Extracto
Antecedentes
La aspirina ha sido recomendado para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (ECV) y el cáncer, pero los beneficios generales no están claros. El objetivo de utilizar nuevos métodos para volver a evaluar el balance de riesgos y beneficios de la aspirina utilizando pruebas de los ensayos controlados aleatorios, revisiones sistemáticas y meta-análisis.
Métodos y Hallazgos
fuentes
Los datos incluidos diez bases de datos bibliográficas electrónicas, contactos con los expertos, y el escrutinio de las listas de referencias de los estudios incluidos. Las búsquedas se llevaron a cabo en septiembre de 2012 y limitaron a las publicaciones desde el año 2008. De 2572 artículos potencialmente relevantes 27 cumplieron los criterios de inclusión. El metanálisis de los brazos de control para estimar las tasas de eventos, se llevaron a cabo el modelado de todas las causas de mortalidad y parcelas de L'Abbé para estimar la heterogeneidad. beneficios y los daños absolutos fueron bajos: 60-84 principales episodios de ECV y 34-36 muertes por cáncer colorrectal por 100.000 personas-año se evitaron, mientras que las hemorragias mayores y 46-49 68-117 hemorragias gastrointestinales fueron incurridos. Las reducciones en la mortalidad por todas las causas fueron menores e incierto (cociente de riesgos 0,96; IC del 95%: 0,90 a 1,02 a los 20 años, el riesgo relativo [RR] 0,94 IC del 95%: 0,88 a 1,00 a los 8 años); hubo un cambio no significativo en el total de ECV (RR 0,85; IC del 95%: 0,69 a 1,06) y el cambio en la mortalidad total por cáncer varió de 0,76 (IC del 95%: 0,66-0,88) para IC 0,93 (95%: 0,84 a 1,03 ) dependiendo del tiempo de seguimiento y estudios incluidos. Los riesgos se incrementaron en un 37% para las hemorragias gastrointestinales (RR 1,37; IC del 95%: 1,15 a 1,62), el 54% -66% de las hemorragias mayores (Índice de tasa de análisis de DPI 1,54; IC del 95%: 1,30 a 1,82, 1,62 y RR, IC del 95%: 1,31 a 2,00), y el 32% -38% para el accidente cerebrovascular hemorrágico (Índice de tasa de análisis de DPI 1,32; IC del 95%: 1,00 a 1,74; RR 1,38; IC del 95%: 1,01 a 1,82)
Conclusiones
los resultados indican pequeños efectos absolutos de la aspirina en relación con la carga de estas enfermedades. Cuando se utiliza la aspirina para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares los daños absolutos mayores que los beneficios. Las estimaciones de la ventaja del cáncer se basan en la revisión selectiva de análisis retrospectivo de los ECA y se necesita más información
Visto:. Sutcliffe P, Connock M, T Gurung, Freeman K, S Johnson, Ngianga-Bakwin K, et al. (2013) La aspirina en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular y cáncer: una revisión sistemática de las pruebas disponibles a partir de revisiones de ensayos aleatorios. PLoS ONE 8 (12): e81970. doi: 10.1371 /journal.pone.0081970
Editor: James M Wright, de la Universidad de British Columbia, Canada |
Recibido: 15 de agosto de 2013; Aceptado: October 18, 2013; Publicado: 5 de diciembre 2013
Derechos de Autor © 2013 Sutcliffe et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este proyecto fue encargado por el Programa de ETS INDH como el número de proyectos HTA11 /130/02. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer y las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una carga pesada en todo el mundo de la morbilidad, la mortalidad y el costo [1]. El uso de medidas de prevención primaria, por lo tanto tiene el potencial para un gran impacto. Un número de ensayos controlados aleatorios (ECA) y directrices han sido publicados sobre el uso de la aspirina para la prevención de las enfermedades cardiovasculares primaria [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]. Más recientemente la atención se ha centrado en la posibilidad de que la aspirina profiláctica puede tener un papel en la prevención primaria del cáncer, especialmente el cáncer colorrectal aunque los mecanismos que subyacen a una potencial efecto quimio-preventivo no están claros [12,13].
Los efectos no deseados o nocivos, tales como sangrado y dolor de estómago pueden también resultar de tomar aspirina [14]. Es especialmente importante conocer el riesgo de efectos nocivos cuando se considera una intervención para la prevención primaria ya que por definición se va a utilizar por un pueblo de población que están bien y libre de enfermedades cardiovasculares o el cáncer.
