Extracto
Antecedentes
El objetivo de este metanálisis es evaluar el impacto de la resección transtorácica en la supervivencia a largo plazo de los pacientes con cáncer de la UGE y comparar la morbilidad y la mortalidad postoperatoria de los pacientes sometidos a resección transtorácica con los de pacientes que no fueron sometidos a resección transtorácica.
Método
Las búsquedas de bases de datos electrónicas que identifican los estudios de Medline, los ensayos de la Cochrane Library, y el ensayo de la OMS registro
etc
se llevaron a cabo. Las medidas de resultado fueron la supervivencia, morbilidad y mortalidad postoperatoria, y eventos relacionados con la operación.
Resultados
Se incluyeron doce estudios (incluyendo 5 ECA y 7 no ECA) que comprende 1105 pacientes en este meta-análisis , con 591 pacientes asignados al tratamiento con resección transtorácica. La resección transtorácica no aumentó la tasa de supervivencia global a los 5 y para los ECA y no aleatorios (HR = 1,01; IC del 95%: 0.80- 1.29 y HR = 0,89, 95% IC 0.70- 1.14, respectivamente). Estratificado por la clasificación Siewert, nuestro resultado mostró que no se observaron diferencias evidentes entre el grupo con resección transtorácica y el grupo sin resección transtorácica (P & gt; 0,05). La morbilidad postoperatoria (RR = 0,69; IC del 95%: 0.48- 1.00 y OR = 0,55, IC 95%: 0,25- 1,22) y la mortalidad (RD IC = -0,03, 95% -0.06- 0.00 y RD = 0,00; IC del 95%: - 0.05- 0.05) de la ECA y no aleatorios no sugirieron ninguna diferencia significativa entre los dos grupos. La estancia hospitalaria fue de largo con resección thransthoracic (DMP = -5,80 IC del 95%: -1,23 -10.38-), pero no parece diferir en número de ganglios linfáticos cosechados, tiempo de operación, la pérdida de sangre, el número de pacientes que necesitan transfusiones, y la tasa de reoperación . Los resultados de los análisis de sensibilidad fueron similares a los análisis primarios.
Conclusiones
No hubo diferencias significativas de la tasa de supervivencia y la morbilidad postoperatoria y la mortalidad entre el grupo de resección transtorácica y el grupo de resección no transtorácica. Ambos enfoques quirúrgicos son aceptables, y que uno no ofrece ninguna ventaja clara sobre el otro. Sin embargo, los resultados deben interpretarse con precaución ya que las cualidades de los estudios incluidos eran subóptima
Visto:. Yang K, Chen H-N, Chen X-Z, Lu Q-C, Pan L, Liu J, et al. (2012) transtorácica Resección versus no transtorácica resección de cáncer gastroesofágico Junction: Un meta-análisis. PLoS ONE 7 (6): e37698. doi: 10.1371 /journal.pone.0037698
Editor: Robert S. Phillips, de la Universidad de York, Reino Unido
Recibido: 14 Julio, 2011; Aceptado: April 25, 2012; Publicado: 4 Junio 2012
Derechos de Autor © 2012 Yang et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este trabajo fue financiado por Proyectos (2008SZ0168) en la Ciencia & amp; Programa Pilar Tecnología, Departamento Científico y Tecnológico de la provincia de Sichuan, República Popular de China (http://www.scst.gov.cn/info/) y una subvención de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (No.81071777). (Http://www.nsfc.org.cn/). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
unión gastroesofágica (UGE) el cáncer se ha considerado poco a poco como una entidad separada tanto de cáncer de esófago y cáncer gástrico [1]. Aunque una disminución en la incidencia de carcinoma gástrico, no ha habido una tendencia de la migración proximal de carcinoma en los países occidentales [2] - [4]. Una especie de clasificación propuesta por Siewert & amp; Stein, que incluye tres tipos, fue ampliamente aceptada para el cáncer de la UGE [5]. De acuerdo a la clasificación, tipo 1 se define como tumores cuyos centros se encuentran entre 1 y 5 cm por encima de la unión gastroesofágica (distal adenocarcinoma de esófago); tipo 2, adenocarcinoma con epicentro situado entre 1 cm proximal y 2 cm distal de la UGE, se define como un verdadero carcinoma de cardias; y el centro del tumor tipo 3 se encuentra 2-5 cm distal a la UGE (carcinoma gástrico subcardial) [5].
