Extracto
Antecedentes y Objetivos
Existe una discrepancia entre el American Joint Committee on directrices Cáncer (AJCC) (7
ª edición) y las guías de tratamiento japonesas (3
ª edición) con respecto a la extensión de la linfadenectomía D2 para el cáncer gástrico. En el ganglio linfático AJCC, la estación de la arteria hepática (No.12a) (LN) la metástasis se clasifica como metástasis a distancia, mientras que en las directrices japonesas, esta es clasificada metástasis regionales. Este estudio tuvo como objetivo evaluar si es apropiado para reclasificar No.12a LN metástasis como metástasis a distancia en la consideración de los resultados de supervivencia.
Métodos
En este análisis retrospectivo, los datos de los pacientes con cáncer gástrico que se se sometieron D2 regular o mayor linfadenectomía entre 1996 y 2006 fueron evaluados para determinar cualquier asociación entre las características clínico-patológicas de los LN arteria hepática y el pronóstico de supervivencia.
resultados
entre los 247 pacientes con cáncer gástrico que se sometieron No.12 LN cosecha, 45 (18,2%) fueron positivos para No.12a LN metástasis. No.12a LN metástasis se asoció significativamente con las características clínico-patológicas pobres, estadio tumoral avanzado, y la mala supervivencia global. La tasa de supervivencia a los 5 años de los pacientes con metástasis No.12a LN fue significativamente mejor que la de los pacientes con metástasis a distancia (
P
& lt; 0,05), pero era similar a la de los pacientes con afectación LN en el D2 región linfadenectomía (
P Hotel & gt; 0,05). No.12a LN metástasis se mostró a influir significativamente en los resultados de supervivencia en el análisis univariado, pero no fue identificado como un predictor independiente significativo en el análisis multivariante. En el análisis de regresión logística multivariante, estadio T, la etapa N, y la estación Nº 3, 5, 6 y metástasis LN fueron predictores independientes de la participación No.12a LN.
Conclusiones
Es inapropiado reclasificar No.12a LN metástasis como metástasis a distancia. Proponemos que esto se consideraría como metástasis regional e incluirse en la extensión de la linfadenectomía D2 para mejorar los resultados de supervivencia en pacientes con cáncer gástrico
Visto:. Shirong C, C Jianhui, Chuangqi C, Kaiming W, Z Xinhua , Wu S, et al. (2015) La supervivencia de la arteria hepática adecuada en nódulos linfáticos de metástasis en pacientes con cáncer gástrico: Implicaciones para la linfadenectomía D2. PLoS ONE 10 (3): e0118953. doi: 10.1371 /journal.pone.0118953
Editor Académico: Jian-Xin Gao, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, CHINA
Recibido: 23 Junio, 2014; Aceptó 8 de enero de 2015; Publicado: 13 Marzo 2015
Derechos de Autor © 2015 Shirong et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Todos los datos relevantes están dentro del papel
Financiación:. Este estudio fue apoyado por becas de investigación de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (Nº 30972883, No.81272637). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el 7
ª edición del American Joint Committee on Cancer (AJCC) directrices [1-2] para el cáncer de estómago se incluyen muchos cambios polémicos que han sido fuertemente debatidos, como la re-estadificación del cáncer gástrico y la reclasificación de los adenocarcinomas de la unión esofagogástrica como carcinomas esofágicos [3-6]. Sin embargo, se ha prestado poca atención al cambio que los No.12a ganglios linfáticos (ganglios linfáticos de la estación a lo largo de la arteria hepática propia) ya no están asignados a la región linfadenectomía D2 y No.12a metástasis se reclasifica como consecuencia de metástasis distante. Tanto el 6
ª edición del AJCC [7] para el cáncer gástrico y el 3
ª edición de guías de tratamiento para el cáncer gástrico japoneses [8] considerar No.12a LN metástasis regional como metástasis de un cáncer gástrico primario que debe ser diseccionada durante linfadenectomía D2 para mejorar los resultados del paciente. Por otra parte, la mayoría de los cirujanos [9-10] coinciden en que la linfadenectomía D2 se asocia con un mayor beneficio en la supervivencia en pacientes con cáncer gástrico. Las diferencias entre las directrices pueden causar confusión entre los cirujanos. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados clínicos de importancia y de supervivencia de los pacientes con cáncer gástrico con No.12a LN metástasis y la diferencia en la eficacia de la linfadenectomía D2 de acuerdo con la inclusión de los LN No.12a metastásicos.
