Extracto
Antecedentes
Muchos estudios epidemiológicos han encontrado una asociación positiva de la enfermedad periodontal (EP) con el riesgo de cáncer de cabeza y cuello (CCC), pero los resultados han sido muy diversos e incluso contradictorios . En este trabajo, se realizó un meta-análisis para determinar la relación entre la EP y el riesgo HNC.
Métodos
Se buscó en el PubMed, Embase y Cochrane Library para los estudios observacionales relevantes sobre el asociación entre el PD y el riesgo HNC publicada hasta el 23 de marzo de 2013. los datos de los estudios incluidos fueron extraídos y analizados de forma independiente por dos autores. El metanálisis se realizó mediante el programa informático RevMan 5.2.
Resultados
Se obtuvieron siete estudios de observación que participen dos cohortes y seis estudios de casos y controles. De efectos aleatorios meta-análisis indican una asociación significativa entre la EP y el riesgo HNC (odds ratio = 2,63, 95% intervalo de confianza = 01/01/68 - 4.14;
p Hotel & lt; 0,001), con análisis de sensibilidad muestra que el resultado fue robusta. Los análisis de subgrupos basados en el ajuste de las covariables, el diseño del estudio, la evaluación de la DP, sitio del tumor, y el origen étnico también reveló una asociación significativa.
Conclusiones
Sobre la base de la evidencia actual, la EP es probablemente un importante e independiente factor de riesgo de HNC
Cita:. Zeng XT, Deng AP, Li C, LY Xia, Niu YM, Leng WD (2013) La enfermedad periodontal y riesgo de cáncer de cabeza y cuello: un meta-análisis de estudios observacionales . PLoS ONE 8 (10): e79017. doi: 10.1371 /journal.pone.0079017
Editor: Mohammad O Hoque, Johns Hopkins University, Estados Unidos de América
Recibido: 23 Enero, 2013; Aceptado: September 17, 2013; Publicado: 23 de octubre 2013
Derechos de Autor © 2013 Zeng et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Esta investigación contó con el apoyo (en parte) por la Fundación de Ciencias Naturales de la provincia de Hubei (2012FFB03902), la Fundación de Ciencias Naturales de Hubei Ministerio de Educación (D20122405), la Fundación de Educación y el Proyecto de Planificación Científica de la provincia de Hubei (2012A050), y el de Investigación Intramural programa de la Universidad de Medicina de Hubei (2011CZX01), sin sectores comerciales o sin fines de lucro. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito. No se recibió financiación externa adicional para este estudio
Conflicto de intereses:. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
Cáncer de cabeza y cuello (CCC) es el. el cáncer más común en todo el mundo y décima la séptima causa más común de muerte por cáncer [1]. HNC se origina principalmente en la cavidad oral, la faringe y la laringe. Los carcinomas de células escamosas (SCC) representan el 90% de HNC. Sobre la base de las estadísticas de 2008 de cáncer, SCC de la cabeza y el cuello (CECC) tiene una incidencia estimada de 35310 nuevos casos y un estimado de 7590 muertes en los EE.UU. [2]. Por lo tanto, los factores de riesgo de HNC deben ser determinados para guiar las intervenciones -Reducción del riesgo, la terapia de prevención, y los cambios de estilo de vida. Durante las últimas décadas, numerosos estudios epidemiológicos han identificado el tabaquismo y el alcohol como los principales factores de riesgo de HNC [3], otros factores de riesgo incluyen factores genéticos, infecciones virales (virus del papiloma humano en su mayoría), el sexo y la exposición ocupacional [1,3]. Sin embargo, estos marcadores no explican exhaustivamente la etiología de la CCC.
La enfermedad periodontal (EP) es un grupo de enfermedades inflamatorias que afectan los tejidos de soporte de los dientes. PD afecta al menos a 35% de adultos dentados de 30 a 90 años en los EE.UU. [4], y hasta 90% de la población en todo el mundo [5]. Sobre la base de la teoría de la "infección focal" que surgió a principios del siglo 20, muchos estudios durante las últimas dos décadas se ha investigado la posibilidad de PD ser un factor de riesgo de enfermedades sistémicas [6], este tipo de enfermedades cardiovasculares [7], la diabetes [8], enfermedades pulmonares obstructivas crónicas [9], los resultados adversos del embarazo [10], etc.