La cirugía es el principal tratamiento aunque el pronóstico es malo. Controversias, especialmente en la ruta operación, todavía existen. El debate sobre la cuestión de si transtorácica (TT) o la resección resección transtorácica no es mejor para el cáncer sigue siendo la UGE de continuar. La resección transtorácica fue defendida con la intención de prolongar la supervivencia, debido a los ganglios linfáticos del mediastino se pudieron observar y se diseccionaron bajo la visión directa y un margen quirúrgico seguro es fácil de obtener en el proceso de la operación [6] - [9]. la resección no transtorácica, como la resección transhiatal o resección transabdominal, se recomienda ya que podría disminuir las complicaciones respiratorias relacionadas con la resección transtorácica y el daño causado por la filtración de la anastomosis [9] - [14]. Además, la metástasis positiva de los ganglios linfáticos mediastínicos indica un mal pronóstico a pesar de que la disección fue completa [9], [15]. Aunque algunos ensayos controlados aleatorios (ECA) que no habían mostrado la superioridad de la resección transtorácica a la resección no transtorácica para Siewert tipo 1 y 2 Gej cánceres, la resección transtorácica mostró una mejor tendencia para la supervivencia [12], [14], [16]. Sin embargo, Sasako M
et al
demostró los resultados opuestos de tipo 2 y 3 de la UGE de cáncer [15]. Y Goldfaden
et al
también afirmó esofagectomía transhiatal a cabo una mejor ventaja de supervivencia para los pacientes de tipo 1, a pesar de no diferencia estadística [17]. Por razones de seguridad, varios estudios han demostrado una menor incidencia de complicaciones con la resección no transtorácica [13] - [15]. Sin embargo, algunos autores argumentaron que la técnica de resección transtorácica no aumentan la morbilidad y la mortalidad [11], [12], [18].
Así que todavía hay incertidumbre en los aspectos de la supervivencia y la seguridad entre la resección transtorácica y la resección no transtorácica para los cánceres de la UGE. El objetivo de este metanálisis es evaluar el impacto de la resección transtorácica en la supervivencia a largo plazo de cáncer de la UGE y comparar la morbilidad postoperatoria y la mortalidad de los pacientes sometidos a resección transtorácica con los de pacientes que no fueron sometidos a resección transtorácica.
Métodos
con el fin de garantizar la calidad, este meta-análisis se llevó a cabo de acuerdo con las recomendaciones de la Colaboración Cochrane y la calidad de los informes los meta-análisis (QUOROM) comunicado [19].
se ha resumido el diagrama de flujo del procedimiento de selección y la razón exclusiva de los estudios
a:. ECA; b: no ECA. El intervalo de confianza del 95% (IC) para la tasa de riesgo de cada estudio está representada por una línea horizontal y la estimación puntual es representado por un cuadrado. El tamaño del cuadrado corresponde al peso del estudio en el meta-análisis. El CI del 95% para las estimaciones combinadas está representado por un diamante. Los datos correspondientes a un modelo de efectos fijos se muestran como no hubo heterogeneidad estadística. df = grados de libertad; Me
2 = porcentaje de la variación total entre los estudios debido a la heterogeneidad; IV = varianza inversa; SE = error estándar; Z = prueba del efecto global del tratamiento.
El intervalo de confianza del 95% (IC) para la relación de la diferencia de riesgo, el cociente de riesgos o probabilidades para cada estudio está representada por una línea horizontal y el punto estimación está representado por un cuadrado. El tamaño del cuadrado corresponde al peso del estudio en el meta-análisis. El CI del 95% para las estimaciones combinadas está representado por un diamante. Los datos correspondientes a un modelo de efectos fijos se muestran como no hubo heterogeneidad estadística. Los datos correspondientes a un modelo de efectos aleatorios se muestran como había heterogeneidad estadística. df = grados de libertad; MH = prueba de Mantel-Haenszel; Me
2 = porcentaje de la variación total entre los estudios debido a la heterogeneidad; Z = prueba del efecto global del tratamiento.
