Extracto
El objetivo de este estudio retrospectivo fue determinar el efecto del tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNFi) en el riesgo de cáncer de cuello (CCC) de recurrencia o la cabeza y HNC-atribuible muerte en los pacientes con artritis reumatoide (RA). pacientes con AR con HNC se ensamblan a partir de los Asuntos de Veteranos de Estados Unidos nacionales (VA) bases de datos administrativos, y los diagnósticos confirmados y los datos recogidos por revisión de historias clínicas electrónicas. La cohorte fue dividida en los tratados con fármacos no biológicos modificadores de la enfermedad antirreumáticos (nbDMARDs) frente a los inhibidores del TNF (TNFi) después de un diagnóstico de HNC. Probabilidad de una variable combinada de recurrencia o muerte atribuible HNC se determinó por Cox regresión de riesgos proporcionales. De 180 pacientes con AR y HNC, 31 fueron tratados con TNFi y 149 con nbDMARDs después del diagnóstico de HNC. Recurrencia o muerte atribuible HNC se produjeron en 5/31 (16,1%) pacientes en el grupo TNFi y 44/149 (29,5%) pacientes en el grupo nbDMARD (p = 0,17); ocurrió en 2/16 (13%) de los pacientes que recibieron TNFi en el año previo al diagnóstico HNC pero no después. etapa general al momento del diagnóstico (p = 0,03) y la etapa 4 HNC (HR 2,49 [IC 1,06-5,89], p = 0,04) fueron factores de riesgo de recurrencia o muerte atribuible HNC-; el tratamiento con radiación o cirugía se asoció con un menor riesgo (HR 0,35 [IC 0,17-0,74]; p = 0.01 y HR 0,39 [IC 0,20 hasta 0,76]; p = 0,01, respectivamente). El tratamiento con TNFi no era un factor de riesgo de recurrencia o muerte atribuible HNC (HR 0,75; IC 0,31 a 1,85; p = 0,54). Se concluye que el tratamiento con TNFi puede ser seguro en pacientes con AR y HNC, sobre todo porque el intervalo de tiempo entre el tratamiento y aumenta HNC no repetición. En este estudio, la inhibición de TNF no se asoció con un aumento de la recurrencia o muerte atribuible HNC-
Visto:. C Phillips, Zeringue AL, McDonald JR, SA Eisen, Ranganathan P (2015) Factor de Necrosis Tumoral inhibición y El cáncer de cabeza y cuello recurrencia y muerte en la artritis reumatoide. PLoS ONE 10 (11): e0143286. doi: 10.1371 /journal.pone.0143286
Editor: Senthilnathan Palaniyandi, Universidad de Kentucky, Estados Unidos |
Recibido: 23 de julio de 2015; Aceptado: 3 Noviembre 2015; Publicado: 23 Noviembre, el año 2015
Este es un artículo de acceso abierto, libre de todos los derechos de autor, y puede ser reproducido libremente, distribuir, transmitir, modificar, construir, o de otra forma utilizado por cualquier persona para cualquier propósito legal. El trabajo está disponible bajo la licencia Creative Commons CC0 dominio público dedicación
Disponibilidad de datos:. Todos los datos relevantes se encuentran dentro del papel
Financiación: Departamento de Asuntos de Veteranos, la Administración de Salud de Veteranos, Servicios de Salud de Investigación y el número de proyectos Servicio de Desarrollo de la IAF 06-026
Conflicto de intereses:. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
El cáncer de cabeza y cuello (CCC) es. una entidad relativamente frecuente en la población de veteranos. Su frecuencia probablemente refleja la alta prevalencia de consumo de tabaco y alcohol en este grupo, dos factores de riesgo bien conocidos para este tipo de malignidad [1]. El tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNFi) en pacientes con artritis reumatoide (AR) aumenta el riesgo de ciertos tipos de cáncer. Nosotros y otros han informado sobre el aumento del riesgo de cáncer de piel no melanoma en pacientes con AR tratados con TNFi en comparación con los tratados con no biológicos fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (nbDMARDs) [2-5]. Sin embargo, el efecto de TNFi sobre la historia natural de los tumores sólidos individuales tales como HNC no se ha examinado de manera adecuada.
