Extracto
Objetivos
Para investigar la asociación entre la expresión de nestina, una proteína de filamentos intermedios de clase VI, y las características patológicas o la supervivencia en pacientes con carcinoma urotelial de la vejiga (UCB) .
Métodos
nestin expresión en las células tumorales se estudió mediante inmunohistoquímica en 93 pacientes con UCB que se sometieron a cistectomía radical con linfadenectomía pélvica. Se evaluaron las asociaciones con parámetros clínico. El análisis de supervivencia de Kaplan-Meier y modelos de riesgos proporcionales de Cox se utilizaron para estimar el efecto de la expresión de nestina en la supervivencia.
Resultados
nestin expresión en especimenes de la cistectomía se observó en 13 de 93 pacientes (14,0% ). nestin expresión se asoció con el estadio tumoral patológico (p = 0,006). pacientes nestina negativo tuvieron una mejor supervivencia global en comparación con los pacientes nestina positivas (log-rank p = 0,0148). El análisis univariable indicó que la expresión de nestina, invasión linfovascular, y el estado de los ganglios linfáticos se asociaron significativamente con la supervivencia específica del cáncer (los coeficientes de riesgo, 2.78, 2.15, y 2.80, respectivamente). En el análisis multivariable, la expresión de nestina y estado de los ganglios linfáticos fueron factores independientes pronósticos en la supervivencia específica del cáncer (los coeficientes de riesgo, 2.45 y 2.65, respectivamente).
Conclusiones
Los resultados sugieren que la expresión de nestina es una novela indicador pronóstico independiente para pacientes con UCB y un marcador potencialmente útil para seleccionar a los pacientes que pueden ser candidatos para la quimioterapia adyuvante
Visto:. Tabata Ki, Matsumoto K, S Minami, Ishii D, M Nishi, Fujita T , et al. (2014) La nestina es un predictor independiente de la supervivencia específica del cáncer después de la cistectomía radical en pacientes con carcinoma urotelial de la vejiga. PLoS ONE 9 (5): e91548. doi: 10.1371 /journal.pone.0091548
Editor: Gayle E. Woloschak, Universidad de Northwestern Feinberg School of Medicine, Estados Unidos de América
Recibido: 15 de Junio, 2013; Aceptado: 12 de febrero de 2014; Publicado: May 2, 2014
Derechos de Autor © 2014 Tabata et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este estudio fue apoyado en parte por la subvención-en-Ayudas a tercer período de investigación integrales de control para el cáncer realizado por el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón y Kitasato Todos Estudio del Proyecto (21-1) de la Universidad de Kitasato. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el carcinoma urotelial de vejiga (UCB) es la segunda neoplasia maligna más común y es una de las principales causas de muerte en pacientes con neoplasias del tracto genitourinario [1]. Aunque la mayoría de los pacientes presentan superficial UCB, aproximadamente el 50% a 70% de estos casos son recurrentes; 10% a 15% de estos tumores recurrentes proceder a ambos invasión muscular y la extensión local, que se trata con la cistectomía radical [2]. Para los pacientes con UCB músculo invasivo y refractarios no músculo invasivo, el tratamiento estándar es la cistectomía radical. Sin embargo, a pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y quimioterapia perioperatoria, la supervivencia global específica de la enfermedad 10 años después de la cistectomía radical ha cambiado en las últimas décadas [3], [4]. Aunque las variables clínicas y patológicas actuales proporcionan información de pronóstico importante en el cáncer de vejiga, que tienen una capacidad para predecir la recurrencia del tumor o la progresión y la supervivencia del paciente limitado.
nestina es una proteína de filamentos intermedios del citoesqueleto clase VI que se expresa en la proliferación de células durante etapas de desarrollo en una variedad de tejidos embrionarios y fetales [5]. En respuesta a una lesión, el sistema nervioso central, el músculo esquelético y el hígado también puede expresar nestin [6], [7]. nestin expresión en los tumores se informó originalmente en tumores malignos del sistema nervioso, tales como astrocitomas, glioblastomas, y schwannomas [8], [9]. Recientemente, han informado de varios estudios que nestin también se expresa en otros carcinomas sólidos [10] - [12]. En el cáncer de páncreas, nestin expresión se correlaciona con los nervios y la invasión del estroma [10]. Wolfman et al determinó que nestina es un componente crítico de una vía novedosa para la metástasis en el cáncer de próstata [11]. Más recientemente, Ryuge et al demostraron que la expresión de nestina se asocia con un peor pronóstico y es un factor pronóstico independiente de supervivencia en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas [12]. poco a poco se aclara la asociación entre la expresión de nestina y los resultados clínicos en pacientes con cáncer.
