Extracto
Objetivo
Además de la estadificación TNM patológico (pTNM), la puesta en escena macroscópica ( quirúrgico TNM, sTNM) es otro método utilizado para organizar y evaluar los tumores, y que también influye potencialmente directrices de tratamiento del paciente. Sin embargo, para el mismo paciente, los cirujanos y patólogos pueden evaluar la profundidad del tumor diferente. El objetivo de evaluar el pronóstico de los pacientes que presentan discordancia de resultados intra y postoperatorias y proponer una categoría pT revisado (categoría R-PT) para predecir la supervivencia en el cáncer colorrectal.
Métodos y Resultados
en nuestro estudio, se revisaron 948 pacientes con cáncer colorrectal. Hemos propuesto una categoría nueva r-PT en el que T4b quirúrgica macroscópica (tipo ST4B) se incorpora en la categoría pT, es decir, los pacientes en la categoría pT3 con cánceres de tipo ST4B se reclasifican como estando en la categoría R-pT4a; pacientes en la categoría pT4a con cánceres de tipo ST4B se reclasifican como estando en la categoría R-pT4b. la supervivencia específica del cáncer de acuerdo a la categoría R-PT fue analizada mediante curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. Se utilizó un análisis multivariado de dos pasos para determinar las correlaciones entre la categoría pT-r y el pronóstico. el estadístico C de Harrell se utilizó para probar la capacidad de predicción. No hubo diferencias significativas entre los pronósticos subcategorías r-PT. Sustituimos la categoría r-PT para la categoría pT en la estadificación TNM actual en un análisis multivariado de 2 pasos. Los resultados del análisis estadístico C de Harrell La demostrado que la categoría r-PT tenía capacidad predictiva superior en comparación con la categoría pT (Harrell 'C: 0,668 vs 0,636, p = 0,002).
Conclusiones
los pacientes en la categoría pT3 con cánceres de tipo ST4B, y los pacientes en la categoría pT4a con cánceres de tipo ST4B, son potencialmente sub-etapas, reclasificación en categorías más altas podría potencialmente beneficiar a estos pacientes. Los resultados indican que la categoría r-PT propusimos es potencialmente superior a la categoría pT en la evaluación del pronóstico para el cáncer colorrectal
Visto:. Liang Jw, Gao P, Zn Wang, Song Yx, Xu Yy, Wang Mx, et al. (2012) La integración de un tumor macroscópico infiltración de órganos adyacentes al sistema de estadificación TNM para el cáncer colorrectal. PLoS ONE 7 (12): e52269. doi: 10.1371 /journal.pone.0052269
Editor: Connie J. Aleros, A.C. Cáncer de Agencia, Canada |
Recibido: 5 de Agosto, 2012; Aceptado: 9 de noviembre de 2012; Publicado: December 26, 2012
Derechos de Autor © 2012 Liang et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este trabajo fue apoyado por la Fundación Nacional de Ciencia de China (30972879 y 81172370), el Programa de Departamento de la provincia de Liaoning Científico y Tecnológico (2010225032) y el Programa del Departamento de Educación de la provincia de Liaoning (L2011137). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer colorrectal es el tercer cáncer más común en el mundo occidental, así como la tercera causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo [1]. En China, la incidencia de cáncer colorrectal está aumentando gradualmente cada año [2]. La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) /Comité Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) sistema de estadificación TNM se ha utilizado para la estadificación del cáncer colorrectal durante muchos años. La clasificación TNM fue inicialmente desarrollado para predecir el pronóstico e incluye la profundidad de la invasión tumoral en o más allá de la pared de los tumores, invasión o adhesión de órganos o estructuras adyacentes (T), el número de ganglios linfáticos regionales implicados (N), y la presencia o ausencia de metástasis distante (M) [3]. Desde mediados de la década de 1980, el sistema TNM se ha convertido en nuestro "lenguaje de cáncer" mundial [4]. En muchos estudios de investigación, muchas características clinicopatológicas están siendo investigados para determinar la relación con la supervivencia del paciente [5] - [7]. Es bien aceptado que la categoría T es un factor importante para predecir o incluso independiente de la supervivencia en el cáncer colorrectal [8], [9].
