Extracto
sobreexpresión aberrante de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) se observa en el carcinoma urotelial de la vejiga (UCB). Los estudios que evalúan la COX2 como marcador pronóstico en UCB reportan resultados contradictorios. Se determinó el potencial pronóstico de la expresión de COX2 en UCB y cuantitativamente resumen los resultados con los de la literatura a través de un meta-análisis. UCB pacientes recién diagnosticados reclutados entre 1998 a 2001 en 18 hospitales españoles fueron incluidos prospectivamente en el estudio y un seguimiento (mediana, 70,7 meses). diapositivas de diagnóstico fueron revisados y uniformemente clasificados por patólogos expertos. Los datos clínicos se recuperan de las historias clínicas. microarrays de tejido que contiene no músculo invasivo (n = 557) y el músculo invasivos (n = 216), los tumores se analizaron por inmunohistoquímica utilizando análisis de imagen cuantitativo. La expresión se evalúa en modelos de regresión de Cox para evaluar el riesgo de recurrencia, la progresión y la mortalidad específica de la enfermedad. ratios de meta-riesgo se estimó utilizando nuestros resultados y los de 11 estudios evaluables adicionales. Se observó la expresión de COX2 en el 38% (211/557) de no músculo invasivo y el 63% (137/216) de los tumores invasivos del músculo. La expresión se asocia con estadio avanzado y el grado patológico (p & lt; 0,0001). En el análisis univariable, la expresión de COX2 - como una variable categórica - no se asoció con ninguno de los resultados analizados. Como una variable continua, se observó una débil asociación con la recurrencia de tumores invasivos no musculares (p-valor = 0,048). En el análisis multivariable, la expresión de COX2 no predijo independientemente cualquiera de los resultados considerados. El meta-análisis confirmó estos resultados. No se encontró evidencia de que la expresión de COX2 es un marcador pronóstico independiente de recidiva, progresión o la supervivencia en pacientes con UCB
Visto:. Czachorowski MJ, Amaral AFS, Montes Moreno-S, Lloreta J, Carrato A, Tardón A, et al. (2012) La ciclooxigenasa-2 expresión en cáncer de vejiga y el pronóstico del paciente: Resultados de una cohorte clínica grande y meta-análisis. PLoS ONE 7 (9): e45025. doi: 10.1371 /journal.pone.0045025
Editor: Xiaolin Zi, Universidad de California Irvine, Estados Unidos de América
Recibido: 20 de mayo de 2012; Aceptado: August 11, 2012; De publicación: septiembre 13 de, 2012
Copyright: © Czachorowski et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. El trabajo fue parcialmente apoyado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación, España (G03 /174, 00/0745, PI051436, PI061614 y G03 /174); Red Temática de Investigación Cooperativa en cáncer-RD06 /0020-RTICC; Consolider ONCOBIO; EU-FP6-Strep-37739-descapotable; EU-FP7-HEALTH-F2-2008-201663-UROMOL; EU-FP7-HEALTH-F2-2008-201333-DECanBio; EE.UU.-NIH-SR1-CA089715; y una beca de doctorado otorgado a MJC de la Fundación "la Caixa", España, y una beca postdoctoral concedida a AFSA de la Fundación Científica de la AECC. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el carcinoma urotelial de la vejiga (UCB) es el tipo de cáncer de vejiga más común en los países desarrollados [1]. UCB se manifiesta predominantemente (70-80% de los pacientes) como un tumor invasivo no muscular (CVNMI: PTA pT1) caracterizado por un buen pronóstico en general después de la resección transuretral de próstata en pacientes con tumores de bajo grado (pTaG1 /2), y la quimioterapia intravesical y /bacilo de Calmette Guerin (BCG) instilación o en pacientes con tumores de alto grado (o pTaG3 pT1G2 /3) [2]. Aproximadamente el 70% de los pacientes CVNMI sufren una recurrencia después del tratamiento y un 15% de avance, el desarrollo de nuevos tumores que presentan invasión muscular (MIBC: pT2-pT4); el riesgo de progresión es más alta entre los pacientes con tumores de alto grado [2]. Debido a la alta tasa de recurrencia y la necesidad de un seguimiento estrecho durante la vida de un paciente, UCB sigue siendo uno de los tumores más caras para tratar sobre una base por paciente [3]. Una proporción más baja (20-30%) de los pacientes son diagnosticados con UCB tumores invasivos del músculo (MIBC; pT2-pT4) que se caracterizan por un mal pronóstico: el 50% de estos pacientes mueren a causa de su cáncer [2]. perfil genómico y la expresión génica análisis indican una fuerte correlación entre estas clasificaciones patológicas y la arquitectura molecular subyacente de UCB [4].