En este estudio, nos hemos centrado en la relación entre los niveles de expresión de nestina y características clínico-patológicas y la supervivencia en pacientes con UCB después de la cistectomía radical.
Materiales y Métodos
población de pacientes
Entre marzo de 1990 y noviembre de 2006, 133 pacientes consecutivos con UCB que se sometieron a cistectomía radical con linfadenectomía pélvica y ilíaca en el hospital de la Universidad de Kitasato se incluyeron en este estudio. Diecinueve pacientes que recibieron terapia neoadyuvante preoperatoria, incluyendo radiación o la quimioterapia, 14 pacientes que se perdieron durante el seguimiento, y 7 pacientes con otro tipo de histología, incluyendo adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma de células pequeñas, y sarcoma, fueron excluidos del análisis adicional. Ninguno de los pacientes tenían metástasis a distancia en el momento de la cistectomía. De los 93 pacientes restantes, los 71 (76,3%) hombres y 22 (23,7%) mujeres tenían una edad media de 64 años (rango, 40-81, con una media, 62,5).
Las indicaciones de la cistectomía en pacientes con inicial Ta, T1, o Tis UCB incluyen fracaso de la terapia intravesical (
n
= 14), características histopatológicas agresivos (tumores de alto grado, carcinoma in situ [CIS], extensa enfermedad multifocal;
n
= 5), o la progresión a cáncer invasivo del músculo (
n
= 13). Sesenta y un pacientes fueron sometidos a una cistectomía para una presentación inicial de la enfermedad del músculo invasivo.
El tumor 2002 /nodo /metástasis se utilizó la clasificación para la estadificación patológica, y se utilizó la clasificación de la Organización Mundial de la Salud para la clasificación patológica. invasión linfovascular determinó la presencia de células cancerosas dentro del espacio endotelial. Las células cancerosas que invadieron simplemente una luz vascular se consideraron negativos. Se recogieron los bloques fijado en formol e incluidos en parafina que representan las áreas más invasivos de cada tumor para una mayor investigación. La mediana de seguimiento fue de 38,4 meses (rango, 1,1 a 253,7; media, 64,6) para los pacientes que estaban vivos en el último seguimiento. Cuando los pacientes murieron, la causa de la muerte fue determinada por el médico tratante, revisión de las historias corroborado por los certificados de defunción, certificados de defunción o por sí solos. muestras de autopsia de urotelio vesical de 38 pacientes sin ningún tipo de hallazgos patológicos sugestivos de malignidad sirvieron como controles
declaraciones éticas
El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital de la Universidad de Kitasato (Número Aprobado.; C-09 a 504). Hemos obtenido el consentimiento informado por escrito de todos los participantes en el estudio.
La inmunohistoquímica y anotando
Secciones (3 m de espesor) se deparaffinized en xileno, rehidratada en una serie de etanol descendente, y luego se trató con 3% peróxido de hidrógeno durante 10 min. Después de bloquear con 0,5% de caseína de 10 min, se hicieron reaccionar las secciones con 100 veces diluido anti-nestina anticuerpo policlonal (IBL, Takasaki, Japón) durante 2 h a temperatura ambiente. La especificidad de este anticuerpo se ha descrito anteriormente [12]. Después de lavado en solución salina Tris tamponada con (TBS; M Tris HCl 0,01 pH 7,5, NaCl 150 mM) 3 veces durante 5 min cada uno, se hicieron reaccionar las secciones con Histofine simple mancha MAX-PO (MULTI; Nichirei, Tokio, Japón) para 30 min a temperatura ambiente. Las secciones se visualizaron posteriormente con una solución de DAB estable (Invitrogen, Carlsbad, CA, EE.UU.) y de contraste con hematoxilina Mayer. controles negativos lote utilizado TBS. Todas las diapositivas fueron revisados por dos investigadores (K. M. y Y.S.) que fueron cegados con respecto a los datos clínicos y patológicos. inmunotinción citoplasmática en las células tumorales indicó positividad para nestina. La capacidad de tinción de las células endoteliales vasculares peritumorales se utilizó como un control positivo interno. Nestina se obtuvo mediante la adición del porcentaje de células tumorales positivas y la intensidad de tinción. El porcentaje de células tumorales se puntuó como 0 (0%), 1+ (1-25%), 2+ (26-50%), 3+ (51-75%), y 4+ (75-100%) . intensidad de la tinción también fue marcado como 1+ (débil) = más débiles que las células endoteliales; 2+ (moderada) = la misma que las células endoteliales; 3+ (fuerte) = más fuerte que las células endoteliales. El promedio de los valores porcentuales obtenidos por mediciones por triplicado se consideró para el análisis. En un estudio preliminar, se evaluó el valor discriminativo de cada corte en el índice suma, que va de 0 a 7, con respecto a las características de UCB y el pronóstico. Kaplan-Meier análisis de incrementos de serie del índice de suma como punto de corte para el positivo y negativo reveló que el punto de corte de 0 para positivo y negativo fue el mejor discriminador para la progresión de UCB y la supervivencia (datos no mostrados). Asimismo, la evaluación de la asociación de este punto de corte para nestina con características clínicas y patológicas mostró que 0 era el único punto de corte para producir resultados estadísticamente significativos (datos no mostrados). puntajes de expresión de nestina se estratificaron aún más en positivo (puntuación ≥1) y negativa (puntuación 0) para su presentación.