En la práctica clínica, por lo general hay otro sistema de estadificación TNM llamada quirúrgica (sTNM), que se aplica al escenario y evaluar el cáncer, y potencialmente influye en las directrices de gestión de pacientes [10], [11], [12]. La puesta en escena sTNM se basa también en los tumores, ganglios linfáticos, y metástasis sino que se define por los cirujanos de acuerdo con los hallazgos intraoperatorios [10], [12], en contraste con la estadificación TNM, que se realiza por los patólogos (patológica TNM, pTNM) . Además de proporcionar información sobre el cáncer, la estadificación intraoperatoria se utiliza para permitir la selección de la decisión quirúrgica individualizada óptima para el paciente. Se acepta comúnmente que la estadificación precisa no es sólo una base para decidir el tratamiento posterior más conveniente, pero es también una herramienta crítica para la evaluación de la supervivencia. Es importante obtener la estadificación intraoperatorio y postoperatorio precisa, ya que estas herramientas de ayuda en la evaluación de la extensión óptima de la resección del tumor y ofrecer las decisiones de tratamiento auxiliares útiles. No obstante, en la práctica clínica, las evaluaciones pueden exhibir diferencias entre los tiempos quirúrgicos y patológicos de la profundidad del tumor [13], [14], [15]. Aunque algunos investigadores han analizado las causas y consecuencias de este fenómeno en pacientes con cáncer gástrico [12], las consecuencias de un tratamiento excesivo o tratamiento insuficiente debido a las evaluaciones inconsistentes no se han investigado más a fondo, así como el impacto en la evolución postoperatoria del paciente. En la actualidad, algunos informes se han centrado en este tema en una amplia muestra de pacientes con cáncer colorrectal. Aún no está claro si la discordancia de resultados de estadificación influye en la supervivencia de pacientes con cáncer colorrectal.
Por lo tanto, en este estudio tuvo como objetivo evaluar la supervivencia de pacientes con cáncer colorrectal con las evaluaciones inconsistentes de la profundidad del tumor entre quirúrgicos y patológicos puesta en escena. También se evaluó la viabilidad de una nueva categoría revisada PT (en la categoría R-PT), que integra la categoría quirúrgica T (ST) con la categoría patológica T (PT) para la evaluación pronóstica, y se investigó si se presenta cualquier mejora en las capacidades de pronóstico.
Métodos
participantes
la información clínica en todos los pacientes con cáncer colorrectal que se sometieron a cirugía en el Departamento de Oncología quirúrgica en el primer hospital de la Universidad médica de china a partir de abril 1994 a diciembre 2007 fue recogidos en forma retrospectiva y luego examinado y analizado. Los pacientes con cualquiera de los siguientes criterios fueron excluidos de este estudio: (i) los pacientes que fallecieron en el postoperatorio inmediato (dentro de los 30 días), (ii) los pacientes con múltiples adenocarcinomas de colon y recto, (iii) los pacientes con síncrono o metacrónico tumores, (iv) los pacientes con metástasis a distancia, (v) los pacientes sometidos a tratamiento neoadyuvante, (vi) los pacientes con entradas de datos patológicos incompletas, y (vii) los pacientes que se perdieron durante el seguimiento. Después de considerar los criterios anteriores, había 948 pacientes con cáncer colorrectal en nuestro estudio. Los datos clínico-patológicas utilizados fueron: edad, sexo, fecha de la cirugía, fecha de la muerte (si es aplicable), causa de la muerte, la fecha de seguimiento, localización del tumor primario, el tamaño del tumor, el grado histológico, la invasión venosa, invasión linfovascular, la profundidad de la invasión, los depósitos tumorales, número de ganglios linfáticos recuperados, y el número de metástasis en los ganglios linfáticos. La información se obtuvo a través de las historias clínicas de todos los pacientes. Tumores que se originan desde el ciego al colon sigmoide se definieron como el cáncer de colon; tumores localizados en el recto o recto y colon sigmoide unión se consideraron como el cáncer rectal [16].
