Extracto
Antecedentes
Poco se sabe acerca de cómo los primeros complicaciones postoperatorias después de la esofagectomía para la utilización de asistencia sanitaria influencia cáncer en el largo plazo. Tenemos la hipótesis de que estas complicaciones también aumentan la utilización de asistencia sanitaria mucho después de que el período de recuperación.
Métodos
Este fue un estudio prospectivo de Suecia, el país basado en la población cohorte de pacientes que se sometieron a la intención curativa para el cáncer en esofagotomía 2001-2005 y sobrevivieron al menos 1 año después de la intervención (n = 390). Total de días de hospitalización, se analizaron el número de hospitalizaciones y el número de visitas a la consulta externa dentro de los 5 años de la cirugía utilizando modelos cuasi-Poisson con ajuste para los pacientes, las características del tumor y el tratamiento y se expresa como tasa de incidencia (IRR) y intervalos de confianza del 95% (IC).
resultados
Hubo un aumento en el período de hospitalización 1-5 años después de la cirugía en pacientes con más de 1 complicación (TIR 1,5; IC del 95%: 1,0 -2.4). La TIR para el número de hospitalizaciones por número de complicaciones fue de 1,1 (IC del 95%: 0,7 a 1,6), y 1,2 (IC 95% 0,9-1,6) para el número de consultas externas en los pacientes con más de 1 complicación. La TIR para el período de hospitalización, en 1-5 años después de la esofagectomía fue de 1,8 (IC 95% 1,0-3,0) en los pacientes con insuficiencia anastomótica y 1,5 (IC 95% 0,9-2,5) para los pacientes con complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares. No se encontró asociación con el número de hospitalizaciones (TIR 1,2; IC 95% 0,7-2,0) o el número de visitas de pacientes externos (TIR 1,3, IC 95% 0,9-1,7) después de la insuficiencia anastomótica, o después de complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares (TIR 1.2, 95 % CI 0,7 a 1,9) y (TIR 1,1, IC 95% 0,8-1,5), respectivamente.
Conclusión
Este estudio mostró un aumento total en el periodo de hospitalización de 1-5 años después de la esofagectomía para cáncer en pacientes con complicaciones postoperatorias, en particular después de la insuficiencia anastomótica
Visto:. Doorakkers E, P Konings, Mattsson F, J Lagergren, Brusselaers N (2015) complicaciones temprana después de la esofagectomía por cáncer en relación a largo Plazo Salud Utilización: Un estudio de cohorte prospectivo de base poblacional. PLoS ONE 10 (3): e0121080. doi: 10.1371 /journal.pone.0121080
Editor Académico: Helge Bruns, Hospital de la Universidad de Oldenburg, Alemania |
Recibido: 24 Septiembre, 2014; Aceptado: January 28, 2015; Publicado: 13 Marzo 2015
Derechos de Autor © 2015 Doorakkers et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Los datos pertenecen a un tercero, Socialstyrelsen, y no puede ser compartida. Información sobre la solicitud de datos se puede encontrar en:. Http://www.socialstyrelsen.se/register/bestalladatastatistik/bestallastatistik
Financiación: Este trabajo fue apoyado por el Consejo Sueco de Investigación (SIMSAM) y la Sociedad Sueca del Cáncer ( no restringida becas educativas). www.simsam.nu; www.cancerfonden.se. Las fuentes de financiación no tiene función alguna en el diseño y la realización del estudio, la recogida, gestión, análisis e interpretación de los datos, o la preparación, revisión o aprobación del manuscrito
Conflicto de intereses:. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia.
