Extracto
Antecedentes
La predicción de la recurrencia y progresión del cáncer vesical no músculo-invasivo (CVNMI) es fundamental para el urólogo. El grado histológico proporciona información pronóstica importante, sobre todo para la predicción de la progresión. En la actualidad, el 1973 y el co-existir clasificación de la OMS de 2004. ¿Qué sistema es mejor para predecir la recurrencia y progresión rumor sigue siendo un tema de debate.
Metodología /Principales conclusiones
348 pacientes con diagnóstico de no músculo invasivo del cáncer de vejiga se inscribieron en este estudio retrospectivo. secciones de parafina fueron evaluados por un patólogo experimentado urológico según ambas de 1973 y 2004 clasificaciones de la OMS. recurrencia y progresión del tumor fue seguida en todos los pacientes. Durante el seguimiento, lo que corresponde a 5 años las tasas de supervivencia libre de recidiva de G1, G2 y G3 fueron 82,1%, 55,9%, 32,1% y las tasas de supervivencia libre de progresión a 5 años fueron del 95,9%, 84,4% y 43,3%, respectivamente . Las libre de recidiva tasas de supervivencia a 5 años de neoplasia papilar urotelial de bajo potencial maligno (NUPBPM), de bajo grado carcinoma urotelial papilar (LGPUC) y de alto grado urotelial carcinoma papilar (HGPUC) fueron 69,8%, 67,1% y 42,0%, respectivamente y las tasas de supervivencia libre de progresión a 5 años fueron del 100%, 90,9% y 54,8%, respectivamente. En el análisis multivariante, la clasificación de la OMS de 1973 asocia significativamente con la recurrencia y progresión tumoral (p = 0,010 yp = 0,022, respectivamente); la clasificación de la OMS 2004 correlaciona con la progresión tumoral (p = 0,019), mientras que no se ha demostrado ser una variable que puede predecir el riesgo de recurrencia (p = 0,547). Kaplan-Meier parcelas mostraron que tanto el 1973 la OMS y las clasificaciones de la OMS de 2004 se asociaron significativamente con la supervivencia libre de progresión (
p Hotel & lt; 0,0001, prueba de log-rank). Para la predicción de la recurrencia, no se observaron diferencias significativas entre los grados tumorales clasificado en el 1973 el sistema de clasificación de la OMS
(p & lt;
0,0001, test log-rank), mientras que se observó un solapamiento significativo entre NUPBPM y LG parcelas utilizando el 2004 sistema de clasificación de la OMS (p = 0,616, prueba de log-rank).
Conclusión /Importancia
Tanto el 1973 la OMS y las clasificaciones de la OMS 2004 son eficaces en la predicción de la progresión tumoral en no músculo invasivo cáncer de vejiga, mientras que la clasificación de la OMS de 1973 es más adecuado para predecir la recurrencia del tumor
Visto:. Chen Z, W Ding, Xu K, J Tan, Sun C, Gou Y, et al. (2012) La Clasificación de la OMS de 1973 es más adecuado que la clasificación de la OMS 2004 para predecir el pronóstico de no músculo-invasivo del cáncer de vejiga. PLoS ONE 7 (10): e47199. doi: 10.1371 /journal.pone.0047199
Editor: Hari Koul, Universidad de Colorado, Estados Unidos de América
Recibido: 21 de mayo de 2012; Aceptado 10 de septiembre de 2012; Publicado: 17 de octubre 2012
Copyright: © Chen et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este trabajo fue posible gracias al generoso apoyo de la Oficina de Salud de la municipalidad de Shanghai (XYQ2011028). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el carcinoma urotelial (CU) de la vejiga urinaria es el noveno cáncer más común en todo el mundo, que representan el 3% de la incidencia mundial del cáncer [1]. Aproximadamente el 75-85% de los pacientes con cáncer de vejiga presentan enfermedad confinada a la mucosa [estadio Ta, carcinoma in situ (CIS)] o submucosa (estadio T1) [2]. Estos cáncer de vejiga no músculo-invasivo (CVNMI) muestra significativa de paciente a paciente variabilidad dependiendo de las características de la enfermedad: la probabilidad de recurrencia del tumor en los rangos de 1 año a partir de aproximadamente 15% a 70% [3]; y la probabilidad de la progresión del tumor en 5 años varía de aproximadamente 7% a 40% [4]. La predicción de este tipo de comportamiento es clínicamente importante como la invasión lleva un riesgo significativo de metástasis y supervivencia deteriorado [5] - [6]. Por lo tanto, la predicción de la recurrencia y progresión tumoral es fundamental para determinar el tratamiento adecuado y la estratificación de seguimiento.