Estrategia de Búsqueda y Selección de los estudios
Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas de PubMed. El sitios web y actas de congresos más se buscaron, incluyendo el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, Instituto Nacional del Cáncer, la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer, Southwest Oncology Group, ClinicalTrials.gov, Sociedad Americana de Oncología Clínica y la Sociedad Europea de Oncología médica . Por otra parte, las listas de referencias de los artículos relevantes para identificar la elegibilidad. Se consideró que los documentos no publicados elegibles grises que fueron impedidos de publicación debido a un conflicto de intereses que se incluirán también, si se sabe que el profesor Chen Chen ZX y el Prof. JP
.
La estrategia de búsqueda en Medline fue el siguiente y también se aplicó a otras bases de datos: [(( "unión gastroesofágica" [Mesh] Y "carcinoma" [Mesh]) O ( "Neoplasias de estómago" [Mesh] Y "carcinoma" [Mesh]) O ( "Cardia" [Mesh] Y "carcinoma" [Mesh]) O ( "carcinoma" [Mesh] Y "esofágicas Neoplasias" [Mesh])) O ((((((((unión gastroesofágica) o la unión gastroesofágica) o unión ogastroesophageal) O esófago distal) O tercio inferior del esófago) O cardias) O subcardial) O Siewert)] Y (((((transhiatal [Título /Resumen]) O transabdominal [Título /Resumen]) O transtorácica [Título /Resumen]) O toracoabdominal [Título /Resumen ]) O abdominothoracic [Título /Resumen]). La búsqueda electrónica fue hasta noviembre de 2011, sin limitaciones en el idioma de publicación y la fecha.
Criterios de inclusión y exclusión
Cualquier tipo de artículos, incluyendo ECA, ensayos clínicos controlados, estudios de cohortes, de casos los estudios de control, y series de casos que comparaban la eficacia o la seguridad de la resección transtorácica a los de la resección transtorácica no eran elegibles
la inclusión fueron los siguientes criterios:. el tumor se debe ubicar en el esófago distal, cardias o subcardia como Siewert clasificación. Los pacientes tenían que tener adenocarcinoma probada histológico como se informa en los textos. Los pacientes tratados con quimioterapia, inmunoterapia
etc
perioperatorio se incluyeron. Los pacientes recibieron toracotomía o no toracotomía. No había ninguna limitación de edad, sexo y raza. Curativa & amp; Se incluyeron operaciones paliativos. Una o más medidas de resultado deben ser extraídos. Y los criterios de exclusión que figuran: Se excluyeron los pacientes con carcinoma reclutados en otro lugar del estómago o del esófago, tales como antro gástrico o tercio medio /superior del esófago o cáncer de la UEG no podía ser stratied para su análisis. Se excluyeron los pacientes con cáncer de doble metacrónico o síncrona. Se excluyeron los pacientes con otras comorbilidades significativas, como las enfermedades benignas o de otros tipos de tumores (linfomas, etc). Los pacientes cuyas operaciones se realizaron de acuerdo a la ubicación de los tumores fueron excluidos. Se excluyeron los ensayos que poseen la incertidumbre o la desigualdad importante de las características en las líneas de base entre los grupos.
Selección, Evaluación y extracción de datos
Con el fin de seleccionar los estudios para una evaluación adicional, dos revisores independientes examinaron el título, sección de resumen y palabras clave de cada registro recuperado. Los artículos completos se evaluaron si la información proporcionada sugería que el estudio se ajusta a los criterios descritos anteriormente.
Cualquier desacuerdo en la evaluación de la calidad y la recolección de datos fueron discutidos y resueltos por un tercer revisor (Hu JK y Zhang B) como el árbitro.