Introducción
La incidencia de cáncer de esófago está aumentando en muchos países occidentales. [1] El tratamiento con intención curativa para el cáncer de esófago destinada típicamente incluye esofagectomía, extraordinariamente extensa procedimiento que lleva a cabo un riesgo del 30% al 50% de complicaciones postoperatorias graves, y un riesgo del 5% de la mortalidad hospitalaria. [1,2] el pronóstico general para los pacientes con cáncer de esófago está mejorando lentamente, pero la supervivencia global a los 5 años es todavía sólo el 10-15% y el postoperatorio 5 años de supervivencia de 30-55%. [2] las principales complicaciones quirúrgicas influyen negativamente en la supervivencia, reducir la calidad de vida, [3,4] y aumentar el riesgo de varios síntomas que persiste hasta 5 años después la cirugía. [5,6] es relevante para los administradores sanitarios y los profesionales de la salud para comprender los patrones de utilización de asistencia sanitaria, lo que podría ayudar a predecir los futuros costes y consumo de recursos sanitarios. [7] los estudios sobre la supervivencia del cáncer y la utilización de asistencia sanitaria muestran que en comparación con la población de referencia , los pacientes de cáncer con más frecuencia visitan a su médico especialista y con más frecuencia son admitidos en el hospital. [7,8,9,10] Dentro de la hospitalización como resultado la mayor asignación de costos para las enfermedades en general. [7] Duración de la estancia en el momento de la cirugía es obviamente mayor en los pacientes con complicaciones, [11,12], pero ninguna influencia de las complicaciones postoperatorias tempranas sobre la utilización de la salud desde una perspectiva a más largo plazo es desconocido. Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio fue evaluar la influencia de los primeros grandes complicaciones postoperatorias después de la esofagectomía para el cáncer de utilización de asistencia sanitaria postoperatoria 1 a 5 años después de la cirugía mediante el uso de una cohorte prospectivo basado en la población, teniendo en cuenta cualquier influencia de las principales paciente y las características del tumor
Materiales y Métodos
diseño em
Este fue un estudio de cohorte prospectivo y basado en la población sueca a nivel nacional.; la cohorte se ha descrito con más detalle en otra parte. [13,14] En resumen, toda la cohorte consistió en 616 pacientes (90% de todos los elegibles) que fueron sometidos a resección esofágica para el cáncer del esófago o unión oesophago-gástrico con intención curativa durante el período comprendido entre abril de 2001 a diciembre de 2005 en Suecia. [15] el período de seguimiento se fijó en un máximo de 5 años para evaluar la utilización de asistencia sanitaria relacionados con el cáncer de esófago o de su tratamiento, en lugar de uso sanitario por otras razones (aunque todos se evaluó la utilización de asistencia sanitaria durante el período de estudio). Este estudio se organiza a través de la colaboración en Suecia entre 174 departamentos hospitalarios implicados en el diagnóstico o el tratamiento de estos pacientes. Se hicieron [14] Exclusiones para histología desconocida (n = 9) y la muerte dentro de 1 año de la cirugía (n = 217), ya nuestro principal interés era utilización de asistencia sanitaria a largo plazo y se espera utilización de asistencia sanitaria que aumentar de manera desproporcionada en los pacientes que mueren poco después de la cirugía. Se recogieron datos sobre las características del paciente, el tumor y el tratamiento de la revisión de los registros médicos de todos los hospitales suecos que realizaron oesophagectomies durante el período de estudio. Esto incluyó la edad, sexo, comorbilidad, tipo histológico del tumor y el estadio del tumor, así como los datos de la exposición sobre las complicaciones predefinidas (presentados a continuación). [14] Los datos de resultado en las fechas de hospitalización, días de en-hospitalización y visitas al ambulatorio clínica de los miembros de la cohorte de estudio después de la estancia en el hospital durante la cirugía inicial se recogieron desde el registro de pacientes sueca completa en todo el país.
