Extracto
Antecedentes
Muchos estudios han informado de exceso de mortalidad por cáncer en los pacientes con enfermedades mentales. Sin embargo, los escasos estudios evaluaron las diferencias en el tratamiento del cáncer y su impacto en las tasas de supervivencia entre los pacientes con enfermedades mentales. El cáncer oral es uno de los diez cánceres más comunes en el mundo. Se investigaron las diferencias en el tipo de tratamiento y las tasas de supervivencia entre los pacientes con cáncer oral con enfermedad mental y sin enfermedad mental.
Métodos
Uso de la base de datos de Seguro Nacional de Salud (SNS), se comparó el tipo de tratamiento y las tasas de supervivencia en pacientes con cáncer orales 16687 de 2002 a 2006. La tasa de utilización de la cirugía para el cáncer oral se comparó entre los pacientes con y sin enfermedad mental y las enfermedades mentales mediante regresión logística. El modelo de riesgos proporcionales de Cox se utilizó para el análisis de supervivencia
Resultados
pacientes con cáncer oral con trastorno mental confieren un pronóstico grave, en comparación con los pacientes sin enfermedad mental (cocientes de riesgos instantáneos [HR] = 1,58.; 95% intervalo de confianza [IC] = 1,30 a 1,93;
P Hotel & lt; 0,001). Después de ajustar por las características de los pacientes y las características del hospital, los pacientes con enfermedades mentales presentaron menos probabilidades de recibir cirugía con o sin terapia adyuvante (odds ratio [OR] = 0,47; IC del 95% = 0,34-0,65;
P & lt
; 0,001). En el análisis multivariado, los pacientes con cáncer oral con enfermedad mental tenían un riesgo 1,58 veces de la muerte (IC del 95% = 1,30-1,93;
P Hotel & lt; 0,001).
Conclusiones
pacientes con cáncer oral con enfermedades mentales eran menos propensos a someterse a una cirugía con o sin terapia adyuvante que aquellos sin la enfermedad mental. Los pacientes con enfermedades mentales tienen un mal pronóstico en comparación con aquellos sin la enfermedad mental. Para reducir las disparidades en la salud física, estrategias de salud pública y las políticas de bienestar deben seguir centrándose en este grupo vulnerable
Visto:. Chang TS, Hou SJ, Su YC, Chen LF, Ho HC, Lee MS, et al . (2013) Las disparidades en la supervivencia del cáncer oral entre los pacientes enfermos mentales. PLoS ONE 8 (8): e70883. doi: 10.1371 /journal.pone.0070883
Editor: Kevin Robert Kozak, Universidad de Wisconsin Escuela de Medicina y Salud Pública, Estados Unidos de América
Recibido: 31 Enero, 2013; Aceptado: 25 Junio 2013; Publicado: 7 Agosto 2013
Derechos de Autor © 2013 Chang et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:.. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer oral es una de las diez formas más comunes de cáncer en el mundo [1]. Una tendencia de aumento de la incidencia se ha observado a escala mundial en los países occidentales, así como los países asiáticos como Taiwán [2], [3]. Entre todos los cánceres en los hombres taiwaneses, cáncer oral que aportó el 70% del cáncer de cabeza y cuello ha sido clasificado en cuarto lugar en incidencia y mortalidad desde 1995. Es una consecuencia obvia de que el tratamiento del cáncer oral hace que una carga económica cada vez mayor [4], [ ,,,0],. 5]
informes anteriores revelaron exceso de mortalidad por cáncer en los pacientes psiquiátricos, y se propusieron varios mecanismos posibles [6] - [8]. Los pacientes con enfermedades mentales están asociados con comorbilidad médica, el desempleo, la anciana y el bajo nivel socioeconómico [9], [10]. Debido a los problemas del desarrollo cognitivo, afectivo y manifestaciones sociales, puede ser difícil obtener el consentimiento informado completa de los enfermos mentales [11]. La reducción del acceso a la atención médica general y el criterio del médico para el examen de ordenar puede disminuir la probabilidad de una evaluación completa de los pacientes con enfermedad mental [7], [12]. Alta incidencia de complicaciones postoperatorias en pacientes con enfermedad mental puede comprometer aún más las tasas de supervivencia [13]. Sin embargo, no hay estudios a gran escala que exploraron la recepción de la atención médica y la tasa de supervivencia entre los pacientes con cáncer oral con enfermedad mental
.