Métodos
el estudio fue aprobado por la Junta de Revisión institucional de la 1ª hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen y se obtuvo el consentimiento informado de acuerdo a las regulaciones institucionales. consentimiento informado por escrito para su posterior investigación clínica fue dada por los participantes por sus registros clínicos para ser utilizados cuando los pacientes fueron ingresados en el hospital.
Los datos obtenidos de pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía D2 o más mayor linfadenectomía entre enero de 1996 y diciembre de 2006 a 1 de hospital afiliado de la Universidad Sun Yat-sen se analizaron retrospectivamente. Los pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante o quimioterapia fueron excluidos. La región linfadenectomía D2 se determinó de acuerdo con la sexta edición directrices de cáncer gástrico AJCC e incluyó el LNS a lo largo de la arteria (No.7) estación gástrica izquierda, la parte delantera de la arteria hepática común (estación No.8a), el tronco celíaco (estación No.9), el hilio esplénico (estación número 10), la arteria esplénica (estación Nº 11), y la arteria hepática propia (estación No.12a).
las características clínico-patológicas analizadas fueron edad, el sexo, el tamaño del tumor, el tipo histológico del tumor, el tipo de tumor macroscópico, la localización del tumor, y el nivel de antígeno embrionario cáncer (CEA). El tipo histológico se definió tan bien o mal diferenciado. Pobremente diferenciados tipos incluyen adenoma pobremente diferenciado, cáncer gástrico mucinoso, cáncer de células en anillo de sello, y adenoma indiferenciada. El estadio patológico postoperatorio fue reclasificado de acuerdo con el 7
ª edición de las directrices de cáncer gástrico AJCC
.
El seguimiento se lleva a cabo cada 3-6 meses durante los 3 primeros años y una vez al año a partir de entonces. Los pacientes fueron sometidos a pruebas regulares de sangre, incluyendo una evaluación de biomarcadores tumorales, la exploración endoscópica, la tomografía computarizada abdominal o ecografía y radiografía de tórax o tomografía computarizada torácica. La última fecha de seguimiento fue en diciembre de 2013. El tiempo medio de seguimiento fue de 41,28 ± 34,84 meses.
Se utilizó la prueba de chi-cuadrado para comparar las diferencias en los datos categóricos. La supervivencia se compararon mediante la prueba de log-rank y curvas de supervivencia se generaron utilizando el método de Kaplan-Meier. La tabla de vida se utilizó para calcular el tiempo de supervivencia. Los análisis univariados y multivariados se realizaron utilizando el modelo de riesgos proporcionales de regresión de Cox y regresión logística. Se utilizó un análisis de regresión logística para determinar los factores asociados a la metástasis No.12a LN. Un valor de p & lt; 0,05 se consideró estadísticamente significativa. Todos los datos fueron analizados utilizando el paquete estadístico para Ciencias Sociales (SPSS 16.0, Chicago, IL, EE.UU.).
Resultados
1. Datos Básicos
Un total de 811 casos fueron elegibles para su inclusión en el estudio. Entre los 247 pacientes con cáncer gástrico que se sometieron a la cosecha No.12 LN, 45 (18,2%) fueron positivos para No.12a LN metástasis. El número medio de metástasis No.12a LN fue 1,71 ± 1,84 (rango: 1-11). Para investigar la importancia clínica de la metástasis No.12a LN, características clinicopatológicas se compararon entre los casos con o sin metástasis No.12a LN. Los pacientes con metástasis No.12a LN tenían un tamaño grande del tumor, un pobre tipo histológico del tumor y bruto, un nivel anormalmente elevado de CEA, la invasión tumoral profunda y extensa participación LN (Tabla 1).
2 . factores de influencia de la metástasis LN No.12a
El análisis de regresión logística univariante reveló que el diámetro del tumor, el tipo histológico, clasificación bruta, el estadio T, N etapa, y el nivel de CEA se asociaron con No.12a LN metástasis (Tabla 2) . Además, el estado de todas las estaciones LN incluido en el área de la disección D2, a excepción de los LN estación No.2, influenciado No.12a LN metástasis. El análisis de regresión logística multivariante indicó que el estadio T, la etapa N, y N ° 3, 5, y 6 LN metástasis fueron predictores independientes de la participación No.12a LN (Tabla 3).