Los datos fueron extraídos de forma independiente por dos revisores. Los detalles de la muestra del estudio (número de cada brazo, características de la población de estudio, y los artículos que coincidan), intervenciones (el detalle de la operación, así como los detalles de otros tratamientos, como la quimioterapia adyuvante, etc.) y los resultados (tasa de supervivencia global a los 5 años , se extrajeron la mortalidad y la morbilidad postoperatoria, y eventos relacionados con la operación). Además, el primer autor, el año de estudio, diseño del estudio, el número y la razón de retiros, abandonos y sus características se extrajeron
Siete elementos relevantes para la evaluación de la calidad se utilizaron para evaluar [20]: 1). si el método de asignación fue verdaderamente aleatoria; 2) si hubo ocultación de la asignación adecuada; 3) si existía igualdad entre dos grupos al inicio del estudio en términos de características de pronóstico; 4) si se describieron los criterios de elegibilidad; 5) si se realizó la ceguera de los evaluadores de resultado; 6) si la pérdida durante el seguimiento en cada brazo de tratamiento se demostró, y 7) si se considera el análisis por intención de tratar. Los estudios con siete o seis "sí" se requieren para un ensayo que ser clasificado como de alta calidad, mientras que cinco o cuatro "sí" por la calidad justa y tres o menos 'sí' de baja calidad [20].
las cualidades de los estudios no aleatorios fueron evaluados utilizando la escala Newcastle-Ottawa (NOS) con algunas modificaciones para adaptarse a las necesidades de este estudio [21]. La calidad de los estudios se evaluó mediante el examen de los métodos de selección de los pacientes, la comparabilidad de los grupos de estudio y evaluación de los resultados. Estudios han alcanzado seis o más puntuaciones se consideran de alta calidad relativa.
Los resultados de interés y definiciones
Las medidas de resultado primarias fueron de 5 años la tasa de supervivencia global, hospital general o postoperatoria 30 días la mortalidad y la morbilidad en conjunto, mientras que la medida de resultado secundarias fueron los eventos relacionados con la operación específicos, incluyendo el número de ganglios linfáticos cosechados, tiempo de operación, la pérdida de sangre intraoperatoria, el número de pacientes que necesitan transfusiones, la duración de la estancia hospitalaria, y la tasa de reintervención. Se requiere una o más medidas de resultado en los ensayos incluidos, o que fueron excluidos.
Análisis estadístico
Para los datos dicotómicos, los riesgos relativos (RR) para los ECA y los odds ratios (OR) para no -RCTs que eran estimaciones ponderadas de efecto del tratamiento entre los ensayos se calcularon. Si el RR o OR No fue posible estimar debido a un evento de baja incidencia en ninguno de los grupos, la diferencia de riesgo (DR) se calculó en lugar [22]. Los datos continuos se calculó como diferencias de medias ponderadas (DMP) con intervalos de confianza del 95%. Los análisis se realizaron mediante RevMan 5.0 proporcionado por la Colaboración Cochrane [23]. El valor de P & lt; 0,05 se consideró como estadísticamente significativo. Las tasas de supervivencia global se calcularon como cocientes de riesgo (HR). Si sólo se registraron las curvas de supervivencia, las tasas de supervivencia global a los 5 años los cuales fueron transformados a partir de las cifras de la mayor precisión posible [24]. Cuando los ensayos tenían reportados medianas y rangos en lugar de medias y desviaciones estándar, los medios y las desviaciones estándar (SD) se calcularon de acuerdo con Hozo SP
et al
[25]. Si los datos no pudieron extraerse para el metanálisis, se presentaron los resultados de una manera descriptiva y cualitativa [26]. Heterogeneidades del efecto del tratamiento entre los ensayos se probaron utilizando una estadística de Chi cuadrado y la significación se fijó en P & lt; 0,10, y I-cuadrado se utilizó para estimar la variación total entre los estudios que era debido a la heterogeneidad y no al azar (& lt; 25% se consideró como la heterogeneidad de nivel bajo, 25% a 50% como nivel moderado, y mayor que 50% como nivel alto) [27]. Si existieran heterogeneidades, una de las siguientes técnicas se llevó a cabo para tratar de explicar: modelo de efectos 1.Random para los metanálisis se consideró; 2. análisis de subgrupos; Se consideraron 3. Los análisis de sensibilidad. El análisis de subgrupos se entiendan realizadas estratificado por la clasificación Siewert. Algunas de las complicaciones postoperatorias específicas comunes también se analizaron en el análisis subgoup. Análisis de sensibilidad se realizó de acuerdo a los siguientes aspectos: se refiere a ensayos de alta calidad sólo para evitar el engaño causado por los estudios de baja calidad [28], combinar ECA y no ECA estudios, estudios de utilización en el método estadístico directa solamente, utilizar sólo los estudios fase emparejado o aplicar los resultados de supervivencia final de JCOG9502 juicio en lugar de resultados del primer análisis intermedio. Se planificaron las pruebas de asimetría del gráfico en embudo para ser utilizado sólo cuando hay al menos diez estudios incluidos en cada metanálisis [29].
