Extracto
La detección de
EGFR
mutación es una prueba molecular clave para la gestión de pacientes con cáncer de pulmón . Resultado de los pacientes con la mutación que reciben EGFR inhibidor de la tirosina quinasa se sabe que es mejor a través de diferentes poblaciones étnicas. Sin embargo, la frecuencia de
EGFR
mutaciones y la respuesta clínica en la mayoría de los otros grupos étnicos, entre ellos la India, que queda por explorar. Se realizó un análisis retrospectivo de los pacientes con cáncer de pulmón de la India que fueron tratados con inhibidores de la tirosina quinasa orales. La mayoría de los pacientes en el estudio tenían adenocarcinoma y eran no fumadores. 39/111 pacientes dieron positivo por
EGFR
mutaciones en el dominio quinasa determinado por el tiempo real basado Taqman PCR. La respuesta global a la terapia de TKI oral fue de 30%. Los pacientes con una mutación activadora de
EGFR
tuvo una tasa de respuesta del 74%, mientras que la tasa de respuesta en pacientes con el tipo salvaje
EGFR
fue del 5%, lo cual fue una diferencia estadísticamente significativa. Supervivencia libre de progresión de los pacientes con
EGFR
mutaciones fue de 10 meses en comparación con los 2 meses de
EGFR
mutación pacientes negativos. La supervivencia global fue de 19 meses para
EGFR
los pacientes con mutaciones y 13 meses para los pacientes negativos de mutación. Este estudio pone de relieve
EGFR
mutación como un marcador predictivo importante para la respuesta a los inhibidores de la tirosina cinasa orales en la población india
Visto:. Noronha V, Prabhash K, Thavamani A, Chougule A, N Purandare , Joshi A, et al. (2013)
EGFR
Las mutaciones en el cáncer de pulmón indias Pacientes: Correlación clínica y el resultado EGFR terapia dirigida. PLoS ONE 8 (4): e61561. doi: 10.1371 /journal.pone.0061561
Editor: John D. Minna, Univesity de Texas Southwestern Medical Center en Dallas, Estados Unidos de América
Recibido: 14 Enero, 2013; Aceptado: 11 de marzo de 2013; Publicado: 19 Abril 2013
Derechos de Autor © 2013 Noronha et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. AD es apoyado por una beca de intermedio de la Wellcome Trust /Departamento de Biotecnología de la India Alianza. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
los inmensos avances científicos realizados en la última década han facilitado la caracterización en profundidad de los diferentes subtipos de la enfermedad, en base a sus perfiles genéticos. Esto tiene profundas implicaciones en cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), que es la causa más común de muerte por cáncer en todo el mundo [1]. El tratamiento para el CPCNP en el pasado se basó principalmente en los factores relacionados con el paciente, como la edad, el estado funcional y co-morbilidades. Sin embargo, los avances moleculares recientes han cambiado el panorama tratamiento del CPNM. cambios moleculares clave como la mutación en el receptor del factor de crecimiento epidérmico (
EGFR
) están involucrados en la proliferación celular y la supervivencia celular en las neoplasias [2], [3].
Se ha observado que pacientes que responden bien a un inhibidor de EGFR albergan ciertas mutaciones en los
EGFR
exones 18, 19 o 21. Estas mutaciones servir como marcadores para la predicción de la respuesta en pacientes a los inhibidores de tirosina quinasa orales dirigidos a la tirosina quinasa de EGFR. Una mutación adicional en
EGFR
exón 20 se sabe que es responsable de la resistencia adquirida a esta [4] terapia. EGFR inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) han revolucionado el tratamiento de la NSCLC. En pacientes cuyo tumor alberga el
EGFR
mutación, el uso de un EGFR TKI ha llevado a una mayor tasa de respuesta y la prolongación de la supervivencia libre de progresión [5].
EGFR
mutaciones son más probable que ocurra en pacientes de origen asiático, que son femeninos, no fumadores y tienen adenocarcinoma [6]. Sin embargo, hay muy poca información con respecto a la aparición de
EGFR
mutaciones en la población indígena y la actividad de EGFR TKI. No es sólo un estudio informó de la India en
EGFR
mutaciones en el cáncer de pulmón, que se centra principalmente en la epidemiología de los pacientes que albergan estas mutaciones [7].