A pesar de que a nivel internacional han adoptado directrices diferentes posturas sobre la aspirina profiláctica, no hay actualmente directrices recomiendan el uso rutinario de la aspirina en la población de adultos para la prevención primaria, ya sea para el cáncer o las enfermedades cardiovasculares. directrices de la American Heart Association, la aspirina en pacientes de "alto riesgo" de eventos cardiovasculares (los que tienen un riesgo de 10 años de 6-10%) [15].
En cuanto a la prevención del cáncer, el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos afirma que la investigación está en curso para determinar el papel de la aspirina en la prevención del cáncer [16], y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) recomienda que no se el uso rutinario de la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) para prevenir el cáncer colorrectal en personas con riesgo promedio [17].
Las revisiones sistemáticas anteriores han abordado ya sea aspirina para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares o, más recientemente, tiene centrado en la aspirina en la prevención primaria del cáncer. No se reseña ha sintetizado la evidencia de ambos conjuntos de revisión y meta-análisis. El objetivo de llenar este vacío y extender los análisis previos en esta área utilizando métodos alternativos. Se realizó - a) meta-análisis de los brazos de control con el fin de utilizar estimaciones agrupadas en el cálculo de las diferencias de la tasa de eventos entre los grupos de aspirina y de control; b) el modelado de los efectos de la aspirina sobre el tiempo de vida de la mortalidad por todas las causas; y c) L'Abbé traza para explorar la heterogeneidad entre los estudios.
Métodos
Se utilizó la metodología de revisión sistemática estándar. Esta revisión sistemática fue guiado por un protocolo que fue preparada a priori y externamente revisado antes de su uso.
Fuentes y búsquedas de datos
Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas, contacto con expertos en el campo, y es controlada referencias de los estudios incluidos. Un procedimiento iterativo se utilizó para desarrollar la estrategia de búsqueda que abarca los conceptos de "aspirina" y "prevención" (ver Tabla S1) con la colaboración de asesores clínicos, un especialista en información y experiencia anteriores revisiones sistemáticas [18,20].
Búsquedas, llevadas a cabo en septiembre de 2012 se realizaron en MEDLINE; MEDLINE en proceso & amp; Las citas otro no indexados; EMBASE; Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (CDR); CENTRAL; DARE, NHS EED, bases de datos HTA (NHS-CRD); Science Citation Index y Actas de la Conferencia (Web of Science); UKCRN Cartera base de datos y Trials.gov clínica. búsquedas de citas de los estudios incluidos se llevaron a cabo utilizando la Web de búsqueda de citas Ciencia. Se verificaron las listas de referencias de estudios relevantes y artículos de revisión relevantes excluidos en abstracto. Las búsquedas se restringen a los ECA, metaanálisis y revisiones sistemáticas desde 2008, basada en la temporización de las más recientes revisiones sistemáticas completas.
Selección de estudios
Los títulos y los resúmenes fueron evaluados para su inclusión por dos revisores de forma independiente y los desacuerdos se resolvieron mediante revisión publicación completa, un acuerdo de consenso y discusión con un tercer revisor. ECA, se incluyeron revisiones sistemáticas y metaanálisis de ECA. Los estudios se definen como prevención primaria si se excluyeron los participantes con enfermedad cardiovascular o cáncer relevantes anteriores (o eran identificables por separado y podrían ser excluidos) o representadas & lt; 20% de los participantes incluidos. Para ser incluidos, las revisiones sistemáticas tenido que reportar los datos de estudios por separado y un mínimo de 50% de los estudios tuvieron que ser ECA elegibles. Las revisiones sistemáticas tenían que informar al menos uno de los siguientes: a) estrategia de búsqueda; b) los criterios de inclusión /exclusión; c) Método de evaluación de la calidad; o d) el método de síntesis de los datos.
Población.
Los adultos mayores de 18 años, sin ECV (establecido o sintomática), o adultos mayores de 18 años sin cáncer (establecido o sintomática).
Intervención.
La intervención fue la aspirina (cualquier dosis, incluyendo la terapia en días alternos) tomada como profilaxis para la prevención primaria del cáncer o las enfermedades cardiovasculares. Los estudios que informan la terapia de combinación de aspirina (por ejemplo, la aspirina en combinación con un segundo agente antitrombótico) sólo fueron incluidos si se informaron los grupos de tratamiento con placebo y aspirina solamente separada por separado; en cuyo caso sólo se incluyeron los datos de estos grupos. El comparador fue el placebo; sin aspirina; ningún otro tratamiento o cuidado normal
Resultados
Los resultados de interés fueron:.. la mortalidad por cualquier causa; incidencia y la mortalidad de la enfermedad cardiovascular y el cáncer o cualquier daño reportados.