En 2006, la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) Genito urinario grupo publicó una tabla de riesgo [7 ] teniendo en cuenta los 6 factores clínicos y patológicos más significativos: el número de tumores, tamaño del tumor, tasa de recurrencia antes, categoría T, la presencia de CIS concomitantes, y el grado del tumor. Estas tablas de riesgo son ampliamente utilizados.
El grado histológico proporciona información pronóstica importante, sobre todo para la predicción de la progresión [7], [8]. La clasificación 1973 Organización Mundial de la Salud (OMS) se compone de papiloma y carcinoma urotelial grados 1-3 [9]. En 1998, se propuso un sistema de clasificación revisado para el carcinoma urotelial y adoptada por la OMS en 2004 para reemplazar el sistema de clasificación de la OMS de 1973 [10]. La clasificación de la OMS 2004 incluye la papila urotelial, neoplasia papilar urotelial de bajo potencial maligno (NUPBPM), de bajo grado carcinoma urotelial (LGPUC) y la Universidad de California (HGPUC) de alto grado. Desde entonces, este nuevo sistema se ha discutido en varias publicaciones. Sin embargo, su valor es todavía un tema de debate [11] - [13]
El objetivo de este estudio fue evaluar el valor pronóstico de los dos sistemas de clasificación de la OMS de 1973 y 2004 y para verificar el más adecuado. sistema para predecir la recurrencia y progresión tumoral.
Materiales y Métodos
Características de los pacientes y Ética Declaración
durante el período entre noviembre de 1999 diciembre de 2009, 392 pacientes con carcinoma de vejiga que se La resección se sometieron transuretral (RTU) y el diagnóstico había confirmado como CVNMI mediante el examen de los bloques incluidos en parafina fueron evaluados en el Departamento de Urología, hospital Huashan afiliado a la Universidad de Fudan. Cuando vio por primera vez, las características de las neoplasias se registraron detallada, incluyendo la localización del tumor, el tamaño del tumor, el número de tumores, y la forma del tumor. Un total de 44 pacientes fueron excluidos de los análisis: 26 perdieron durante el seguimiento, 12 debido a la muerte no relacionada con el cáncer de vejiga y 6 debido a la degradación etapa (T2 mal diagnosticados como T1) después de la revisión histopatológico. En total, 348 pacientes elegibles con confirmación histopatológica CVNMI se inscribieron en este estudio retrospectivo basado en el Comité Conjunto sobre el Cáncer TNM sistema de estadificación 2002 [14]. Los datos individuales de los pacientes se muestran en la Tabla 1. Las secciones en parafina de los tumores se obtuvieron del Departamento de Patología, Hospital Huashan afiliado a la Universidad de Fudan. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Médica del Instituto Escuela de Medicina de la Universidad de Fudan. Los datos fueron analizados de forma anónima, no se obtuvo el consentimiento informado para la utilización de secciones de parafina retrospectivos de los pacientes, ya que esto no se ha considerado necesario por el Comité de Ética, que renunció a la necesidad del consentimiento.
