distribución de los indicadores para el cuidado de EOL agresiva se proporciona en la figura. 1. Los indicadores mostraron una tendencia al aumento de 2009 a 2011, a excepción de la estancia hospitalaria & gt; 14 días. El número de indicadores de atención EOL agresiva promedio de 1,26 ± 1,16 para todos los sujetos del estudio
ER, sala de urgencias.; UCI, unidad de cuidados intensivos.
Fig. La figura 2 muestra la asociación de SES (ingresos individuales) y la atención EOL. descendientes de cáncer con bajos ingresos estaban asociados con tener cuidado de EOL más agresivo. La agresividad de la atención EOL también disminuyó con la edad. un modelo lineal jerárquico utilizando un modelo aleatorio intercepto reveló que, en comparación con los descendientes de bajos ingresos, las personas con moderada (estimación para 0.30, P & lt; 0,001) y alta (estimación para 0.27, P & lt; 0,001) ingreso recibido atención EOL menos agresivo (Tabla 2). El sexo masculino, siendo 65-75 años de edad, de alta CCIS, y la supervivencia & lt después del diagnóstico; 6 meses se asociaron con la atención EOL más agresivo. Por otra parte, la agresividad del tratamiento EOL aumentó en conjunto cada año.
En comparación con los tumores de células germinales no metastásicos y cáncer de próstata, cáncer de difuntos con de mal pronóstico (por ejemplo, páncreas, pulmón e hígado cáncer) recibió atención EOL más agresivo (Tabla 2). Difuntos con cáncer de metástasis a distancia recibieron atención EOL más agresivos que los que no tienen metástasis.
Además, examinó la asociación de cada tipo de atención EOL agresiva e ingresos. El análisis de regresión logística multinivel reveló que más viejos descendientes de cáncer con bajos ingresos eran más propensos a permanecer en el hospital & gt; 14 días y mueren en un hospital de agudos (Tabla 3 y Fig. 3). Por el contrario, más viejos descendientes de cáncer con ingreso moderado o alto visitaron la sala de emergencia más de una vez y fueron ingresados en la UCI con más frecuencia que aquellos con bajos ingresos.
DISCUSIÓN
este estudio encontró que los bajos ingresos individuales se asoció con cuidado EOL más agresivo en edad avanzada fallecidos por cáncer en Taiwán. No era la mayor tendencia de los difuntos mayores con bajos ingresos a morir en el hospital de agudos en comparación con difuntos más ricos. Se encontró que los ingresos que tienen efectos diferenciales sobre los diferentes indicadores de la atención EOL agresivo. Esta diferencia por tipo de tratamiento podría explicar las diferencias en los resultados entre los estudios. Estos resultados tienen implicaciones para los proveedores de salud pública, que deben ofrecer los cuidados paliativos a los difuntos de edad avanzada con cáncer de bajos ingresos, para reducir la agresividad de la atención que reciben EOL y disminuir la carga financiera y emocional generada por dicho tratamiento inútil.
la fuerza de nuestro estudio es que se trata de un estudio observacional basado en la población de pacientes con números abundantes para mitigar el efecto de los factores de confusión menores. El Programa de Seguro de Salud de Taiwán ha cubierto aproximadamente el 99% de los residentes de la isla durante décadas, y la validez del conjunto de datos ha sido confirmada. Hemos observado una influencia de la renta individual de la agresividad de la atención en EOL de edad avanzada con cáncer de difuntos, y se determinó aún más el efecto de los tratamientos específicos en la atención EOL agresivo. Hasta donde sabemos, no hay estudios previos han hecho esto.
Determinantes de lugar de la muerte para los difuntos terminales de cáncer son complejos. Factores como la edad, el género, el origen étnico, estado funcional, el apoyo familiar, preferencias personales y familiares, visitas de cuidados paliativos para el hogar, y los detalles del sistema de atención de la salud todos afectan a las decisiones de estos difuntos [23-27]. Taylor et al. revelaron que los difuntos que mueren en un centro de cuidado de ancianos /residencial son más propensos a ser más pobres que los que mueren en otra parte [28]. Cohen et al. encontrado que la educación después de la secundaria se asocia con una mayor probabilidad de morir en el hogar para los difuntos cáncer que viven en Bélgica, Italia y Noruega [27]. Motiwala et al. también mostró que el aumento de SES se asoció con una ligeramente mayor probabilidad de morir en el hogar [29]. Nuestro estudio encontró que los descendientes de cáncer con bajos ingresos individuales eran más propensos que los difuntos ricos a morir en un hospital de agudos, en sí misma una fuente importante de un tratamiento agresivo EOL.