3 . La importancia de la supervivencia No.12a LN
Una comparación de supervivencia entre los pacientes con o sin metástasis LN No.12a revelado que aquellos con metástasis LN No.12a tuvieron como resultado una supervivencia significativamente peor (Tabla 4, Fig. 1a ). Un resultado similar se encontró entre los casos con o sin No.12a LN metástasis en etapas TNM I-III (Tabla 4, Fig. 1b). Por otra parte, aunque No.12a LN metástasis influyó en el resultado de supervivencia global, no fue un predictor independiente (Tabla 5).
La Fig. 1b curvas de supervivencia para los pacientes con estadio TNM I-III según el Nº 12a estado de los ganglios linfáticos. Las diferencias en las curvas de supervivencia entre los subgrupos fueron estadísticamente significativas (
p Hotel & lt; 0,05).
4. Comparación de la supervivencia de No.12a LN metástasis y metástasis a distancia
Desde el 7
ª edición de las directrices del AJCC para el cáncer gástrico describe No.12a LN metástasis como metástasis a distancia, se compararon los resultados de supervivencia entre los pacientes con No.12a LN metástasis y aquellos con metástasis a distancia. Entre los 45 pacientes con metástasis No.12a LN, 8 tenían metástasis a distancia. Curiosamente, la supervivencia fue significativamente diferente entre los pacientes con estadio TNM I-III No.12a LN metástasis y aquellos con metástasis a distancia (incluyendo los 8 pacientes con metástasis No.12a LN). metástasis a distancia se asoció con una supervivencia global significativamente peor que era No.12a LN metástasis en los pacientes con enfermedad en estadio I-III (Fig. 2a, Tabla 4). Se obtuvieron resultados similares cuando se comparó la supervivencia entre los pacientes con metástasis LN No.12a y aquellos con metástasis a distancia con exclusión de los pacientes con metástasis No.12a LN, entre los pacientes con enfermedad en estadio I-III (Fig. 2b, Tabla 4). Además, la tasa de supervivencia global fue significativamente diferente entre los pacientes con estadio TNM I-III No.12a LN metástasis y aquellos en estadio IV No.12a LN metástasis (Fig. 2c, Tabla 4). Por último, la tasa de supervivencia global de los pacientes con estadio TNM IV No.12a LN metástasis fue menor que la de los pacientes con metástasis a distancia, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (Fig. 2d, Tabla 4).
figura . Comparación entre 2a pacientes con estadio TNM I-III No.12a LN metástasis y aquellos con metástasis a distancia (incluyendo No.12a LN metástasis). La diferencia en las curvas de supervivencia fue estadísticamente significativa (
p Hotel & lt; 0,05). Higo. 2b Comparación entre pacientes con estadio TNM I-III No.12a LN metástasis y aquellos con metástasis a distancia (excluyendo No.12a LN metástasis). La diferencia en las curvas de supervivencia fue estadísticamente significativa (
p Hotel & lt; 0,05). Higo. 2c Comparación de los pacientes con metástasis LN No.12a de acuerdo con el estadio TNM I-III frente a la enfermedad en estadio IV. La diferencia en las curvas de supervivencia fue estadísticamente significativa (
p Hotel & lt; 0,05). Higo. Comparación 2d de los pacientes en estadio IV con metástasis No.12a LN y los que tienen otras metástasis a distancia. La diferencia en las curvas de supervivencia no fue estadísticamente significativa (
p Hotel & gt; 0,05).
5. Comparación de la supervivencia de No.12a LN LN metástasis y la participación en otras regiones linfadenectomía
Teniendo en cuenta la diferencia significativa en la supervivencia entre los pacientes con metástasis LN No.12a y metástasis a distancia, se compararon los datos de supervivencia entre los pacientes con No.12a LN metástasis y aquellos con metástasis en diferentes regiones linfadenectomía para determinar si el LNS No.12a deben ser incluidos en D2 linfadenectomía. Independientemente de metástasis a distancia, había una clara diferencia significativa de la supervivencia global entre los pacientes con metástasis LN No.12a de acuerdo con el estado de las diferentes regiones de linfadenectomía (Fig. 3a-b, Tabla 4). Por otra parte, se encontró que las diferencias entre los pacientes con metástasis No.12a LN y metástasis LN en la región de disección D2 fueron similares (Fig. 3c, Tabla 4). Se obtuvieron resultados similares cuando se comparan los casos de metástasis LN No.12a excepto los de metástasis a distancia y los casos de metástasis LN en la región de la disección D2 (Fig. 3d, Tabla 4).