El seguimiento postoperatorio
Cada paciente fue programado para tener un seguimiento postoperatorio cada 4 meses durante el primer año, cada seis meses durante el segundo año, y anualmente a partir de entonces; exámenes más frecuentes fueron programadas si está clínicamente indicado. Veintiún pacientes (22,6%) recibieron quimioterapia adyuvante (metotrexato, vinblastina, adriamicina y cisplatino [MVAC] o gemcitabina y cisplatino [GC]) después de la cirugía para las características patológicas adversas, incluyendo metástasis de ganglios linfáticos regionales o distantes o participación extravesicales. Cuarenta y tres pacientes (46,2%) recibieron vehículo de motor, o GC para la recurrencia de la enfermedad.
análisis estadísticos
Para este análisis, el estadio patológico del tumor (≤pT2 vs. ≥pT3), grado (grado 1 y 2 frente a grado 3), y el estado de los ganglios linfáticos (N0 vs N1 y N2) se evaluaron como variables dicotómicas. Se utilizó la prueba exacta de Fisher para evaluar la asociación entre el género, el estadio patológico, el grado patológico, CIS, los ganglios linfáticos y la invasión linfovascular. La diferencia de edad entre los grupos de expresión y de pérdida de nestina fue probado por la U de Mann-Whitney
T
prueba. El método de Kaplan-Meier se utilizó para calcular las funciones de supervivencia, y se evaluaron las diferencias con la prueba de log-rank. la supervivencia multivariable se realizaron análisis con el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox, el control de la expresión de nestina, el estadio patológico y el grado, CIS concomitante y metástasis en los ganglios linfáticos. La significación estadística en este estudio se fijó en p & lt; 0,05. Todos los valores p reportados son de dos caras. Todos los análisis se realizaron con Stata versión 11 para Windows (Stata, Chicago, IL, EE.UU.).
Resultados
Asociación de expresión de nestina con características clínico
La Tabla 1 resume la características clínicas y patológicas de 93 pacientes que se sometieron a cistectomía radical para UCB. La estadificación indicado que 1 paciente tenía pTis, 2 tenían PTA, 16 tenían pT1, 21 tenían pT2, 17 tenían pT3a, 19 tenía pT3b, y 17 tenían enfermedad pT4. Las correlaciones entre la expresión de nestina y características clínico también se enumeran en la Tabla 1. citoplasmática expresión de nestina en las células tumorales se observó en 13 de 93 pacientes (14,0%). La tasa positiva de nestina fue significativamente mayor en los pacientes con ≥pT3 que en la enfermedad ≤pT2 (p = 0,006). Figura 1A demostró fotografía representativa que no se observó expresión de nestina en las células tumorales. Nestina tenía expresión citoplásmica en las células tumorales (Figura 1B). nestin expresión también se observó en el citoplasma de las células endoteliales vasculares y fibroblastos en el estroma del tumor en cada caso (Figura 1A, B).
Las fotografías son células tumorales representativas que fueron negativos (A) y positivo (B) para nestina. nestin expresión también se observó en el citoplasma de las células endoteliales vasculares y fibroblastos en estroma tumoral en cada caso (Figura 1A, B).