Extracción de datos y Evaluación de la Calidad
Los datos fueron extraídos de forma independiente por un revisor y verificados por un segundo revisor (utilizando una hoja adaptada extracción [21] y la información de los comentarios anteriores [18,19,20 ]). Se construyeron tablas de resumen del anuncio todos los resultados. Los criterios de calidad se aplicaron de forma independiente por dos revisores y se determinó una evaluación global de la calidad acordada para cada papel. Las revisiones sistemáticas fueron la calidad evaluó a través de la herramienta de NHS CRD [21] y la ECA se evaluaron su calidad mediante la herramienta de Riesgo Cochrane de sesgo [22].
Síntesis y Análisis de Datos
Se realizó una evaluación y un análisis de las revisiones sistemáticas incluidas y meta-análisis narrativo, complementado con un metanálisis adicional. Particular atención se centró en la presentación de informes de eventos dañinos, incluyendo las cantidades totales y proporciones; la gama de eventos dañinos, las definiciones empleadas en los estudios primarios. Se encontró que la definición y nomenclatura de los diferentes grados de hemorragia varió algo entre incluidas revisiones sistemáticas; Sin embargo apareció amplia similitud a través de las revisiones sistemáticas y que se han utilizado la nomenclatura adoptada por autores de la revisión. Dentro de los estudios primarios la averiguación de sangrado fue generalmente de cuestionarios de los pacientes como de los registros médicos generales o no estaba clara. Varios estudios primarios proporcionado detalles sobre las hemorragias; por ejemplo, en el Estudio de Salud de la Mujer [9] Los datos de hemorragias gastrointestinales se informó que requiere transfusión y en el estudio de la AAA [10] un aumento estadísticamente significativo de hemorragias mayores en el grupo de aspirina, mientras que no había ninguna posibilidad de una diferencia significativa en desarrollo para la primaria resultado dio lugar a la interrupción prematura del ensayo.
los meta-análisis, incluyendo meta-análisis acumulativo de los estudios para identificar los cambios a través del tiempo, nivel de estudios meta-análisis para investigar la influencia relativa de los ECA individuales. se llevaron a cabo exploratoria meta-regresión multivariable. Los análisis se realizaron utilizando el software STATA versión 11 [23]. Debido a la heterogeneidad clínica, se utilizó un modelo de efectos aleatorios [24]. Nos meta-analizados riesgo de eventos en los brazos comparativos de los ensayos que utilizaron efectos aleatorios meta-análisis fijo y y utilizamos como resultado estimaciones combinadas para calcular las diferencias de tipo de eventos entre los brazos (véase más adelante). Hemos modelado el impacto de la aspirina sobre el tiempo de vida de la mortalidad por todas las causas y se investigó la heterogeneidad entre los estudios y el riesgo de eventos en cada brazo del ensayo de la utilización de parcelas L'Abbé. La heterogeneidad estadística más allá de lo esperado por azar se estimó con I
2 [25].
La cuantificación de beneficios y los daños absolutos.
Nos volvieron a analizar los datos reportados a nivel de estudio (ver Tabla S2 para los métodos utilizados), a fin de estimar los efectos de la aspirina sobre el número de eventos de resultado, teniendo en cuenta los años de seguimiento. En el método agregada que resume los eventos y los pacientes en los estudios realizados en cada brazo del ensayo (eventos por persona) y dividimos este total estimado por el seguimiento (seguimiento de cada estudio de seguimiento fue ponderada según el número de participantes). En un procedimiento alternativo se utilizó la estimación combinada del riesgo de un evento en el grupo control (véase la figura S1) junto con la razón de riesgo o odds ratio informado por el resultado, para generar la diferencia en número de eventos. Después, esto se ajusta a los eventos por año dividiendo por el seguimiento ponderada hacia arriba. Los dos métodos generalmente producen resultados muy similares. Los números necesarios a tratar (NNT) y el número necesario para dañar (NND) se calcularon [22]. diferencias absolutas en las tasas de eventos se normalizaron a los eventos evitados o eventos ocasionados por 10.000 personas siguieron durante 10 años y éstos fueron estimados para cada resultado (mortalidad por todas las causas, la mortalidad del cáncer; la mortalidad por cáncer colorrectal, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o la mortalidad cardiovascular, total enfermedad coronaria; sangrado no trivial; sangrado importante, sangrado gastrointestinal, y el accidente cerebrovascular hemorrágico). UK Office of National Statistics data26 fueron utilizados para estimar la supervivencia de una cohorte de 50 el año. Este fue equipado con una distribución de Gompertz. Las estimaciones del impacto de la aspirina sobre la mortalidad se hicieron mediante el ajuste del parámetro de escala de Gompertz de acuerdo con las proporciones de riesgo y la probabilidad para todas las causas de mortalidad reportada en los estudios incluidos.
