Extracto
Antecedentes
El choque séptico puede estar asociada con daño miocárdico; Sin embargo, el valor pronóstico de las enzimas cardíacas en pacientes con cáncer con shock séptico es desconocido. En este estudio, se evaluó la importancia pronóstica de las enzimas cardíacas en combinación con factores de pronóstico establecidos en la predicción de la tasa de mortalidad de 7 días de los pacientes con shock séptico, y se construyó un nuevo sistema de puntuación, sépticos oncológicos Los pacientes en el Departamento de Emergencia (SOPED), que incluye las enzimas cardíacas, para predecir las tasas de mortalidad de 7 días.
métodos y las conclusiones
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de 375 pacientes con cáncer de adultos con shock séptico que acude a urgencias de un amplio centro de cáncer entre 01/01/2004 y 31/12/2013. Las tasas de mortalidad de 7 días y 28 días fueron 19,7% y 37,6%, respectivamente. La fracción de la banda miocárdica creatina quinasa y troponina-I fueron significativamente mayores en los pacientes que murieron en ≤7 días y ≤ 28 días que en los que no lo hicieron. En los modelos de regresión de Cox, la troponina I & gt; 0,05 ng /ml, más predisposición, infección, respuesta, e insuficiencia orgánica (PIRO2011) o la mortalidad en el Departamento de Emergencias Sepsis (MEDS) marcador era un predictor significativo de la supervivencia para ≤7 días. Con nuestro nuevo sistema de puntuación SOPED, el receptor de funcionamiento característica zona bajo la curva fue de 0,836, superiores a las de PIRO2011 y MEDS
Conclusiones
La troponina-I & gt;. 0,05 ng /ml fue una importante predictor de mortalidad a corto plazo (≤ 7 días). El sistema de puntuación SOPED, que incorpora la troponina-I, fue más pronóstico exacto que había otras calificaciones de mortalidad 7-día. Se necesitan estudios multicéntricos grandes verificar los resultados de forma prospectiva y validar el rendimiento pronóstico de la puntuación SOPED
Visto:. Yang Z, Qdaisat A, Hu Z, Wagar EA, Reyes-Gibby C, Meng QH, et al . (2016) La troponina cardíaca es un predictor de la mortalidad shock séptico en pacientes con cáncer en un servicio de urgencias: un estudio de cohorte retrospectivo. PLoS ONE 11 (4): e0153492. doi: 10.1371 /journal.pone.0153492
Editor: Kenji Inoue, Hospital de la Universidad de Juntendo Nerima, Japón
Recibido: 13 Noviembre 2015; Aceptado: 30 Marzo de 2016; Publicado: 14 de abril de 2016
Derechos de Autor © 2016 Yang et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. Todo relevante los datos están dentro del apoyo de sus archivos de información en papel y
Financiación: Dra. Yang Z es apoyado por el hospital de Guangzhou First People, Universidad de Medicina de Guangzhou. El Dr. Hu ZH es apoyado por el Consejo de Becas de China
Conflicto de intereses: Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Abreviaturas:.. APACHE, Fisiología aguda y crónica de Evaluación de Salud; BNP, péptido natriurético cerebral; BUN, nitrógeno de urea en sangre; CCI, índice de comorbilidad de Charlson; CK, creatina quinasa; CK-MB, la fracción de CK banda miocárdica; ED, servicio de urgencias; UCI, unidad de cuidados intensivos; MEDS, Mortalidad en la puntuación de la sepsis servicio de urgencias; PIRO, la predisposición, infección, respuesta y de órganos puntuación de fracaso; PIRO2009, la predisposición, infección, respuesta y falla orgánica 2009 puntuación; PIRO2011, la predisposición, infección, respuesta y falla orgánica 2011 puntuación; PIRO2013, la predisposición, infección, respuesta y falla orgánica 2013 puntuación; SOFA, secuencial fallo de evaluación de órganos; SOPED, sépticos oncológicos Los pacientes en una puntuación servicio de urgencias; TnI, troponina-I; CNC, troponina-C; TnT, troponina-T
Introducción
La sepsis es un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que se desencadena por una variedad de condiciones infecciosas y no infecciosas [1]. Una amplia investigación sobre la sepsis se ha traducido en una estrategia de gestión prometedor, a saber, "principios de la terapia dirigida a objetivos" [2]. Sin embargo, el manejo de la sepsis sigue siendo un reto clínico. El Sobrevivir a la Sepsis Campaña y las investigaciones posteriores han elaborado directrices [3, 4], que definen claramente la importancia de la "hora de oro", es decir, el tratamiento dentro de 1 hora del reconocimiento de los golpes en el manejo clínico de sepsis séptico. Más del 50% de los ingresos hospitalarios se producen a través del departamento de emergencia (ED); por lo tanto, la "hora de oro" se produce en el servicio de urgencias en la mayoría de los casos. La tasa media de mortalidad para los pacientes hospitalizados con sepsis admitido a través de la disfunción eréctil oscila entre 5.5% -12.5% [5-7]; Por lo tanto, el reconocimiento precoz de la sepsis y el shock séptico puede mejorar dramáticamente los resultados de supervivencia [8]. Un sistema de evaluación eficaz es particularmente necesaria para los pacientes con cáncer, que están especialmente en riesgo de desarrollar sepsis debido a las posibles alteraciones en la respuesta inmune y la inflamación causados por el cáncer y su tratamiento.