La creciente evidencia indica que la inflamación crónica puede aumentar el riesgo de UCB [5]. Los estudios que investigan el uso prolongado de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) que inhiben no esteroides antiinflamatorios (AINE) han informado de una disminución en el riesgo de UCB [6], [7]. COX2 es una sintetasa endoperóxido de prostaglandina que cataliza la producción de prostanoides a la inducción por citoquinas proinflamatorias, factores de crecimiento, promotores tumorales y otros estímulos externos [8]. activación COX2 media procesos celulares también implicados en la carcinogénesis, tales como la angiogénesis, la supervivencia /proliferación celular y la apoptosis [9]. Por otra parte, los estudios han demostrado que el tejido de la vejiga de pacientes con cistitis o exposiciones UCB elevados niveles de COX2 en contraste con tejido de la vejiga benigna [10], [11].
Mientras que numerosos grupos han investigado el potencial pronóstico de la expresión de COX2 en UCB [12] - [31], no existe un claro consenso sobre su utilidad. El objetivo de este estudio fue evaluar si la expresión de la proteína COX-2 en células de SCU se asocia con el pronóstico utilizando una cohorte grande y estandarizada de los pacientes con cáncer de vejiga recién diagnosticados. Un meta-análisis también se realizó para resumir estos resultados, junto con los de otros estudios publicados sobre el tema.
Materiales y Métodos
Población de estudio
Un total de 773 recién UCB casos diagnosticados de edades 22-80 años (media ± dE = 66 ± 10 años) con una mediana de seguimiento de 70,7 meses (rango 0.7-117.7 meses) y tejido tumoral disponibles fueron utilizados en el análisis actual. Todos los casos fueron reclutados entre 1998 y 2001 a partir de 18 hospitales en cinco regiones de España como parte del cáncer de vejiga Español (SBC) /epidemiología del cáncer del estudio urotelio (EPICURO), un estudio de casos y controles de base hospitalaria se describe anteriormente [32 ]. Un panel de revisión patólogo uniformemente clasificado el estadio T y el grado (G) de cada una biopsia del tumor de acuerdo con los criterios de la clasificación TNM y la OMS-ISUP [33], utilizando la redefinición tercer grado proporcionada por la OMS [34], [35 ]. Todas las muestras de tumor de vejiga utilizados en el estudio se recogieron antes de la administración de cualquier terapia intravesical o sistémica. La información clínica relacionada con los procedimientos de diagnóstico, las características del tumor y el tratamiento se obtuvieron de los registros médicos, y se utilizó un cuestionario informatizado para la recogida de datos sociodemográficos. NMIBCs se eliminaron mediante resección transuretral y los pacientes recibieron quimioterapia intravesical o inmunoterapia (es decir, BCG) según sea apropiado. La mayoría de los pacientes que se presentan con MIBCs fueron tratados mediante cistectomía radical; en los casos en que la cirugía no era posible, se les administró la radioterapia o la quimioterapia sistémica. La información de seguimiento se recogió anualmente a partir de los registros del hospital ya través de entrevistas telefónicas directas por monitores formados utilizando cuestionarios estructurados. Entre NMIBCs, la recurrencia se definió como la aparición de un nuevo CVNMI después de una cistoscopia de seguimiento negativo anterior, y la progresión, como el desarrollo de un MIBC. En los pacientes que inicialmente se presentan con MIBCs, cualquier reaparición del tumor después del tratamiento se consideró progresión, independientemente de si la recidiva tumoral era local o distal. -Tumor específico de supervivencia se evaluó sólo para pacientes con MIBCs. consentimiento escrito informado se obtuvo de los participantes del estudio, de acuerdo con los Comités de Ética de cada hospital participante.