Resultados
Se identificaron 2.572 potencialmente documentos pertinentes, de los cuales 2.545 se retiraron a título, resumen o tamizar documento completo que resulta en 27 documentos que cumplieron con los criterios de inclusión (Ver Figura 1). Estos estudios incluyeron 22 revisiones sistemáticas y meta-análisis del uso de la aspirina para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares (n = 9) o cáncer (n = 6) y o CVD en pacientes con diabetes (n = 7). Se buscaron ECA de correos 2008 en el caso de los comentarios sistemáticos incluidos no habían incluido estudios primarios publicados simultáneamente. Se identificaron cinco ECA de correos 2008: tres uso en cuestión de la aspirina para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares, uno de ellos fue un estudio constituyente en varias de nuestras revisiones sistemáticas incluidas, mientras que los otros dos no se añaden nuevos datos (uno era un estudio piloto con el reportaje resultado limitada y el otro un estudio post hoc de modelado); los otros dos ECA 2008 enviar la aspirina en cuestión para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes y ambos eran estudios de constituyentes en varias de las nuestras revisiones sistemáticas incluidas. No se encontraron ECA 2008 postales que abordan la prevención primaria del cáncer con aspirina y no había pre 2008 ECA donde la aspirina fue la intervención para la prevención primaria del cáncer. Todos prevención del cáncer que se reconozca una revisión sistemática evaluó la reducción de la incidencia del cáncer y la mortalidad retrospectivamente a través de re-análisis de ECA de la aspirina para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares
Key
:. ECV = Las enfermedades cardiovasculares; ECA = ensayo controlado aleatorizado; SR = sistemática Opiniones sobre
* De los 27 incluidos publicaciones: a.) CVD, SR = 9, RCT = 3; b) Cáncer, SR = 6; y c) La diabetes, SR = 7, RCT = 2. ** Uno de los artículos se identificó a partir de la evaluación de las listas de referencias de los artículos excluidos, esto había sido excluido en tamizar abstracta, pero no se consideró pertinente hasta que la lectura del documento en su totalidad.
Características de los estudios incluidos
El nueve revisiones sistemáticas y tres ECA 2008 postales que evaluaron los efectos de la aspirina en la mortalidad cardiovascular y la incidencia cubierta fechas de publicación que van desde 2008 hasta 2012 (Tabla S8) . Todas las revisiones sistemáticas siempre un objetivo claro; información de los métodos varió, con un número de estudios no informar de: a) la estrategia de búsqueda (n = 3), b) los criterios de inclusión (n = 3); y c) evaluación de la calidad (n = 5). Se informó una amplia gama de medidas de resultado. La mayoría de las revisiones sistemáticas no distingue claramente entre los resultados primarios y secundarios y había una falta de claridad y coherencia en la definición de los eventos nocivos (por ejemplo, accidente cerebrovascular hemorrágico, hemorragia gastrointestinal, sangrado importante). Estos nueve revisiones sistemáticas informaron de forma consistente en nueve (o un sub-conjunto de nueve) ECA dependiendo del año en que se realizó un metanálisis. Los ECA son: POPADAD [3], la BDT [2], JPad [4], AAA [10], HOT [5], TPT [6], PPP [7], PHS [8], y WHS [9], cubriendo las fechas de publicación que van desde 1988 hasta 2010; más detalles de estos nueve estudios primarios se proporcionan en la Tabla 1. Estudio
Año de publicación
aspirina mg dosis *
Brazo de control
Género% hombres
diseño em fumador actual
% Las terapias adicionales
participantes
BDT 1988 [2] 300 o 500No placebo100Open label31Nonen = 5,139PHS 1989 [8] 325 eodPlacebo100 doble blind11Beta-carotenen = 22,071HOT de 1998 [5] 75 Placebo53 doble blind16Various ** n = 1998 18,790TPT [6] 75Placebo100 doble blind41Warfarinn = 5,058PPP de 2001 [7] 100No Placebo42 abierto label15Vitamin En = 4,495WHS 2005 [9] 100 EOD Placebo0 doble blind10.1Vitamin E n = 39,876Beta-carotenePOPADAD de 2008 [3] 100Placebo44 doble blind32Antioxidantn = 1,276JPAD 2008 [4] 81 o 100No placebo55Open label4.4Nonen = 2,539AAA 2010 [10] 100Placebo28 doble blind33Nonen = 1. 3,350Table dosis de aspirina y características de los participantes en los 9 ECA de prevención primaria.