En la actualidad, numerosos sistemas de puntuación se utilizan para predecir la mortalidad entre los adultos en estado crítico, de la prueba del tiempo las Fisiología aguda y crónica del sistema de Evaluación de Salud (APACHE) de puntuación, desarrollado por primera vez en 1981 [9], a la reciente puntuación de gravedad de la sepsis [10]. La mayoría de estos sistemas derivan sus datos de la unidad de cuidados intensivos (UCI) de registros de pacientes y utilizar el peor valor para cada parámetro fisiológico en las últimas 24 horas; por desgracia, este periodo de tiempo no está disponible para los médicos de urgencias. Los únicos 2 sistemas de puntuación que utilizan los datos que están disponibles en el servicio de urgencias son la mortalidad en la sala de urgencias Sepsis (MEDS) Resultado, que fue desarrollado en 2003 [5], y los 2011 revisada predisposición, infección, respuesta y falla orgánica ( PIRO2011) del sistema [11]. Sin embargo, todos estos sistemas de puntuación se centran en el de 28 días o en tasas de mortalidad hospitalaria de los pacientes con sepsis; ninguna de ellas eliminó a corto plazo (≤ 7 días) la mortalidad.
La disfunción miocárdica es una característica importante de la sepsis grave. La troponina, una proteína que consta de 3 subunidades (troponina-I [TnI], la troponina-C [TNC], y la troponina-T [TnT]), es esencial para el mecanismo contráctil de los músculos cardíacos y esqueléticos. Las troponinas cardíacas pueden ser elevados en pacientes con sepsis [12-14]. En el choque séptico, la concentración TnI suero se ha correlacionado con la disfunción miocárdica [15, 16] y aumento de la mortalidad [13]. Otros estudios han confirmado la relación entre las troponinas y los resultados clínicos en pacientes con sepsis [16, 17]. Dos metaanálisis recientes confirman que los niveles de troponina cardíaca durante la sepsis son pronóstico de mortalidad [18, 19]. El péptido natriurético cerebral (BNP) es otro biomarcador de la función miocárdica, y un meta-análisis concluyó que una elevación de BNP o N-terminal de tipo B pro péptido natriurético se asocia con una mayor mortalidad en pacientes con sepsis [20]. A pesar de estas asociaciones, ninguno de los sistemas de puntuación incluyen los biomarcadores de daño miocárdico, como las troponinas cardíacas, la creatina quinasa (CK), y la fracción banda miocárdica (MB) de la CK (CK-MB).
Aunque la asociación pronóstica entre el aumento de las troponinas cardíacas y la sepsis se ha reconocido en la población general de pacientes, no se sabe si esta asociación es también válida en pacientes con cáncer. Por otra parte, no se sabe cómo una elevación de los niveles séricos de troponina cardíaca se puede utilizar en el entorno ED para predecir la supervivencia a corto plazo en pacientes con cáncer y sepsis. Por lo tanto, nuestro objetivo general fue determinar la importancia pronóstica de las enzimas cardíacas en un nuevo sistema de puntuación pronóstica para el shock séptico. Este estudio tuvo como objetivo 1) identificar el comportamiento de las enzimas cardíacas y los resultados a corto plazo en pacientes con cáncer con shock séptico; 2) evaluar la importancia pronóstica de las enzimas cardíacas en combinación con sistemas de puntuación establecidos (APACHE II, secuencial fallo Evaluación [SOFA], MEDS, PIRO2009, PIRO2011, y PIRO2013) en la predicción de la tasa de mortalidad de 7 días de los pacientes con cáncer con shock séptico ; y 3) la construcción de un sistema de puntuación basado en la información fácilmente disponible en el ED (incluyendo los niveles de enzimas cardiacas) para predecir las tasas de mortalidad de 7 días. Aquí, se presenta los resultados de un análisis retrospectivo de los pacientes con cáncer con shock séptico; se demuestra la importancia de la TnI como factor pronóstico y la incluimos en un nuevo sistema de puntuación pronóstica (sépticos oncológicos pacientes en un servicio de urgencias [SOPED]).