Los reumatólogos se enfrentan a menudo con situaciones clínicas difíciles en cuanto a los riesgos potenciales y los efectos de la inmunosupresión sobre las comorbilidades de cada paciente incluyendo una historia de malignidad. En el caso de HNC, que está fuertemente asociada con la infección por el virus del papiloma humano, no es motivo de preocupación adicional como inmunosupresión potencialmente pueden desempeñar un papel en la aceleración de la historia natural del cáncer. De ahí que un análisis sistemático de los efectos de antagonismo TNF sobre la historia natural de HNC ayudará reumatólogos de guía en el manejo de los pacientes con AR y antecedentes de HNC.
Los Estados Unidos (US) Asuntos de Veteranos nacionales ( VA) bases de datos administrativas ofreció la oportunidad de montar una gran cohorte de pacientes con AR y HNC, para examinar esta cuestión. La hipótesis de que TNFi utilizarse en pacientes con un diagnóstico conocido de HNC puede aumentar el riesgo de recurrencia o muerte atribuible HNC. Entre los pacientes con AR que habían sido diagnosticados con HNC, se examinaron los factores de riesgo para una variable combinada de recurrencia o muerte atribuible HNC, con un interés particular en el efecto de la terapia TNFi sobre este resultado. El objetivo de nuestro estudio fue determinar el impacto del antagonismo TNF sobre HNC recurrencia o muerte atribuible HNC en pacientes con AR.
Métodos
Orígenes de datos
Este estudio se aprobado por la junta de revisión institucional del centro médico St. Louis VA. Adquirimos datos de Austin Centro de Tecnología de la Información de la Administración de Veteranos (AITC) y la Farmacia beneficios de gestión de bases de datos (PBM), que contienen datos administrativos nacionales centralizadas del VA. AITC datos incluidos todos Clasificación Internacional pacientes internos y externos de las Enfermedades, Versión 9, modificación clínica códigos de diagnóstico (ICD-9-CM), datos de encuentro, y los datos demográficos. PBM datos incluyen todos los datos de farmacia para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Los datos tanto de la AITC y PBM se fusionaron en una sola base de datos. Los pacientes identificados con posibilidad de AR y HNC de esta base de datos posteriormente se sometieron a revisión de los registros médicos electrónicos utilizando la Compensación y Pensiones registros de intercambio (CAPRI), un sistema electrónico que se puede utilizar para tener acceso a los registros médicos electrónicos de pacientes individuales a nivel nacional en el cuidado de la salud de VA sistema. CAPRI revisión se realizó para confirmar el diagnóstico de la AR y HNC, y para recoger las variables adicionales no disponibles en las bases de datos administrativas nacionales de VA. Toda la información del paciente se convierte en anónima y no identificable antes del análisis.
Estudio de Cohorte
Hemos construido nuestra cohorte de veteranos con AR y HNC en dos pasos. En el primer paso, que exhibió VA bases de datos administrativas nacionales para los veteranos que cumplieron con los siguientes criterios del 1 de octubre 1998 y el 30 septiembre de 2008: 1) recibieron una CM-ICD-9 código de diagnóstico de la AR, 2) recibieron al menos una prescripción para un DMARD de la VA, 3) tuvieron al menos una historia de 4 meses de recibir la medicación de la VA antes de la primera prescripción DMARD (con el fin de identificar la fecha del primer tratamiento RA) 4) tenía al menos dos visitas clínicas separadas durante el período de estudio (para permitir el seguimiento), y 5) tenían un código ICD-9-CM para HNC. En el segundo paso, los registros médicos electrónicos de todos los veteranos que cumplen con estos criterios fueron revisados por el primer autor (CP), un certificado por el consejo médico internista y reumatología compañeros, para verificar la presencia de AR y HNC. Los sujetos que no fueron confirmados por revisión de historias clínicas electrónicas que tienen tanto la AR y HNC durante el periodo de estudio fueron excluidos. La cohorte final consistió en todos los pacientes con un diagnóstico confirmado de AR y HNC durante el período de estudio, que recibieron un FAME después del diagnóstico de HNC.