BDT = británica médicos de prueba (BMJ 296 313) ; Estudio de Salud de PHS = del Médico (NEJM 321, 129); Tratamiento Óptimo = Hipertensión (Lancet 351, 1755); Ensayo de Prevención de TPT = Trombosis (Lancet 351, 233); Proyecto de Prevención de PPP = Primaria (Lancet 357, 89); WHS = Estudio de Salud de la Mujer (NEJM 352, 1293); POPADAD = prevención de la progresión de la enfermedad arterial y la diabetes (BMJ 337, a1840); Prevención JPad = japonesa primaria de la aterosclerosis con aspirina para la Diabetes (JAMA 300, 2134); AAA = Aspirina para la aterosclerosis asintomática (JAMA 303, 841) * aspirina tomada cada día menos que se especifique; EOD = cada dos días; ** Terapias para lograr un objetivo CSV presión arterial Descargar CSV
Se identificaron seis revisiones sistemáticas que evalúan el efecto de la aspirina sobre la mortalidad por cáncer y la incidencia (Tabla S9). Todas estas opiniones utilizados ECA donde el resultado primario no era cáncer. Cinco de los seis exámenes se derivaron del mismo equipo de investigadores [13,20,27,28,29]. La calidad se clasifica generalmente tan alto [13,20,28,29].
Hubo siete revisiones sistemáticas [30,31,32,33,34,35,36] y dos ECA 2008 enviar [3, 4] evaluar el efecto de la aspirina en la prevención primaria de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes (Tabla S10). Ambos estudios fueron ECA constituyentes en la mayoría de las revisiones sistemáticas
.
Los detalles de las 22 revisiones sistemáticas se pueden encontrar en las tablas S8, S9, y S10. Un resumen de las puntuaciones de evaluación de la calidad en relación al diseño del estudio y la enfermedad área se presenta en los cuadros S3-S7. Las calificaciones de calidad estaban en la escuela en general.
Síntesis de la Evidencia
efectos relativos: beneficios
En la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares, los meta-análisis demostraron un menor riesgo de entre el 6% de la mortalidad por todas las causas, RR 0.94, 95. intervalo% de confianza (IC): 0,88 - 1.00 [37] y el 10% de los eventos cardiovasculares mayores RR 0,90, IC del 95%: 0,85 - 0,96 [19], mientras que el odds ratio (OR) para el total de ECV incluye un efecto nulo, o daño causado por la aspirina (OR 0.85, IC 95% 0,69 - 1.06 [18] y OR 0.86 IC 95%: 0,74 a 1,01 [38]) (Ver Tabla 2). En el meta-análisis acumulativo de la odds ratio para el total de ECV aparece poco a poco se han acercado al efecto nulo en los últimos años con la acumulación de los estudios posteriores (Figura 2). Los primeros estudios tendían a ser más favorable. Esto puede ser atribuido a la mejora de los tratamientos para las enfermedades cardiovasculares en los últimos años oa los cambios en los factores de riesgo subyacentes y estilo de vida como se sugiere, por ejemplo, por Seshasai et al. (2012) [38] y otros.