En 1863, Virchow [11] la hipótesis de que el cáncer se origina en los sitios de inflamación crónica, y las pruebas posteriores han indicado que la inflamación es un componente crítico de la progresión del cáncer. Dado que PD es un grupo de enfermedades inflamatorias y la existencia de las relaciones anatómicas entre PD y HNC, la posible asociación entre estas enfermedades se ha ganado el interés de los investigadores. En 2005, Tezal et al [12] sugiere que la EP se asocia con un mayor riesgo de tumores orales (no específica). estudios epidemiológicos posteriores han investigado la relación entre el PD y el riesgo de HNC, y la mayoría de ellos han encontrado una asociación positiva. Sin embargo, algunos de los resultados son variados e incluso contradictorios [12-18]. Por lo tanto, la asociación entre la EP y HNC todavía no está claro.
En este estudio, se realizó un meta-análisis de estudios observacionales elegibles para estimar con mayor precisión la relación entre el PD y el riesgo de HNC. Este estudio se informó de los siguientes artículos de Información preferidos para revisiones sistemáticas y meta-análisis (PRISMA) comunicado [19] y Meta-análisis de estudios observacionales en las guías de Epidemiología (MOOSE) [20].
Métodos
Búsqueda bibliográfica
se realizaron búsquedas en PubMed, Embase y Cochrane Library para los estudios que investigaron la asociación entre la EP y HNC publicada hasta el 22 de marzo de 2013. se utilizaron los siguientes términos de búsqueda: (1) "de cabeza y cuello" O "cáncer oral" O "cáncer de la orofaringe" O "cáncer de faringe" O "del cáncer de laringe" y (2) "enfermedad periodontal" O "periodontitis" O "pérdida de inserción periodontal" o "bolsa periodontal" O "La pérdida de hueso alveolar". También se revisaron las listas de referencias de artículos pertinentes y recientes.
Los criterios de elegibilidad
Los estudios de cohortes, estudios de casos y controles, y estudios transversales que evaluaron el riesgo de eventos HNC en relación con la EP se consideraron elegibles para su inclusión si se cumplían los siguientes criterios: (1) de texto completo podría obtener; (2) se informaron los criterios diagnósticos claros para PD y HNC; y (3) el ajustado y /o los cocientes de riesgos (CR no ajustados), odds ratio (OR) o riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza del 95% (IC) o el número de eventos que pueden calcular ellas fueron reportados. Si más de un estudio cubrió la misma población, sólo se incluyó el informe que contiene la información más completa acerca de esa población. Dos autores evaluaron de forma independiente la elegibilidad de todos los estudios recuperados, y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión o consulta con un tercer autor.
Datos de extracción
Dos autores extrajeron de forma independiente y se tabulan la siguiente información básica sobre cada estudio: apellido del autor, año de publicación, diseño, país de origen, tamaño de la muestra, el número de eventos, rango de edad, la evaluación de la DP y HNC, sitio del tumor y el tipo patológico de HNC, crudo y /o estimaciones puntuales ajustados y un 95% IC , y las características de las covariables incluidas en el modelo multivariable.
análisis de los datos
RUP se utilizaron para medir la asociación entre los estudios. HR fueron considerados directamente como RR y RR se transformaron en quirófanos con esta fórmula [21]:
RR =
O
/[(1-
P
0) + (
P
0 ×
O
)], donde
P
0 es la incidencia de los resultados de interés en la no grupo expuesto
el error estándar (EE) de la resultante transformados o que posteriormente se determinó utilizando la fórmula.:
SElog
(
RR
)=
SElog
(
OR
)×
log
(
RR
)/
log
(
OR
). Dado que estas transformaciones pueden sobreestimar la varianza de las RUP derivados de los RR [22], se realizó un análisis de sensibilidad al omitir el estudio en el que se ha aplicado esta transformación.
RUP
Hemos calculado agruparon y pertinentes IC del 95% utilizando Review Manager (RevMan, versión 5.2, de Copenhague: El Centro Cochrane nórdico, The Cochrane Collaboration, 2012). Hemos transformado RUP tomando sus logaritmos naturales, así como el cálculo de las PE y los elementos de configuración correspondientes [23]. Nos registro a continuación, agrupada (OR) y sus PE utilizando el método de la varianza inversa. La heterogeneidad se evaluó con el
I
2 Estadística [24] con baja, moderada y alta
I
2 valores de 25%, 50% y 75%, respectivamente [25]. Cuando
I
2 ≤ 25% (indicando que no hay pruebas de heterogeneidad), se utilizó el modelo de efectos fijos; de lo contrario, se utilizó el modelo de efectos aleatorios. Hemos generado diagramas de bosque según el año de publicación.