Se presenta el primer estudio de la India que se correlaciona el estado de la mutación EGFR de pacientes, con el resultado clínico cuando se tratan con TKI del EGFR oral. Nuestro estudio tiene por objeto llevar a cabo la detección de mutaciones en el ADN extraído de formalina parafina fijo incorporado (FFPE) biopsias pulmonares de los pacientes con CPNM, y para correlacionar el estado de la mutación con la respuesta y el resultado clínico del paciente al EGFR terapia dirigida.
Materiales y Métodos
el presente estudio es un análisis retrospectivo de los pacientes con CPNM avanzado que recibe por vía oral EGFR TKI, en los que se determinó el estado de mutación del EGFR. El proyecto fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional (IRB) y el Comité de Ética (CE) del Hospital Tata Memorial (Mumbai, India). Este estudio fue supervisado por el comité de monitoreo de datos del Hospital Tata Memorial. Como se trataba de un análisis retrospectivo, el IRB y la CE renunciar a la necesidad de un consentimiento informado. Los pacientes fueron seleccionados al azar en base a la disponibilidad de bloque de la biopsia de la base de datos mantenida en el Departamento de Oncología Médica en el Hospital Tata Memorial. Estos pacientes se iniciaron en TKI por vía oral como parte de la atención estándar. ADN extraído de FFPE bloques se analizó el estado de la mutación de EGFR. El resultado del estado de la mutación no tuvo conocimiento del médico tratante. La información recopilada incluye datos demográficos, características iniciales, incluyendo el tabaquismo, la histopatología y el resultado clínico incluyendo evaluación de la toxicidad, la respuesta al TKI, la progresión, la terapia en la progresión y la supervivencia. La respuesta se evaluó de acuerdo con los criterios RECIST v 1.1. La toxicidad fue clasificado de acuerdo a los CTCAE, v4.03. La progresión se define como el deterioro clínico o la progresión radiológica. TC se realizaron cada 2 a 4 meses o dependiendo de los síntomas del paciente. Los datos se analizaron con el programa SPSS, v 15. supervivencia libre de progresión se calculó a partir de la fecha a partir de TKI oral a la fecha de progresión (ya sea el deterioro de los síntomas o la progresión radiológica), o muerte por cualquier causa. La supervivencia global se calcula a partir de la fecha del diagnóstico hasta la muerte por cualquier causa. La mediana de seguimiento fue calculado para los pacientes que sobreviven a partir de la fecha de diagnóstico de la fecha de la última visita de seguimiento. El estudio se realizó de conformidad con la declaración de Helsinki y en la Conferencia Internacional sobre la Armonización de Directrices de Buena Práctica Clínica.
Recogida de muestras de pacientes
Los bloques FFPE de los pacientes se obtuvieron de la Patología departamento del hospital Tata Memorial. Los hematoxilina y eosina tiñen las secciones de los bloques se montaron en portaobjetos y se observan bajo el microscopio y se confirmó que el tumor -. Región constituía más del 75% de la masa de tejido
análisis de la mutación por TaqMan basados en tiempo real PCR técnica
Teniendo en cuenta la alta frecuencia de ocurrencia de mutaciones específicas en diferentes poblaciones de todo el mundo, se decidió llevar a cabo TaqMan PCR en tiempo real basado en la técnica para la detección de mutaciones con la ayuda de sondas que pueden hibridar específicamente para el alelo de tipo mutante o silvestre. Las mutaciones estudiadas fueron en las deleciones en el exón 19 de bastidor, L858R mutación puntual en el exón 21, y la mutación puntual en el exón G719C 18. El ensayo se llevó a cabo en placas de reacción 384 pocillos (Applied Biosystems), y la reacción se llevó a cabo en 5 l, que contenía 2,5 l de la mezcla maestra Taqman (Applied Biosystems), cebadores a una concentración final de 9 mM y las sondas a una concentración final de 2 mM; el volumen restante se hizo hasta 5 l con agua de grado PCR. La reacción se lleva a cabo a 50 ° C durante 2 minutos y 95 ° C durante 10 minutos, seguido de 40 ciclos de 95 ° C durante 15 segundos y 60 ° C durante 1 minuto, en el 7900 de la máquina HT Applied Biosystems.
las pruebas estadísticas
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SPSS versión 15.0. La diferencia entre proporciones se compararon mediante la prueba de Chi cuadrado y el valor de significación se fijó en 0,05. curva de Kaplan-Meier se trazó para la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global en meses. Log rank test fue utilizado para comparar la SLP y la SG en diferentes grupos.