Resultados
Selección de los estudios
875 estudios identificados en total, utilizando la estrategia de búsqueda predefinida (incluyendo 9 ECA y 866 no ECA). Comprobación de las referencias de los estudios recuperados no aportó estudios adicionales para su evaluación. Posteriormente, la selección se realizó de acuerdo a los criterios de inclusión /exclusión que figuran en la sección Métodos. A través de navegar por los títulos recuperados y sus resúmenes, 804 artículos fueron excluidos en la etapa de selección primaria, seguido por exclusión de otros 59 artículos en la etapa de selección secundaria, la cual consistió en leer los textos completos de los estudios potencialmente elegibles. El diagrama de flujo del procedimiento de selección y la razón exclusiva de los estudios se resumen en la Figura 1.
Se eligieron doce estudios (incluyendo 5 ECA y 7 no ECA) que satisfacen los criterios de inclusión [12], [14] - [ ,,,0],17], [30] - [36]. No se encontraron documentos de grises. Dos estudios no ECA con la línea de base desequilibrada de comorbilidad se incluyeron ya que la morbilidad y la mortalidad postoperatoria no fueron sus resultados y las muertes relacionadas con el cáncer se compararon [32], [34]. Los años de publicación de estos estudios variaron entre 1986 y 2010. Debido a que algunas publicaciones informaron sobre el mismo ensayo y los mismos grupos de pacientes diferían sólo en los parámetros analizados, sólo 9 estudios eran aplicables [14] - [16], [30]. Las características y las evaluaciones de la calidad de los ensayos incluidos se enumeran en la Tabla 1 y 2.
Un total de 1105 pacientes estaban disponibles para el análisis, con 591 pacientes tratados con resección transtorácica (considerado como grupo de control en este meta-análisis) .
supervivencia
el metanálisis de los ECA y no aleatorios mostraron que no hubo beneficios significativos de supervivencia para el grupo con resección transtorácica (HR = 1,01; p = 0,92 y HR = 0,89; P = 0.35 respectivamente). Sin embargo, el resultado combinado de los no ECAs poblaciones con mayor predisposición a favor del grupo con resección transtorácica (HR = 0,89 IC del 95%: 0.70- 1.14), que no pudo ser observado a partir del resultado de la ECA (Tabla 3, Figura 2). A medida que la clasificación de Siewert de cáncer UGE tiene un efecto importante en la elección del procedimiento de operación [37], se realizó el análisis de subgrupos estratificados por la clasificación Siewert.
En el análisis de subgrupos, también podríamos encontrar, por tipo 1 cáncer de la UGE, la resección transtorácica no podía facilitar la supervivencia en comparación con la resección transtorácica no a partir de los resultados de los ECA y no aleatorios (Tabla 3, Figura 2). Las horas de tasas de supervivencia global a 5 años para ECA y no ECA fueron 0,78 y 1,64, respectivamente. Debido a que los cánceres de tipo 2 se consideran más similar al tipo 3 tipos de cáncer [37], se combinaron estos dos tipos de analizar. Nuestros resultados mostraron que no se observaron diferencias evidentes entre el grupo con resección transtorácica y el grupo sin resección transtorácica de tipo 2 y 3 de la UGE cánceres (Tabla 3, Figura 2) guía.
Para los estudios que no fueron incluidos en el meta -análisis, habíamos enumerado sus resultados como sigue:
el JCOG9502 reportado el resultado final de la supervivencia (15 año) que mostró la razón de riesgo (IC del 95%: 0.94- 1.99) 1.36 a favor de la no-transtorácica la resección a pesar de la diferencia significativa (p = 0,95) [30].