estudios publicados y las estimaciones combinadas reportados
El nuevo análisis de los datos notificados
EVENTAuthor (N) estudios de estimación conjunta (IC del 95%) Diferencia NNTNNHAbsolute (% /paciente año) años persona de exposición para uno menos o uno eventEvents adicionales evitadas o eventos ocasionados por 10.000 personas siguieron durante 10 yearsAll las causas mortalityRaju [37] (9) RR 0,94 (0,88-1,00) 314 ** 2752 * 36 * 2172 ** 46 ** por todas las causas mortalityBerger [19] (9) RR 0,94 (0,89 a 1,00) ** 318 2.996 * 33 * 2198 ** 46 ** por todas las causas mortalityRothwell [28] ^ (8) OR 0,92 (0,85-1,00) 85 * 75 ** por todas las causas mortalityRothwell [28] ^^ (3) HR 0,96 (0,90-1,02) La mortalidad por cáncer ~ 7 años de seguimiento Seshasai [38] (8) o 0,93 (0,84-1,03) 677 ** 5,974 * 17 * 4779 ** 21 ** cáncer mortalityRothwell [28] ^ (8) o 0,79 (0.68-0.92) 85 * 54 ** cáncer mortalityRothwell [28] ^^ (3) HR 0,80 (0,72-0,88 ) El cáncer mortalityRothwell [20] ^ (51) OR 0,84 (0,75-0,94) 319 ** 25 * (36 asume el seguimiento medio de 7 años) ** 31 (44 asume el seguimiento medio de 7 años) muerte por cáncer Colo-rectal ~ 20 Rothwell años de seguimiento [13] (4) OR 0,66 (0,51 a 0,85) 0,034 *** 34 * 360.036MI /carrera /CV deathATT [41] IPD (6) RaR 0,88 (0,82-0,94) -0.061,66760MI /carrera /CV deathBerger [19] (9) RR 0,90 (0,85-0,96) 171 ** 1676 * 1184 * 60 ** 84 ** total CHDSeshasai [38] (9) OR 0,86 226 ** 2146 * 47 * (0,74-1,01 ) 1,564 ** 64 ** total CHDBartolucci [18] (9) o 0,85 (0,69-1,06) NCNCNCNon trivial bleedSeshasai [38] (9) o 1,31 (1,14-1,50) 146 562 178 * ** ** 1010 ** 99 Mayor bleedBerger [19] (9) RR 1,62 293 ** 2,08248 * (1.31-2.00) 2,20849 ** importante bleedRaju [37] (7) RR 1,66 312 ** 2078 * 48 * (1.41-1.95) 2186 ** 46 ** Mayor bleedATT [41] IPD (6) RaR 1,54 (1,30-1,82) 0.030333330GI bleedRaju [37] (8) RR 1,37 (1.15-1.62) 211 * 853 ** 117 ** 1476 * 68 * hemorrágica Raju accidente cerebrovascular [37] (8) RR 1,36 (1.01-1.82) 534 * 10.516 * 10 * 4.080 ** 25 ** hemorrágica strokeBerger [19] (8) RR 1,35 (1.01-1.82) 1421 * 11.165 ** 9 ** 10,798 * 9 * hemorrágica strokeATT [41] IPD (6) RaR 1,32 (1,00-1,74) 0,01
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10
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0.00818
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Tabla 2. resultados de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer de revisiones sistemáticas:. todas las comparaciones de aspirina frente a la enfermedad cardíaca coronaria CHD = control de
; MI = infarto de miocardio; GI = gastrointestinal; ratio = tasa RaR; relación de riesgo = RR; O la relación de la cuota; HR = relación de riesgo; NC = No calculado por el número de pacientes individuales y los eventos no reportados * Método agregado.; ** método alternativo; *** Los datos agregados de la Figura 1 de Rothwell 2010 [13] (119 muertes colorrectales /8282 usuarios de aspirina y muertes 121colorectal /5751 aspirina "no usuarios", más de 20 años de seguimiento (incluyendo aproximadamente 5 años de uso de la aspirina programada) ;#basado en los datos redondeada; ## sobre la base de los datos agregados no redondeada; ^ asume media de seguimiento de 10 años; ^^ seguimiento de 20 años;. La mortalidad por cáncer se refiere a la muerte por cualquier tipo de cáncer CSV Descargar CSV
Los estudios dispuestos de acuerdo con año de contratación (datos de Seshasai et al., 2012) [38].
beneficios aparentes de cáncer apareció después de unos cinco años a partir del inicio del tratamiento. El informaron OR agrupado para la mortalidad total por cáncer fue de 0,93 (95 % CI 0,84 - 1,03) cuando seguimiento medio fue de seis a siete años [38] con un seguimiento más largo (hasta 20 años), un riesgo relativo de 0,80 (IC del 95%: 0,72 - 0,88) ha sido reportado. . [28] El OR para dentro de muerte por cáncer de prueba en ocho ensayos (25.570 personas) fue de 0,79, IC 95% 0,68 - 0,92 [28]. Sin embargo, el estudio de los grandes de la Salud de la Mujer y el estudio de Salud del Médico se omitieron [39,40]. En conjunto, estos estudios informaron sobre cerca de 62.000 personas y se utilizan dosificación en días alternos [39], [40]. efectos beneficiosos relativos eran más llamativo de la mortalidad por cáncer colorrectal donde se reportó un OR de 0,66 (IC del 95%: 0,9 a 1,02) [13] (véase la Tabla 2). Este estudio también omite los dos estudios más grandes, donde se le dio la aspirina cada dos días [39], [40]. Cuando se incluyeron estos dos estudios grandes, las estimaciones de la incidencia de cáncer colorrectal disminuyeron y se convirtieron en no significativa que sugiere que la aspirina podría aumentar, así como reducir el riesgo. La razón de riesgo para la mortalidad por todas las causas durante tres estudios a largo plazo a 20 años también no fue significativa (0,96; IC del 95%: 0.90 - 1,02) [28]. Los autores plantearon la hipótesis de que este resultado negativo podría ser debido a un efecto rebote después de la retirada del uso de la aspirina.