métodos de clasificación
Durante el procedimiento quirúrgico para el cáncer colorrectal, se examinó el tumor de cada paciente, y la final la profundidad de la invasión macroscópica fue confirmado por todos los cirujanos presentes durante la operación después de la exploración del tumor fue completa [17]. Con el fin de asegurar la integridad de la muestra de tumor, los cirujanos no cortar el tumor para determinar sT puesta en escena. Los patólogos posteriormente evaluaron la estadificación del tumor postoperatorio. Al seleccionar la opción terapéutica postoperatorio y evaluar el pronóstico de los pacientes todavía se basa en la evaluación pT staging.Macroscopic de la profundidad del tumor durante la cirugía llama St puesta en escena se realizó como sigue: lesiones ST1 fueron diagnosticados cuando la lesión se sintió normal y la evaluación preoperatoria combinan con examen auxiliar; lesiones ST2 fueron diagnosticados cuando la lesión se sentía móvil en la capa muscular de la pared del colon; ST3 lesiones fueron diagnosticadas cuando el tumor no invadió a través de la serosa, y la lesión nodular sintieron en la capa serosa de la pared del colon; sT4a lesiones cuando la implicación serosa eran visibles y lesiones tipo ST4B fueron invadidos directamente, o se adhiere a otros órganos o estructuras [12].
Procedimientos patológicos
Todas las muestras fueron fijadas en formalina, embebido en parafina , y se tiñeron con hematoxilina y eosina. Las secciones de tumor se examinaron por dos patólogos independientes y confirmados por tercera patólogo para llegar al diagnóstico final. Los desacuerdos respecto al diagnóstico se resolvieron por consenso el examen posterior de las diapositivas, con los tres patólogos presentes [18].
Seguimiento
El seguimiento postoperatorio fue terminado para toda la población de estudio en noviembre de 2008. la mediana y la media de los períodos de seguimiento fueron 39,0 meses y 50,5 meses (rango: 1.1-167.1 meses), respectivamente
Declaración de Ética
el estudio fue aprobado por la Ética de la Investigación. Comité de la Universidad médica de china, china. escrito el consentimiento informado se obtuvo de todos los pacientes antes de la participación en este estudio.
Análisis estadístico
Los datos continuos se presentan como media ± desviación estándar (SD). la supervivencia específica del cáncer fue analizada mediante curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y las comparaciones se realizaron mediante la prueba de log-rank. A los efectos de nuestro estudio, hemos propuesto una nueva categoría, r-PT, en el que tipo ST4B se incluyó en la categoría pT, a continuación, se evaluó la supervivencia del paciente y se compara según la puesta en escena utilizando la categoría r-PT. El análisis multivariante se realizó mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox. Se han aplicado los análisis multivariados de dos pasos para identificar qué categoría (la categoría pT en la estadificación TNM actual y la categoría r-PT) tuvo el mayor potencial para predecir la supervivencia del paciente. También se evaluó el valor predictivo utilizando el estadístico C de Harrell: una estadística C más alta indica un modelo más deseable para la predicción del resultado [19], [20]. Los análisis estadísticos y gráficos se realizaron utilizando el software SPSS 18.0 (SPSS, Inc., Somers, NY, EE.UU.) y STATA Ver.10 MP (StataCorp LP, College Station, TX) software estadístico. Un valor de P & lt;. 0,05 se consideró estadísticamente significativa
Resultados
características clinicopatológicas de 948 pacientes con cáncer colorrectal se enumeran en la Tabla 1. En nuestro estudio, hubo 551 (58,1%) machos y hembras 397 (41,9%; relación 1.4:1) con una edad media de 62,00 años (rango 20-88 años). Entre estos pacientes, 475 pacientes (50,1%) presentaron tumores de colon y 473 pacientes (49,9%) tumores de recto sufridas. Los pacientes fueron clasificados de acuerdo a la siguiente categoría Cross y de la categoría pT en la estadificación TNM actual: 13 (1,37%) pacientes, 61 (6,43%) pacientes, 124 (13,08%) pacientes, 527 (55,59%) pacientes, y 223 (23.52 %) pacientes eran sT1, ST2, ST3, sT4a y tipo ST4B, respectivamente; 12 (1.27%) pacientes, 164 (17.30%) pacientes, 651 (68,67%) pacientes, 99 (10,44%) pacientes, y 22 (2,32%) pacientes fueron pT1, pT2, pT3, pT4a y pT4b, respectivamente. El análisis univariante identificó la categoría ST (P & lt; 0,001) y la categoría pT en la séptima edición de la estadificación TNM (P & lt; 0,001). se correlacionaron significativamente con el pronóstico (Tabla 1)
El 5 años las tasas de supervivencia para todos los pacientes estratificados según la categoría sT se calcularon para cada grupo. La tasa de supervivencia a 5 años para los pacientes con cáncer de tipo ST4B fue significativamente menor en comparación con los pacientes de cáncer ST3 (53,5% vs. 68,1%, p = 0,002), y también es menor en comparación con los cánceres sT4a (53,5% vs. 74,9%, p & lt; 0,001 ), sin embargo, ST3 y sT4a cánceres tuvieron tasas similares de supervivencia a los 5 años (68,1% vs. 74,9%, p = 0,404) (Tabla 1, Figura 1A). Cuando se comparó el pronóstico, hubo diferencias significativas entre las subcategorías Pt (Figura 1B).