La inmunohistoquímica
Bloques de tejido de la vejiga, tumores primarios incluidos en parafina fijadas con formalina se utilizaron para construir el tejido microarrays (TMA) que contienen núcleos de tumor de 0,6 mm de diámetro representado por duplicado y se seleccionan de las regiones más representativas del tumor en los que se basaban T y G. Después deparaffinisation y recuperación de antígeno inducida por el calor, todas las diapositivas se tiñeron de forma simultánea en la Unidad de Histología y Core inmunohistoquímica del CNIO usando el sistema PT ENLACE según las instrucciones del fabricante (Dako Inc., Glostrup, Dinamarca). Brevemente, las secciones de tejido se incubaron con anticuerpo monoclonal de conejo anti-COX2 (ThermoFisher Scientific, Fremont, CA, EE.UU.;#RM-9121-R7; pre-diluido, listo para el uso) a temperatura ambiente, seguido por la visualización utilizando el EnVision sistema de visualización Flex (Dako Inc., Glostrup, Dinamarca) y la exposición a diaminobenzedine. Los tejidos fueron de contraste con hematoxilina, se deshidrataron y se montaron. Una sección de tejido de colon se utilizó como control positivo.
Evaluación de COX2 inmunotinción
COX2 expresión se cuantificó utilizando el Ariol SL-50 (versión 3.1.2, Applied Imaging Corp., San Jose, CA, EE.UU.) de alto rendimiento del escáner de diapositivas de imágenes. Todos los núcleos se obtuvieron imágenes y se procesan utilizando un microscopio óptico y el software TMA Multistain de imagen adjunta. El programa fue entrenado por un patólogo (SM) para maximizar la inclusión de epitelio tumoral manchado positivamente y reducir al mínimo el material del estroma, como se describe anteriormente [36]. puntuación expresión COX2 se calculó como el producto de la intensidad media de la tinción (mediante la definición de los límites de fondo y la saturación del sensor de anticuerpos y de formación de imágenes, respectivamente) y la proporción de área de anticuerpo-positivo celular dividida por el área celular total. Los valores de núcleos replicados se promediaron para proporcionar una puntuación de expresión final para cada paciente. Además, uno seleccionado al azar TMA (que representan el 10% de todos los núcleos) se analizó por inspección microscópica visual directa por un patólogo independiente (MMM) para permitir la comparación con el enfoque de puntuación automatizado. La puntuación patólogo derivados se calculó como el producto de la intensidad de la tinción COX2 (1 = débil, 2 = intermedio, 3 = fuerte) y un cuartil del porcentaje de células tumorales epiteliales teñidas (0-4; 0 representa 0% de tinción) , proporcionando una puntuación categórico final en la gama de 0-12. Hubo una correlación alta y significativa entre la máquina para marcar un patólogo derivados (rho de Spearman = 0,85; IC del 95% = 0,79-0,90; p-valor & lt; 0,00001). COX2 expresión se analizó tanto como una variable continua y las variables categóricas con particiones en la mediana y terciles extremas. Además, se examinó la expresión como una variable categórica dicotómica en un umbral (0.340 unidades arbitrarias [au]) por encima del cual la expresión de COX2 fue considerado como
positivo. Este umbral de expresión se derivó mediante la comparación de la (MMM) asignación binaria de la expresión positiva del patólogo (es decir, la puntuación de 0 vs puntuación de ≥1, tal como se describe más arriba) a la máquina de puntuación continua derivada usando características operativas del receptor (ROC) análisis de la curva (área bajo la curva = 0,95;. 86% de sensibilidad y especificidad del 92%) [37]
el metanálisis
el meta-análisis incluyó COX2 expresión resultados de nuestra propia serie (utilizando el ROC- derivados expresión variable categórica) y los estudios relevantes publicados antes del 1 enero 2012 identificaron mediante búsquedas en PubMed e ISI web of Knowledge. La cadena de búsqueda utilizada fue: (COX2 o la COX-2 o ciclooxigenasa-2 o "ciclooxigenasa 2" O PTGS2) y (Prognos * o la supervivencia o la mortalidad o la recurrencia o recaída o progresión) Y ( "cáncer de vejiga"). Los estudios se consideraron elegibles si: (i) que informaron la medida del efecto (como los CRI, las curvas de supervivencia o los valores de p log-rank) de expresión de la proteína COX-2 sobre la recurrencia, la progresión o la supervivencia específica de la enfermedad; (Ii) COX2 se evaluó en tumores primarios que presentan homogeneidad en la histología del tumor (≥75% UCB), y subfenotipo (≥75% CVNMI
o
MIBC); (Iii) que fueron escritos en Inglés o Español (Tabla S1). Se excluyeron los estudios no clínicos opiniones, resúmenes y publicaciones duplicadas. CR e IC 95% fueron extraídos directamente de las publicaciones que estén disponibles. Para los que se informa sólo el p-valor de log-rank o las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, las horas y IC del 95% se calcularon de forma independiente por dos de los co-autores (MJC, AFSA) utilizando la hoja de cálculo elaborado por Sydes y Tierney con cualquier las discrepancias se resolvieron mediante discusión [38]. En algunos casos se ha indicado, los autores fueron contactados directamente para la aclaración o suministro de datos que no aparecen en los manuscritos publicados (Tabla S1). El nivel de heterogeneidad entre los estudios se calcula por medio de la I
2 Estadística [39], y el sesgo de publicación se evaluó mediante el análisis de los gráficos de embudo y la prueba de asimetría de Egger [40].