Cuando hubo heterogeneidad, se realizó un análisis de sensibilidad con exclusión de los estudios que informan sólo horas o RR. análisis de subgrupos planificados se llevaron a cabo sobre la base de la región geográfica, el diseño del estudio, el método de evaluación de la DP, los sitios del tumor, y el crudo y ajustado RUP. Por último, se evaluó la evidencia de sesgo de publicación mediante la inspección visual del gráfico en embudo.
Resultados
Selección de los estudios y las características
Entre los 625 registros inicialmente buscaron, siete estudios elegibles que participan dos se incluyeron estudios de cohortes [12,15] y seis estudios de casos y controles [12-18] en el meta-análisis. Un diagrama de flujo detallado del proceso de selección se muestra en la Figura 1.
PD, enfermedad periodontal; HNC, de cabeza y cuello.
La Tabla 1 muestra las principales características de los siete estudios. Los estudios incluidos fueron publicados en Inglés y preformados en los siguientes países (
n
= 8): EE.UU., Brasil, Suecia, Rusia, Rumania, Polonia, Argentina y Cuba. Entre ellos, seis eran estudios individuales -center [12,13,15-18], y uno contenía dos estudios multicéntricos [14]. Todos los casos fueron histológicamente, patológicamente, o citológicamente confirmado como HNC. Un estudio fue tumorales oral (no específica) [12], uno era el cáncer orofaríngeo [15], dos eran oral y orofaríngeo SCC [13,16], y cuatro eran HNSCCs (incluyendo la cavidad oral, faringe, laringe y SCC) [ ,,,0],14,17,18]. Un estudio informó el número de eventos y de los grupos de casos y controles [16], tres estudios sólo informaron ajustado RUP y IC del 95% total de [12,14,18], sólo se informó de HR ajustada e IC del 95% [15], y dos los datos reportados tanto crudas y ajustadas [13,17]. La Tabla 2 muestra las covariables ajustados. PD se define por la pérdida de hueso alveolar (ABL) con la radiografía en 3 estudios [13,15,17], por la pérdida de inserción clínica (NIC) en un estudio [12], por la comunidad índice periodontal de necesidades de tratamiento puntaje (CPITN) en una estudio [16], por la movilidad de los dientes en un estudio [18], y por las condiciones de la boca pobres en un estudio [14].
Referencias sobre Country
diseño del estudio
tamaños de las muestras
Edad ( años)
Evaluación de Resultados PD
Seguimiento (años)
Tezal 2005USACohortCa: 13.154,6 ± 15.9CALOral tumor6Rosenquist 2005SwedenCase-controlCa: 132 /Co: 320Ca: 33-87 /Co: 33- 89ABLOOPSCC /de Rezende 2008BrazilCase-controlCa: 50 /Co: 50 & gt; 40CPITNOOPSCC /Tezal 2009USACase-controlCa: 266 /Co: 207Ca: 56.89 ± 11.73 /Co: 54.00 ± 15.45ABLHNSCC /Divaris 2010USACase-controlCa: 1289 /Co: 1361Ca: 58.9 /Co:61.5Tooth mobilityHNSCC /Michaud 2008USACohortCa: 11840-75ABLOPC17.7Guha E-2007EuropeCase controlCa: 792 /Co: 928any agePCMHNSCC /Guha-LA 2007Latin AmericaCase-controlCa: 2113 /Co: 1805any agePCMHNSCC /Tabla 1. Características de los estudios incluidos en el meta-análisis
Guha e 2007, el estudio realizado en Europa, incluida Rusia, Rumania y Polonia.; Guha LA 2007, el estudio llevado a cabo en América Latina, incluido Argentina, Cuba y Brasil; Ca, los casos; Co, controles; CAL, pérdida de inserción; ABL, la pérdida ósea alveolar; CPITN, Comunidad índice periodontal de necesidades de tratamiento; PCM, mal estado de la boca; OOPSCC, carcinoma de células escamosas oral y orofaríngeo; OPC, cáncer de la orofaringe; HNSCC, carcinoma de células escamosas de la cabeza y el cuello. Descargar CSV CSV Referencias
Ajuste
Tezal 2005age, género, raza /origen étnico, la educación, el tabaco, el alcohol, riesgo laboral, y el tabaco término de interacción - 2005smoking hazardRosenquist ocupacional y 2009age alcoholTezal el momento del diagnóstico, el género, la raza /origen étnico, estado civil estado, el tabaquismo, el alcohol y la falta 2010age teethDivaris, el sexo, la raza, la educación, el tabaquismo, el alcohol y las frutas y hortalizas 2008age consumptionMichaud, el origen étnico, la actividad física, antecedentes de diabetes, el alcohol, el tabaquismo, índice de masa corporal, la ubicación geográfica, la altura , la ingesta de calcio, la ingesta calórica total, la ingesta de carne roja, frutas y verduras, y la vitamina D scoreGuha 2007age, sexo, país, la educación, el tabaquismo, el alcohol, y el resto de la salud oral variablesTable 2. Ajustes en los estudios incluidos en este meta- el análisis.