Resultados
Características de la población estudiada
Entre enero de 2010 y julio de 2012, había 111 pacientes que fueron incluidos en el estudio de los que se disponía de una muestra de biopsia, la detección de mutaciones se realizó con éxito, TKI oral se utiliza como terapia y todos los detalles clínicos estaban disponibles. Los datos demográficos de los pacientes se muestran en la tabla (Tabla 1).
basada TaqMan PCR en tiempo real basada en el cribado de
EGFR mutaciones
Resultados de la detección de mutaciones eran positiva en 39 pacientes. Entre estos, 29 pacientes se detectaron a ser positivo para la deleción en marco en el exón 19. Se observó que el punto de mutación L858R en el exón 21 en 9 pacientes y se observó el punto de mutación en el exón 18 G719C en 1 paciente. La mayoría de las mutaciones anteriores eran heterocigotos, excepto en un paciente donde se encontró la mutación L858R ser una variante homocigótica (Tabla 1).
Correlación clínica y la respuesta a la vía oral inhibidor de la tirosina quinasa (TKI)
Entre los 39 pacientes, que fueron encontrados que alberga la activación de mutaciones, 29 pacientes tuvieron una respuesta parcial a la terapia de TKI oral, 6 pacientes tenían enfermedad estable, mientras que 4 pacientes tenían enfermedad progresiva como la mejor respuesta (Tabla 2). En los 72 pacientes en los que se observó ninguna mutación activadora, 4 pacientes tuvieron una respuesta parcial, 22 pacientes tenían enfermedad estable y 46 tenían enfermedad progresiva. Así, la tasa de respuesta al TKI oral para pacientes con mutación positiva fue del 74%, mientras que la tasa de respuesta en pacientes negativos mutación fue del 5%. La prueba de Chi-cuadrado reveló una correlación significativa entre el estado de la mutación del paciente y la respuesta observada, con un valor de p. & Lt; 0,001
Supervivencia por
EGFR
mutación estado
La mediana de seguimiento fue de 18 meses (rango: 16,4 a 19,7 meses). La mediana de SSA estimados para toda la cohorte de pacientes fue de 4 meses (IC del 95%: 2,5-5,5 meses). La mediana de la SLP estimada para los pacientes EGFR mutante fue significativamente mayor a los 10 meses (IC del 95%: 8-11.9 meses) en comparación con la estimación mediana de SSA en pacientes negativos EGFR, que fue de 2 meses (IC del 95%: 1,5-2,5 meses) , p = 0,000 por la prueba de log rank (Mantel Cox) (Figura 1a). La mediana de SG estimada para todos los pacientes fue de 13 meses (IC del 95%: 10.7-15.3 meses). La mediana de SG estimada para los pacientes EGFR positivos fue de 21 meses (95% CI: 12.4-25.6 meses), mientras que para los pacientes negativos EGFR fue de 10 meses (95% IC: 7.4-12.6 meses), p = 0,001 por la prueba de log rank ( Mantel Cox) (Figura 1b)
(a) la supervivencia libre de progresión (PFS) para el
EGFR mutantes
pacientes fue de 10 meses (95% CI:. 8-11.9 meses), mientras la estimación mediana de SSA en
EGFR
pacientes negativos mutación fue de 2 meses (IC del 95%: 1,5-2,5 meses), p = 0,000 por la prueba de log rank (Mantel Cox). (B) La supervivencia global (OS) para
EGFR mutantes
pacientes fue de 21 meses (IC del 95%: 12.4-25.6 meses), mientras que la mediana de SG estimada para
EGFR
mutantion negativo pacientes fue de 10 meses (IC del 95%: 7.4-12.6 meses), p = 0,001 por la prueba de log rank (Mantel Cox)
La toxicidad asociada a la tirosina quinasa inhibidor oral (TKI)
El. principales toxicidades observadas eran piel y gastrointestinales, como se detalla en la Tabla 3. Otras toxicidades observadas en 2 pacientes incluidos anorexia, fatiga y la mucositis. 62 pacientes no experimentaron toxicidad.