L'Abbé parcelas indican una considerable heterogeneidad entre los estudios en las tasas de eventos para todos los resultados (mortalidad, la mortalidad por todas las causas del cáncer , los principales episodios de ECV) (ver figura S2). Los metaanálisis en el que cada estudio a su vez fue omitido de las estimaciones combinadas indicaron que varios estudios a gran escala (por ejemplo, WHS [9], PHS [8]) fueron de gran influencia en la determinación de los resultados de los meta-análisis de algunos resultados (Figura S2).
efectos relativos: Harms.
nivel de estudios meta-análisis de nueve ensayos indicaron un 62% RR 1,62; IC del 95%: 1,31 a la 2,00) [19] y el 66% más de riesgo de una importante sangrar por el uso de la aspirina (RR 1,66, IC del 95% 1.41 a la 1,95) [37]. los datos de pacientes individuales (DPI) meta-análisis de seis estudios clínicos sugieren una tasa de incremento de eventos de manera similar del 54% (cociente de tasas 1,54; IC del 95%: 1,30 a la 1,82), y [41]. Aumento del riesgo de una hemorragia gastrointestinal se estimó en 37% (análisis a nivel de estudio de 8 ensayos, RR 1,37; IC del 95%: 1,15 a 1,62) [37]. El aumento del riesgo estimado de un accidente cerebrovascular hemorrágico va de 32% (análisis de DPI de 6 ensayos; Índice de tasa de 1,32, IC del 95%: 1,00 a 1,74) [41] al 37% (análisis a nivel de estudio de 8 ensayos; RR 1,37; IC del 95% 1,15-1,62) [37]. .
número absoluto de eventos evitados o incurridos por el uso de la aspirina
Los autores ATT [41] informó de la tasa de evitada y de los acontecimientos que incurra como% /persona año; por tanto, una diferencia absoluta (aspirina - control) de -0.06% es equivalente a 0,06 acontecimientos evitados por cada 100 pacientes-año de exposición. Sin embargo, este análisis incluyó sólo seis de los nueve ensayos básicos disponibles en la actualidad [41]. Sobre la base de nuestro nuevo análisis utilizando estudios reportados [13,19,20,28,37,38] Encontramos el número de eventos evitados después de un seguimiento de 10.000 personas de más de diez años fueron: 33 a 46 muertes (por cualquier causa), 60 a 84 eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio o accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular), 47 a 64 el total de eventos de ECV (eventos cardiovasculares importantes compuesto de IM no mortal, ictus no mortal o muerte cardiovascular), 34 a 36 muertes por cáncer colorrectal y 17 a 85 muertes por cualquier tipo de cáncer (la primera estimación a partir de datos de nivel de estudio reportado por Seshasai [38] con unos 7 años seguimiento medio y la segunda a partir de datos de análisis IPD reportados por Rothwell [28] con cerca de 10 años de seguimiento). los resultados del cáncer se determinaron principalmente del análisis retrospectivo de las historias clínicas. El número de eventos perjudiciales ocasionados por cada 10.000 personas durante 10 años fueron: 46 a 49 hemorragias mayores, de 68 a 117 hemorragias gastrointestinales, y 8 - 10 ictus hemorrágicos. eventos estimados (tanto positivos como negativos) se produjo a un ritmo de unas pocas decenas de eventos por 100.000 años-persona, que no sea sangrados gastrointestinales que parecen producirse a tasas algo superiores de 68 a 117 por 100.000 personas-año. Estos valores representan las estimaciones puntuales "mejor" y aunque basado en la evidencia disponible revisión sistemática más completa están asociados con la incertidumbre apreciable. La Tabla 2 enumera estos hallazgos.
resultados primarios compuestos en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en la diabetes muestran que para las siete revisiones sistemáticas incluidas y meta-análisis, todos los intervalos de confianza superior del 95% incluido la posibilidad de ninguna mejoría , y para algunos, los intervalos de confianza implícita claramente la posibilidad de un mayor riesgo de la aspirina [30,31,32].
