Extracto
Introducción
La ginecomastia y /o mastalgia es un problema médico común en pacientes que reciben tratamiento antiandrógeno (bicalutamida o flutamida) para el cáncer de próstata; hasta el 70% de estos pacientes como resultado de ser afectados; Por otra parte, esto puede poner en peligro la calidad de vida de los pacientes.
Objetivos
Para una revisión sistemática de la calidad de las pruebas de la literatura actual en cuanto a opciones de tratamiento para la ginecomastia inducida por bicalutamida, incluyendo eficacia, la seguridad y los pacientes 'calidad de vida.
Métodos
El PubMed, Medline, Scopus, The Cochrane Library y bases de datos SveMed + se buscó sistemáticamente entre el 1 de enero de 2000 y 31 de diciembre de 2014. se realizaron búsquedas entre todos enero y febrero de 2015. La frase de búsqueda utilizado fue: "ginecomastia y tratamiento y el cáncer de próstata". Dos revisores evaluaron 762 títulos y resúmenes identificados. El proceso de búsqueda y revisión se hizo de acuerdo con la declaración PRISMA. El proceso de Picos (pacientes, intervención, comparación, los resultados y el diseño del estudio) se utiliza para especificar los criterios de inclusión. La calidad de las pruebas fue de acuerdo al grado
Principales medidas de resultado
Los resultados primarios fueron:. Los efectos del tratamiento, el número de complicaciones y efectos secundarios. resultado secundaria fue: Calidad de Vida.
Resultados
Once estudios cumplieron los criterios de inclusión y se analizan en esta revisión. Cinco estudios informaron la intervención farmacológica con el tamoxifeno y /o anastrozol, ya sea como tratamiento profiláctico o terapéutico. Cuatro estudios informaron la radioterapia como tratamiento profiláctico y /o terapéutico. Dos estudios compararon el tratamiento farmacológico de la radioterapia. La mayoría de los estudios fueron asignados al azar con diferentes riesgo de sesgo. De acuerdo al grado, la calidad de las pruebas fue de moderada a alta.
Conclusiones
ginecomastia y /o mastalgia bicalutamida inducida efectivamente pueden ser manejados por el tamoxifeno oral (10-20 mg al día) o la radioterapia sin efectos secundarios relevantes. Profilaxis o tratamiento terapéutico con resultados tamoxifeno para ser más eficaz que la radioterapia
Visto:. Fagerlund A, Cormio L, Palangi L, R Lewin, Santanelli di Pompeo M, Elander A, et al. (2015) La ginecomastia en pacientes con cáncer de próstata: una revisión sistemática. PLoS ONE 10 (8): e0136094. doi: 10.1371 /journal.pone.0136094
Editor: Shian-Ying Sung, Universidad de Medicina de Taipei, Taiwán
Recibido: May 4, 2015; Aceptado: July 29, 2015; Publicado: 26 Agosto 2015
Derechos de Autor © 2015 Fagerlund et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Todos los datos relevantes están dentro del apoyo de sus archivos de información en papel y
financiación:.. los autores no tienen ningún soporte o financiación reportar
Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
terapia de privación de andrógenos (ADT) es un tratamiento terapéutico recomendado para los pacientes asintomáticos con alto riesgo, localmente avanzado (T3-4 o N +, M0) del cáncer de próstata (PC). ADT también se recomienda como tratamiento adyuvante a largo plazo, ya sea aislada o combinada con radioterapia de haz externo (RHE), para los pacientes (N +) con ganglios positivos. La castración quirúrgica o médica, el uso de agonistas de la hormona luteinizante hormona liberadora (LHRH), se recomienda para metastásica (M1) del cáncer de próstata. tratamiento antiandrógeno se recomienda como tratamiento a corto plazo para los pacientes que recibieron agonistas LHRH. La bicalutamida es el antiandrógeno no esteroideo más utilizado [1].