Fig. En general la comparación entre 3a pacientes con metástasis LN No.12a y aquellos con afectación de los ganglios linfáticos en otras regiones de linfadenectomía. La diferencia en las curvas de supervivencia fue estadísticamente significativa (
p Hotel & lt; 0,05). Higo. 3b En general la comparación entre los pacientes con estadio TNM I-III No.12a LN metástasis y aquellos con afectación de los ganglios linfáticos en otras regiones de linfadenectomía. La diferencia en las curvas de supervivencia fue estadísticamente significativa (
p Hotel & lt; 0,05). Higo. 3c Comparación entre pacientes con metástasis LN No.12a y aquellos con afectación de los ganglios linfáticos en la región linfadenectomía D2. La diferencia en las curvas de supervivencia no fue estadísticamente significativa (
p
& gt; 0,05). Higo. 3d Comparación entre pacientes con estadio TNM I-III No.12a LN metástasis y aquellos con afectación de los ganglios linfáticos en la región linfadenectomía D2. La diferencia en las curvas de supervivencia no fue estadísticamente significativa (
p Hotel & gt; 0,05).
Discusión
La cirugía es la única opción de tratamiento radical para pacientes con cáncer gástrico [11]. Después de los resultados optimistas de un ensayo clínico con una holandesa de 15 años de seguimiento [12], linfadenectomía D2 fue ampliamente aceptado como el procedimiento quirúrgico estándar para el cáncer gástrico avanzado. Actualmente, hay 2 principales sistemas de estadificación para el cáncer gástrico: las directrices del AJCC y las pautas de tratamiento japoneses. Las directrices del AJCC se utilizan en todo el mundo, pero la mayoría de los países de Asia oriental utilizan ambas orientaciones. Las diferencias regionales en el cáncer gástrico se existían entre los países asiáticos y occidentales con respecto a la etiología, prevalencia, características clinicopatológicas y la estrategia de tratamiento de la enfermedad [13]. Por lo tanto, algunas pautas de la 7ª edición de la UICC /AJCC quizás no es adecuado para los países asiáticos. Ambas guías exaltan los beneficios de la linfadenectomía D2 para el tratamiento del cáncer gástrico, pero las últimas ediciones propugnan diferentes opiniones al respecto. Por ejemplo, en la última edición de las guías de tratamiento japoneses, la gama de LN disección ya no se basa en la localización del cáncer gástrico, pero se decide en función del tipo de gastrectomía, donde tanto el 6
y 7
th ediciones de las directrices del AJCC para la base de cáncer gástrico en la medida de linfadenectomía D2 en la posición del tumor. Por otra parte, en el 7
ª edición de las directrices del AJCC para el cáncer gástrico, la exclusión de No.12a LN disección de linfadenectomía D2, no fue explicada, y puede dar lugar a los retos presentes cuando se comparan los datos del pasado y del presente, así como de datos entre Este y los países occidentales.
Lee et al [14] informaron de que el pronóstico fue diferente entre los pacientes con hepatoduodenal (No.12) metástasis LN y aquellos con metástasis a distancia. Del mismo modo, en este estudio, los resultados de supervivencia fueron similares entre los casos de No.12a LN metástasis y los de participación LN en la AJCC (7
ª edición) -definido región linfadenectomía D2, aunque la supervivencia era más pobre en los casos de No.12a LN metástasis que en los de metástasis a distancia. No.12a LN metástasis en el presente estudio se asoció con un mal comportamiento del tumor maligno y el estadio tumoral avanzado. Por otra parte, No.12a LN metástasis se asocia a peor supervivencia global en pacientes con cáncer gástrico. Aunque la LNS a lo largo del conducto biliar (12b) y la vena portal (12p) se excluyen de la extensión de la linfadenectomía regular de D2, estos resultados apoyan la idea de que la metástasis No.12a LN se debe considerar como metástasis LN regional.
las limitaciones de este estudio incluyen su diseño retrospectivo. Por lo tanto, este estudio no pudo hacer frente a la probabilidad de la estación No. 12a metástasis ganglionar en pacientes considerados candidatos para la disección D2. Se necesita un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado en el futuro.
En conclusión, los resultados de supervivencia de los pacientes con metástasis LN No.12a es similar a la de los pacientes con afectación LN en la región linfadenectomía D2 y peores que las de pacientes con metástasis a distancia, lo que sugiere que la No.12a LN debería incluirse en la definición de la región linfadenectomía D2 en las directrices de cáncer gástrico.