Nuestro estudio reveló que el sexo masculino, la puntuación alta CCSI, después del diagnóstico de supervivencia & lt; 6 meses, que viven en una zona urbana, y que viven en la región norte de Taiwán están asociados con el cuidado EOL más agresivo. Otros estudios ya han mostrado una relación de sexo masculino y la post-diagnóstico supervivencia & lt; 6 meses con tratamiento de EOL más agresivo [15, 30, 31]. Sin embargo, nuestros resultados difieren de otros estudios realizados en algunos aspectos. Thi et al. encontrado que viven en una zona rural se asoció con un tratamiento más agresivo EOL en Canadá [22]. Pero Lin et al. demostrado un aumento de los cuidados paliativos en los difuntos rurales más descendientes urbanos en Taiwán [32]. Esta distribución diferencial de cuidados paliativos puede explicar por qué los difuntos urbanas recibieron atención EOL más agresivo en este estudio, ya que los cuidados paliativos puede reducir la incidencia de la atención EOL agresiva [33].
En Suecia, Randen et al. encontró que tener un alto nivel de educación se asoció con un mayor uso de la quimioterapia [34]. Entre los fallecidos melanoma de mayor edad, los que residen en las zonas más pobres de SES eran menos propensos a recibir quimioterapia [35]. En los difuntos con cáncer de pulmón de células no pequeñas, Saito et al. encontrado ningún beneficio adicional para la supervivencia de la quimioterapia continua dentro de los 14 días de la muerte. Además, la quimioterapia continua se ha asociado con una menor probabilidad de recibir cuidados paliativos [36]. En nuestro estudio, SES tuvo poco efecto diferencial sobre si los difuntos mayores de esa edad diagnosticadas con cáncer de quimioterapia continuada.
En los difuntos asma, menor SES se asocia con mayores probabilidades de ER /visitas de atención de urgencia relacionadas con el asma [37]. Hu et al. mostró que la región geográfica de residencia tenía una fuerte asociación con múltiples visitas a urgencias en los difuntos con cáncer colorrectal en Alberta, Canadá [38]. Nuestro estudio demostró que los más viejos descendientes de cáncer con bajos SES tienen ligeramente más baja probabilidad de visitar la sala de emergencias más de una vez, en comparación con los difuntos más ricos. La carga de copago para una visita de ER ($ 150) puede disuadir a los difuntos bajo ES partir de la utilización de dicha atención.
Estudios previos han encontrado que tanto los pacientes de bajo SES y el perfil socioeconómico área de baja del hospital se asocian con mayor duración de la estancia [39]. Hollowell et al. encontraron que los difuntos socioeconómicamente deprimidas tienen más probabilidades de permanecer en el hospital sin la morbilidad después del reemplazo total de rodilla [40]. En contraste con estos resultados, este estudio no encontró diferencias significativas en la duración de la estancia & gt; 14 días por el nivel socioeconómico de los difuntos mayores con cáncer. Puede ser que los difuntos con condiciones terminales ver la hospitalización de manera diferente o que sus médicos recomiendan la estancia hospitalaria de manera diferente que en el caso de otros tipos de condiciones.
Una limitación del presente estudio es que el diagnóstico del cáncer y las comorbilidades se recogieron de las reivindicaciones Seguro Nacional de Salud utilizando los códigos ICD-9. Mientras que ningún conjunto de datos administrativa es perfecto, la Oficina Nacional del Seguro de Salud en Taiwán no revisar aleatoriamente gráficos y difuntos de la entrevista para detectar a verificar la exactitud del diagnóstico. Además, algunas enfermedades han sido validados en el NHIRD [41]. La segunda limitación es que nos dio el mismo peso a cada indicador de la atención EOL agresivo. Descendientes de diferentes culturas y sociedades pueden no tener en cuenta factores tales como el mismo peso en la toma de decisiones acerca de la atención. Dada la solidez de las pruebas y el análisis estadístico en este estudio, estas limitaciones no es probable que comprometer la validez de nuestros resultados.
Este estudio mostró que más viejos descendientes de cáncer con bajos ingresos individuales eran más propensos a recibir agresiva EOL cuidar que aquellos con ingreso alto o medio. Muriendo en un hospital de agudos fue el principal factor relacionado con esta diferencia. También se encontró que la agresividad de la atención EOL para los difuntos mayores con cáncer aumenta lentamente en los últimos años. proveedores de salud pública deben ser alentados a educar a sus descendientes cáncer de edad avanzada en su pronóstico de la enfermedad y los beneficios de los cuidados paliativos, en particular cuando el tratamiento de los difuntos con bajos ingresos. Tales estrategias pueden reducir la tasa de agresivo, pero inútil, cuidado de EOL. Esta reducción puede a su vez reducir la demanda de personal, la carga emocional de los fallecidos y sus familias, y la carga financiera sobre el sistema sanitario.
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