Un efecto secundario muy común de tratamiento antiandrógeno es el desarrollo de la ginecomastia y /o mastalgia, a veces referido como los eventos de mama inducido por bicalutamida (BES) [1, 2]. Estos efectos secundarios se deben a un desequilibrio entre estrógenos y andrógenos en el tejido de mama [3]. La estimulación de los receptores de estrógeno en el tejido mamario conduce al crecimiento; en el contrario, la estimulación de los receptores de andrógenos inhibe este efecto. antiandrógenos no esteroideos bloquean receptores de andrógenos, lo que conduce a un aumento de la secreción de la hormona luteinizante (LH) por medio del mecanismo de retroalimentación. Posteriormente, se incrementó la LH estimula la secreción de testosterona, que luego se convierte en estrógeno por medio de la aromatización periférica. El bloqueo de los receptores de andrógenos también aumenta los estrógenos efecto estimulante sobre el tejido del pecho, como se elimina el efecto inhibidor de andrógenos [4].
La prevalencia acumulada de estos dos efectos secundarios pueden ser tan alta como 70% [1 , 2]; esto lleva a los pacientes a suspender el tratamiento antiandrógeno en el 16,4% de los casos [1]. Según diversos estudios, de hecho, la ginecomastia puede tener un fuerte impacto negativo en la calidad de vida del paciente (CdV). Esto se debe en parte a la pérdida de una apariencia masculina [5,6]. . Además, ha habido informes de tamoxifeno que causan la impotencia sexual en pacientes con cáncer de mama masculino, con efectos negativos sobre la calidad de vida [7]
Clasificaciones de ginecomastia, como se informa en la literatura, se basan en: la apariencia de la mama, relación de composición entre la grasa y el tejido glandular, o una combinación. Con el fin de ayudar en el proceso de diagnóstico, la ecografía y la mamografía son de uso frecuente [8].
La ginecomastia y mastalgia pueden ser manejados por los tratamientos farmacológicos, quirúrgicos, así como por la radioterapia de dosis baja (RT) de la tejido mamario.
métodos farmacológicos dirigidos a prevenir o tratar la ginecomastia incluyen los antiestrógeno tamoxifeno y el inhibidor de la aromatasa anastrozol [2,7,9-16]. El tamoxifeno tiene por objetivo reducir el efecto de estrógenos en el tejido de mama mediante el bloqueo de los receptores de estrógeno. Anastrozol tiene por objetivo reducir la aromatización periférica de los andrógenos en estrógenos, y reduciendo de este modo el efecto de los estrógenos sobre el tejido mamario [4]. RT evita la ginecomastia mediante la inducción de la hipoplasia o aplasia en el tejido irradiado. También hay una reducción en el número de conductos en los senos irradiados [14].
Objetivos Revisar sistemáticamente la calidad de las pruebas de la literatura actual en cuanto a las opciones de tratamiento para la ginecomastia inducida antiandrógeno, incluyendo la eficacia, la seguridad y la calidad de vida de los pacientes.
Métodos
fuentes de información
los estudios se identificaron mediante la búsqueda sistemática en las bases de datos electrónicas PubMed, Medline, Scopus, The Cochrane Library y SveMed + . La frase de búsqueda utilizado fue: "ginecomastia y tratamiento y el cáncer de próstata". El proceso de búsqueda y revisión se hizo de acuerdo con la declaración PRISMA. Las búsquedas se limitan a artículos en el idioma Inglés publicada después se emprendieron 2000. Todas las búsquedas entre enero y febrero de 2015. Sin protocolo de revisión registrada existe.
Selección de los estudios y la recopilación de datos de proceso
Se realizaron búsquedas de y los estudios que comparan diferentes regímenes de tratamiento para la ginecomastia antiandrógeno asociado evaluado. El tratamiento farmacológico, se aceptaron RT y la cirugía. Se aceptaron los tratamientos profilácticos y terapéuticos. Los estudios para ser incluidos en esta revisión tuvo que coincida con los criterios predeterminados de acuerdo con el enfoque PICOS. Los criterios de inclusión y exclusión se especifican en la Tabla 1. No hubo limitaciones aplicadas en el origen étnico, la edad de los pacientes o la etapa del cáncer de próstata. Se excluyeron los estudios que informan de la ginecomastia con otra etiología, ya que se reportaron en un estudio separado [8].
Dos revisores de forma independiente todos los resultados de búsqueda, los títulos y los resúmenes, con el fin de encontrar estudios que cumplan el criterio de inclusión predeterminados criterios. Cualquier aprehensión se resolvió mediante discusión. Los datos de los estudios incluidos se extraen en un formulario de extracción. proceso de búsqueda y los motivos de la exclusión se presentan en un diagrama de flujo (Figura S1).