A pesar de que la ejecución del Seguro Nacional de Salud en Taiwán en 1995 puede reducir las barreras financieras para acceder a la atención médica para todas las enfermedades, puede haber algunas diferencias en modalidad de tratamiento y la supervivencia a largo plazo para el cáncer oral entre los pacientes con y sin enfermedad mental. Se postula aquí que los pacientes de cáncer oral con enfermedades mentales tienden a tener mayor riesgo de mortalidad, en comparación con aquellos sin la enfermedad mental. Para hacer frente a esta hipótesis, se evalúa la asociación entre la enfermedad mental y las tasas de supervivencia a 5 años en pacientes con cáncer orales a través de la Base de Datos Nacional de Investigación de Seguros de Salud (NHIRD) en Taiwán. El uso de un conjunto de datos basado en la población nos permite trazar todo el historial de utilización de los servicios médicos de los pacientes con cáncer oral y medir la relación de la enfermedad mental con tasas de supervivencia del cáncer oral.
Materiales y Métodos
Ética Declaración
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del hospital de Dalin budista Tzu Chi general, Taiwán. requisitos de la Junta de Revisión para el consentimiento informado por escrito se omite por toda la información de identificación personal se retira del conjunto de datos antes del análisis.
Base de datos
Los datos para este estudio se obtuvieron de NHIRD de Taiwan para los años 2002 a 2006. Este conjunto de datos está organizado y gestionado por los Institutos nacionales de investigación sanitaria de Taiwán, pero recogido por el programa de Seguro Nacional de Salud de Taiwán, que ha estado en vigor en Taiwán desde 1995. El programa cubre aproximadamente el 99% de los residentes en Taiwán y tiene contratos con 97 % de los proveedores de servicios médicos allí [14]. Para verificar la exactitud de los diagnósticos, Oficina de Seguro Nacional de Salud de Taiwán revisa aleatoriamente las cartas del uno por 100 ambulatorios y uno por cada 20 reclamaciones de pacientes hospitalizados [15], [16].
Nuestro estudio de cohorte constaba de cáncer oral incidental de Taiwán pacientes (
Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación clínica
[ICD-9-CM] códigos de 140,0 a 145,9; maligno tumor de la glándula salival [código CIE 142] fue excluido) que habían sido sometidos a tratamiento entre 2002 y 2006 . se identificaron un total de 16687 pacientes con cáncer oral con el tratamiento. Además, la estadificación del cáncer no era conocido en nuestra base de datos y tampoco lo fue el consumo de tabaco.
Variables independientes
Admisión ICD9-CM diagnóstico identifica los pacientes con o sin coexistencia de enfermedad mental considerará actual y en curso en el momento del diagnóstico inicial: (1) ninguna enfermedad mental, y (2) la enfermedad mental con un diagnóstico de esquizofrenia (códigos CIE-9-CM 295.00-295.99) o mayores trastorno afectivo (códigos CIE-9-CM 296.00-296.99), u otro importante mentales enfermedad (códigos CIE-9-CM 290.00-294.99, 297.00-319.99).
Otras características de los pacientes que figuran la edad, el género, y la gravedad de la enfermedad comórbida, el estatus socioeconómico, región geográfica, y la urbanización de residencia. El NHIRD no tenía información sobre la estadificación del cáncer. La gravedad de la enfermedad de cada paciente se basa en la puntuación de Charlson índice de comorbilidad, que es ampliamente utilizado en los últimos años para el ajuste de riesgo en los conjuntos de datos de reclamaciones administrativas. Se utilizó una puntuación de Charlson índice de comorbilidad modificado, que se calcula como la suma de las puntuaciones ponderadas basadas en el riesgo relativo de mortalidad de 19 condiciones [17]. Este estudio utilizó la categoría inscrita trabajo (CE) como una medida del estatus socioeconómico (SES), que es un importante factor pronóstico para el cáncer [18], [19]. Los pacientes con cáncer oral se clasificaron en cuatro grupos: EC1 (funcionarios públicos, a tiempo completo, o de personal pagadas regularmente con una afiliación gubernamental), EC2 (empleados de instituciones de propiedad privada), EC3 (autónomos, otros empleados, y miembros de la asociación de agricultores o de los pescadores), y CE4 (veteranos, familias sin trabajo, y los reclutas de servicios sustitutivos) [20]. Estos pacientes fueron clasificados además en tres subgrupos:. EC1-2 (SES), alta EC3 (moderado SES), y CE4 (NSE bajo)
Se incluyeron regiones geográficas y la urbanización. El nivel de urbanización fue determinada por la densidad de población, el porcentaje de residentes con la universidad o la educación superior, el porcentaje de residentes mayores de 65 años de edad, el porcentaje de residentes que eran trabajadores agrícolas, y el número de médicos por cada 100.000 personas. El nivel de urbanización fue asignado como urbanas, suburbanas y rurales [21].