A, las curvas de supervivencia de pacientes con diferentes categorías ST. B, Las curvas de supervivencia de pacientes con diferentes categorías pT.
Para los pacientes en cada categoría pT, se comparó el pronóstico de acuerdo a la categoría ST, y no se encontraron diferencias significativas entre los sT1, ST2, ST3, y sT4a en la categoría pT3, así como en la categoría pT4a (P & gt; 0,05). Como se muestra en la Figura 2, para los pacientes en la categoría pT3, había una diferencia pronóstica significativa entre sT1-4a y cánceres de tipo ST4B (P & lt; 0,001) (Figura 2A), y para los pacientes en la categoría pT4a, había una diferencia pronóstica significativa entre sT1 4a y cánceres de tipo ST4B (P = 0,001) (Figura 2B). Por lo tanto, la heterogeneidad evidente pronóstico se demostró en las categorías pT3 y pT4a
A, Para los pacientes en la categoría pT3, hubo diferencia entre el pronóstico y el cáncer sT4a tipo ST4B (P & lt; 0,001).. B, para los pacientes en la categoría pT4a, hubo diferencia entre el pronóstico y el cáncer sT4a tipo ST4B (P = 0,001).
A continuación, integrado tipo ST4B con la categoría pT y reclasificarse los pacientes en las categorías pT3 y pT4a. Se comparó el pronóstico, y no se encontraron diferencias significativas entre pT3 /tipo ST4B y pT4a /sT1-4a (P = 0,599), así como pT4a /tipo ST4B y pT4b (P = 0,351), lo que sugiere que la heterogeneidad desapareció entre estos grupos (Figura 3A). Por lo tanto, incorporamos pT3 /tipo ST4B en pT4a /sT1-4a, así como pT4a /tipo ST4B en pT4b. Por último, comparamos las curvas de supervivencia, y encontramos diferencias significativas entre las diferentes categorías (Figura 3B). Sobre la base de estos resultados, hemos propuesto una nueva categoría, r-PT, en el que los pacientes clasificados como pT3 con tipo ST4B se incorporaron en la categoría pT4a (r-pT4a), y los pacientes clasificados como pT4a con tipo ST4B se incorporaron en la categoría pT4b (r -pT4b).
A, las curvas de supervivencia de los pacientes agrupados por categorías pT cuando los pacientes pT3 y en pT4a fueron estratificados por categorías sT. No hubo diferencias significativas entre pT3 /tipo ST4B y pT4a /sT1-4a (P = 0,599), así como pT4a /tipo ST4B y pT4b (P = 0,351). B, las curvas de supervivencia de los pacientes estratificados por categoría R-PT, hubo diferencias significativas entre los pacientes.