Estrategia de Evaluación de la calidad y el riesgo de sesgo
Los estudios incluidos han sido evaluados para el sesgo con el fin de evaluar la validez y riesgo de sobre o sub-estimar el verdadero efecto de la intervención. Para determinar el riesgo de sesgo, un revisor evaluó todos los estudios incluidos mediante el uso de la herramienta de la Colaboración Cochrane "Riesgo de sesgo". Esta herramienta proporciona soporte para juzgar las características específicas de un estudio en un "Riesgo de sesgo" específica tabla. En la Tabla 2 cada entrada se puede evaluar como: "bajo riesgo", "alto riesgo" o "riesgo incierto". «Riesgo Incierto" indica falta de información en un estudio o la incertidumbre por el riesgo de sesgo [17] (Tabla 2).
La evidencia a través de los estudios incluidos fue calificado utilizando el sistema GRADE. Este sistema está diseñado para las revisiones y directrices que examinan diferentes tratamientos o intervenciones. El uso de criterios predefinidos calidad de las pruebas puede ser calificado por la evaluación del riesgo de sesgo ( "validez interna"), inmediatez y precisión ( "validez externa") [18]. La calidad de las pruebas para cada medida de resultado se evaluó a ser: muy bajo, bajo, moderado o alto (Tabla 3) guía empresas
Principales medidas de resultados
Los resultados primarios fueron:. Tratamiento efectos, el número de efectos complicaciones /secundarios. Los resultados secundarios fueron:. QoL
Resultados
Se obtuvieron un total de 762 títulos y resúmenes a través de la búsqueda sistemática de la literatura. Después de un análisis preliminar, se eliminaron 24 duplicados y 694 estudios que claramente no coincidan con los criterios de inclusión. 44 resúmenes y textos completos fueron examinados en relación con los criterios de inclusión. 11 estudios cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en esta revisión.
Validez de los estudios incluidos
La validez de los estudios incluidos se presentan en la Tabla 2.
Principales medidas de resultado
la bicalutamida (o flutamida) tratamiento es altamente asociados con la ginecomastia y /o mastalgia; prevalencia de estos efectos secundarios pueden ser tan alta como 70%. Estos son los efectos secundarios predecibles que pueden ser administrados de forma profiláctica, ya sea por el tratamiento farmacológico o RT.
Si no se ha iniciado el tratamiento profiláctico, tratamiento terapéutico con fármacos o RT se puede iniciar en el inicio de los síntomas [2,7, 9-16].
Siete estudios incluyeron pacientes con T1 o T1b-T3-4, cualquier N y M0 [4,10,11-13,15,16]. Tres estudios incluyeron pacientes con no metastásico, local o localmente avanzado PC [2,7,14]. Un estudio no proporcionó información sobre la clasificación, pero excluye PC metastásico [9].
Primaria y los resultados secundarios se resumen en las Tablas 4 y 5. La Tabla 4 resume los efectos del tratamiento, tanto el tratamiento farmacológico con tamoxifeno y /o anastrozol, y RT. Los efectos secundarios y complicaciones también se presentan en la Tabla 4 [2,7,9-16]. La Tabla 5 resume la calidad de vida después del tratamiento ginecomastia [10,15,16].
El tratamiento farmacológico
Los antiestrógeno tamoxifeno y el inhibidor de la aromatasa anastrozol se han usado como tratamientos farmacológicos , ya sea como regímenes profilácticos o terapéuticos.
El tratamiento profiláctico con tamoxifeno, 10-20 mg al día se inició simultáneamente como tratamiento bicalutamida, es altamente eficaz en la prevención tanto de la ginecomastia y mastodinia [2,4,7,9,10] . Seis estudios investigaron el uso de tamoxifeno como tratamiento profiláctico. Todos los estudios informaron una reducción en los entornos de arranque. Tres estudios informaron una prevalencia de entornos de arranque que van del 8,8% al 44% después del tratamiento profiláctico [2,9,10]. Saltzstein et al. informaron que los pacientes que recibieron tamoxifeno eran 3,22 veces menos probabilidades de desarrollar entornos de arranque [4]. Boccardo et al. [7] informó de que la administración profiláctica de tamoxifeno reduce el riesgo de ginecomastia y /o el desarrollo de mastodinia por siete y seis veces, respectivamente, en comparación con un grupo control. También se informó de tratamiento profiláctico con tamoxifeno para ser seguro y generalmente bien tolerado [2,7,9]; de nuevo, Boccardo et al. [7] reportaron efectos secundarios en el 35% de la población estudiada.