Métodos
Diseño de la investigación y los pacientes
Se realizó una revisión retrospectiva de los pacientes que acudieron a los servicios de urgencias en la Universidad de Texas MD Anderson Cancer Center (Houston, Texas) entre el 1 de enero de 2004 y 31 de diciembre de 2013, en virtud de un protocolo de investigación clínica (número de protocolo DR08-0066) aprobado por la junta de revisión institucional MD Anderson. La investigación se realizó en cumplimiento de portabilidad del seguro médico y reglamentos de la Ley de rendición de cuentas y la Declaración de Helsinki (Declaración de la AMM sobre los principios de Helsinki-éticos para las investigaciones médicas en seres humanos). consentimiento informado por escrito, no se obtuvo para este estudio retrospectivo, y se convierte en anónima registros y la información del paciente y se identificó de-antes del análisis.
Nuestra ED tiene aproximadamente 22.000 visitas al año, y el 51% de estas visitas resultar en un hospital admisión. Utilizando la base de datos de facturación del hospital y un diagnóstico de shock séptico (código CIE-9, 785.52, 2014) y sin diagnóstico de infarto de miocardio (CIE-9, código de 410,00 a 410,92, 2014), se identificaron 450 pacientes únicos de 155,032 visitas a urgencias entre 1/1 /2004 y 31/12/2013 para este estudio revisión retrospectiva. Se aplicaron los siguientes criterios de exclusión: edad & lt; 18 años, sin evidencia de infección, ausencia de shock en el servicio de urgencias, paro cardíaco y RCP en el servicio de urgencias, y la falta de acceso completo a los registros médicos
. utilizó el 2001 Sociedad de Medicina crítica /Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos /American College of Chest Physicians /American Thoracic Society /Infección quirúrgica definiciones Sociedad Internacional de conferencias sepsis definiciones de sepsis en este estudio. La sepsis se define como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica provocada por una variedad de condiciones infecciosas y no infecciosas. sepsis grave se define como sepsis complicada por la disfunción de órganos, mientras que el choque séptico es sepsis severa complicada por hipotensión que es refractaria a la resucitación volumen adecuado en ausencia de una causa alternativa [1].
colección y la definición de los puntos finales de datos
Los siguientes datos se obtuvieron de los registros médicos de los pacientes: edad del paciente, la fuente de la infección, alteración del estado mental, signos vitales (temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno), comorbilidades (hígado la enfermedad, la insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la diabetes), el uso de medicamentos (antibióticos anteriores y prednisona), y los datos de laboratorio (recuento sanguíneo completo con diferencial, electrolitos, creatinina, nitrógeno ureico en sangre [BUN], pruebas de función hepática, cardíaca biomarcadores [BNP, TnI, CK y CK-MB], pH arterial, la presión parcial de oxígeno y lactato).
el índice de Charlson (ICC) [21] se utilizó para el control de la contribución de condiciones comórbidas con la mortalidad. La puntuación APACHE II, SOFA, MEDS puntuación, la puntuación PIRO2009, la puntuación PIRO2011, y la puntuación PIRO2013 se calcularon como se describe anteriormente [5, 11, 21-25]. En los modelos de regresión multivariable, una covariable categórica binaria para la comorbilidad se utilizó al definirlo como baja para una puntuación de CCI-edad no ajustado de ≤ 4 y alto para una puntuación de CCI & gt; 4.
A diferencia de muchos otros sistemas de puntuación que utilizan los peores valores en las primeras 24 ó 48 horas (a menudo después del ingreso en la UCI), que utilizan los peores valores obtenidos mientras el paciente todavía estaba en el servicio de urgencias. Si una variable o parámetro no estaba disponible, se introduce como 0 y manipule de una manera similar a la utilizada en el sistema de puntuación APACHE [9].