Análisis estadístico
Las asociaciones entre los parámetros demográficos y clínico-patológicas y la expresión de COX2 se evaluaron mediante la prueba exacta de Fisher. En NMIBCs, expresión también se evaluó claramente en el bajo grado de riesgo /(pTaG1 /G2) y el alto grado de riesgo /(/pT2G3 PTA) tumores, basado en nuestros anteriores pruebas diferenciales que sugiere perfiles de pronóstico, genéticos y moleculares entre estos subgrupos [41 ], [42]. Las curvas de supervivencia específica de la enfermedad en general libre de recidiva, libre de progresión, y se generaron utilizando el método de Kaplan-Meier, con significación estadística evaluó mediante la prueba de log-rank. Tiempo para cada punto final se calcula a partir de la fecha de tratamiento primario a la fecha del evento, fecha de la última visita de seguimiento, o la fecha de la muerte del paciente. Los individuos que no presentaban ningún evento hasta el final del estudio, los que se perdieron durante el seguimiento, o de aquellos que murieron por otras causas fueron censurados, ya sea en el momento de la última visita médica o en la muerte. Tiempo hasta la recurrencia y progresión se define mediante la aplicación del "tiempo medio" entre la fecha de la última visita libre de enfermedad y que cuando se diagnostica un nuevo caso. El tiempo de supervivencia se midió como el tiempo desde el tratamiento inicial hasta la muerte resultante de cáncer. Se utilizó el análisis de Cox riesgos proporcionales univariable y multivariable para calcular los coeficientes de riesgo (HR) y los intervalos de confianza del 95% (IC). análisis residual Schoenfeld no sugirió que cualquier desviación del supuesto de proporcionalidad en los modelos multivariables
.
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando STATA (versión 10.1 SE, StataCorp, College Station, TX, EE.UU.). Las pruebas estadísticas fueron de dos caras y los valores de p inferior a 0,05 se consideraron significativos. La observación [43] directrices para los estudios de pronóstico, así como el PRISMA [44] directrices para las revisiones sistemáticas y meta-análisis se respetan en la preparación del manuscrito.
Resultados
Pacientes y COX2 expresión en cáncer de vejiga TMA
COX2 expresión se evaluó en 557 pacientes con NMIBCs y 216 individuos con MIBCs. COX2 expresión media fue de 0.121 au (rango de 0 a 42,590; rango intercuartil 1.382) en NMIBCs, y 0.760 au (0 a 30,806; 3,600) en MIBCs (p-valor = 4 × 10
-12). patrones de inmunotinción COX2 representativos en UCB se muestran en la Figura S1. De los pacientes con NMIBCs, 41% (230/557) fueron tratados solamente por la resección transuretral, y el resto (56%) que recibieron inmunoterapia con BCG endovesical y /o quimioterapia después de la resección transuretral, u otro tratamiento (3%; Tabla 1). Casi la mitad (46%) de los pacientes con MIBCs fueron tratados mediante cistectomía, y el resto reciben quimioterapia sistémica, radioterapia, tratamiento superficial o de otro tipo, o alguna combinación de los mismos (Tabla 2).