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Las estimaciones generales
El OR general estimaciones para cada estudio se combinaron para dar una estimación total de riesgo (Figura 2). Obviamente se observó heterogeneidad (p & lt; 0,001, I
2 = 89%), por lo que el resultado basado en el modelo de efectos aleatorios mostró que la exposición a la EP puede aumentar el riesgo HNC 2,63 veces (OR = 2,63, 95% CI de 1.68 - 4.14 p. & lt; 0,001)
e Guha 2007, el estudio llevado a cabo en Europa, incluida Rusia, Rumania y Polonia; Guha LA 2007, el estudio llevado a cabo en América Latina, incluido Argentina, Cuba y Brasil.
Cuando se omitió el estudio que informó sólo de recursos humanos [15], el resultado mostró que la exposición a la EP puede aumentar el riesgo HNC 3,01 veces (OR = 3,01, 95% IC = 1,84 - 4,93, p & lt; 0,001), y la heterogeneidad también estuvo presente (p & lt; 0,001, I
2 = 89%). Por lo tanto, el resultado general no cambió en el análisis de sensibilidad.
El análisis de subgrupos
La Tabla 3 muestra los resultados del análisis de subgrupos según el ajuste de las covariables, el diseño del estudio, la evaluación de la DP, sitio del tumor, y etnicidad. Todos estos análisis indicaron que PD fue un factor de riesgo significativo de HNC, excepto por el diseño de cohortes (OR = 2,23, 95% = 0,58 a 8,61, p = 0,24), SCC oral y orofaríngeo (OR = 4,82, IC del 95% = 0,67 - 34.48, p = 0,12), la población de América Latina (OR = 4,68, IC del 95% = 0.75 - 29.33, p = 0,10), y la evaluación de la DP por ABL (OR = 1,11; IC del 95% = 0,74 - 5.98, p = 0,16 ). Sin embargo, cuando el modelo de efectos aleatorios se cambió al modelo de efectos fijos para estas excepciones, los resultados fueron significativos, es decir, para el diseño de cohortes (OR = 1,72, 95% = 1,17 a 2,52, p = 0,005), oral y orofaríngeo SCC (OR = 5,95, IC 95% = 2.81 - 12.61, p & lt; 0,001), la población de América Latina (OR = 2,22, IC del 95% = 1,72 - 2,86; p & lt; 0,001), y ABL (OR = 2,73, 95 % CI = 2.11 - 3,53 p. & lt; 0,001)
total y subgrupos
No. de trails
Heterogeneity
Model
Meta-analysis
I
2(%)
p
ORs
95%CIs
p
Total889<0.001Random2.631.68-4.14<0.001Adjustment para covariatesYes788 & lt; 0.001Random2.231.46-3.43 & lt; 0.001No1 //Fixed12.674.90-32.76 & lt; 0.001Study designCohort2900.001Random2.230.58-8.610.24Case-contorl690<0.001Random2.821.66-4.78<0.001Assessment de PDABL388<0.001Random2.110.74-5.980.16CAL1//Fixed4.572.25-9.28<0.001TM1//Fixed1.331.07-1.650.01CPITN1//Fixed12.674.90-32.76<0.001PCM2460.17Random2.231.54-3.23<0.001Tumor siteOral cavity590 & lt; 0.001Random3.081.60-3.93 & lt; 0.001Oral y OP285<0.001Random4.820.67-34.480.12Larynx4520.1Random1.791.34-2.38<0.001Pharynx4820.0007Random2.721.55-4.770.0005EthnicityUSA494<0.001Random2.291.11-4.760.03Latin-America2930.0002Random4.680.75-29.330.1Europe200.43Fixed2.671.67-4.27<0.001Table 3. Resultados de los análisis de subgrupos en general y de las RUP agrupados e IC 95%
CAL, pérdida de inserción clínica.; ABL, la pérdida ósea alveolar; TM, la movilidad dental; CPITN, Comunidad índice periodontal de necesidades de tratamiento; PCM, mal estado de la boca; OP, orofaringe. Descargar CSV CSV
El sesgo de publicación
La Figura 3 muestra que el gráfico de embudo no era asimétrica, indicando de esta manera sin el sesgo de publicación significativo.