Para aclarar aún más la correlación entre la categoría R-PT y el pronóstico, se utilizaron dos pasos análisis multivariados . En el primer paso de análisis multivariado, categoría pN, invasión linfovascular, categoría ST, categoría pT y tumorales depósitos se confirmó que eran factores pronósticos independientes (P = 0,001 para la invasión linfovascular, P = 0.041 para la categoría ST, P & lt; 0,001 para todos los demás , Tabla 3). Curiosamente, en el paso dos análisis multivariado, en el que la categoría r-PT también fue examinado junto con los factores del paso uno el análisis multivariante, la categoría pN, los depósitos a la invasión y tumorales linfovascular se mantuvo significativa (P = 0,002 para la invasión linfovascular, P & lt; 0,001 para todos los demás, Tabla 3). En el paso dos análisis multivariante, la categoría pT perdió su importancia y ha sido sustituido por la categoría r-PT.
Las categorías r-PT y PT se midieron mediante el estadístico C de Harrell para determinar qué exhibió una capacidad predictiva superior. Nuestros resultados demostraron que la categoría r-PT (C de Harrell = 0,668; IC del 95%: 0,635-0,702) fue superior a la categoría pT de la corriente de estadificación TNM (C de Harrell = 0,636; IC del 95%: 0,604-0,667) (P = 0,002).
Discusión
el sistema de clasificación de la UICC /AJCC TNM, aunque controvertido, que se considera el predictor más potente y fiable de pronóstico para el cáncer colorrectal en todo el mundo. En la actualidad, se acepta generalmente que la profundidad de la invasión tumoral en el sistema de estadificación TNM es un factor pronóstico importante. En particular, pT4 como un subgrupo complejo está fuertemente correlacionado con eventos adversos [21]. En la nueva era de las modalidades de diagnóstico integral, la importancia de la clasificación quirúrgica en el tratamiento del cáncer norma ha sido bien establecida [11]. En muchos entornos clínicos, para definir el pronóstico del paciente y posterior manejo terapéutico es potencialmente difícil en ausencia de estadificación quirúrgica adecuada [11]. Por ejemplo, en un informe de Gajra
et al
, hicieron hincapié en que la estadificación quirúrgica de los impactos de cáncer el pronóstico del cáncer de pulmón no de células pequeñas [22]. Además, la relación entre la estadificación intraoperatoria y postoperatoria es potencialmente de gran importancia [11]. Para los casos en los que se obtuvieron evaluaciones macroscópicas y patológicos exactos, es posible proporcionar una estimación mucho más razonable de pronóstico. Sin embargo, en la práctica clínica, intraoperatorio y postoperatorio evaluaciones de la categoría T con frecuencia tienen discordancia debido a muchas razones, lo que resulta en la estadificación del tumor inadecuada y que presenta un obstáculo para la gestión del tratamiento estandarizado. La discordancia de cáncer gástrico puesta en escena por la estadificación pT y ST se ha informado anteriormente en numerosos estudios [12], [13]. En este estudio, se presenta un análisis de un solo centro retrospectivo de 948 pacientes chinos con cáncer colorrectal. Hubo 755 pacientes con resultados inconsistentes de parada en nuestro estudio, y nuestros hallazgos demostraron una marcada tendencia en la que los cirujanos tumores en etapa en una categoría baja a una categoría superior durante el procedimiento quirúrgico en comparación con la puesta en escena patológica (Tabla 2).
En varios estudios anteriores en relación con el cáncer gástrico, algunos investigadores sólo explican las posibles razones de esta discordancia, pero los resultados de pronóstico de los pacientes que fueron influenciadas por la discordancia no se investigaron más [12], [13]. Hasta ahora, los datos sobre el cáncer colorrectal y este problema ha sido limitada. En nuestro estudio, utilizando el análisis univariante, encontramos que la categoría ST fue un importante factor pronóstico independiente. Al mismo tiempo, las tasas de supervivencia específica del cáncer de pacientes estratificados por categoría sT fueron comparados entre los diferentes grupos de PT. Se encontró que había una diferencia significativa entre sT1-4a y tipo ST4B en los cánceres pT3 (P & lt; 0,001), así como en los cánceres pT4a (P = 0,001). Nuestros resultados indican que existe una heterogeneidad pronóstico en estos grupos. Tomados en conjunto, nuestros resultados indican que hay posibles deficiencias en la actual categoría pT para la estadificación pacientes cuando sus resultados quirúrgicos y patológicos son inconsistentes, y cánceres de tipo ST4B no deben pasarse por alto cuando los tumores colorrectales se clasificaron de acuerdo a la categoría pT.