El tratamiento profiláctico con anastrozol no a la inversa para proporcionar beneficios similares en la reducción de BES. Saltzstein et al. [4] informó de anastrozol para proporcionar ninguna ventaja sobre el placebo. Boccardo et al. [7] informó de que el anastrozol, en comparación con el tamoxifeno, fue cinco veces menos eficiente en la ginecomastia y cuatro veces menos eficiente en la mastalgia. Por otra parte, el tratamiento con anastrozol resultó en dos veces tantos efectos secundarios en comparación con el tamoxifeno [7].
Dos estudios informaron tamoxifeno como tratamiento terapéutico. Saltzstein et al. [4] informó de que el 65,4% de los pacientes que recibieron tratamiento terapéutico con el tamoxifeno, 20 mg al día, con experiencia resolución de la ginecomastia y /o mastalgia. En el mismo estudio, el grupo de control desarrolló BES, y por lo tanto el 88,8% de estos pacientes recibieron tamoxifeno: la resolución se produjo en el 71% de los sujetos tratados [4]. Serretta et al. [2] en comparación con el tratamiento con tamoxifeno terapéutica profilaxis tamoxifeno. Los autores encontraron una diferencia estadísticamente significativa en el tratamiento terapéutico reduce la prevalencia de BES a 28%, mientras que la profilaxis reduce la prevalencia de 35% [2].
A partir de estos hallazgos en conjunto, los resultados de tamoxifeno para ser más eficaz que el anastrozol en prevenir y tratar la ginecomastia y la mastalgia. El tamoxifeno es más eficaz cuando se administra a diario; cuando se cambia a una programación semanal, en cambio, el efecto preventivo se redujo [9]. Parece que hay una relación dosis-respuesta entre la dosis administrada y el nivel de BES. Fradet et al. informaron que el aumento de dosis de tamoxifeno, desde 1 mg a 20 mg, disminuyó el número de entornos de arranque de una manera dosis-demandado. No hubo aumento de los efectos adversos en el grupo 20 mg en comparación con dosis más bajas o placebo [10]. Esto sugiere que administra diariamente, el tratamiento profiláctico con tamoxifeno (10-20 mg) es un tratamiento eficaz, con un riesgo aceptable de efectos secundarios menores [2,4,7,9,10,15].
La radioterapia
RT se ha utilizado como tratamiento profiláctico o terapéutico para entornos de arranque [11-14]. Tres estudios informaron sobre profiláctica RT. Dos estudios reducen la ginecomastia a 28-50%, en comparación con los grupos de control, donde 71-85% experimentó la ginecomastia [13,14]. Ozen et al. [11] redujo la ginecomastia a 15,8%, en comparación con un grupo de control con una incidencia de 50%. Dos de los estudios informaron una disminución de la mastalgia al 36-43%, en comparación con los grupos de control con una incidencia del 49-75%. En comparación con ningún tratamiento o tratamiento simulado RT, profiláctico RT disminuyó significativamente la prevalencia de la ginecomastia a aproximadamente un tercio de los pacientes [11,13-16]. Sin embargo, RT fue menos eficaz que el tamoxifeno profilácticos, que en un estudio [8] redujeron la ginecomastia a aproximadamente 8% [15- 16]. Los efectos secundarios siguientes profiláctica RT estaban presentes en un tercio de los pacientes, pero estos fueron generalmente leves y de corta duración. Los resultados terapéuticos RT a ser menos eficaz que profiláctica RT. Van Poppel et al. [12] informó de la mejora o la resolución de la ginecomastia en el 7-26% de los pacientes, mientras que mastalgia mejora o se resuelve en 7-29%. Casi una cuarta parte (21-24%) de los pacientes en realidad experimentó un empeoramiento de los síntomas. Los efectos secundarios fueron del orden de 40% y éstos tienden a ser leves y transitorios [12,15-16].
A partir de estos hallazgos en conjunto, los resultados profilácticos RT para ser más eficaz que la RT terapéutica, sin embargo, menos eficaces que el tamoxifeno. La aparición de efectos secundarios relacionados con la RT no es despreciable, pero son leves y transitorios.