COX2 expresión y Clinicopathological Características
dos-ciento once (38%) NMIBCs y 137 (58%) expresaron MIBCs COX2 (Tablas 1 y 2, respectivamente), con expresión positiva definida como una puntuación igual o superior a el umbral derivados de ROC de 0,340 UA. Las características del paciente y del tumor en la muestra analizada no difirió significativamente de la población inicial del estudio SBC /EPICURO con la excepción de la región geográfica y el tamaño del tumor en pacientes CVNMI (datos no mostrados). La distribución de COX2 positividad se evaluó de acuerdo con pronosticadores de cáncer de vejiga establecidos incluyendo la invasión tumoral y grado, multiplicidad tumor, tamaño del tumor y el tratamiento, entre otros. Los factores demográficos como la edad, sexo y región no se asociaron con la expresión de COX2, ni el tipo de tratamiento primario que reciben los pacientes (Tablas 1 y 2). En NMIBCs, COX2 expresión se asoció significativamente sólo con T y G; siendo más prominente en bajo grado /riesgo pTaG1 /2 tumores que en alto grado /tumores /pT1G3 pTa de riesgo (p-value & lt; 0,0001; Tabla 1). La evaluación adicional de la distribución de COX2 en subtipos moleculares pertinentes de [4] UCB, reveló una mayor proporción de pTaG2 que los tumores que expresan positivamente pTaG1 COX2 en NMIBCs de bajo grado (P & lt; 0,0001, subtipo 1; la figura S2). COX2 expresión no difirió entre los de alto grado /NMIBCs de riesgo (p = 0,075), pero una mayor proporción de MIBCs expresó positivamente COX2 que hizo todo de alto grado /NMIBCs riesgo combinados (P & lt; 0,0001, subtipo 2, Figura S2). Sólo el número de tumores se asocia con la expresión de COX2 positivo en MIBC pacientes (p-valor = 0,008, Tabla 2).
expresión de COX2 y pronóstico en el cáncer de vejiga Los pacientes
Se analizó la asociación de la expresión de COX2 con la recurrencia y progresión del tumor en pacientes con NMIBCs y con la progresión y la supervivencia específica de la enfermedad en pacientes con MIBCs (Tabla 3; Figura 1). Cuando se considera como una variable continua en el análisis univariable, la expresión de COX2 se asocia marginalmente con un mayor riesgo de recurrencia en NMIBCs (HR = 1,02; IC del 95% = 1,00-1,04, p-valor = 0,048, Tabla 3). Sin embargo, esta asociación desapareció en el análisis multivariable al ajustar por región, sexo, estadio y grado tumoral, la multiplicidad, el tamaño del tumor y el tratamiento. Además, la expresión de COX2 no se asoció significativamente con recurrencia en NMIBCs cuando se considera como una variable categórica, ni en los análisis univariable ni multivariables (Figura 1A; Figura S3AC, Tabla 3). Por último, no se observó una asociación significativa entre la expresión de COX2 y la progresión o la supervivencia en pacientes con NMIBCs o MIBCs, independientemente de si la expresión se consideró como una variable continua o categórica en los análisis no ajustado o ajustados (Figura 1B-D; Figura S3 B, 3D -H; Tabla 3) guía empresas
discontinuas curvas:. pacientes con tumores positivos para la tinción de proteínas COX2; curvas sólidas: los pacientes con tumores negativos para la tinción de proteínas COX2. valores de significación de la prueba del rango logarítmico de dos caras.