Un ECA informó de los tiempos medios de supervivencia fueron 18 (transhiatal) y 13,5 (transtorácica) meses, respectivamente, sin diferencias significativas [12].
Uno no ECA mostró las tasas de supervivencia a 5-y fueron 12% y 16% para transhiatal transtorácico y grupos respectivamente (P & gt; 0,05) [35]
Seguridad
Tanto. metaanálisis de ECA y no aleatorios mostraron que la resección transtorácica no influyó significativamente en 30 días la mortalidad (RD IC = -0,03, 95%: -0.06- 0.00, P = 0.09 y RD = 0,00, IC del 95%: -0.05- 0,05, P = 0,87, respectivamente) (Tabla 3, Figura 3). La resección transtorácica se asoció con una morbilidad postoperatoria global más alta que la resección no transtorácica a partir de los resultados de los ECA y no aleatorios (RR = 0,69; IC del 95%: 0.48- 1.00, P = 0,05 y OR = 0,55, IC del 95%: 0,25 - 1,22, p = 0,14, respectivamente), pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (Tabla 3, Figura 3)
Para los estudios que no fueron incluidos en el meta-análisis, la morbilidad de un ECA no lo hizo. mostró diferencias significativas entre transtorácica y transhiatal grupo [12]. Otro ECA y no ECA informaron que no había significaciones entre transtorácica y transhiatal grupo de morbilidades postoperatorias, salvo complicación pulmonar [14], [33].
Además, se realizaron análisis de subgrupos para algunas complicaciones postoperatorias específicas comunes. Estos análisis mostraron que la incidencia de complicaciones, tales como la filtración de la anastomosis, infección de la herida, complicaciones cardiovasculares, y ronquera no fueron significativamente diferentes entre los pacientes tratados con transthrocotomy y los que no transthrocotomy (P & gt; 0,05). Incluso con respecto a las complicaciones pulmonares, las incidencias no fueron significativas diferentes entre los dos grupos. Además, el número de pacientes que requieren ventilación mecánica y duración de la intubación después de la operación no fueron estadísticamente diferentes entre los dos grupos (P & gt; 0,05). Los pacientes sometidos a transthrocotomy parecían experimentar fugas más quilosa y mayor estancia en la UCI que los pacientes sin transthrocotomy (P & lt; 0,05). (Tabla 4) guía
operación relacionada Eventos en
La estancia hospitalaria fue de largo con resección thransthoracic ( DMP = -5,80, IC del 95 -10.38- -1,23%), pero no parecen diferir en el número de ganglios linfáticos cosechados, tiempo de operación, la pérdida de sangre, el número de pacientes que necesitan transfusiones, y la tasa de reoperación (Tabla 5). Los datos de otros ensayos sin información extraíble para los metanálisis se habían resumido en la Tabla 6.
Análisis de sensibilidad
Cuando los estudios de alta calidad, los estudios con método estadístico directo, estudios agrupados por el escenario o la los resultados de supervivencia final de JCOG9502 considerados fueron re-realizado para el meta-análisis en los análisis de sensibilidad, los resultados se muestran en la Tabla 7. No hay cambios en los resultados fueron observados en cuanto a la tasa de 5-y la supervivencia global, la morbilidad y la mortalidad postoperatoria, en comparación con los resultados primarios. Cuando se combinaron los estudios ECA y no ECA, hubo un aumento significativo de la morbilidad postoperatoria con resección thransthoracic (OR CI = 0,55, 95%: 0.31- 0.99, P = 0.04). Esto contrasta con la falta de evidencia de diferencias en la supervivencia global a los 5 años y la mortalidad a los 30 diarios (Tabla 7)
Discusión
La incidencia de los cánceres de la UGE se ha aumentado [2] -. [ ,,,0],4]. La cirugía se considera todavía como el potencial tratamiento curativo. longitud margen proximal y compromiso de los ganglios linfáticos son factores pronósticos independientes para los cánceres de la UGE [16], [38]. Por lo tanto, se propone la resección transtorácica permitiendo que el margen de seguridad y un mayor espacio libre de ganglios afectados en beneficio de la tasa de supervivencia de patietns con cáncer de la UGE. Sin embargo, los resultados no sugieren una mejor supervivencia a veces [15], [17], [33]. Además, la resección no transtorácica minimiza teóricamente complicaciones respiratorias, disminuye el riesgo de fuga anastomótica, reduce la incidencia de los síntomas postoperatorios asociados a reflujo gastroesofágico, y evita una incisión dolorosa de la resección transtorácica [33]. Sin embargo, algunos autores informaron que la técnica de resección transtorácica no aumentó la morbilidad y la mortalidad [11], [12], [18]. Por lo tanto, todavía hay discrepancias sobre cuál es el mejor enfoque.