E Guha 2007, el estudio llevado a cabo en Europa, incluida Rusia , Rumania y Polonia; Guha LA 2007, el estudio llevado a cabo en América Latina, incluido Argentina, Cuba y Brasil.
Discusión
Principales resultados
HNC es conocido por su rápido la progresión clínica y de mal pronóstico, y las tasas de supervivencia apenas mejoraron en los últimos 40 años. Identificación y prevención de los factores de riesgo de HNC son tareas importantes. El tabaquismo y el alcohol son los factores de riesgo clásicos y los principales programas de control del tabaco y el alcohol exitosas para reducir el riesgo de HNC HNC [3], y se han desarrollado [1,26]. Sin embargo, HNC no puede evitarse completamente. PD también se considera como un importante factor de riesgo de HNC. En consecuencia, este estudio tuvo como objetivo estimar el tamaño combinado de la EP en riesgo HNC por un meta-análisis. Las estimaciones de los efectos combinados de siete trabajos incluidos involucran ocho estudios demostraron un 2,63 veces (IC del 95% es de 1.68 - 4.14) mayor riesgo de HNC en pacientes con EP en comparación con los individuos sin PD. La sensibilidad y análisis de subgrupos revelaron una asociación entre las dos enfermedades cuando el análisis se restringió a ajuste de las covariables, el diseño del estudio, la evaluación de la DP, sitio del tumor, y la etnicidad.
fuentes de heterogeneidad
heterogeneidad significativa observado entre los estudios debido a las diferencias en las características de la población, el diseño del estudio, determinación PD, sitios HNC, y el ajuste por factores de confusión. Nuestro análisis de sensibilidad sugiere que el estudio de Michaud et al [15] no contribuyó a la heterogeneidad. análisis de subgrupos mostró una mayor heterogeneidad en los grupos de etnia y el diseño del estudio, que la heterogeneidad no fue causada por la etnia o el diseño del estudio. Sin embargo, no podemos excluir que, debido a que los tamaños de las muestras eran más pequeñas que la población general. La heterogeneidad se redujo en averiguación PD, sitios HNC, y el ajuste por factores de confusión que indicaban que eran los factores de heterogeneidad. Al igual que en el origen étnico y el diseño del estudio, no podemos excluir la influencia del tamaño de las muestras. El pequeño número de casos y controles sanos también puede aumentar la posibilidad de heterogeneidad.
Implicaciones para la práctica y la investigación
La cavidad oral puede convertirse en un reservorio de patógenos respiratorios [27], principalmente debido a la placa dental y de este modo contribuir a PD [28]. Los pacientes con cáncer oral a menudo tienen una mala salud bucal en general, es decir, que tienen dientes cariados y PD. Sin embargo, las variables relacionados con la PI salud oral también están asociados con el consumo de tabaco y alcohol. Por lo tanto si la DP es un factor de riesgo independiente o solamente un fabricante de HNC es desconocido. Curiosamente, todos los seis estudios [12-15,17,18] con el ajuste de las covariables como el tabaquismo y el alcohol mostraron un riesgo significativamente mayor (OR = 2,23, 95% = 1,46-3,43). Este resultado indica que la DP no puede actuar como un factor de confusión o un modificador del efecto del consumo de tabaco y alcohol. Por lo tanto, la EP fue un factor de riesgo independiente de HNC. En consecuencia, podríamos deducir que un régimen de higiene oral eficaz puede prevenir con eficacia la progresión HNC, y un tratamiento eficaz intervención PD Deberíamos ser capaces de mejorar el pronóstico de los pacientes con CCC. Sin embargo, suficientes ensayos controlados aleatorios pertinentes que deben llevarse a cabo para corroborar estos hallazgos. Si estos resultados se confirman, los servicios médicos de urgencia del gobierno deben aumentar sus presupuestos para la educación sanitaria y programas de intervención en salud.