Definiciones
La artritis reumatoide (AR).
Tenemos pruebas de RA usando un algoritmo validado por Singh et al [6], que requiere tanto de lo siguiente de los datos administrativos: 1) la existencia de un código ICD-9-CM para la AR (714.0, 714.1, 714.2 o 714.81) en al menos una ocasión, ya sea en el paciente hospitalizado o registro ambulatorio, y 2) la recepción de una receta para un DMARD en al menos una ocasión. Se revisaron los expedientes médicos electrónicos de pacientes identificados usando este algoritmo, y diagnóstico de la AR se confirmó si un médico observó que un paciente tenía RA en el texto narrativo o en una lista de problemas por escrito. RA se consideró presente si se ha observado que el paciente tenga "probable" o "probable" la AR, pero no si el calificador era "posible", "sugiere" o si el diagnóstico se presenta en un formato diagnóstico diferencial (es decir, RA vs . osteoartritis), o si el diagnóstico de la AR fue más tarde resultó ser errónea.
modificadores de la enfermedad reumática de lucha contra la droga (DMARD).
FAME se caracterizaron como nbDMARDs y TNFi. Los siguientes fármacos se definieron como nbDMARDs: hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato, leflunomida, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, oro orales e inyectables, y penicilamina. TNFi incluido etanercept, infliximab y adalimumab. Un paciente tratado alguna vez con un TNFi después se consideró el diagnóstico HNC TNFi expuesto.
cáncer de cabeza y cuello (CCC).
Tenemos pruebas de HNC mediante la búsqueda de una sola aparición de la siguiente CIE -9-CM códigos de diagnóstico en los datos administrativos VA: códigos ICD-9-CM para el cáncer de labio, lengua, mayor /menor glándulas salivales, las encías, boca, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe (140,0 a 149,9, 195,0, 196,0), carcinoma in situ (230.0, 231.0), el cáncer de la cavidad nasal, oído medio, los senos nasales, la laringe (160,0-161,9). Los registros médicos electrónicos de pacientes identificados usando este algoritmo se revisaron posteriormente, y HNC se consideró presente si un médico se indica en una nota narrativa que el paciente había tenido HNC, o si una biopsia mostró HNC (incluyendo el carcinoma de labio, lengua, importante /glándulas salivales menores, goma de mascar, la boca, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, cavidad nasal, oído medio, los senos nasales, o la laringe). HNC histología se determinó sobre la base de la patología o el texto narrativo de notas clínico. texto narrativo de notas que describen clínico HNC como el "probable" o "probable" diagnóstico fueron aceptados como un diagnóstico de la CCC; texto narrativo de notas que describen clínico HNC como "posible" no fue aceptado como un diagnóstico de HNC.
covariables.
Las covariables obtenidos mediante la revisión completa de los registros médicos electrónicos VA incluyeron la edad, la raza, el género , el tabaquismo (nunca /nunca en el momento del diagnóstico HNC) y el consumo de alcohol (corriente /no corriente en el momento del diagnóstico), indicadores de gravedad RA (enfermedad extraarticular, historia de reemplazo de la articulación, y la positividad de factor reumatoide), y escenario y modalidad de tratamiento de HNC (quimioterapia, radioterapia, cirugía). Covariables obtenidos a través de bases de datos administrativas VA incluyen elementos de la aplicación Romano modificada del índice de comorbilidad de Charlson [7], y la historia de malignidad antes.
Resultados.
La recurrencia se definió como HNC progresiva después de antes tratamiento. La recurrencia se determinó mediante revisión de historias clínicas. Se consideró que un paciente ha vuelto a aparecer si un oncólogo utiliza el término "repetición" o "progresión", o si la estadificación posterior mostró un avance en el escenario. La muerte fue considerada como HNC-atribuibles si la muerte sería más probable es que no se han producido en la ausencia de HNC. Un paciente se considere que cumple la medida de resultado primario compuesto de HNC recurrencia o muerte atribuible HNC si el paciente tenía HNC recurrencia, muerte HNC-atribuible, o ambos.