El metanálisis de COX2 expresión y pronóstico del cáncer de vejiga
Veinte publicaciones sobre el cáncer de vejiga COX2 expresión y el pronóstico se identificaron a través de la revisión de la literatura ( Tabla S1) [12] - [31]. Tres de ellos carecían de datos pronósticos, dos se superponen con otros estudios más amplios y cuatro incluyeron cohortes de pacientes que no cumplieron con los criterios de elegibilidad descritos anteriormente, dejando 11 publicaciones evaluables [12] - [14], [19], [21] - [25 ], [28], [29] más el estudio actual para el meta-análisis (Figura S4). Los estudios se clasificaron por el subtipo (s) tumor que informaron sobre (es decir CVNMI o MIBC), y si el ajuste de las covariables se consideró para cada punto final de pronóstico examinadas (es decir univariable o multivariable; las figuras 2 y 3). De los cuatro meta-análisis realizados con los datos univariable, sólo el metaHR de la asociación entre la expresión de COX2 y recurrencia en NMIBCs mostró significación marginal (metaHR = 1,35, IC del 95% = 1,00 a 1,83; Figura 2). Este resultado no se vio afectada por la heterogeneidad de los estudios (I
2 p-valor = 0,13), pero exhibió sesgo de publicación significativo, como lo demuestra la prueba de Egger (p-valor = 0,019). El restante meta-análisis de los datos teniendo en cuenta univariable sugirió aumentado, aunque no significativa, riesgos de progresión del tumor en pacientes con NMIBCs (metaHR = 2,07, IC del 95% = 0,76-5,64) y MIBCs (metaHR = 1,45, IC del 95% = 0.77- 2,74), y la muerte en pacientes con MIBCs (metaHR = 1,13; IC del 95% = 0,8 a 1,59; Figura 2). Cabe destacar que el efecto global de progresión en NMIBCs y la observada para la supervivencia en MIBCs ambos fueron afectados significativamente por la heterogeneidad de los estudios (I
2 valores de p: 0.006 y 0.004, respectivamente), con el primero también influenciada significativamente por el sesgo de publicación ( test, p-valor de Egger = 0,001).
Debido a la escasez de estudios pronósticos publicados realización de análisis multivariable en pacientes con NMIBCs, sólo se pudieron hacer frente a la meta-multivariable asociación con la progresión y la supervivencia en pacientes con MIBCs (Figura 3). se observó en la COX2 expresar MIBCs que no se vio afectada por el estudio de la heterogeneidad (I
2 p-valor = 0,139; Un pequeño no significativo aumento en el riesgo, resumen de progresión (Figura 3 metaHR = 1,12; IC del 95% = 0,53-2,35) ). Del mismo modo, se observó un efecto resumen nulo para la supervivencia (metaHR = 0,97, IC del 95% = 0,69 a 1,36; Figura 3). Este efecto fue influenciada ni por la heterogeneidad de estudio (I
2 p-valor = 0,114) ni por el sesgo de publicación (prueba de valor de p = 0,108 de Egger.
Discusión
A pesar muchos estudios publicados, prevalecen resultados contradictorios sobre la expresión de COX2 como un marcador pronóstico independiente en pacientes con UCB. El estudio actual sugiere que la expresión de COX2 no es un marcador independiente asociado con la recurrencia, progresión o la supervivencia en pacientes con UCB.
el uso de la mayor cohorte de pacientes con NMIBCs evaluadas para la expresión de COX2 hasta la fecha, se observó que el 38% de estos tumores expresó la proteína Otros grupos han informado de frecuencias que van desde 53-88%;. Sin embargo, estos estudios utilizaron diferentes anticuerpos y evaluación de la expresión de COX2 técnicas y tenían tamaños de muestra más pequeños [16], [28], [29], [45], [46]. de acuerdo con los resultados reportados [11], [18], [45] se observó significativamente más alta expresión de COX2 en MIBCs (58%) que en NMIBCs. Esta frecuencia es similar a la observada en otros estudios grandes, histológicamente homogéneas [21], [28], mientras que los grupos que utilizan cohortes heterogéneas de los carcinomas de células escamosas y de transición informan frecuencias diferentes a la nuestra [12] , [29]. En conjunto, estos hallazgos reiteran la importancia de la homogeneidad o la estratificación, en estudios con marcadores tumorales.