Se utilizó la tasa de mortalidad 7-días como el resultado primario para predecir el riesgo de mortalidad a corto plazo. Como MEDS, sepsis Severity Score, PIRO2009, PIRO2011, PIRO2013, SOFA y APACHE II puntuaciones predicen el riesgo de mortalidad a 28 días o la mortalidad hospitalaria, hemos utilizado la tasa de mortalidad a 28 días como criterio de valoración secundario en nuestra investigación. Por lo tanto, se realizó un análisis de tiempo hasta el evento mediante la muerte dentro de los 7 días posteriores a la presentación ED como el evento; los pacientes que permanecieron vivos 7 días después de la presentación ED fueron censuradas en este análisis. Un análisis similar se realizó utilizando la tasa de mortalidad a 28 días.
Análisis de los datos
Los datos del paciente se resumieron utilizando estadística descriptiva. La prueba t de Student o la prueba de Wilcoxon de rangos con signo se utilizó para comparar las variables continuas entre los 2 grupos, en su caso. transformación logarítmica se aplica a las variables con distribuciones asimétricas. Las relaciones de distribución entre categorías se evaluaron mediante la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, en su caso. La significación estadística para el rechazo de la hipótesis nula se fijó en
P
& lt; 0.05. Se utilizó un análisis de supervivencia de Kaplan-Meier con un test de log-rank para evaluar la importancia de las enzimas cardíacas en la predicción de 7 días y de 28 días la mortalidad. Seis sistemas de puntuación (APACHE II, SOFA, MEDS, PIRO2009, PIRO2011, y PIRO2013) y 4 biomarcadores cardíacos (BNP, CK, CK-MB y troponina) se examinaron para determinar las correlaciones, y no se informaron los coeficientes de correlación de Pearson en una matriz de correlación . Análisis similares se realizaron en subgrupos de pacientes reclutados entre 2009-2013 y 2011-2013 para examinar si los avances en el tratamiento de sepsis y reanimación en el tiempo durante el estudio habían cambiado el valor pronóstico de las enzimas cardíacas. modelos de riesgo proporcional
Cox se utilizaron para determinar si los biomarcadores cardíacos fueron significativamente predictivo de las tasas de mortalidad de 7 días y 28 días, con independencia de los diferentes sistemas de puntuación. Como hemos construido un modelo de predicción de mortalidad de 7 días, se utilizó la máquina de azar forestal método de aprendizaje para identificar los parámetros que son predictivos de la mortalidad de 7 días entre una lista de 35 parámetros; estos parámetros incluyen biomarcadores cardíacos, datos de laboratorio, y los parámetros individuales que se utilizan en el cálculo de las 6 puntuaciones (CK-MB & gt; 6,3 ng /ml, TnI & gt; 0,05 ng /ml, lactato & gt; 4 mmol /L, la frecuencia respiratoria & gt ; 20 respiraciones /min, potasio & gt; 5,0 mmol /L, potasio & lt; 3,5 mmol /L, BUN & gt; 20 mg /dl, creatinina & gt; 1,3 mg /dl, edad & gt; 65 años, el pulso & gt; 100 latidos por minuto [bpm], sodio & gt; 147 mmol /L, plaquetas & lt; 150 000 000 /L, CCI (no ajustada para la edad) & gt; 4, el sexo, la raza, enfermedades metastásicas, insuficiencia respiratoria o hipoxemia, la hipotermia, la neumonía, la diabetes, la hiperglucemia, más de 1 infección, alteración del estado mental, cualquier infección [excluyendo la piel o infecciones de tejidos blandos], el uso de glucocorticoides, la aterosclerosis, la bacteriemia, antibióticos anteriores utilizan, enfermedad hepática crónica, la infección adquirida en el hospital, la fiebre, el tipo de tumor maligno, enfermedad pulmonar obstructiva crónica enfermedad, enfermedad hematológica crónico no maligno, y neutropenia). Sobre la base de las parcelas promedio de importancia, los mejores parámetros que contribuyeron a precisión de la predicción se eligieron para construir un nuevo modelo de regresión de Cox. El significativa (
P Hotel & lt; 0,05) fueron predictores utilizados para la construcción de un nuevo sistema de puntuación (SOPED) utilizando los coeficientes Z multiplicado por 2 y luego se redondean a números enteros como puntos que se añadirán hasta una puntuación total. El rendimiento de la puntuación SOPED en la predicción de la mortalidad de 7 días se evaluó mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow "bondad de ajuste". Se utilizó el receptor de funcionamiento característico (ROC) para comparar la precisión de la predicción de SOPED con la de los otros 6 sistemas de puntuación utilizando el método de DeLong (Proc R-paquete).
Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete R (versión 3.2.0, la Fundación R, http://www.r-project.org).