Calidad de vida
Boccardo et al. [7] no informó diferencias relativas interés sexual cuando se comparan los pacientes tratados con tamoxifeno o anastrozol. Hubo un aumento en las puntuaciones de funcionamiento sexual en el anastrozol y el grupo de control a los seis meses, mientras que las puntuaciones del grupo de tamoxifeno se mantuvo sin cambios. Los autores concluyen que la adición de tamoxifeno o anastrozol a la bicalutamida no estaba haciendo daño a la calidad de vida, y que el tamoxifeno no empeoraron interés sexual o funcionamiento. Perdona et al. [15] y Di Lorenzo et al. [16] evaluaron la calidad de vida mediante el EORTC QLQ-C30 cuestionario, que anota, papel, cognitivas, emocionales, sociales funciones físicas y estado de salud general. El cuestionario también contiene una escala multi-ítem que los síntomas físicos puntuaciones individuales. Los autores no pudieron demostrar diferencias en las puntuaciones medias de la salud mundial, al comparar tamoxifeno a TA, por lo tanto concluir que ningún efecto negativo en la calidad de vida es causada por cualquiera de los dos enfoques de tratamiento.
Fradet et al. [10] no encontraron diferencias en relación con la disfunción eréctil cuando se comparan diferentes dosis de tamoxifeno y placebo. Estos resultados se ven reforzados por Saltzstein et al. [4] que informó de ningún aumento de la disfunción sexual por parte de tamoxifeno o anastrozol. Ambos autores llegan a la conclusión de que ningún efecto negativo en el funcionamiento sexual es de esperar de tratamiento con tamoxifeno para entornos de arranque.
A partir de estos hallazgos juntos, sin efectos negativos sobre la calidad de vida son de esperar de tamoxifeno o RT, en la gestión de entornos de arranque.
Discusión
La ginecomastia y /o mastalgia son problemas médicos muy frecuentes en los pacientes que reciben tratamiento antiandrógeno no esteroideo para el cáncer de próstata. Hay diferentes tratamientos actualmente en uso. Ningún informe sistemático sobre la calidad de vida después del tratamiento para entornos de arranque está presente en la literatura
En esta revisión se han evaluado diferentes tratamientos para la ginecomastia antiandrógeno no esteroideo inducida y /o mastalgia:. Tamoxifeno tuvieron un efecto significativo en los entornos de arranque, tanto en lo que profiláctico y terapéutico como tratamiento.
los estudios que comparan el tratamiento con tamoxifeno para el inhibidor de la aromatasa anastrozol han sido evaluados. El anastrozol no proporcionó ninguna mejora significativa en el tratamiento de la ginecomastia y /o mastalgia antiandrógeno inducida. Al comparar RT profiláctica al tratamiento con tamoxifeno, el tamoxifeno parece ser el tratamiento más eficaz; Sin embargo, sólo un estudio comparó estos dos tratamientos. El régimen de tratamiento profiláctico con la administración diaria de 10-20 mg de tamoxifeno está mostrando los mejores resultados.
Dentro de los artículos seleccionados, el número de pacientes informó era irrelevante para la evaluación final de la calidad de las pruebas, ya que en éstos funciona la evidencia fue determinada por la validez y precisión interna y externa.
Cinco estudios sobre el tratamiento farmacológico se han incluido [2,4,7,9,10], de acuerdo con el riesgo de Cochrane Collaboration's herramienta de sesgo : dos han sido clasificados como de "bajo riesgo de sesgo", dos tienen "riesgo de sesgo incierto", y un estudio tiene "alto riesgo de sesgo". No hay una descripción del proceso de asignación al azar, el cegamiento o el ocultamiento de la asignación es razones por calificar "riesgo de sesgo incierto". La ausencia de cegamiento es la razón de "alto riesgo de sesgo" en un estudio. La calidad de la evidencia de los estudios sobre el tratamiento farmacológico, y se incluye en esta revisión se puntuó alto (Tabla 3)
Cuatro estudios relativos a RT se han incluido [11-14]:. Uno ha sido clasificada como la presentación de " bajo riesgo de sesgo ", mientras que tres tienen" alto riesgo de sesgo. "sin la asignación al azar, la insuficiente descripción de proceso de asignación al azar y cegamiento, han sido considerados como factores que aumentan el riesgo de sesgo. De acuerdo al grado, esto es suficiente para afectar a la validez interna y por lo tanto dar lugar a graves limitaciones del estudio, lo que conduce a menores niveles de evidencia. La calidad de la evidencia de los estudios relativos a la temperatura ambiente, y se incluye en esta revisión se puntuó moderada (Tabla 3).