Se estimó significan años de vida ganados en un horizonte de tiempo de vida usando todas las causas de mortalidad de datos de la estudios revisados (Tabla 2) y los datos de supervivencia [26] de 50 años de edad descritos usando una distribución de Gompertz (Figura 3). Utilizando el reportado odds ratio de 0,94 para todas las causas de mortalidad de los metanálisis anteriores [19,38] y asumiendo un promedio de 10 años de seguimiento, una ganancia media vida útil de alrededor de 6 meses se genera (diferencia en el área bajo las curvas ) (Figura 3). Mediante la aplicación de 20 años la mortalidad por todas las causas HR de 0,96 basado en IPD [28] se obtiene una menor ganancia de aproximadamente 4,3 meses. Debe tenerse en cuenta que el intervalo de confianza del 95% superior de esta relación de riesgo abarca un efecto nulo. Así, este largo plazo de datos de mortalidad por todas las causas no proporciona un argumento convincente para la protección de la aspirina contra las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad por cáncer.
Los símbolos representan la supervivencia del Reino Unido ONS para las personas de 50 años de edad; la línea continua es un ajuste de Gompertz a los datos ONS; la línea discontinua representa la supervivencia de los usuarios de la aspirina sobre la base de un niño de diez año o para todas las causas de mortalidad de 0,94 (Seshasai [38] & amp; Berger [19]) y modeló mantener el parámetro de escala para el ajuste de Gompertz constante. La diferencia en el área bajo las curvas continuas y discontinuas representa la ganancia media de vida en un horizonte de tiempo de vida.
Discusión
Resumen de los resultados principales
El objetivo fue vista general publicado revisiones sistemáticas que examinaran el tema de la prevención primaria del cáncer y las enfermedades cardiovasculares con aspirina y completar las mismas, con cualquier evidencia publicada con posterioridad a su publicación. Hemos investigado y se sintetiza la evidencia sobre los riesgos y beneficios de la aspirina para la prevención primaria y encontramos que los beneficios de la aspirina para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares son modestos, siguen siendo estadísticamente incierto, y son un orden de magnitud menor que las observadas para la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares. Por el contrario, los daños (especialmente sangrado) se producen con una frecuencia más alta (al parecer muy alta frecuencia en algunas poblaciones) y las tasas estimadas se basan en la evidencia más fuerte.
Las investigaciones que utilizan una mezcla de IPD y el análisis a nivel de estudio de los ECA ahora apuntan a una posible protección primaria contra varios tipos de cáncer (especialmente cáncer de colon) que emana después de unos cinco años de uso de la aspirina. Sin embargo, estos estudios deben interpretarse con cautela, ya que excluyen los datos de los dos ensayos más grandes de prevención primaria [8,9], cada una de las cuales muestran poca evidencia de protección contra el cáncer por la aspirina después de ≥ 10 años de seguimiento [39,40] . Debido a que estos son retrospectivos re-análisis de estudios dirigidos a un resultado primario diferente y donde rigurosa evaluación de casos después de más largo plazo de seguimiento no puede ser verificada, el sesgo de selección puede estar operando. Es decir, en la práctica, las personas que sufren problemas gastrointestinales o hemorragias menores puede auto-selecciona para suspender el uso de aspirina, lo que altera los beneficios de la equivalencia otorgada por la asignación al azar entre los grupos de intervención y control.
Hemos encontrado que los beneficios y riesgos del uso de la aspirina absolutos, estimaron utilizando diversas metodologías, son raras, (por lo general decenas de eventos por cada 100.000 personas-años de seguimiento) en comparación con la carga total de las enfermedades pertinentes en la población y son finamente equilibrado. Los valores estimados representan las mejores estimaciones y aunque basado en la evidencia disponible revisión sistemática más completa están asociados con las incertidumbres apreciables.
Las limitaciones en la base de pruebas
No aparece la base de pruebas ECA publicados hasta han crecido desde el ensayo más reciente completado [10]. Esta evidencia ha sido objeto de una intensa revisión sistemática y meta-análisis que incluye investigaciones meta-análisis de muchos estudios de nivel, un punto de referencia metanálisis de DPI para las enfermedades cardiovasculares [41] y múltiples publicaciones de Rothwell y colegas para el cáncer [13,20,28,29 ]. En general, los meta-análisis publicados parecen estar bien realizado y están al día. Sin embargo, inferencias y conclusiones difieren de un estudio a otro. Un problema recurrente con la base de datos principal es la posibilidad de que el uso de la aspirina contador por los pacientes en los grupos de control de los estudios;