Resultados
características de los pacientes
Durante el período de estudio, 1380 pacientes fueron diagnosticados de sepsis. Usando la base de datos de facturación del hospital y un diagnóstico de shock séptico, sin diagnóstico de infarto de miocardio, se identificaron 450 pacientes únicos. De estos, 75 fueron excluidos de la revisión adicional y el análisis de una de las siguientes razones: Edad & lt; 18 años (n = 3), no hay evidencia de infección (n = 10), la ausencia de choque documentado en el ED (es decir, no hipotensión y lactato & lt; 4 mmol /L (n = 56)), paro cardíaco y la reanimación cardiopulmonar en el servicio de urgencias (n = 5), y la falta de acceso completo a los registros médicos (n = 1). Una revisión completa se llevó a cabo de la población de estudio final de 375 pacientes (Figura 1).
El número de casos y los motivos de exclusión de la revisión y análisis se indican.
La tasa de mortalidad de 7 días fue del 19,7% (74 de 375 pacientes). La tasa de mortalidad a los 28 días fue del 37,6% (141 de 375), con más de la mitad de las muertes que se producen dentro de los 7 días. Las características de los no supervivientes y sobrevivientes se muestran en la Tabla 1. No hubo estadísticamente significativa (
P Hotel & lt; 0,05) entre los no supervivientes y sobrevivientes de la edad, el sexo, la raza, el porcentaje de neoplasias hematológicas y cánceres sólidos, o ajustadas por edad y cuando se analizaron las tasas de mortalidad de mortalidad de 7 días y de 28 días CCI-edad sin ajustar.
Las enzimas cardíacas fueron mayores en los no sobrevivientes que en los supervivientes.
Una comparación de los biomarcadores cardíacos entre los no supervivientes que murieron de shock séptico dentro de los 7 días o 28 días frente a los que sobrevivieron mostraron que log (TnI) fue significativamente mayor en los no sobrevivientes (
P
& lt; 0,001, prueba de la t para ambos; la figura 2A y la figura S1 a). Log (CK) fue igualmente mayor en los no sobrevivientes que en los supervivientes (
P Hotel & lt; 0,001 para ambos; la figura 2B y la figura S1 B), como era de registro (CK-MB) (
P
& lt; 0,001 para ambos; la figura 2C y S1C figura). Utilizando la prueba no paramétrica de Wilcoxon, se encontró que la TnI fue significativamente (
P Hotel & lt; 0,001) mayor en los no supervivientes (mediana, 3,29 ng /ml en la mortalidad de 7 días; mediana, 2,34 ng /ml en la mortalidad a los 28 días) que en los supervivientes (mediana, 1,21 ng /ml en la mortalidad de 7 días; mediana, 1,18 ng /ml en los 28 días). CK fue igualmente mayor en los no sobrevivientes (1350,5 U /L para la mortalidad de 7 días y 818,6 U /L para la mortalidad a los 28 días) que en los supervivientes (266,7 U /L para la mortalidad de 7 días y 276,8 U /L para el 28- la mortalidad día), como era de CK-MB (valores medios de 25,8 ng /ml y 7,7 ng /ml para los no supervivientes y sobrevivientes, respectivamente, para la mortalidad de 7 días, y 17,7 ng /ml y 7,4 ng /ml para la no supervivientes y sobrevivientes, respectivamente, para la mortalidad a los 28 días) (todos los
P Hotel & lt; 0,001). Para log (BNP) (Figura 2D y S1D la figura) y BNP, no se encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos.
Los diagramas de caja de los logaritmos de la troponina I (A), CK (B), se muestran CK-MB (C) y BNP (D).
enzimas cardíacas fueron asociados con un mayor índice de mortalidad de 7 días en pacientes con cáncer con shock séptico
a Kaplan -Meier análisis de supervivencia mostró que los pacientes con elevados de CK, CK-MB, y los niveles de TnI tenían un mayor riesgo de mortalidad que los pacientes con niveles normales, tanto para los 7 días de la mortalidad y la mortalidad a los 28 días (todos los
P
& lt; 0,001) (Fig 3 y S2 Fig). No hubo significativa (
P = 0,651
) diferencia en el riesgo de mortalidad entre los pacientes con BNP anormal o normal (Figura 3 y Figura S2, el panel inferior derecho). Similar análisis de los subgrupos de pacientes entre 2009-2013 y 2011-2013 confirmaron este hallazgo (S1 Tabla). Por lo tanto, los avances en el tratamiento de la sepsis y la reanimación no parecen haber cambiado el valor pronóstico de las enzimas cardíacas entre las partes iniciales y finales del período de estudio.