El estudio que compara RT al tratamiento farmacológico ha sido clasificada como la presentación de "alto riesgo de sesgo", ya que hay es sin cegamiento.
Dos estudios que evalúan la calidad de vida [7,15-16] después del tratamiento ginecomastia tiene "claro" y "alto riesgo de sesgo". En un estudio se tiene suficiente información sobre la ocultación de la asignación y la otra tiene ningún cegamiento. Esto afecta a la validez interna de los estudios y es suficiente para degradar la calidad general de las pruebas debido a las limitaciones del estudio graves.
La calidad de la evidencia de estos estudios relativos a la calidad de vida después del tratamiento ginecomastia, y se incluye en esta revisión, es marcado moderado (Tabla 3). Ambos estudios utilizaron cuestionarios para evaluar los resultados de CDV; Sin embargo, los cuestionarios utilizados eran diferentes; Posteriormente, es difícil sacar conclusiones generales a partir de estos resultados. Por otra parte, la calidad de vida se informó sólo como un resultado secundario en ambos artículos. Se necesitan más estudios sobre la calidad de vida.
Dos estudios informaron sobre más de funcionamiento y problemas de erección sexuales [4,10]. Ambos estudios tenían "bajo riesgo de sesgo" y calidad de las pruebas se puntuó alto (Tabla 3).
Cuatro de los cinco estudios sobre el tratamiento farmacológico [2,4,7,10], y dos de los cuatro relativa a RT [12,13], se recibió apoyo financiero, o incluir co-autores que son empleados directamente por la empresa productora de drogas (AstraZeneca). Esto representa, de hecho, otra posible fuente de sesgo que podría afectar a la validez interna, pero no se le dio suficiente importancia al impacto en la calidad general de las pruebas.
Los estudios futuros deben ser diseñados cuidadosamente por adelantado con el fin de reducir al mínimo el riesgo de sesgo, y lograr posteriormente una mayor calidad de la evidencia. Se recomienda a los autores a utilizar la generación adecuada de la secuencia de asignación y la ocultación, así como el cegamiento de los participantes, el personal y los evaluadores de resultados. Todos los datos de los resultados deben ser reportados para evitar una información incompleta. Para evitar informes selectiva, un protocolo con los resultados especificados previamente debe estar disponible. Todos los métodos relativos a las características del estudio deben ser reportados en el artículo para evitar el "riesgo de sesgo incierto" debido a la falta de información
Esta revisión tiene varias limitaciones:. Se limita a artículos publicados en Inglés solamente, y no se encontraron estudio sobre el tratamiento quirúrgico para entornos de arranque que coincidan con los criterios de inclusión, por lo que es imposible discutir el tratamiento quirúrgico.
Conclusiones
el resultado de esta revisión sistemática es que la calidad de la evidencia con respecto a la gestión de los entornos de arranque varía de moderada a alta.
la evidencia disponible sugiere que no esteroideo inducida ginecomastia y /o mastalgia pueden ser prevenidos con seguridad y eficacia en la práctica clínica con tamoxifeno profilácticos (10-20 mg al día) o RT. El tamoxifeno también se puede utilizar como un tratamiento terapéutico eficaz. El tamoxifeno parece ser más eficaz en la prevención de la ginecomastia y /o mastodinia de RT. Ningún efecto negativo en la calidad de vida y /o la función sexual es de esperar de tamoxifeno cuando se utiliza para la ginecomastia inducida antiandrógeno. Anastrozol es informado de que el tratamiento que menos éxito, y no debe ser recomendada como tratamiento profiláctico o terapéutico en la práctica clínica para la ginecomastia inducida antiandrógeno. Se necesitan más estudios de alta calidad con bajo riesgo de sesgo para evaluar mejor el efecto sobre la calidad de vida en este grupo de pacientes.
Apoyo a la Información
S1 Fig. Flujo del proceso de diagrama de búsqueda comentario El diagrama muestra el número de registros identificados, incluidos y excluidos, así como razones para la exclusión
doi:.. 10.1371 /journal.pone.0136094.s001 gratis (EPS)