Discusión
A nivel mundial, es ahora bien conocido que los marcadores moleculares, especialmente EGFR mutaciones activadoras, identificar un subgrupo de pacientes con CPNM cuyo resultado es mejor con tirosina quinasa de EGFR terapias dirigidas [5]. Sin embargo, hay una falta de datos de la India con respecto a la mutación de EGFR y la respuesta y el resultado de estos pacientes cuando se tratan con inhibidores de la tirosina quinasa de EGFR. Se presentan los primeros datos clínicos procedentes de la India con respecto a la mutación de EGFR en pacientes con CPNM y el resultado clínico de estos pacientes a la terapia de TKI oral.
La mayoría (81%) de los pacientes en nuestro estudio eran no fumadores, una proporción significativa (48%) eran mujeres y la mayoría de los pacientes (96%) tenían adenocarcinoma. Por lo tanto, está claro que esto era una población enriquecida clínicamente que fueron escogidos para la terapia de TKI oral basada en parámetros clínicos y de nuestra cohorte puede no ser verdaderamente representativo del grupo de pacientes de cáncer de pulmón real en la India [8], [9].
En nuestro estudio, 39 de los 111 pacientes, es decir, se encontraron 35% de los pacientes que albergan un
EGFR
mutación. El estudio previo de la India encontró que la tasa de mutación fue 51,8% [7]. Es probable que tanto nuestro estudio y el informe previo de la India sobreestimado la incidencia de
EGFR
mutación, a causa de un pequeño tamaño de la muestra y los pacientes clínicamente seleccionados. A nivel mundial, la incidencia de
EGFR
mutaciones ha sido bien caracterizado y se ha informado que se produzca a un ritmo de 10-15% en los norteamericanos y europeos, el 19% de los afroamericanos y alrededor del 30% en los asiáticos del este [10] - [13]. Se encontró que 35 de los 39 pacientes con
EGFR
mutaciones (90%) eran fumadores, mientras que 53 de los 70 pacientes que tenían la mutación EGFR negativo (76%) tenían una historia de tabaquismo. En cuanto a la predilección de género, 27 de los 39 pacientes con
EGFR
mutaciones (69%) eran mujeres, mientras que 46 de 72 pacientes con
EGFR
tumores negativos al (64%) eran varones. Dado que la inmensa mayoría de los pacientes de nuestro estudio tenían adenocarcinoma (96%) y todos los pacientes eran de la India, es imposible hacer comentarios sobre la correlación de la patología o la etnia a
EGFR
estado de la mutación.
en cuanto al tipo de
EGFR
mutaciones detectadas, el 74% de los pacientes y se observó que en el marco de la supresión en el exón 19, 23% tienen la mutación puntual en el exón 21 L858R y sólo 2,5% de los pacientes tenía la G719C mutación puntual en el exón 18. en la literatura se informa, aproximadamente 45 a 54% de las mutaciones de EGFR son deleciones en marco en el exón 19, mientras que aproximadamente el 40% de los
EGFR
mutaciones son mutaciones sin sentido en L858R en el exón 21 y se informó entre 4-9% de las mutaciones en el exón 20 [5].
la toxicidad observado en nuestros pacientes fue similar a la descrita en la literatura, aunque se observaron menos efectos tóxicos de lo que se ha descrito anteriormente. No hemos tenido ningún caso de enfermedad pulmonar intersticial como resultado de la terapia de TKI oral. En el estudio IPASS, el 66% de los pacientes desarrollaron erupción cutánea y el 47% de los pacientes experimentaron toxicidad gastrointestinal. El carácter retrospectivo de nuestro análisis puede ser una de las razones por las toxicidades se observaron en menor medida; Sin embargo la India los pacientes pueden experimentar menos efectos tóxicos, como resultado de las terapias dirigidas EGFR debido a varios factores como el origen étnico, la piel oscura, diferentes patrones de dieta y otras diferencias raciales.