Los pacientes se dividieron en grupos que usan valores de corte para la clasificación, como etiquetado. Las curvas de supervivencia se muestran para los análisis de CK (panel superior izquierdo), CK-MB (panel superior derecho), la troponina I (panel inferior izquierdo) y BNP (panel inferior derecho).
las correlaciones entre las puntuaciones de pronóstico de sepsis y biomarcadores cardíacos
Se utilizó una matriz de correlación para tabular las correlaciones por pares entre los índices pronósticos sepsis (APACHE II, SOFA, MEDS, PIRO2009, PIRO2011, y PIRO2013) y logaritmos de los biomarcadores cardíacos (log (BNP), log (CK), log (CK-MB) y log (TNI)) (Fig S3). APACHE II, SOFA, MEDS, PIRO2009, y PIRO2011 tenían correlaciones positivas moderadas, con coeficientes de correlación que van desde 0,44 a la 0,66. PIRO2013 no se correlacionó bien con las otras puntuaciones. Como era de esperar, los 2 índices pronósticos desarrollados a partir de pacientes con DE (MEDS y PIRO2011) se correlacionaron bien con los demás. Entre los biomarcadores cardíacos, existían fuertes correlaciones entre log (CK) y log (CK-MB) y entre log (CK-MB) y log (TnI). Las correlaciones entre las enzimas cardíacas y las puntuaciones de pronóstico de sepsis eran débiles (coeficientes de correlación cercanos a 0,30). enzimas cardíacas se asociaron con una mayor mortalidad en pacientes con cáncer con shock séptico y fueron débilmente correlacionadas con las puntuaciones de pronóstico de sepsis; por lo tanto, se determinó a continuación si las enzimas cardíacas fueron predictores pronósticos independientes de las tasas de mortalidad de 7 días.
El análisis de regresión de Cox de las tasas de mortalidad de 7 días de los pacientes de cáncer con shock séptico ingresados a través de la ED
determinamos si la troponina o CK-MB fue un predictor independiente de la mortalidad de 7 días en presencia de PIRO2011 o MEDS controlando por edad (mayores de 65 años frente a 65 años de edad o menos), la raza (negro vs no negro) , sexo (masculino vs. femenino), el tipo de malignidad (neoplasias hematológicas frente a tumores sólidos), y comorbilidad (CCI-edad sin ajustar & gt; 4 vs ≤ 4). Para el modelo de Cox que incluyó PIRO2011 y TnI, TnI una disminución significativa (
P = 0,034
) predictor independiente de la mortalidad de 7 días (odds ratio, 2,05; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,06 a 3,97) (Tabla S2). Para el modelo de Cox que incluyó PIRO2011 y CK-MB, la CK-MB fue una (
P = 0,055
) predictor casi significativa (Tabla S3). Para el modelo que incluía MEDS y TnI, TnI también fue significativa (
P Hotel & lt; 0,001; odds ratio, 3,87; IC del 95%, 2,01 a 7,46) (Tabla S4), y para el modelo que incluía MEDS y CK-MB, la CK-MB fue significativa (
P = 0,001
; odds ratio, 2,21; IC del 95%, 1,37 a 3,57) (Tabla S5). Por lo tanto, continuamos para evaluar log (TnI) y log (CK-MB) como predictores de pronóstico independiente.