La asociación entre la COX2 y las características clínico-patológicas sigue siendo un tema polémico en la literatura. La mayoría de los estudios reportan una asociación entre la sobreexpresión de la COX-2 y la invasión tumoral y grado avanzado, pero el uso de poblaciones heterogéneas de NMIBCs
y
MIBCs en sus evaluaciones [21], [25], [26], [28], [47]. Dada la disparidad conocido en la expresión de COX2 y entre NMIBCs MIBCs, una asociación de este tipo sería de esperar en una población tumor mixto. Después de agrupar NMIBCs y MIBCs en nuestro estudio también se observa una fuerte asociación significativa entre la sobreexpresión de la COX-2 y la invasión tumoral avanzado (p & gt; 0,0001) y grado (p & gt; 0,0001). En particular, varios grupos reportan ninguna asociación entre la expresión de COX2 y T y G [14], [29], [45]; especialmente los que trabajan estrictamente con las cohortes homogéneos de MIBCs [12], [23]. Del mismo modo, en nuestro estudio, la expresión de COX2 no difirió significativamente entre los tumores pT2, pT3 y pT4 (p = 0,896). Curiosamente, se observó menor positividad COX2 en pT1 y NMIBCs de alto grado /riesgo, que en PTA y tumores NMIBCs /riesgo bajo grado. Este resultado puede parecer contrario a la intuición si la progresión de grado se considera un rasgo lineal y la expresión de COX2 se considera que aumentará linealmente con T y G. Sin embargo, existe una fuerte evidencia que indica que UCB existe como dos subtipos distintos molecularmente, con NMIBCs de alto grado /riesgo que tiene una firma molecular más similar a MIBCs que a NMIBCs /riesgo bajo grado [4], [42]. A este respecto, se observó que COX2 positividad aumentó significativamente con el aumento de T y G dentro de cada subtipo de tumor molecular (Figura S2). Shirahama et al. [26] informó de una distribución similar a la nuestra COX2, observando 8% de positividad en los tumores pT1 y el 50% en MIBCs cuando se utiliza la tinción de sección completa y un umbral de expresión 5%. En conjunto, estos resultados reiteran la disparidad en la expresión de COX2 y entre NMIBCs MIBCs primera reportados por Komhoff et al. [47], y poner de relieve la importancia de considerar la expresión molecular en el contexto adecuado.
Para minimizar los efectos resultantes de la selección de un umbral de expresión arbitraria, se investigó la expresión de la proteína COX-2 como una variable continua y tres variables categóricas. Sólo cuando se considera como una variable continua en el análisis univariable era expresión COX2 encontrado para ser asociado con un ligero aumento en el riesgo de recurrencia. El meta-análisis, que son los otros cinco estudios univariable, reiteró esta asociación y mostró un aumento del riesgo del 35% de recurrencia en pacientes con COX2 expresar NMIBCs. Sin embargo, tanto las estimaciones del efecto exhiben sólo una importancia marginal, lo que sugiere que las asociaciones observadas pueden deberse al azar. Por otra parte, la asociación observada en el análisis univariable no se mantuvo después de ajustar por factores pronósticos convencionales de recurrencia en el análisis multivariable. Por último, el efecto global observado en el meta-análisis puede haber sido sesgada por dos pequeños estudios que seleccionaron sólo NMIBCs de alto riesgo (T1G3 [19] y de la CEI [24]). Cuando se realizó un análisis de sensibilidad eliminación de estos dos estudios realizados en el meta-análisis, la asociación entre la recurrencia y la expresión de COX2 ya no se mantiene (IC metaHR = 1,14, 95% = 0,94-1,38). La disparidad observada entre las estimaciones del efecto de la progresión en el presente estudio y el meta-análisis también podría atribuirse a la inclusión de estos dos estudios. Tras su exclusión, el HR resumen no mostró asociación con la progresión (metaHR = 0,98; IC del 95% = 0,47-2,03). Estos resultados no apoyan un papel para la expresión de COX2 en NMIBCs como un marcador pronóstico independiente de recurrencia o progresión.