La respuesta global a la terapia de TKI oral fue de 30%. Los pacientes con una mutación activadora de
EGFR
tuvo una tasa de respuesta del 74%, mientras que la tasa de respuesta en pacientes con EGFR tipo salvaje fue del 5%, lo cual fue una diferencia estadísticamente significativa, p & lt; 0,001. Esto es muy similar a lo que se ha reportado en la literatura, con una tasa de respuesta del 72% en los pacientes positivos mutantes, y una tasa de respuesta del 1,1% en los pacientes negativos mutantes [5]. La tasa de respuesta ligeramente más alta en nuestros pacientes negativos mutantes probablemente indica que no fuimos capaces de detectar la
EGFR
mutación, cuando era, de hecho, presente, o que existían otros eventos genéticos en el
EGFR
o vía alternativa que confiere sensibilidad a TKI oral, a pesar de la falta de
EFGR
mutación. Otros estudios informan que la variación de las tasas de respuesta oral en TKI
EGFR
pacientes negativos. En un estudio realizado por Han et al, la tasa de respuesta a gefitinib fue del 25,9% en los pacientes negativos de mutación de EGFR, en comparación con el 84,6% de los pacientes EGFR mutantes [14]. Yang et al informaron de una tasa de respuesta del 20% a gefitinib en
EGFR
pacientes negativos, mientras que Han et al informaron de una tasa de respuesta del 13,7% [14], [15]. La razón de la amplia gama de tasas de respuesta a la terapia de TKI oral en pacientes, que no son detectadas para llevar un
EGFR
mutación activadora, es debido a las sensibilidades que varían del método utilizado para detectar la
EGFR
mutación. En nuestro estudio, 4 pacientes que fueron detectados para albergar la activación de mutaciones en el dominio tirosina quinasa de EGFR se encontró que eran resistentes a gefitinib en su 2-3-meses de exploración de seguimiento. Esto podría ser debido posiblemente al desarrollo de mutaciones secundarias que resultan en una resistencia adquirida a las terapias dirigidas EGFR. Por lo tanto es necesario tener en cuenta más marcadores para la predicción efectiva de la respuesta a EGFR-TKI y también es necesario para obtener biopsias de tumor primario posteriormente, durante el curso del tratamiento para detectar la presencia de mutaciones secundarias que podrían alterar la la respuesta de los pacientes a los medicamentos [6].
En cuanto a la supervivencia, la supervivencia libre de progresión estimada (PFS) para todos los pacientes fue de 4 meses. La PFS para los pacientes con mutación de EGFR fue significativamente más largo en 10 meses, en comparación con una PFS prevista de 2 meses para
pacientes negativo EGFR
, p = 0,000 por la prueba de log rank. La supervivencia global estimada para todos los pacientes fue de 13 meses. La mediana de SG estimada de los pacientes con
EGFR
la activación de mutaciones fue significativamente mayor a los 21 meses, en comparación con una mediana de SG estimada de 10 meses para los
pacientes EGFR negativo
, p = 0,001 por log rank test. En los resultados de supervivencia actualizados del estudio IPASS, la mediana de la SLP en los pacientes positivos de mutación fue de 9,5 meses frente a 1,5 meses para los pacientes negativos de mutación, mientras que la SG en los pacientes positivos de mutación fue de 21,6 meses frente a 11,2 meses en
EGFR CD - pacientes negativos. En su estudio sobre pacientes con
EGFR
mutaciones activantes, Maemondo et al informaron de una SLP de 10,8 meses y una SG de 30,5 meses después de la terapia con gefitinib [16]. Por lo tanto, los resultados de supervivencia de nuestros pacientes son similares a los resultados reportados previamente en la literatura.
Por lo tanto, los pacientes con mutaciones de EGFR indias tienen una activación significativamente mejor tasa de respuesta, la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global cuando se tratan con EGFR terapias dirigidas.