Los factores que son predictivos de la mortalidad de 7 días
Se utilizó el método aleatorio forestal de analizar la importancia relativa de los factores utilizados para determinar las puntuaciones de pronóstico de sepsis en la predicción de las tasas de mortalidad de 7 días. De acuerdo con las parcelas de media importancia, la media disminuye en precisión sugirió que el lactato & gt; 4 mmol /L, creatinina & gt; 1,3 mmol /L, la frecuencia respiratoria & gt; 20 lpm, potasio & gt; 5 mmol /L, tumor maligno metastásico, la neumonía, la TnI & gt; 0,05 ng /ml, edad & gt; 65 años, BUN & gt; 20 mg /dl, insuficiencia respiratoria /hipoxemia, y la hipotermia fueron los factores principales 11 (Fig S4). a continuación, se construyó un modelo de regresión de Cox para aplicar estos factores para predecir las tasas de mortalidad de 7 días; 8 factores (lactato & gt; 4 mmol /l, creatinina & gt; 1,3 mmol /L, frecuencia respiratoria & gt; 20 lpm, potasio & gt; 5 mmol /L, enfermedades metastásicas, neumonía, TnI & gt; 0,05 ng /ml, y la edad & gt ; 65 años) fueron significativas (
P
. & lt; 0,05) (datos no mostrados)
Construcción de un nuevo sistema de puntuación
El estado de estos 8 factores, como así como el CCI-edad sin ajustar, se puede determinar fácilmente en el servicio de urgencias. Para determinar el multiplicador de pesaje para cada factor en una nueva puntuación pronóstica, hemos usado 2 veces los coeficientes Z (Tabla 2), redondeado al entero más cercano. Se han utilizado estos factores para crear un nuevo instrumento, los pacientes oncológicos sépticos en el Departamento de Emergencia (SOPED) Resultado, para predecir la tasa de mortalidad de 7 días de los pacientes con cáncer en el servicio de urgencias con shock séptico. El
P
valor de la prueba de Hosmer-Lemeshow "bondad del ajuste" fue de 0,58 y el valor delta de la validación cruzada K veces era 0.122. El modelo pasa estas pruebas. Un análisis ROC de SOPED para la mortalidad 7-días mostró un área bajo la curva (AUC) de 0,84, con un IC del 95% de 0,78 a 0,89. De acuerdo con los puntos de inflexión de las AUC, 3 grupos de riesgo se pueden clasificar: (total de puntos SOPED, 0-19; tasa de mortalidad de 7 días, el 5,6%) baja, media (puntos totales SOPED, 20-30; tasa de mortalidad, 14,5 %), y los puntos altos SOPED (total, 31 a 47; tasa de mortalidad, 62,2%). El rendimiento predictivo de mortalidad SOPED para 7-días se comparó con la de otros índices pronósticos sepsis por análisis ROC (Figura 4). El AUC para SOPED fue la más alta (prueba de DeLong,
P Hotel & lt; 0,05 para todas las comparaciones por pares).
Las curvas son de color según la etiqueta
Discusión
Nuestro análisis de los pacientes con cáncer con shock séptico en el servicio de urgencias mostró que la lesión miocárdica es un predictor independiente de la mortalidad de 7 días y de 28 días y que era el biomarcador TnI cardíaca más robusto que podría ser se utiliza, en conjunción con una lista de otros factores predictivos que están fácilmente disponibles en el ED, para calcular una nueva puntuación (SOPED) para predecir la tasa de mortalidad 7-día. Los estudios anteriores [13, 15-17] han demostrado que la lesión miocárdica es predictivo de en el hospital o la mortalidad a los 28 días en pacientes con sepsis grave o shock séptico. Un meta-análisis [20] también mostró la importancia de los biomarcadores cardíacos en el pronóstico de sepsis. Sin embargo, no hay estudios han incorporado enzimas cardíacas en un sistema de puntuación de pronóstico que es adecuado para su uso en el servicio de urgencias, y no hay estudios previos se han realizado en pacientes con cáncer, en quien las respuestas inmune y la inflamación pueden haber sido alterados por la malignidad o el tratamiento . Por ejemplo, la neutropenia es a menudo presentes en los pacientes de leucemia, a menudo debido a la quimioterapia. Plasma proteína C reactiva [26], la interleucina-6 [27], y la interleucina-8 [27] Las concentraciones son más elevadas en los pacientes con sepsis con neutropenia que en los que no.
Nuestros datos confirman que las enzimas cardíacas son predictivos de mortalidad a corto plazo en pacientes con cáncer con shock séptico, aunque el BNP no fue predictivo en nuestro conjunto de datos. Desde BNP se puede aumentar mediante la reanimación agresiva intravenosa de líquidos o disfunción cardíaca "bomba", una posible explicación de que la falta de asociación de la mortalidad con el BNP es que el BNP se midió en la presentación en el servicio de urgencias (antes de la reposición de líquidos por vía intravenosa) en nuestro estudio, pero más tarde en el curso clínico (en la UCI) en la mayoría de otros estudios. Sabiendo que la lesión miocárdica es un importante predictor de la mortalidad de sepsis, el siguiente paso es determinar cómo utilizar los biomarcadores de daño miocárdico para predecir la mortalidad de sepsis. Este es un importante vacío de conocimiento, como los estudios no han incorporado los biomarcadores cardíacos en herramientas de pronóstico. . Ningún sistema de puntuación pronóstica actual sepsis considera lesión miocárdica o biomarcadores cardíacos
En nuestra investigación, se evaluó el APACHE II, SOFA, MEDS, PIRO2009, PIRO2011, y PIRO2013 por las siguientes razones: 1) el APACHE II y SOFA son ampliamente utilizado, los sistemas de puntuación clásicos que han estado en uso clínico durante casi 30 años; 2) el sistema de puntuación PIRO es un sistema modelo más sofisticado que apareció por primera vez en 2000 [28] y en varias ocasiones ha sido modificado; y 3) su tratamiento es uno de los 2 sistemas (el otro es PIRO2011) que se basa en los datos del paciente ED. Aunque los estudios han demostrado el valor pronóstico de MEDS en pacientes con sepsis en general [6, 29, 30] y en aquellos con infecciones especiales en el servicio de urgencias [31], se realizó mal en varios estudios que se centraron en pacientes con sepsis grave o séptico choque [32-34]. Algunos investigadores han tratado de mejorar la precisión pronóstica de MEDS combinándola con biomarcadores de sepsis como la proteína C-reactiva, procalcitonina, y la interleucina-6, con resultados alentadores [6, 35, 36]. En cuanto a los sistemas de puntuación piro, sólo 2 estudios en pacientes con sepsis grave o shock séptico utilizan PIRO2009 [37, 38]. PIRO2009 fue más preciso que SOFA y fue similar en rendimiento a los medicamentos y APACHE II en pacientes con DE con sepsis grave y shock séptico. Se necesita más trabajo para aclarar la importancia de PIRO2011, que se deriva de los pacientes con TCA, en pacientes de alto riesgo con sepsis grave o shock séptico.