las exposiciones
la exposición estudio fue predefinido complicaciones significativas dentro de los 30 días de la cirugía . . Las complicaciones fueron seleccionados por un grupo de cirujanos experimentados esofágicas suecos e investigadores anteriores a la fase de inclusión de la cohorte [14,16] se incluyeron las siguientes complicaciones con estas definiciones: 1) postoperatoria hemorragia mayor (superior a 2 litros o que requieren reintervención), 2) la insuficiencia anastomótica (clínicamente evidente y radiológicamente o endoscópicamente verificada), 3) la necrosis del sustituto (isquemia clínicamente significativa que implica la perforación o ulceración), 4) abscesos intraabdominales (causando síntomas clínicos o radiológicamente verificados), 5) intratorácica abscesos (que causan síntomas clínicos o radiológicamente verificado), 6) la sepsis (que causa los síntomas clínicos y cultivo bacteriano positivo en la sangre), 7) infección de la herida (que causa los síntomas clínicos y que requieren la intervención), 8) filtración de la anastomosis (que causa los síntomas clínicos y verificado por radiología o endoscopia), 9) insuficiencia renal (que requiere terapia de reemplazo renal), 10) insuficiencia respiratoria (que requiere re-intubación y ventilación mecánica), 11) insuficiencia hepática (causando ictericia), 12) recurrente parálisis del nervio laríngeo (comprobada por la inspección de la laringe ), 13) neumonía (demostrado por infiltrado en radiología y causando síntomas clínicos con fiebre, tos o disnea), 14) embolia pulmonar (radiológicamente verificados y el tratamiento que requiere), 15) otra embolia (radiológicamente verificados y el tratamiento que requiere), 16) de profundidad la trombosis venosa (clínica o radiológicamente verificado y el tratamiento que requiere), 17) íleo (radiológicamente verificada y que requiere cirugía), 18) herido thoracicus ductus (con fugas linfático grave que requiere el drenaje durante más de 7 días o reintervención), 19) del infarto agudo de miocardio ( Los síntomas clínicos y verificado con las enzimas de electrocardiograma o del corazón), 20) fibrilación auricular (que requiere tratamiento y de nueva aparición fibrilación auricular), 21) del infarto cerebrovascular (verificado por tomografía computarizada), 22) estenosis de la anastomosis (que requiere la intervención endoscópica), y 23 ) perforación gástrica (que requiere intervención quirúrgica)
La exposición principal, número de complicaciones, se clasifican en tres grupos:. 1) no hay complicaciones, 2) 1 de complicaciones, o 3) más de 1 complicación. Las exposiciones secundarios fueron dos grupos específicos de complicaciones, que se espera que se asocia con un aumento de la utilización de asistencia sanitaria en el largo plazo, es decir, complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares (incluyendo embolia, trombosis venosa profunda, infarto de miocardio, fibrilación auricular y el infarto cerebrovascular) y insuficiencia anastomótica (incluyendo también la necrosis del sustituto o fuga anastomótica). El grupo de complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares se clasificó en 3 grupos, 1) no hay complicaciones, 2) complicaciones distintos de complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares, o 3) complicación (s) cardiovascular o cerebrovascular. insuficiencia anastomótica se clasificó como 1) no hay complicaciones, 2) complicaciones distintas de la insuficiencia anastomótica o 3) insuficiencia anastomótica (como se define más arriba).