Análisis estadístico
múltiple de regresión de Cox fue utilizado para realizar time-to-evento incluyendo un modelo multivariado de examinar los factores de riesgo para HNC recurrente o HNC-atribuibles muerte utilizando covariables variables en el tiempo. el estado del tratamiento TNFi se modeló como una covariable variable en el tiempo, aunque sólo tres sujetos convertidos a diagnósticos HNC el grupo de exposición TNFi posterior. Todos los otros factores de riesgo como el tabaquismo y el consumo de alcohol no se modelaron como covariables variables en el tiempo debido a la documentación esporádica e inconsistente de la condición de fumar y consumo de alcohol en los registros médicos. Los modelos de regresión multivariante de supervivencia utilizando covariables variables en el tiempo, no asuma riesgos proporcionales, por lo tanto, esta hipótesis no ha sido probado. Chi-cuadrado, t-pruebas, y las pruebas de Wilcoxon se utilizaron para evaluar las diferencias iniciales entre los grupos. Los tres sujetos que cambiaron los grupos de tratamiento se incluyeron en el grupo de TNFi para estas comparaciones. Un valor de p de dos caras de & lt; 0,05 se consideró estadísticamente significativa. Resultado riesgo se describió utilizando los coeficientes de riesgo (HR). Todos los análisis se realizaron utilizando el software SAS versión 6.12 (SAS Institute, Cary, NC). Kaplan-Meier del tiempo hasta el evento fueron creados con el paquete R versión 2.5.1 (R Foundation, Viena, Austria).
Resultados
De los 806 pacientes identificados a través de las bases de datos administrativas VA con los códigos ICD-9-CM para la AR y HNC, 524 fueron excluidos debido a los diagnósticos de AR y HNC no fueron confirmados por revisión de historias clínicas electrónicas. Veintisiete fueron excluidos debido a que no recibieron FAME después del diagnóstico HNC. Ninguno de ellos fue excluido debido a la edad, el sexo o la raza no se pudo determinar. Doscientos cincuenta y cinco pacientes tenían AR y HNC después de la validación electrónica por revisión de historias clínicas. De estos, 75 pacientes tenían diagnóstico HNC antes de la fecha de inicio de la cohorte 1 de octubre de 1998 y fueron excluidos. Nuestra última cohorte incluyó a 180 pacientes con AR y HNC. De estos, 31 pacientes fueron tratados con TNFi después del diagnóstico de HNC, y 149 fueron tratados solamente con nbDMARDs después del diagnóstico HNC (Fig 1). De los 31 que recibieron TNFi después del diagnóstico HNC, 28 habían recibido TNFi antes del diagnóstico de HNC también. Es de destacar que 16 sujetos en el grupo nbDMARD fueron tratados con TNFi el plazo de un año antes de HNC diagnóstico y no sean tratados posteriormente con estos agentes, que probablemente refleja la preocupación reumatólogos 'que el tratamiento puede acelerar la evolución natural de la CCC.
las características demográficas y clínicas de estos pacientes se presentan en la Tabla 1. La cohorte fue predominantemente masculino, raza blanca y más de 60 años de edad con una alta prevalencia de tabaquismo y consumo de alcohol. La puntuación Romano de comorbilidades, aunque ligeramente superior en el grupo nbDMARD (media 5,4) en comparación con el grupo TNFi (media 3,9), no fue significativamente diferente (p = 0,07) entre los grupos. Los marcadores de la gravedad de la enfermedad RA, tales como la presencia de la AR extraarticulares (p = 0,69), la historia de reemplazo de la articulación (p = 0,75), y la positividad del factor reumatoide (p = 0,52) fueron similares entre los grupos. El uso actual de alcohol fue la única variable sociodemográfica que fue significativamente diferente entre los dos grupos (67,7% vs. 43,6% TNFi nbDMARD, p = 0,04). Los pacientes fueron diagnosticados con HNC a una media de 12,6 años después de su diagnóstico de la AR en el grupo nbDMARD en comparación con 12,3 años en el grupo TNFi; esta diferencia alcanzó significación marginal (p = 0,05).