A pesar de que la mayoría de los estudios han utilizado las tasas de mortalidad a 28 días como criterio de valoración, nuestro análisis mostró que más del 50% de los pacientes con cáncer con shock séptico que murieron dentro de los 28 días había muerto dentro de 7 días, y que más del 65% de los pacientes con cáncer con shock séptico que murieron dentro de los 7 días había muerto dentro de 3 días (50 de 74). A medida que pasa el tiempo, los pacientes con shock séptico pueden morir a causa de otros factores que no se hubiera podido prever en el servicio de urgencias. Para los médicos de urgencias y UCI que necesitan concentrar sus esfuerzos en los pacientes con sepsis con el mayor riesgo de mortalidad a corto plazo, una herramienta de pronóstico para 7 días de la mortalidad es más relevante que es una herramienta para la mortalidad a los 28 días.
Nuestro estudio demostró que PIRO2011 tuvo el mejor desempeño entre los 6 sistemas de puntuación para predecir la mortalidad de 7 días. Debido a que la TnI es un importante predictor independiente de la mortalidad de 7 días, la combinación de TnI y PIRO2011 mejoró significativamente la capacidad predictiva de PIRO2011. Sin embargo, PIRO2011 contiene 14 factores, lo que indica que la puntuación es difícil de obtener para los médicos de urgencias que tienen un tiempo limitado para gestionar la emergencia. Además, algunos de los factores individuales pueden dominar en las predicciones de los resultados adversos. Por ejemplo, el AUC de la curva ROC para el lactato no fue significativamente diferente de la de MEDS, APACHE II, SOFA y de la tasa de mortalidad de 28 días [39]. Por lo tanto, hemos construido un sistema de puntuación pronóstica fácil de usar (SOPED) para estimar las tasas de mortalidad de 7 días para los pacientes de cáncer en el servicio de urgencias con shock séptico. SOPED incluye TnI, basándose en los resultados obtenidos con el método aleatorio forestal para identificar factores predictivos importantes. El rendimiento de esta nueva puntuación SOPED era mejor que la de los otros sistemas de puntuación 6, como se muestra por un análisis ROC.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Este fue un estudio de un solo centro con un tamaño de muestra pequeño. Los resultados deben ser verificados en un gran estudio clínico multicéntrico bien diseñado. Durante el período de tiempo en el que se trataron los pacientes (1 de enero de 2004, el 31 de diciembre de 2013), importantes avances en el tratamiento de la sepsis se produjo [2-4]. A pesar de que la tasa de supervivencia global de sepsis ha mejorado con los años, la elevación de las enzimas cardíacas siguió siendo un predictor significativo de la supervivencia de 7 días y la supervivencia de 28 días en estos pacientes con shock séptico, incluso en los últimos 3-5 años de datos (S1 Mesa). El sistema de puntuación SOPED se ensayó en pacientes con cáncer. En estudios futuros, también podemos modificar la puntuación SOPED aplicar a los pacientes que no tienen cáncer con shock séptico en el servicio de urgencias. Observamos, sin embargo, que el pronóstico de los pacientes con cáncer con shock séptico es probable que no generalizables a los pacientes que no tienen cáncer, debido a la metástasis es un predictor significativo de la mortalidad en pacientes con cáncer sépticos, y este factor es claramente ausente en pacientes sin cáncer.