Resultado
Tres variables de resultado se evaluaron desde el Registro de Pacientes : 1) el número total de días de, 2) número de hospitalización de las hospitalizaciones, y 3) el número de visitas ambulatorias a una clínica especializada. El período de estudio se clasifican en dos períodos: 1) el primer año después de la cirugía, con exclusión de la hospitalización esofagectomía, y 2) el periodo de 1 año hasta 5 años después de la esofagectomía. Las indicaciones para las hospitalizaciones o visitas de pacientes externos no se tuvieron en cuenta
Confusión
Los posibles factores de confusión que se tuvieron en cuenta en los modelos estadísticos fueron: 1) edad (categorizada en 3 grupos:. & Lt; 60 , 60-74, o ≥ 75 años), 2) el sexo, 3) la comorbilidad (3 grupos: 0, 1, & gt; 1, incluyendo hipertensión, angina de pecho, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar /enfisema obstructiva crónica, asma, diabetes, fumar, enfermedades renales, enfermedades hepáticas, otros tipos de cáncer y otras enfermedades), 4) de la etapa del tumor (4 grupos: 0-I, II, III o IV, de acuerdo con 6
ª edición de la clasificación TNM [17]), 5) el tipo histológico del tumor (2 grupos: adenocarcinoma o carcinoma de células escamosas), 6) volumen anual del hospital de oesophagectomies (2 grupos: & lt; 15 o 15 o más oesophagectomies por año), [18] y 7) la terapia neoadyuvante (2 grupos :. sí o no)
el análisis estadístico
modelos cuasi-Poisson se utilizan para medir las asociaciones entre las variables de exposición y el resultado. Dichos modelos se hicieron cargo de dispersión en cuenta y se ajustan a todos los factores de confusión antes mencionados. Estos modelos se utilizaron para explicar el hecho de que los acontecimientos en este estudio no se produjo de forma independiente como se supone en los modelos convencionales de Poisson, pero fueron agrupados dentro de los pacientes individuales y dentro de los grupos de pacientes. Utilizamos registro (número de días en situación de riesgo) como una compensación en los modelos. Las estimaciones de riesgo se expresaron como cocientes de incidencia (RTI) y los intervalos de confianza del 95% (IC95%). Hubo un bajo número de valores perdidos (n = 2 (0,5%), en una covariable) que era poco probable que influir en los resultados de modelado; por lo tanto, optamos por un completo análisis de casos. La línea de base en estos modelos era un paciente con las siguientes características: no hay complicaciones, la edad menor de 60 años, sexo masculino, sin comorbilidad, estadio tumoral 0-I, el adenocarcinoma, el volumen del hospital de & lt; 15 oesophagectomies por año, y ninguna terapia neoadyuvante . Dado que los pacientes que murieron durante el período de estudio tenían un tiempo más corto en riesgo de la ocurrencia de eventos, hemos utilizado un desplazamiento en los modelos. Esto es equivalente a usar la tasa de eventos. La hospitalización por esofagectomía se excluyó del análisis para todos los pacientes. Todos los análisis estadísticos se realizaron con R. [19]
Las tasas de supervivencia sin ajustar para cada grupo de exposición se visualizan por medio de una curva de Kaplan Meier.
Consideraciones éticas
Todo los pacientes dieron su consentimiento informado antes de su inclusión en el estudio. El estudio fue aprobado por el Consejo Regional de Revisión Ética en Estocolmo, Suecia.
Resultados
Los pacientes
Características de los 390 pacientes se presentan en la Tabla 1. Hubo 221 ( 57%) pacientes sin complicaciones, 94 (24%) pacientes con un pacientes complicación y 75 (19%) con más de una complicación. En total, 59 pacientes (15%) tuvieron una complicación cardiovascular o cerebrovascular y 36 tenían una insuficiencia anastomótica (9%). Relativamente se observaron más complicaciones en pacientes con varias enfermedades concomitantes y con el estadio tumoral temprano. No hubo otras diferencias importantes en las características basales de los pacientes (Tabla 1). El tiempo de supervivencia fue mayor en los pacientes sin complicaciones, en comparación con los pacientes con uno o más de una complicación (Tabla 1, Fig. 1). La utilización de asistencia sanitaria sin ajustar en diferentes grupos de pacientes, mostrando diferencias menores solamente, también se presenta en la Tabla 1.