Se compararon las curvas de supervivencia a 5 años de los pacientes clasificados como de cánceres pT3 y pT4. Se encontró que no hubo diferencias significativas entre los pronósticos pT3 /tipo ST4B y pT4a /sT1-4a, así como pT4a /tipo ST4B y pT4b. Estos pérdida de diferencias indicó que los cánceres pT3 /tipo ST4B podría más homogéneas con pT4a /sT1-4a tipos de cáncer, así como pT4a /tipo ST4B con cánceres pT4b. Esto sugirió que la subclasificación de pT3 /tipo ST4B y pT4a /sT1-4a cánceres en un grupo está garantizado, así como pT4a /tipo ST4B y pT4b cánceres deberían pueden subclasificar en un grupo. Se compararon las curvas de supervivencia, y encontramos diferencias significativas entre las diferentes categorías. Con base en los resultados anteriores, hemos propuesto una nueva categoría de r-PT: en pacientes con cánceres de tipo ST4B pT3 se clasificaron como r-pT4a, y en pacientes con cánceres de tipo ST4B pT4a se clasificaron como r-pT4b. Y entonces, hemos probado esta nueva categoría de r-PT en nuestro estudio. Al comparar el poder pronóstico de la categoría de r-pT a la de la categoría pT presente, se utilizó el análisis multivariante 2-paso. En el análisis multivariante la etapa 1, la categoría pT fue identificado como un factor pronóstico independiente, así como la categoría ST. Sin embargo, cuando se aplicó el análisis multivariado el paso 2, la categoría y la categoría pT sT pierden importancia y se sustituyeron por la categoría r-PT. Este resultado sugiere que la categoría r-PT tuvo valor pronóstico superior en comparación con la categoría pT. Además, se utilizó el estadístico C de Harrell para aclarar aún más si la categoría r-PT fue superior a la categoría pT en términos de capacidad de predicción, y los resultados demostraron que la categoría de fase I-PT exhibió un poder de predicción más fuerte. Ambos métodos estadísticos confirmaron que la categoría de novela r-PT fue más preciso que la categoría pT en la evaluación pronóstica.
Está comúnmente aceptado que la evaluación intraoperatoria de la profundidad del tumor es a menudo difícil. No obstante, tipo ST4B, una categoría que representa los tumores que invaden directamente otros órganos, es mucho más fácil para los cirujanos para distinguir e identificar en comparación con otros subgrupos durante la cirugía. Sobre la base de estas consideraciones, esta nueva categoría que incorporó la categoría tipo ST4B en la categoría pT era fácil de realizar en la práctica clínica.
Reconocemos que hay varias limitaciones en este estudio. Nuestro estudio se basa en el análisis retrospectivo de una base de datos clínico-mono-institucional de 948 pacientes con cáncer colorrectal chinos. Ciertamente, nuestras conclusiones están limitadas por las limitaciones habituales de análisis retrospectivo de una sola institución. Ya sea que nuestros resultados pueden ser aplicados a otras instituciones queda por demostrar. Esperamos poder realizar estudios con una muestra de mayor tamaño, así como estudios multicéntricos internacionales en los pacientes con cáncer colorrectal en un futuro próximo y autenticar la exactitud en un gran colectivo basado en la población de pacientes.
De acuerdo con la los resultados obtenidos en nuestro estudio, nos sugieren que la invasión tumoral macroscópico de los órganos adyacentes debe ser tomado en cuenta para el pronóstico de los pacientes con cáncer colorrectal. Cuando los pacientes se clasifican como pT3 con tipo ST4B, podrían ser reclasificados como r-pT4a, y cuando los pacientes se clasifican como pT4a con tipo ST4B, podrían ser reclasificados como r-pT4b. Esta nueva categoría R-PT que propusimos se podría aplicar a predecir el pronóstico del paciente y también es potencialmente superior a la séptima edición de la categoría T para la evaluación del poder pronóstico en el cáncer colorrectal.