bacterias orales específicas se han sugerido para participar en la carcinogénesis [29]. Se han observado diferencias significativas cuando las poblaciones microbianas en la mucosa de la boca son comparados entre los sitios sanas y malignas. PD se debe a microorganismos orales [27]; Sin embargo, los mecanismos cancerígenos que pueden explicar cómo PD provoca HNC no está claro. PD si sólo es un biomarcador de riesgo de microbios asociados de HNC también es undertermined. Por lo tanto, los experimentos con animales deben llevarse a cabo para investigar el verdadero mecanismo entre la EP y HNC, en particular para determinar el mecanismo e identificar los patógenos involucrados tanto en la EP y HNC. Los resultados pueden dar implicaciones para la práctica clínica y apoyar el enlace entre las dos enfermedades. Si se prueba tal enlace, las organizaciones relacionadas, tales como la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer y la Asociación Dental Americana deben enumerar PD como un factor de riesgo de HNC y formular políticas para promover el cuidado de la salud oral.
El incluida se realizaron estudios en los países no asiáticos, y la mayoría de los países asiáticos son países en desarrollo. Dado que el acceso a la atención dental está limitado en estos países, predecimos que la prevalencia /incidencia de HNC en estos países más arriba que los países desarrollados (donde el acceso a la atención dental es mejor). Por lo tanto, se sugiere que los países en desarrollo llevan a cabo los estudios pertinentes para obtener más pruebas y verificar esta predicción. Además, las herramientas para la evaluación PD variaron en los estudios incluidos. En futuros estudios, los investigadores deben elegir una medición validada y óptima (por ejemplo, CPITN [30]) de la EP, para disminuir la heterogeneidad y aumentar la precisión.
Las limitaciones del estudio
Este estudio es el primero metaanálisis investigar la asociación entre la EP y HNC y tiene algunas limitaciones. En primer lugar, nuestro meta-análisis se basó en estudios de observación, y todos los estudios incluidos con los grupos de ajuste han controlado los factores de riesgo clásicos y grandes (tabaquismo y alcohol) a pesar de que este factor de confusión es difícil de controlar en estudios epidemiológicos [31] .Así, si la DP es un factor de riesgo o sólo una forma significativa biomarcador para los microorganismos orales. En segundo lugar, se realizó una revisión exhaustiva de la literatura y el examen de las listas de referencias de artículos publicados para identificar todos los estudios publicados, y el gráfico en embudo indicó que no existía ningún sesgo de publicación, evidentemente; Sin embargo, la trama no era muy simétrico y el número de estudios de nuestro meta-análisis no es grande. En tercer lugar, se detectó heterogeneidad en nuestro meta-análisis. La heterogeneidad entre los estudios no debe ser ignorado, incluso si es muy común en el meta-análisis de estudios de asociación genética. Por otra parte, se realizó un análisis de subgrupos para verificar los datos, sino que también se observó heterogeneidad. En cuarto lugar, los tamaños de muestra en muchos estudios fueron relativamente pequeños. En comparación con los estudios que tiene un tamaño de muestra grande, los estudios con un tamaño pequeño de la muestra pueden sobrestimar la verdadera asociación. Un estudio muestra grande, ya sea con hallazgo puede reflejar mejor una verdadera asociación debido a su potencia estadística suficiente. En quinto lugar, las herramientas de evaluación para identificar PD eran diferentes, y no se obtuvieron datos relevantes de los países en desarrollo sobre la base de los estudios incluidos actualmente. En general, estas limitaciones antes mencionadas pueden afectar nuestras conclusiones finales.
Conclusiones
El metanálisis de todos los estudios epidemiológicos publicados en DP y HNC PD reveló que aumenta significativamente el riesgo de HNC y que el aumento es probablemente independiente de los factores de riesgo convencionales HNC.
Apoyo a la Información
Lista de verificación S1. Lista de verificación
PRISMA.
doi: 10.1371 /journal.pone.0079017.s001 gratis (DOC)