utilización de asistencia sanitaria entre el alta y un año después de la esofagectomía
No se un aumento del número total de días de hospitalización en los pacientes con más de 1 complicación de la descarga de un año después de la esofagectomía, en comparación con los pacientes sin complicaciones (TIR 1,7; IC del 95% 1.1 a 2.7) (Tabla 2). No se encontró asociación entre el número de complicaciones y el número de hospitalizaciones (TIR 1,3; IC del 95% 0.9-1.8) o el número de visitas de pacientes externos (TIR 1,2; IC del 95%: 1,0-1,4) (Tabla 2). Las TIR para los pacientes con complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares, en comparación con los pacientes sin complicaciones, eran (IC 95% 0,8-2,2) 1.4 para el número total de días de hospitalización en 1,1 (IC 95% 0,7-1,6) para el número de hospitalizaciones, y 1,2 (95% IC 1,0-1,5) para el número de visitas de pacientes externos (Tabla 2). El número total de días de hospitalización en-aumentó en los pacientes con insuficiencia anastomótica (TIR 2,0, IC 95% 1.1 a 3.4) (Tabla 2). La asociación con el número de hospitalizaciones (TIR 1,4; IC 95% 0,9-2,2) y el número de visitas de pacientes externos (TIR 1,3, IC 95% 1,0-1,6) en los pacientes con insuficiencia anastomótica fue limitada (Tabla 2).
atención sanitaria de utilización 1-5 años después de la esofagectomía
El número total de días de hospitalización en 1-5 años siguientes esofagotomía fue mayor en los pacientes con más de 1 complicación (TIR 1,5; IC del 95%: 1,0 -2.4). No se encontró asociación entre el número de complicaciones y el número de hospitalizaciones (TIR 1,1; IC del 95%: 0,7 a 1,6) o el número de visitas de pacientes externos (TIR 1,2; IC del 95%: 0,9-1,6) (Tabla 2). En comparación con los pacientes sin complicaciones, los pacientes con complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares tuvieron TIR de 1,5 (IC 0,9-2,5 95%) para el número total de días de hospitalización en, 1,2 (IC 95% 0,7-1,9) para el número de hospitalizaciones y 1.1 (95% 0,8-1,5 CI) para el número de visitas de pacientes externos. Hubo un aumento en el número total de días de hospitalización en los pacientes con insuficiencia anastomótica (TIR 1,8, IC 95% 1,0-3,0) (Tabla 2), pero ninguna asociación con el número de hospitalizaciones (IRR 1,2, IC 95% 0,7-2,0 ) o el número de visitas de pacientes externos (IRR 1,3, IC 95% 0,9-1,7) después de estas complicaciones (Tabla 2).
Discusión y Conclusiones
Este estudio indica un aumento de larga duración de la asistencia sanitaria utilización, especialmente para la duración total de la hospitalización en, entre los pacientes que sufren de una complicación grave poco después de la esofagectomía para el cáncer, en particular entre los pacientes con insuficiencia anastomótica.
los puntos fuertes de este estudio incluyen el diseño prospectivo y poblacional con una alta tasa de participación con una larga y completa el seguimiento de los pacientes. Por otra parte, la información sobre las complicaciones fue exhaustiva y con base en las definiciones claros formulados antes de la iniciación de la recopilación de datos y la evaluación tanto del uso de la hospitalización y la asistencia sanitaria ambulatoria fue objetiva y precisa, asegurando una alta validez de ambas medidas de exposición y el resultado. Las medidas de resultado utilizadas, el número de hospitalizaciones, días de hospitalización y el número de visitas de pacientes externos, se utilizan con frecuencia los proxies de los costes de utilización de la asistencia sanitaria, ya que estos también permitir la comparación entre países con otros sistemas de asistencia sanitaria y de reembolso. Además, se ajustaron los resultados para todos los principales factores de pronóstico, a pesar de la confusión residual no se puede excluir en la investigación observacional. Mediante el uso de modelos cuasi-Poisson, tomamos sobredispersión en cuenta para evaluar la agrupación potencial. A pesar de que podría haber utilizado varios otros modelos estadísticos para el análisis, los modelos más complejos, como los modelos de ecuaciones de estimación generalizadas (GEES) mostraron resultados muy similares.