Relación entre la expresión de nestina y la supervivencia en UCB
Dentro de una mediana de seguimiento de 38,4 meses, 45 pacientes (48,4%) tuvieron recurrencia de la enfermedad, 41 (44,1%) murieron de UCB, y 7 (7,5%) fallecieron por otras causas. La asociación de la expresión de nestina con la tasa de supervivencia libre de progresión y la supervivencia específica del cáncer y la supervivencia global fueron analizados mediante el análisis de Kaplan-Meier (Figura 2A-C). La tasa de supervivencia libre de progresión en el grupo nestin-positivas fue significativamente más pobre que en el grupo de nestin-negativos (p = 0,0195, Figura 2A). tasas significativamente más pobres de la supervivencia específica del cáncer y la supervivencia global se observaron en el grupo de nestin-positivas en comparación con el grupo nestina-negativos (p = 0,0051 y 0,0148, respectivamente; Figura 2B y C, respectivamente).
( a) La supervivencia libre de progresión; (B) la supervivencia específica del cáncer; y (C) la supervivencia global.
implicaciones pronósticas de la expresión de nestina en UCB
Para investigar si la expresión de nestina fue un factor pronóstico independiente de supervivencia de los pacientes con UCB, univariable y multivariable de Cox se utilizaron análisis de regresión. En el análisis univariado de regresión de Cox, la expresión de nestina, estadio pT, invasión linfovascular, y el estado de los ganglios linfáticos se asociaron significativamente con la recurrencia de la enfermedad, y la expresión de nestina, invasión linfovascular, y el estado de los ganglios linfáticos se asociaron significativamente con la supervivencia específica del cáncer (Tabla 2). Que reciben quimioterapia después de la cistectomía no afectó positivamente la supervivencia específica del cáncer y la supervivencia libre de progresión (datos no mostrados). Utilizando el análisis de regresión de Cox multivariable, se encontró que la expresión de nestina a ser un factor pronóstico independiente de supervivencia específica del cáncer, pero marginal para la recurrencia de la enfermedad (hazard ratio [HR] = 2,45 yp = 0,04; HR = 2,27; p = 0,06, respectivamente; Tabla 2). En este análisis multivariable, la invasión linfovascular se excluyó porque en un informe anterior [12], ya la hora de determinar el efecto de nestina en la recurrencia o la supervivencia, la invasión linfovascular podría ser un factor intermediario de la ruta de la relación nestina recurrencia /supervivencia.
Discusión
El pronóstico de la mayoría de los pacientes con avanzado UCB es pobre cistectomía radical, incluso después de realizado adecuadamente y linfadenectomía pélvica [13]. Con la cirugía sola, 40% a 90% de los pacientes con enfermedad ≥pT3 tendrá metástasis a distancia o la recurrencia local o ambos, y finalmente morirán de la enfermedad [4], [13]. Por lo tanto, el tratamiento perioperatorio adicional incluyendo la quimioterapia sistémica se debe considerar para los pacientes con alto riesgo de recurrencia de la enfermedad si es elegible basado en la condición del individuo. Sin embargo, para perfeccionar la toma de decisiones clínicas en la selección del tratamiento perioperatorio adicional para UCB avanzada, los médicos necesitan marcadores moleculares asociados con el comportamiento biológico y clínico de estos tumores. Por ejemplo, los pacientes con una baja probabilidad de progresión de la enfermedad se pueden guardar los efectos secundarios de la quimioterapia sistémica innecesaria, mientras que aquellos con alto riesgo de progresión de la enfermedad pueden ser animados a recibir quimioterapia sistémica. Por lo tanto, los marcadores moleculares además de las características clínico-patológicas podrían ser de ayuda en la toma de decisiones individualizada con respecto a la quimioterapia adyuvante.