las secciones fueron clasificados de acuerdo a la clasificación de la OMS 1973 por un patólogo con 10 años de experiencia en urología. El patólogo fue cegado a los datos clínicos de todos los pacientes. El orden de todos los cortes fue al azar y reclasificación de las rodajas se realizó un mes después por el mismo patólogo según la OMS classification.The hora de inicio de estudio de 2004 se define como el tiempo después de la RTU completa. En todos los pacientes, cistoscopías se realizaron cada tres meses durante dos años, después cada seis meses a cinco años y posteriormente cada año, el uso de un endoscopio rígido con 70 ° óptica. La duración mediana de seguimiento fue de 47 meses (rango, 2-124 meses). Se define como la recurrencia desarrollo de histológicamente confirmado de cáncer urotelial en el seguimiento después de la resección completa de CVNMI y progresión como la recurrencia del tumor, ya sea con estadio pT2 o enfermedad superior en la invasión de la vejiga [7]. El criterio de valoración para los pacientes sin recurrencia y progresión fue la fecha de la última cistoscopia de seguimiento disponible. Para los pacientes con recurrencia o progresión, el criterio de valoración fue el tiempo que la recidiva /progresión confirmada por histopatología.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 16.0. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado para evaluar la significación estadística de las diferencias entre los datos de los dos grupos; Los modelos de regresión multivariante de Cox se utilizaron para verificar parámetros predictivos independientes de recurrencia y progresión en base a las tablas de riesgo de la EORTC; Se utilizó el análisis de Kaplan-Meier para comparar la supervivencia libre de recurrencia y libre de progresión en función de las de 1973 y 2004 clasificaciones de la OMS, la comparación estadística de los datos se basa en la prueba de log-rank y los valores de p inferior al 5% se consideraron estadísticamente significativos .
resultados
Características de los 348 pacientes con CVNMI se resumen en la Tabla 1. Hay 287 hombres, y 61female, la proporción de macho a hembra es 4.7:1, justo al lado de la Europa occidental (23,6 en hombres y 5,4 en mujeres) [2]. La edad media al diagnóstico es de 68 años (rango entre 21 a 92), la mediana de seguimiento fue de 47 meses (2-124 meses). Durante el seguimiento, 122 (35,1%) casos mostraron recurrencia y todos ellos recibieron un completo TUR una vez más; 41 (11,8%) casos habían experimentado una progresión y casi todos ellos tratados por una cistectomía radical. De acuerdo con la clasificación de la OMS G1 1973, 125 (35,9%) pacientes con CVNMI se calificaron, 176 (50,6%) pacientes fueron clasificados G2 y 47 (13,5%) pacientes fueron clasificados G3. Durante el seguimiento, las tasas de supervivencia libre de recidiva a los 5 años correspondientes a los tres grados tumorales fueron 82,1%, 55,9%, 32,1%, respectivamente, y las tasas de supervivencia libre de progresión a 5 años fueron del 95,9%, 84,4% y 43,3%, respectivamente . La distribución de la OMS neoplasia papilar urotelial de PULNMP, LGPUC y HGPUC fueron 11,5%, 64,1% y 24,4%, respectivamente. Las correspondientes tasas de supervivencia sin recidiva a 5 años fueron 69,8%, 67,1% y 42,0%, respectivamente, y las tasas de supervivencia libre de progresión a 5 años fueron del 100%, 90,9% y 54,8%, respectivamente (Tabla 2).
el análisis multivariado identificó que el número de tumores, tamaño del tumor, tasa de recurrencia antes, la CEI, la categoría T y el grado del tumor en nuestros pacientes son variables pronósticas asociados con el riesgo de recurrencia y progresión tumoral. En nuestro análisis multivariado, la clasificación de la OMS de 1973 asocia significativamente con la recurrencia y progresión tumoral (p = 0,010 yp = 0,022, respectivamente, Talbe3); Talbe4 muestra que la clasificación de la OMS 2004 correlaciona con la progresión tumoral (p = 0,019), mientras que no fue demostrado ser una variable pronóstica que puede predecir el riesgo de recurrencia del tumor (p = 0,547, Tabla 4).