No hubo diferencias en la etapa HNC en el momento del primer diagnóstico entre los dos grupos (p = 0,64). Etapa 1 fue el escenario para presentar el 19,4% de los del grupo de TNFi y el 22,1% de los del grupo de nbDMARD; porcentajes fueron similares para la etapa 2 (25,8% frente a 15,4%), etapa 3 (6,4% frente a 12,1%), etapa 4 (32,2% frente a 34,9%), y desconocido (16,1% frente a 15,4%). Entre los 16 sujetos tratados con TNFi antes de, pero no después del diagnóstico HNC, había 3 sujetos en la etapa 1 (19%), 3 en la etapa 2 (19%), 6 en la etapa 3 (38%), 3 en la etapa 4 ( 19%), y 1 etapa desconocida (6%) (porcentajes redondeados). No hubo diferencias entre los dos grupos en las modalidades de tratamiento para HNC incluyendo la quimioterapia (p = 0,73), radiación (p = 0,47), y la cirugía (p = 0,99).
recurrencia HNC o la muerte HNC-atribuible ocurrido a una media de 17,0 meses después del diagnóstico inicial de HNC en el grupo TNFi, y 16,7 meses después del diagnóstico inicial en el grupo nbDMARD (p = 0,59). HNC recurrencia o muerte HNC-atribuible se produjeron en 5/31 (16,1%) en el grupo TNFi y 44/149 (29,5%) en el grupo nbDMARD (p = 0,17). Entre los tres sujetos que recibieron TNFi después, pero no antes del diagnóstico HNC, un sujeto tuvo una recaída y muerte HNC-atribuibles. Entre los 16 sujetos que recibieron TNFi antes, pero no después del diagnóstico HNC, había 2 sujetos que tenían recurrencia y HNC-atribuible muerte. Los detalles de la duración del seguimiento de HNC en términos de tiempo hasta la recurrencia o andcensorship muerte en los dos grupos se muestran en la Tabla 2.
En un ajustado, modelo multivariado, etapa general al momento del diagnóstico ( p = 0,03) y la etapa 4 del cáncer eran factores de riesgo de recurrencia o muerte atribuible HNC (HR 2,49 [IC 1,06-5,89], p = 0,04); el tratamiento con radiación o cirugía se asoció con un menor riesgo de recurrencia o HNC-atribuible muerte (HR 0,35 [IC 0,17-0,74]; p = 0.01 y HR 0,39 [IC 0,20 a 0,76]; p = 0,01, respectivamente) (Tabla 3) . La exposición a TNFi no era un factor de riesgo para la medida de resultado primario compuesto de HNC recurrencia o muerte relacionada con el HNC (HR 0,75; IC 0,31 a 1,85; p = 0,54) (Tabla 3 y Figura 2) guía empresas
Cuando los sujetos con estadio evaluables se agruparon por temprano (fase 1 y 2) y tardía (etapa 3 +) de la enfermedad, los que recibieron TNFi en cualquier momento (antes o después del diagnóstico HNC) tenía una tasa no ajustada similar de recurrencia HNC o la muerte HNC-atribuible a los que sólo recibió nbDMARDs para HNC etapa temprana (3/18 [17%] frente a 14/52 [27%], p = 0,38), y significativamente más baja tasa de recurrencia HNC no ajustado o HNC-atribuible muerte entre las personas con HNC etapa tardía (4/24 [17%] frente a 27/60 [45%], p = 0,02). Sin embargo, la exposición a TNFi no se asoció con cualquiera de riesgo o de protección de HNC recurrencia o muerte HNC-atribuible en nuestro modelo multivariado tal como se describe anteriormente.
Un análisis de sensibilidad restringido a los cánceres mediante biopsia, que se define como los que tienen documentado histología (n = 178), mostró resultados similares para nuestro análisis original de 180 pacientes, con los mismos factores de riesgo emergentes como significativa con cocientes de riesgos similares. El análisis de sensibilidad mostró que el cáncer de la etapa 4 fue un factor de riesgo de recurrencia o muerte atribuible HNC-(HR 2,68 [IC 1,13-6,36], p = 0,03); el tratamiento con radiación o cirugía se asoció con un menor riesgo de recurrencia o muerte atribuible HNC-(HR 0,35 [IC 0,17 hasta 0,73]; p = 0,01 y HR 0,40 [IC 0,20 a 0,79]; p = 0,01, respectivamente).