Con respecto a la tasa de supervivencia global a los 5 años, nuestros resultados no sugieren que la resección transtorácica podría traer más beneficios a los pacientes con cáncer, que Gej estaba de acuerdo con los últimos resultados publicados [39]. Para evitar el sesgo causado por la clasificación de Siewert, se realizó el análisis de subgrupos. Cuando se estratificó por la clasificación de Siewert, la resección transtorácica, que a pesar de que se demostró no aumentar las tasas de supervivencia de los pacientes con cánceres de tipo 1, también mostraron el potencial beneficio en la supervivencia de los resultados de ECA (HR = 0,78 IC del 95%: 0,45 1,36). Debido tipo 1 cánceres tienden a tener más positivos metástasis de ganglios linfáticos localizar en el mediastino medio o superior [15], [40], el potencial más separación de ganglios afectados de la resección transtorácica para pacientes con cáncer de tipo 1 fortaleció la ventaja de supervivencia [9], [15], [16], [41]. Y para el tipo 2 y 3 tipos de cáncer, nuestros resultados también mostraron que no se observaron diferencias obvias entre los grupos con resección transtorácica y sin resección transtorácica para la supervivencia. Sin embargo, el resultado de la ECA ha demostrado posible ventaja de supervivencia para el grupo sin resección transtorácica (HR = 1,21 IC del 95%: 0.89- 1.63). Esto puede derivar de la calidad relativamente escépticos y menos autoridad científica de ensayos controlados no aleatorios, aunque de hecho seleccionamos cuidadosamente algunos estudios no aleatorios con buenas características basales equilibradas para el metanálisis. Y pueden también porque ese tipo 2 o 3 tumores se presentan más comúnmente como patrón indiferenciado y menos intestinal crecimiento, una mayor profundidad de la invasión serosa, mayor linfático carga nodo, etapas avanzadas más frecuentes, y menores tasas de resección R0 [37], el efecto de la resección transtorácica no era un poco disminuido a partir del resultado de ensayos controlados no aleatorios. Por otra parte, el poder de los resultados fue restringido por el número limitado de estudios incluidos y el tamaño relativamente pequeño de la muestra. No obstante, los efectos de supervivencia global no se vieron afectados por la resección transtorácica y los autores creen que los resultados de supervivencia se presenta en este meta-análisis podría ser denominado con precaución, después de todo. En el análisis de sensibilidad, no hay diferencias significativas podrían ser detectadas en las tasas de supervivencia general a 5 años entre el grupo de resección no transtorácica y el grupo de resección transtorácica.