Los hospitales se clasificaron por la propiedad (pública, sin fines de lucro o con fines de lucro), y el nivel de acreditación de hospitales (médica central, regional o hospital de distrito).
variables dependientes
la variable dependiente de interés fundamental fue la supervivencia a 5 años de los pacientes. También se estudiaron las tasas de someterse a un tratamiento
Análisis estadístico
El paquete estadístico SAS (versión 9.2; SAS Institute, Inc., Cary, NC). y SPSS (versión 15, SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.) se utilizó para analizar estos datos. Un valor de dos caras de
P
. & Lt; 0,05 se utilizó para determinar la significación estadística
pruebas de chi-cuadrado de Pearson se utilizaron para explorar las diferencias entre las variables categóricas. Las tasas de supervivencia a 5 años acumulados y las curvas de supervivencia se construyeron con el método de Kaplan-Meier y se compararon mediante la prueba de log-rank. La supervivencia se mide desde el momento de la cáncer oral diagnosticados mediante el uso de la mortalidad general como variables de evento. Estos pacientes fueron seguidos durante 5 años y más vinculados con los datos administrativos para el período 2002-2006 para estimar la supervivencia global, con casos censurados para los pacientes que sacaban garantías de devolución del Programa Nacional de Seguro de Salud o aún eran robustos y sin eventos definidos al final del Seguir. Un modelo de regresión logística múltiple fue construido para estimar la odds ratio ajustados por diferencias de tipo de tratamiento entre los pacientes de cáncer oral con y sin enfermedad mental. El modelo de regresión proporcional de Cox se utilizó para evaluar el efecto de las enfermedades mentales en las tasas de supervivencia después de ajustar las características del paciente (edad, sexo, Charlson índice de comorbilidad de Score, la urbanización, zona de residencia y categoría de afiliado), modalidad de tratamiento (cirugía con o sin adyuvante terapia y radioterapia /quimioterapia /quimiorradioterapia) y hospitalarios características (nivel de propiedad y acreditación) guía
resultados
de 16687 pacientes, 206 (1,2%) tuvieron un diagnóstico secundario de una enfermedad mental.; 174 (84%) pacientes con otros trastornos mentales mayores y 32 (16%) de los pacientes con esquizofrenia u otros trastornos afectivos importantes. El tiempo medio de seguimiento fue de 18,1 meses. La Tabla 1 muestra las características de la muestra de estudio de acuerdo a la presencia o ausencia de enfermedad mental en pacientes con cáncer oral. Los pacientes con enfermedades mentales eran más propensos a ser más jóvenes y el nivel socioeconómico alto (
P Hotel & lt; 0,001, y = 0,002; respectivamente). los pacientes con cáncer oral con enfermedad mental fueron significativamente menos propensos a ser admitidos en un centro médico (
P
= 0,004).
La figura 1 muestra la distribución de la modalidad de tratamiento entre los dos grupos. Después de ajustar por edad y sexo, los pacientes con enfermedades mentales eran sustancialmente menos probabilidades de someterse a la cirugía con o sin terapia adyuvante (odds ratio [OR] = 0,45; 95% intervalo de confianza [IC] = 0,33 a 0,60;
P
& lt; 0,001; Tabla 2). Después de ajustar las características del paciente (edad, sexo, Charlson índice de comorbilidad de Score, la urbanización, zona de residencia y categoría de afiliado) y las características del hospital (de propiedad y nivel de acreditación), los pacientes con enfermedades mentales se mantuvieron menos probabilidades de recibir cirugía con o sin terapia adyuvante ( OR = 0,47; IC del 95% = 0,34 a 0,65;
P
. & lt; 0,001)
Las tasas de supervivencia a 5 años, según la presencia o ausencia de enfermedad mental , se ilustra en la Figura 2. Las tasas de supervivencia a 5 años fueron del 50,5% y 68,1% para los pacientes con enfermedades mentales y sin enfermedad mental (
P Hotel & lt; 0,001). En riesgos proporcionales de Cox modelos ajustados a las características de los pacientes y las características del hospital, los pacientes con enfermedades mentales confieren un riesgo significativo aumento de la muerte (cocientes de riesgos instantáneos [HR] = 1,83; IC del 95%, 1,50-2,23;
P & lt
; 0,001; Tabla 3). En los modelos que, además, para ajustar la modalidad de tratamiento, los pacientes con enfermedades mentales se mantuvieron conferían un riesgo de muerte tiempos de 1,58, en comparación con aquellos sin la enfermedad mental (HR = 1,58; IC del 95%, 1,30-1,93;
P Hotel & lt; 0,001).