Discusión
En una cohorte observacional de pacientes con AR con HNC derivados de bases de datos administrativas nacionales de la administración de Veteranos de Estados Unidos, se encontró que el tratamiento con TNFi no puede estar asociado con un mayor riesgo de recurrencia o muerte de la cabeza y el cuello cáncer. Nuestros datos sugieren que puede ser seguro para prescribir a pacientes con TNFi HNC y RA.
Algunos informes de casos han descrito HNC en pacientes bajo terapia TNFi. Un paciente con enfermedad de Crohn en la terapia con infliximab desarrolló carcinoma de células escamosas de la base de la lengua, que después de una respuesta completa al tratamiento con quimioterapia y radiación, se repitió después de la reanudación de infliximab para la enfermedad de Crohn [8]. Otro informe describe un carcinoma epidermoide de la mucosa bucal en un paciente con AR detecta después de haber iniciado el etanercept [9]. Otro paciente con artritis reumatoide con etanercept, previamente tratados con infliximab y adalumimab, desarrolló dos carcinomas de células escamosas de la lengua primaria 22 meses de diferencia, que respondió a la cirugía y la radiación, con la suspensión de etanercept [10]. Hemos informado en un paciente con espondilitis anquilosante que desarrolló un carcinoma de células escamosas invasivo del labio inferior después de dos años de tratamiento con adalimumab [11].
A pesar de estos informes de casos indican que TNFi puede influir en el desarrollo y la recurrencia de HNC en pacientes con diversas enfermedades inflamatorias, el efecto de la exposición a TNFi sobre el riesgo de recurrencia o HNC-atribuibles muerte no haya sido previamente de manera rigurosa. Como era de esperar, nuestro estudio mostró que el escenario en el diagnóstico y la enfermedad en estadio avanzado afectado negativamente el riesgo de nuestro resultado compuesto, y el tratamiento con radiación y la cirugía fue de protección [12]. El tabaquismo y consumo de alcohol son factores de riesgo importantes para HNC y tradicionalmente han representado el 80-90% del riesgo de estos cánceres [13] El tabaquismo y consumo de alcohol, tanto actual como pasado, era alta en nuestra cohorte, pero tampoco ahora un riesgo HNC factor de recurrencia o muerte. enfermedad en estadio avanzado, es decir, las etapas 3 y 4 de la enfermedad, es un indicador pronóstico de supervivencia de los pobres, como se muestra en una gran serie de cuatrocientos quince pacientes con HNC [14]. La cirugía y la radiación como modalidades de tratamiento pueden ser marcadores indirectos de la anterior, enfermedad menos avanzada y se asocia con el riesgo disminuido para HNC recurrencia o muerte en nuestro estudio.
Aunque el riesgo de malignidad en general con el uso de TNFi en la AR ha sido ampliamente estudiado, el riesgo para el sitio o de órganos específicos tumores malignos no se ha examinado tan a fondo, con la posible excepción del cáncer de piel. Como nosotros y otros investigadores han demostrado, los pacientes con AR en TNFi parecen tener un mayor riesgo de cáncer de piel no melanoma [2-4]. tal riesgo no podrá extenderse a otros tumores sólidos [3-5], incluyendo la recurrencia o muerte HNC-atribuible, sobre la base de los resultados de este estudio. Dos metanálisis que se examinó este tema encontró que aparte de cáncer de piel no melanoma, el riesgo de otros tipos de cáncer en los pacientes con AR en TNFi no se incrementó [3,4].
Nuestro estudio tiene varios puntos fuertes. La capacidad de acceder y revisar las bases de datos nacionales de pacientes de registro médico electrónico del VA permitió la construcción de una cohorte validado de los pacientes con AR con HNC que tenían o no habían recibido una TNFi, y la evaluación de eventos raros tales como HNC utilizando estrictos criterios de inclusión y exclusión . Nuestro período de estudio de diez años nos permitió examinar los resultados que pueden tener largos periodos de latencia; en este caso HNC recurrencia o muerte. Examinamos una lista completa de los posibles factores de riesgo como la edad, el tabaquismo y el consumo de alcohol, la etapa del cáncer, las modalidades de tratamiento, y una puntuación de comorbilidad como predictores de HNC recurrencia o muerte. VA nuestra cohorte fue enriquecido por sí para los casos de HNC, ya que consistía en, caucásico, pacientes de mayor edad predominantemente varones con AR que eran fumadores. Estos factores que suelen limitar la validez externa de los hallazgos en una cohorte VA se convirtieron en fortalezas en nuestro estudio.