Varios grupos han investigado la capacidad de expresión de COX2 para predecir el resultado en los pacientes con MIBCs. A pesar de una amplia variación entre los estudios en la metodología, los anticuerpos utilizados, tamaño de la muestra, y los parámetros de ajuste en el caso de análisis multivariable, la mayoría de estos estudios no identificó ninguna asociación significativa entre la expresión de COX2 y la progresión o la supervivencia, consistentes con nuestros resultados [13 ], [14], [23], [28], [29]. Shariat y Margulis y sus colegas observaron una asociación negativa entre la expresión de COX2 alta y la progresión tumoral y mortalidad [21], [25]. Sin embargo, ambos estudios se basaron en muestras de población heterogénea que incluía una pequeña proporción de pacientes con NMIBCs; potencialmente dar cuenta de las asociaciones observadas dada la disparidad en la expresión de COX2 entre los tumores superficiales de vejiga y avanzados [45]. En otro estudio, Wulfing et al. informó de que la expresión de alto COX2 fue un predictor independiente de la supervivencia global pobre en un subgrupo de 62 pacientes con MIBC tratados con quimioterapia basada en cisplatino [29]. No se identificó ninguna interacción significativa entre la expresión y el tratamiento (datos no mostrados) COX2, y fueron incapaces de reproducir sus resultados en un subconjunto más pequeño de 39 pacientes tratados con cisplatino (HR = 1,47; IC del 95% = 0,48-4,51, p valor = 0,497). Aziz et al. informó de un 36% de ventaja de supervivencia asociada con un aumento de los niveles de COX2 en una cohorte de 266 pacientes con MIBCs (221 con UCB), que fue independiente del estado de los ganglios linfáticos y el neo /quimioterapia adyuvante [12]. Aunque también se observó mejoría en la supervivencia entre los pacientes con sobreexpresión de la COX2 MIBCs, esta asociación no llegó a ser significativa, de acuerdo con otra univariable [23], [28] y multivariable [26] análisis.
Nuestro estudio tiene una muestra grande tamaño, incluyó sólo casos incidentes y se basó en una extensa y adquirida con precisión la información de seguimiento que abarca diez años. Además, se utilizó la puntuación automatizada de inmunote~nido TMA, una estrategia que proporciona una evaluación reproducible de expresión que se correlaciona altamente con la evaluación independiente de un subconjunto de las muestras por un patólogo independiente. COX2 tinción se realizó en un laboratorio para evitar la heterogeneidad en la tinción inmunohistoquímica y la puntuación, y se evaluó como una variable continua en el pronóstico analiza para evitar el sesgo potencial relacionado con la selección de un umbral de expresión. Por otra parte, la población de la muestra proporciona una representación exacta del cáncer de vejiga en la población general, ya que no se aplicaron criterios de inclusión en el proceso de selección que incluía una buena mezcla de los centros de referencia y hospitales del condado. Por último, las recomendaciones de los estudios PRISMA comentario y se siguieron en todos los análisis informados
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A pesar de estas consideraciones y los intentos de cuantificar con precisión la expresión de COX2 sólo en las células epiteliales, el sistema automatizado de imágenes patólogo entrenado puede haber incorporado un poco de material del estroma inmunote~nido encuentra en el núcleo de tejido, lo que aumenta el error tipo I. Para reducir el error potencial de un promedio de los puntajes de expresión de núcleos duplicados y también exploramos un método investigado por Henriksen et al. [48] en el que se utilizó la puntuación más alta (datos no mostrados). Ambos métodos producen asociaciones materiales similares entre la expresión de COX2 y los parámetros clínico-patológicas o hrs. Por otra parte, los análisis ajustados para la progresión en NMIBCs deben interpretarse con cautela dado el bajo número de eventos en relación con covariables. Asimismo, las diferentes prácticas de manejo del paciente a través de los hospitales de contratación podrían aumentar la heterogeneidad de la muestra, lo que exige la inclusión de ambos área de contratación y régimen de tratamiento en nuestros análisis multivariable
Los resultados presentados en este documento se centran en los niveles de expresión de COX2 medidos en las células epiteliales tumorales. - sólo un aspecto de la compleja interacción entre el tumor y el anfitrión respuesta inflamatoria /inmune [49]. El potencial pronóstico de la COX2 (si lo hay) sólo podrá ser revelada cuando se consideran en conjunto con otros marcadores tumorales. Al investigar varios parámetros pronósticos potenciales en UCB, Hilmy et al. llegaron a la conclusión de que los factores sistémicos de la respuesta inflamatoria tales como los niveles de proteína C reactiva fueron superiores a los factores basados en tumores tales como el grado, la expresión de COX2 o la infiltración de linfocitos T [18]. Además, en modelos de cáncer de cuello uterino, Ferrandina et al. observó que mientras que la expresión de COX2 era mutuamente excluyentes en el tumor y las células inflamatorias del estroma, alta expresión en ambos tipos de células podría ser utilizado como un marcador independiente de pobre supervivencia [50].