Las curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre de progresión se muestran en la Fig. 1 y Fig. 2. Curvas mostraron que tanto las ediciones de 1973 y 2004 la OMS clasificaciones de la OMS se asociaron significativamente con la supervivencia libre de progresión (P & lt; 0,0001, prueba de log-rank, las figuras 1 y 2..). Se observó una diferencia significativa en la recurrencia del tumor entre los grados tumorales G1 a G3 de acuerdo con el sistema de clasificación de la OMS de 1973 (p & lt; 0,0001, prueba de log-rank, Fig. 3). Para el sistema de clasificación de la OMS de 2004, a pesar de la Fig. 4 mostraron p. & Lt; 0,0001 entre NUPBPM, LG y HG, no se observó una superposición significativa entre NUPBPM y LG (parcelas. P = 0,616, prueba de log-rank, la figura 4) guía empresas
Discusión
a pesar de la investigación actual sobre la identificación de biomarcadores, la evaluación histopatológica sigue siendo el principal método utilizado habitualmente para determinar el pronóstico de los pacientes y para ayudar a los urólogos en la selección de la terapia más adecuada y la estratificación de seguimiento. El sistema de clasificación de la OMS 1973 ha sido de uso generalizado desde hace más de tres décadas y se convierten en bien entendido por los médicos a predecir el comportamiento clínico de carcinoma urotelial. Sin embargo, varios centros han informado obvia la variabilidad entre observadores asociados con este sistema [15], [16], [17]. El nuevo sistema de clasificación de la OMS de 2004 se desarrolló para evitar los problemas clínicos encontrados con la clasificación de la OMS de 1973, y para reemplazar el antiguo sistema. Sin embargo, en el estudio de van Rhijn, la diferencia de la variabilidad entre observadores entre los dos sistemas fue menos marcada [18] y hay un debate en curso sobre el valor añadido de la OMS de 2004 de clasificación frente a la del sistema de 1973 [11] , [12], [13]. Por lo tanto, la Asociación Europea de Urología (EAU) para abogan por el uso de ambas clasificaciones más hasta que los ensayos prospectivos han llevado a cabo para validar el valor pronóstico de la clasificación de la OMS de 2004 [2].
En nuestro presente estudio, que abarca 348 pacientes con CVNMI, que evalúa la función de la predicción tanto en el sistema de la OMS de 1973 y 2004 de la OMS. La OMS 1973 clasificación es un indicador independiente en el análisis multivariable tanto para recidiva y progresión en nuestra cohorte (Tabla 3), mientras que la clasificación de la OMS 2004 solamente predice la progresión tumoral. Por otra parte, las parcelas de Kaplan-Meier mostró una superposición significativa entre PULNMP y LGPUC en la predicción de la recurrencia del tumor después de completado TUR.
"neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno" (NUPBPM, Fig. 5A) es un específico y subterráneas romper categoría introducida por la clasificación de la OMS de 2004 [19] y se define como un tumor papilar urotelial que se asemeja papiloma urotelial exofítico pero muestra aumento de la proliferación celular superior al espesor de urotelio normal [20]. La introducción de esta nueva categoría destinada a evitar que los pacientes diagnosticados de etiquetado con esta lesión con el término "cáncer" para disminuir las cargas psicosociales y económicas. Varios centros informado de que estos tumores tienen una tasa significativamente menor de recurrencia y progresión que sea de bajo o de alto grado de la Universidad de California [21] - [26]. Sin embargo, estos datos no están de acuerdo con otros estudios. Cheng et al. informaron que 112 pacientes con NUPBPM y hasta 35 años de seguimiento (mediana, 12,8 años) estaban en peligro el 26,8% de recidiva local y el riesgo del 3,6% de la etapa de progresión [21]. Otro estudio con seguimiento medio de 11,7 años informó de una serie de 53 pacientes con NUPBPM, con recidivas en el 60%, la progresión de grado para LGPUC en 34% y la progresión a carcinoma invasivo en el 8% [27]. Aún más, no hubo informe mostró que la expresión inmunohistoquímica fuerte de FGFR3, un patrón de tinción superficial de CK20, y una baja actividad proliferativa definir aquellas neoplasias papilares uroteliales de bajo potencial maligno que no se repitan [28]. En nuestro estudio retrospectivo, se identificaron 40 casos NUPBPM. Durante el seguimiento, no se identificaron casos de progresión, mientras que 8 casos (25%) tuvieron una recurrencia, incluyendo 4 casos como NUPBPM y 6 casos demostrado la progresión de grado para LGPUC. Por lo tanto, aunque el riesgo de progresión es bastante baja para los pacientes con PUNLMP, una proporción de los pacientes experimentan una recurrencia o incluso la progresión de grado para LGPUC. Por otra parte, ciertos marcadores moleculares han sido evaluadas como las mutaciones puntuales en el gen FGFR3, que se detectó en el 85% de los tumores NUPBPM y en el 88% de los carcinomas de bajo grado [29], y en nuestros datos, la Fig. La figura 4 muestra una superposición significativa entre PULNMP y LGPUC en la predicción de la recurrencia del tumor después de la RTU completa. Por otro lado, un protocolo de vigilancia recomendado que es significativamente diferente de la protocolo de vigilancia estándar para LGPUC no ha sido publicado por tumores NUPBPM. Por lo tanto, proponemos que proceda seguimiento clínico similar al de los pacientes con LGPUC debe ser garantizado en todos los pacientes con NUPBPM.