Nuestro estudio tiene limitaciones. Dada la naturaleza observacional del estudio, había una posibilidad de que la canalización de sesgo. Si un paciente se encontraba en mayor riesgo de HNC recurrencia (mayor edad, la raza no caucásica, fumador actual, diagnóstico reciente de HNC, etapa avanzada de HNC), un clínico puede haber sido menos propensos a considerar el uso de TNFi en un paciente tal, haciendo TNFi parece segura. La probabilidad de tal sesgo canalización es mitigado por la inclusión en el modelo multivariante de factores de riesgo conocidos para la recurrencia, pero cierto sesgo hacia el valor nulo puede aún estar presente. No hay una aceptación general y validado instrumento estandarizado para medir la gravedad de la AR en los datos administrativos, y la gravedad AR puede afectar recurrencia HNC o la muerte; No hemos podido examinar esta variable como un factor de riesgo dado el carácter retrospectivo de nuestro estudio. No hemos podido examinar el papel de la infección por el virus del papiloma humano, un importante factor de riesgo para HNC [15] dada la falta de información al respecto en nuestra base de datos retrospectiva.
Finalmente, nuestros resultados pueden haber sido sesgada por no medido factores de confusión como la duración de la enfermedad, la dosis y el cumplimiento de los DMARD, la falta de cuantificación de tabaco y la exposición al alcohol y la incapacidad para incluirlos como variables en el tiempo covariables, el relativamente pequeño tamaño de la muestra, y la falta de datos sobre la histología del tumor y la puesta en escena de alguna casos; todos los escollos inevitables debido al diseño observacional del estudio. Algunos veteranos pueden haber sido tratados fuera del sistema de VA que lleva a la información o el sesgo de clasificación. Como se trataba de un estudio observacional, y como algunos veteranos utilizan ambos servicios de VA y no VA, la duración del seguimiento fue variable. Por lo tanto, es probable que algunos eventos se perdieron debido a que estos se producen fuera de la atención de VA. Por otra parte, las recetas más recientes para TNFi o nbDMARDs habrían tenido menos tiempo de seguimiento para detectar la recurrencia o la muerte HNC HNC-atribuibles. Estos factores pueden no han permitido una estimación precisa del riesgo conferido por TNFi sobre la recurrencia o muerte relacionada con el HNC en esta cohorte. Sin embargo, el gran tamaño de las bases de datos administrativas VA nos permitió montados en la cohorte más grande con AR y HNC a nuestro conocimiento hasta la fecha. Mientras que la cohorte era relativamente pequeña, es poco probable que una cohorte de este tipo podría ser de forma prospectiva recogidos debido a la poco común co-ocurrencia de estas enfermedades. Idealmente, los resultados de este estudio observacional deben ser validados en las cohortes más grandes, prospectivos y bien definidas, donde algunos de estos factores de confusión puede ser eliminado.
Conclusión
Los resultados de este estudio sugieren que el uso TNFi puede ser seguro, y no se asocia con un mayor riesgo de recurrencia o HNC-atribuible muerte en los pacientes con AR. Debido a la preocupación por el posible riesgo de recurrencia de malignidad con TNFi, muchos médicos tienden a evitar el uso de estos fármacos en los pacientes con AR con una historia de malignidad. En base a los resultados, estos agentes pueden ser seguro en pacientes con AR y HNC con una estrecha vigilancia, sobre todo porque el intervalo de tiempo entre el tratamiento y aumenta HNC no repetición. Dado el uso ubicuo cerca de TNFi en la AR, hay una necesidad imperiosa de estudios de seguridad adicionales de TNFi en pacientes con tumores malignos.