Discusión
Este estudio poblacional encontró que los pacientes con cáncer oral con enfermedad mental tenían un pronóstico grave. los pacientes con cáncer oral con enfermedad mental confieren un riesgo 1,58 veces de la mortalidad, en comparación con aquellos sin la enfermedad mental después de ajustar por las características del paciente (edad, sexo, Charlson índice de comorbilidad de Score, la urbanización, zona de residencia y categoría de afiliado), las características del hospital (la propiedad y el nivel de acreditación), y la modalidad de tratamiento. Los pacientes con enfermedades mentales eran sustancialmente menos probabilidades de someterse a la cirugía con o sin terapia adyuvante. No hubo diferencia significativa en la utilización de la radioterapia o la quimioterapia o quimiorradioterapia en pacientes con cáncer oral con o sin enfermedad mental.
Existen varios mecanismos posibles de mal pronóstico en pacientes con cáncer oral con enfermedad mental. Estudios previos han explorado que los pacientes con enfermedades mentales eran médicamente enfermos y mayores, en comparación con los pacientes sin enfermedad mental. Además, los pacientes con cáncer orales con comorbilidad graves se han asociado con un mal pronóstico [9], [22]. En nuestro estudio, los pacientes con enfermedades mentales eran más propensos a ser más jóvenes y de mayor nivel socioeconómico. No hubo diferencia significativa en la severidad comorbilidad entre los pacientes con enfermedades mentales y los que no tienen la enfermedad mental. Sin embargo, los pacientes con cáncer oral con enfermedades mentales eran propensos a visitar los hospitales regionales y de distrito, que pueden carecer de la instalación adecuada, como la cabeza experimentado y cirujanos del cuello, cirujanos plásticos, equipo de cuidados intensivos, oncólogo de radiación, un oncólogo hematología y acelerador lineal para el tratamiento por vía oral cáncer.
pacientes con cáncer oral con enfermedades mentales presentaron menos probabilidades de recibir cirugía con o sin terapia adyuvante y las diferencias en las tasas de recepción de la atención médica entre los dos grupos se mantuvo estadísticamente significativa en un análisis multivariado que ajustada por las características del paciente , la puntuación de la comorbilidad y las características del hospital. Druss et al. utiliza una gran encuesta nacional en los Estados Unidos encontró que los pacientes con enfermedades mentales tendían a enfrentarse a especiales dificultades para obtener y mantener tanto el seguro de salud y la atención médica necesaria [12]. A pesar de las barreras financieras para acceder a la atención médica se habían reducido después de la aplicación del Seguro Nacional de Salud en Taiwán en 1995, modalidad de tratamiento médico sigue siendo diferente en los pacientes con enfermedades mentales, ya sea con el cáncer oral u otra enfermedad [23]. Esta disparidad debe ser motivo de preocupación. Por otra parte, los pacientes con enfermedades mentales son más propensos a sufrir complicaciones postoperatorias, como la trombosis venosa profunda, sepsis e insuficiencia respiratoria [24]. Estas complicaciones pueden retrasar el inicio de la radioterapia o la quimioterapia adyuvante y causar un mal pronóstico para las tasas de supervivencia [25]. Por otra parte, el estado psiquiátrico deterioro se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con trastorno mental [26]. confusión postoperatoria, por ejemplo, puede hacer que el cuidado postoperatorio más complicado y disminuir la intención de los médicos para realizar la cirugía para pacientes con cáncer oral con enfermedad mental.
inclinada médico puede existir cuando se trata de pacientes con cáncer oral con enfermedad mental . Un estudio demostró el potencial sesgo racial en influir en la decisión de los médicos para referir a los pacientes para la cateterización cardíaca [27]. Este fenómeno se puede observar en los pacientes con enfermedad mental en la atención física [28], [29]. Todos los informes anteriores indicaron que el sesgo potencial médico puede contribuir a la diferencia de las tasas de cirugía en el tratamiento del cáncer oral.