La definición de papiloma es la misma tanto en el 1973 y el 2004 la OMS clasificaciones de la OMS [30]. Sin embargo, no existe esta traducción relaciones directas entre el 1973 y las clasificaciones de la OMS de 2004. 1973 de la OMS grado 1 será o un PULNMP o una LGPUC y grado 2 será o bien LGPUC o HGPUC [12]. Las similitudes y diferencias entre los dos sistemas de clasificación de los 348 casos de este estudio se muestran en la Fig. 6. Todos los 40 casos de NUPBPM se calificaron como tumores G1 y 223 casos de LGPUC incluyeron 85 tumores G1 y G2 138 tumores. Todos los G3 clasificados de acuerdo con el sistema de clasificación de 1973 de la OMS se clasificaron como HGPUC de acuerdo con la clasificación de la OMS de 2004 y 38 (21,6%) de los 176 tumores G2 fueron reclasificados como HGPUC (definimos estos 38 tumores G2 como tumores G2 ').
Esta relación dio lugar a un diagnóstico más frecuente de HGPUC y grupos más heterogéneos que la de los antiguos tumores G3. Por otra parte, las parcelas de Kaplan-Meier mostraron diferencias significativas en la supervivencia libre de progresión entre los 47 casos de tumores G3 y los 38 casos de tumores G2 'como habíamos mencionado anteriormente (P = 0,017, prueba de log-rank, Fig. 7). La figura muestra que los tumores G3 son más propensas a la progresión de HGPUC. De acuerdo con la clasificación de la OMS 1973, G3 demuestra anomalías nucleares extremas, la arquitectura desordenado, pérdida de la polaridad y de la actividad mitótica frecuente (Fig. 5B). Por lo tanto, los G3 son más agresivas que otras clasificaciones y se asocian con el peor pronóstico. En este estudio, 47 carcinomas uroteliales G3 se identificaron mediante el examen de secciones de parafina. En el seguimiento, la libre de recidiva y la supervivencia libre de progresión 1 año fue 66,0% y 77,9%, respectivamente, y la libre de recidiva y la supervivencia libre de progresión de 5 años se redujo hasta el 32,1% y 43,4%, respectivamente. Con un mal pronóstico (especialmente para la progresión del tumor), se observó una diferencia significativa en G3 como un predictor de recidiva y progresión en comparación con G1 y G2 (Fig. 1 y la Fig. 3). Por lo tanto, estos datos indican que el sistema de clasificación de 1973 proporciona una información más útil para determinar los casos con tumores más agresivos. Por lo tanto, podría permitir a los médicos de manera oportuna para maximizar las posibilidades de preservación de la vejiga y el control del cáncer, y reducir al mínimo los riesgos de exceso de tratamiento con la terapia radical.
Por lo tanto, la clasificación de la OMS de 1973 es el indicador independiente para predecir la recurrencia del tumor y la progresión; es un mejor indicador para determinar el comportamiento de los tumores con mayor agresividad biológica que la clasificación de la OMS 2004
Existen limitaciones en el presente análisis:., incluyendo la recolección de datos y el estudio de cohorte retrospectiva única, que pueden introducir cohorte y el sesgo de selección, y al lado, debemos hacer esfuerzos en estas áreas. Además, todas las muestras de patología fueron revisados por un solo patólogo, por lo tanto, es probable que a pesar de una amplia experiencia cierta variabilidad.
Conclusiones
En conclusión, los resultados de este análisis han demostrado que tanto la OMS y 1973 la clasificación de la OMS 2004 predecir así la progresión del tumor. Sin embargo, el sistema anterior es superior para predecir la recurrencia del tumor y la más útil en la predicción de los casos de tumores agresivos.
Reconocimientos
Los autores agradecen a Qingxin Wang para el procesamiento de datos.