En lo que respecta a la seguridad, el presente meta-análisis mostró la resección transtorácica no lo hizo influir significativamente la mortalidad y la morbilidad. Sin embargo, hubo un beneficio marginal de la morbilidad de la resección no transtorácica (RR = 0,69 IC del 95%: 0.48- 1.00, P = 0,05 y OR = 0,55, IC del 95%: 0,25- 1,22, p = 0,14, respectivamente). Aunque algunos autores informaron que no hubo diferencias significativas de las complicaciones pulmonares entre la resección transtorácica y la resección no transtorácica [11] - [13], [18], se observaron complicaciones más pulmonares después de la resección transtorácica [14] [15], [39, ], [42]. Además, resecciones transtorácico puede resultar en un deterioro transitorio de la función pulmonar durante la ventilación de un solo pulmón en la posición izquierda-lateral en comparación con el enfoque de resección no transtorácica, aunque esto puede ser compensado en parte por durante la intervención [18]. Sin embargo, nuestro análisis de subgrupos estratificados por complicaciones postoperatorias específicas demostró la incidencia de complcations pulmonares no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos. Además, el número de pacientes que requieren ventilación mecánica y duración de la intubación después de la operación no fueron estadísticamente diferentes entre los dos grupos. Sin embargo, la mayor heterogeneidad relativa podría comprometer la validez de los resultados. Y debemos interpretar con cautela. Parece que hay una mayor incidencia de fuga quilosa y mayor estancia en la UCI en pacientes sometidos a transthrocotomy que los pacientes sin transthrocotomy. Sin embargo, con respecto a estos aspectos, los ensayos incluidos fueron analizables muy pocos (sólo 1 de cada uno). Se ha sugerido que anastomosis en diferentes lugares puede estar asociado con diferentes incidencias de fuga anastomótica [43]. Sin embargo, nuestros resultados han demostrado que no había diferencia significativa para la incidencia de dehiscencia de la anastomosis entre la anastomosis transtorácica y anastomosis no transtorácica. Otros análisis no mostraron diferencias significativas en la incidencia de complicaciones, como infección de la herida, complicaciones cardiovasculares, y ronquera, entre los pacientes tratados con transthrocotomy y los que no transthrocotomy. Estos resultados no fueron apoyadas por el estudio de Boshier PR
et al
[39], lo que demuestra que el grupo transtorácica tuvo una mayor incidencia significativa de complicaciones respiratorias, infecciones de heridas, y la mortalidad postoperatoria temprana, mientras que la fuga anastomótica y nervio laríngeo recurrente tasa de parálisis fueron significativamente más en el grupo transhiatal
.
al mismo tiempo, con respecto a los eventos relacionados con la operación, la resección transtorácica tenía diferencias significativas respecto a la resección no transtorácica en la duración de la estancia hospitalaria, y era más apto para la pérdida de sangre y el tiempo de funcionamiento posible a pesar de las diferencias estadísticas. El tiempo de funcionamiento se puede contabilizarse en reposicionar y tensar la piel del paciente, y en apertura y cierre de una toracotomía [12], [33], que no parecen tener un efecto adverso sobre el resultado. Sin embargo, el tiempo de funcionamiento prolongado podría agravar la carga de pacientes con reserva cardiopulmonar limitada [12]. Y la estancia en el hospital puede estar asociada con el aumento de las posibles complicaciones respiratorias, así como el aumento del tiempo de estancia en la UCI, la ventilación, y la traqueotomía causadas por las complicaciones respiratorias después de la resección transtorácica [14], [15], [39]. Por lo tanto, la resección transtorácica debe aplicarse con precaución en pacientes con deterioro de la función cardiopulmonar en la práctica.
Además, hay algunas limitaciones en este meta-análisis. En primer lugar, las investigaciones incluidos para el análisis fueron limitados. En segundo lugar, algunos datos se obtuvieron a través de métodos indirectos, como el índice de riesgo de la curva de supervivencia y la media de la mediana.
Una de las principales limitaciones del estudio es el relativamente alto nivel de heterogeneidad de los datos, especialmente en el análisis conjunto de eventos relacionados con la operación. Este arised porque cuanto más extensa técnica de toracotomía se prefiere en el tratamiento de tipo Siewert 1 tumores, ya que tendían a tener más metástasis en los ganglios linfáticos del mediastino medio o superior de hacer tipo 2 tumores [44], y también seleccionados para los tumores con la invasión de esófago de más de 4 cm desde un margen proximal de seguridad se obtiene con facilidad [9], [15], sin embargo, se evitó en los pacientes de edad avanzada o con deterioro de la función cardiopulmonar, aunque las características basline de los pacientes en ambos grupos de los estudios incluidos fueron comparables . Además, los estudios incluidos informaron las tasas de supervivencia similares a largo plazo con realidad diferentes técnicas de resección de la toracotomía puede hacer que la heterogeneidad de los datos. La mayoría de los tumores de tipo I eran histológicamente patrón de crecimiento del tumor intestinal, mientras que el tipo II y III de los tumores eran más comúnmente tumores no diferenciados y tuvo un peor pronóstico [45].