Las razones de exceso de mortalidad en pacientes con cáncer oral con enfermedades mentales pueden estar asociados con la enfermedad avanzada y mal cumplimiento terapéutico con la terapia. Los déficits cognitivos, pensamiento desorganizado, y el deterioro de la capacidad de comunicar síntomas médicos importantes pueden contribuir a la presentación en una etapa posterior de la enfermedad [6], [30]. Sin embargo, este fenómeno no se puede validar en nuestra serie, debido a la falta de estadificación del cáncer en el Seguro Nacional de Salud de conjunto de datos. En cuanto a la interrupción del ciclo de tratamiento, como la quimioterapia o la radioterapia, puede reducir las tasas de supervivencia entre los pacientes con enfermedades mentales. Los pacientes que tenían grandes deficiencias en los planes de tratamiento soportado el doble de riesgo de mortalidad en comparación con aquellos que inicialmente cumplió con el protocolo de tratamiento [31], [32].
Este estudio se suma varios puntos novedosos en el recibo de la atención médica y las tasas de supervivencia en pacientes con cáncer oral con o sin enfermedad mental. El uso de un conjunto de datos basado en la población nos permite rastrear todas las reclamaciones médicas durante el período de seguimiento de 5 años. En informes anteriores se presentaron el exceso de mortalidad por cáncer en los pacientes psiquiátricos. Sin embargo, la diferencia de la atención médica no se analizó durante estos estudios [6], [7]. Nuestro estudio reveló la disminución del acceso al tratamiento médico, especialmente cirugía con o sin terapia adyuvante en pacientes con cáncer oral con enfermedad mental. Esto explica en parte la baja tasa de supervivencia en pacientes con enfermedades mentales. Sin embargo, un riesgo significativo de muerte en los pacientes con enfermedad mental permaneció en paradero desconocido incluso en nuestro modelo completamente ajustado. Algunas variables no observables, tales como el aislamiento social y la falta de apoyo familiar puede comprometer las tasas de supervivencia en pacientes con enfermedades mentales.
Existen varias limitaciones en este estudio. En primer lugar, es la falta de acceso a la información detallada de la base de datos de reclamaciones de seguros con respecto a la etapa del cáncer oral y el patrón de recaída. Estas pueden ser las variables importantes para el aumento de la tasa de mortalidad de los pacientes con cáncer con enfermedad mental. retraso en el diagnóstico o la falta de acceso a la pantalla en pacientes con enfermedades mentales podrían dar lugar a etapas más avanzadas en el diagnóstico y reducir la posibilidad de una intervención quirúrgica después del diagnóstico. El estudio adicional se indica utilizando los datos del registro de cáncer con más detalles sobre la puesta en escena. En segundo lugar, la base de datos carece de información de los factores de estilo de vida como los hábitos alimenticios, el alcohol o el consumo de tabaco, que pueden ser factores de riesgo y factores de pronóstico para el cáncer oral [33]. En tercer lugar, en lugar de la tasa de supervivencia específica del cáncer, se utilizó la tasa de supervivencia global, ya que no fue posible determinar la mortalidad por causas específicas en base a estos datos del registro. Pacientes con enfermedades mentales a menudo tienen comorbilidades médicas y la causa directa de la muerte puede ser otra enfermedad que susceptibles a la neoplasia maligna. En cuarto lugar, no se incluyeron complicación postoperatoria o complicaciones relacionadas con el tratamiento. En quinto lugar, los recibos de detalle de medicamentos anti-psicóticos no estaban disponibles. Dada la magnitud y la significación estadística de los efectos observados en este estudio, estas limitaciones no es probable que comprometer los resultados.
En resumen, los pacientes de cáncer oral con enfermedades mentales eran mucho menos propensos a someterse a cirugía con o sin terapia adyuvante que aquellos sin la enfermedad mental. Los pacientes con enfermedad mental confieren un mal pronóstico en el análisis multivariante. el tratamiento del cáncer oral para los pacientes con enfermedades mentales es un tema complejo y merece más preocupación. Mientras tanto, no debería haber esfuerzos para reducir las disparidades en la salud física, incluyendo la detección de mucosa oral durante las evaluaciones dentales de rutina o examen físico.
Reconocimientos
Este estudio se basa en parte en datos del Seguro Nacional de Salud Base de datos de la investigación proporcionada por la Oficina del Seguro Nacional de Salud, Departamento de Salud y gestionado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud (número de registro 99018 y 101115). La interpretación y conclusiones que se expresan no representan los de la Oficina del Seguro Nacional de Salud, Departamento de Salud, o Institutos Nacionales de Investigación en Salud.