El presente estudio aclaró que la expresión de nestina en las células tumorales se asoció con la supervivencia libre de progresión, específica para el cáncer supervivencia, y la supervivencia global de los pacientes con UCB (Figura 2A-C). Por otra parte, en el análisis de regresión de Cox multivariable, la expresión de nestina fue un factor pronóstico independiente de supervivencia específica del cáncer (HR, 2,45; p = 0,04; Tabla 2). A pesar de que el estado de los ganglios linfáticos también fue un factor pronóstico independiente de supervivencia específica del cáncer (HR, 3,59; p & lt; 0,001) y la recurrencia de la enfermedad y (HR, 2,65; p = 0,006) en nuestro estudio, la afectación ganglionar como un factor de riesgo independiente después de la cistectomía de recurrencia y la supervivencia después de cistectomía ya estaba establecida en varios estudios [14], [15]. nestin expresión en las células del estroma se observó en todos los casos. Especulamos que las células del estroma por sí solas no afectan a la supervivencia o la repetición sin células tumorales positivas nestina, porque compartimento de células del estroma juega un papel crucial en la tumorigénesis y la invasión mediante la estimulación de la transformación de células normales para producir factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas que puede células tumorales activas. Mientras tanto, la invasión linfovascular se excluyó del análisis multivariable de regresión de Cox en este estudio. El papel de la invasión linfovascular como un factor pronóstico de progresión de la enfermedad y la supervivencia es objeto de controversia. Los primeros estudios identificaron invasión linfovascular como un pobre pronóstico características [16], [17]. En otros estudios, sin embargo, la invasión linfovascular no es un predictor de la recaída o la supervivencia [14], [18], [19]. En informes anteriores de páncreas, próstata y pulmón revelaron que la expresión de nestina era importante para las capacidades de migración y la invasión de las células tumorales, que posteriormente dieron lugar a un mal pronóstico [10] - [12]. Por lo tanto, la invasión linfovascular también se consideró como un factor intermediario de la ruta de la relación nestina supervivencia /recurrencia en UCB. Estudio previo también excluido invasión vascular, invasión linfática, invasión pleural del análisis multivariable, y por lo tanto, el ajuste para ellos puede subestimar el efecto de nestina. Además, los pacientes sin afectación de los ganglios linfáticos y sin expresión de nestina mostraron prolongada supervivencia libre de progresión y la supervivencia específica del cáncer (datos no mostrados). Por lo tanto, la expresión de nestina posiblemente ayuda a la toma de decisiones clínicas en la selección de un tratamiento adicional, incluso en pacientes sin afectación ganglionar en la cistectomía.
Por otro lado, los tumores epiteliales son poblaciones heterogéneas de células con capacidades muy variables para sobrevivir , crecer y hacer metástasis [20], [21]. En informes anteriores sugirieron que tal heterogeneidad intratumoral surge de las diferencias genéticas y epigenéticas de las células tumorales a través de la presión selectiva durante la evolución del tumor. Recientemente evidencia emergente apoya la existencia de una jerarquía celular dentro de los tumores epiteliales. En la parte superior de esta jerarquía es una población de células madre del cáncer (CSC) que pueden auto-renovarse y diferenciarse a células de la progenie, lo que resulta en la heterogeneidad celular y funcional observada de tumores epiteliales [22], [23]. CSC se han aislado de la leucemia y varios tumores sólidos [24], [25]. Estas células se pueden expandir in vitro como esferas tumorales y son capaces de reproducir el tumor original cuando se trasplantan en ratones inmunodeficientes. La existencia de células madre cancerosas, recientemente, también ha sido reportado en UCB humana [26]. Recientemente, se informó de nestin como uno de los marcadores putativos de células madre cancerosas en una variedad de tumores incluyendo UCB [27], [28]. En informes anteriores sugieren que el fracaso de las terapias del cáncer puede ser debido a su efecto más bajo en células madre cancerosas que conservan su plena capacidad de someterse y restaurar la masa de células tumorales. Más recientemente, a partir de este concepto, las terapias dirigidas-CSC se han investigado en varios tumores [29], [30]. Sin embargo, la falta de marcadores fiables para la identificación de células madre cancerosas impide el desarrollo de este tratamiento. A este respecto, nestina no sólo es un factor pronóstico, pero también podría ampliar la posibilidad de que el tratamiento de CSC-objetivo en la UCB.
Este estudio tiene limitaciones inherentes a cualquier colección de datos retrospectivos. El tamaño de la muestra y las variaciones en el seguimiento pueden haber limitado nuestra capacidad para detectar pequeñas diferencias. Sin embargo, este estudio demostró que la expresión de nestina positiva se asocia con un mal pronóstico y es un factor pronóstico independiente de supervivencia específica del cáncer en pacientes con UCB después de la cistectomía radical. En el futuro, necesitamos una validación de este nuevo marcador pronóstico usando cohorte más grande con el largo plazo, estudio prospectivo.
Conclusiones
En conclusión, hemos demostrado que nestina se expresa en un subconjunto de UCB y su expresión se asocia con factores clínico-patológicos. Hemos encontrado que la expresión de nestina es un nuevo indicador pronóstico de supervivencia de los pobres para los pacientes con UCB tras la cistectomía; sin embargo, su importancia pronóstica aún requiere confirmación con grandes poblaciones de pacientes.