Entre las debilidades era el limitado poder estadístico para detectar diferencias entre los grupos débiles. Sin embargo, el estudio incluyó a pacientes elegibles prácticamente todos en Suecia (lo que limita el riesgo de sesgo de selección), y moderadamente fuertes se encontraron asociaciones. En el momento en que se realizó este estudio (2001-2005), no había pruebas suficientes para la eficacia de la terapia neoadyuvante o adyuvante oncológico en pacientes operados de cáncer de esófago con intención curativa, y por lo tanto esta terapia no se utilizó en Suecia durante el período de estudio. Sólo una pequeña proporción de pacientes que recibieron tratamiento neoadyuvante, lo que no era una práctica corriente en los pacientes operados de cáncer de esófago en ese momento en Suecia. Aunque hemos corregido por posibles factores de confusión por la terapia neoadyuvante, nuestros resultados pueden diferir de las cohortes que recibieron otros regímenes de tratamiento adyuvante o neoadyuvante. Otros sistemas de puntuación para las complicaciones no estaban disponibles en el momento de iniciar la presente cohorte, por ejemplo incluyendo diferentes niveles de gravedad. [20]. Sin embargo, hemos elegido sólo para incluir las principales complicaciones que se consideran relevantes para este tipo de cirugía, tal como se define antes de la recogida de datos por una junta de cirujanos suecos esofágicas. [14,16] Post-hoc de la comparación con el sistema de clasificación de la gravedad del acordeón muestra que nuestra las definiciones de las complicaciones lo más probable caen dentro de las categorías 3-5 ( "grave"), aunque no siempre fue posible alinear estas definiciones. [21] La clasificación de las comorbilidades se decidió de una manera similar y no permite post- hoc re-categorización de otras puntuaciones de comorbilidad como el índice de comorbilidad de Charlson, [22] con un poco de otras categorías, definiciones y comorbilidades adicionales que no fueron recogidos como tales en el presente estudio. Sin embargo, dado que solamente se examinan las comorbilidades como factores de confusión y no como exposiciones, el impacto de la clasificación utilizada fue considerado limitado. Otro punto débil potencial era que no nos limitamos nuestro análisis a atención sanitaria de utilización específica del cáncer. La distinción específica para el cáncer y otra utilización de asistencia sanitaria no siempre es sencillo. salud en general puede seguir siendo peor en comparación con la población general, como consecuencia del cáncer o tratamiento, en consecuencia, indirectamente, el aumento de utilización de asistencia sanitaria primaria y especializada. [23,24] Hubo poca diferencia en la presencia de comorbilidades entre los pacientes sin complicaciones y los pacientes con un solo complicaciones, pero aproximadamente el 10% más comorbilidades se encontraron en el grupo con más de una complicación. Sin embargo, la cantidad de utilización de asistencia sanitaria médica especializada no relacionados con el cáncer, en particular, las hospitalizaciones, se supone que es bastante similar en los grupos de comparación de pacientes. Por lo tanto, cualquier clasificación errónea de los resultados es probable que sea no diferencial, y por lo tanto bastante diluido las asociaciones entre las complicaciones y la utilización de asistencia sanitaria, lo que indicaría que las asociaciones verdaderas podrían ser más fuerte.
A lo mejor de nuestro conocimiento, este es el primer estudio que ha explorado la relación entre las complicaciones postoperatorias y la utilización de asistencia sanitaria a largo plazo después de la esofagectomía. En general, encontramos un aumento de la utilización de asistencia sanitaria en relación con las complicaciones postoperatorias en el largo plazo después de la esofagectomía, al menos en cuanto al número total de días de hospitalización en. utilización de asistencia sanitaria se asocia particularmente con un aumento en los pacientes con insuficiencia anastomótica. Sin embargo, otros factores, como el estadio del tumor y factores relacionados con el tratamiento también pueden influir en el riesgo de complicaciones y utilización de asistencia sanitaria a largo plazo. Dado que estos resultados se han investigado sólo para esta cohorte, son necesarios para confirmar los hallazgos más estudios.
En conclusión, este estudio de cohorte de base poblacional y prospectivo indica que las complicaciones principales principios siguientes esofagectomía para el cáncer pueden estar asociados con utilización de asistencia sanitaria a largo plazo, como se indica por un período de aumento total en la hospitalización, especialmente en pacientes que han tenido una insuficiencia anastomótica.