Extracto
Antecedentes
Sudáfrica tiene altas tasas de VIH y el VPH y la alta incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino. Sin embargo, el cáncer de cuello uterino se puede prevenir cuando temprana detección y tratamiento están disponibles. Estimamos los costos y la rentabilidad de la citología convencional (Pap), la inspección visual con ácido acético (IVA) y las pruebas de ADN del VPH para detectar casos de CIN2 + entre las mujeres infectadas por el VIH que toman actualmente tratamiento antirretroviral en una clínica pública del VIH en Johannesburgo, Sur África.
Métodos
Método eficacia se deriva de un estudio de validación completado en la clínica. Los costos se estiman a partir de la perspectiva del proveedor utilizando microcosteo entre junio de 2013-abril de 2014. Los costos de capital se anualizado utilizando una tasa de descuento del 3%. Se consideraron dos escenarios diferentes volumen de servicio. Se utilizó un análisis de umbral para explorar las posibilidades de reducir el costo de las pruebas de ADN del VPH.
Resultados
VIA era menos costoso en ambos escenarios. En el escenario de mayor volumen, el coste medio por procedimiento fue US $ 3.67 para VIA, US $ 8.17 para el Papanicolaou y US $ 54.34 para el ADN del VPH. biopsias colposcópicas cuestan un promedio de US $ 67,71 por procedimiento. VIA era menos sensible pero más rentable en US $ 17.05 por cierto CIN2 + caso detectado. El costo por caso detectado por la prueba de Papanicolau fue de US $ 130,63 el uso de una definición convencional para obtener resultados positivos y US $ 187,52 utilizando una definición más conservadora. Las pruebas de ADN del VPH fue de US $ 320.09 por cada caso detectado. costos biopsia colposcópica impulsaron en gran medida el importe total y por cada caso. Una reducción del 71% en los costos de detección de ADN del VPH podría hacerlo competitivo con la definición de Papanicolaou conservadora.
Conclusiones
Las mujeres necesitan acceso a servicios que satisfagan sus necesidades y abordar la carga de la displasia cervical y cáncer en esta región. Aunque más rentable, VIA podrán exigir un reconocimiento más frecuentes debido a la baja sensibilidad, una consideración importante para una población VIH-positiva con un mayor riesgo de progresión de la enfermedad
Visto:.-Lince Deroche N, J Phiri, Michelow P, Smith JS, Firnhaber C (2015) los costos y la rentabilidad de estos tres enfoques para la detección de cáncer de cuello uterino entre las mujeres VIH positivas en Johannesburgo, Sudáfrica. PLoS ONE 10 (11): e0141969. doi: 10.1371 /journal.pone.0141969
Editor: Craig Meyers, Escuela de Medicina de la Universidad de Penn State, Estados Unidos |
Recibido: 19 Junio, 2015; Aceptado: 15 Octubre 2015; Publicado: 16 de noviembre 2015
Derechos de Autor © 2015 Lince-Deroche et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
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Financiación:. Este estudio fue posible gracias al generoso apoyo del pueblo estadounidense a través de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), el número de ofertas de ayuda-674-a -12-00.029. Los contenidos son responsabilidad de la Economía de la Salud y la Oficina de Investigación de Epidemiología, una división de la Salud de los ingenios Consortium (Pty) Ltd y no reflejan necesariamente los puntos de vista de USAID o del Gobierno de los Estados Unidos. Los proveedores de fondos no tiene función alguna en el diseño del estudio, la recogida de datos, análisis o decisión de publicar este manuscrito
Conflicto de intereses:. Los autores tienen los siguientes intereses en competencia: Los contenidos son responsabilidad de la Economía de la Salud y Epidemiología de Investigación oficina, una División de la Salud de los ingenios Consortium (Pty) Ltd y no reflejan necesariamente los puntos de vista de USAID o del Gobierno de los Estados Unidos. No hay patentes, productos en desarrollo o los productos comercializados para declarar. Esto no altera la adhesión de los autores a todas las políticas de PLoS ONE sobre los datos y compartir materiales, como se detalla en línea en la guía para los autores.
Introducción
El cáncer cervical es el cáncer más común que afecta las mujeres en el África subsahariana [1] y la principal causa de muerte relacionada con el cáncer entre las mujeres en la región [2]. A nivel mundial, el cáncer cervical es la cuarta mujer más comunes de cáncer que afecta y representa el 12% de todos los cánceres entre mujeres en entornos con recursos limitados [1].
Aproximadamente el 90% de todos los casos de cáncer de cuello uterino son causados por la infección persistente con alto riesgo (oncogénicos) de tipo virus del papiloma humano (VPH) [3,4]. La mayoría de las infecciones por VPH se resuelven espontáneamente dentro de 1-2 años [5]. Un estudio llevado a cabo en Brasil encontró que las mujeres positivas para el VPH al inicio del estudio, sólo el 35% eran todavía positivos 12 meses más tarde [6]. Sin embargo, la infección por el VIH es un factor de riesgo para la infección persistente por VPH y los resultados citológicos anormales [7-10]. La prevalencia de células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) y lesiones intraepiteliales escamosas (SIL) se ha encontrado que son 1,8 y 3,9 veces mayor, respectivamente, en las mujeres VIH-positivas que en las mujeres VIH-negativas [8].
las tasas de infección por el VIH y el VPH de Sudáfrica están entre los más altos a nivel mundial. Adultos la prevalencia del VIH es del 17,9% [11], y la prevalencia del VPH oscila entre el 20,4% entre las mujeres con citología normal al 83% en las mujeres con SIL de alto grado [12]. Las tasas de incidencia de cáncer de cuello uterino y la mortalidad de la población general estandarizada por edad son 31,7 y 18,0 por 100.000, respectivamente [1]. Sin embargo, para las mujeres VIH-positivas, las tasas de cáncer de cuello uterino invasivo son mucho más altos. Un centro de tratamiento en la provincia de Gauteng documentó una tasa de cáncer de cuello uterino de 168 por 100.000 para mujeres que toman antirretrovirales (ARV) [13].
detección temprana de cáncer de cuello uterino permite el diagnóstico de anomalías en una pre-invasiva y tratable escenario. intervenciones de cribado que están disponibles a nivel mundial incluyen la citología convencional y líquido a base (o un frotis de Papanicolaou (Pap)), la inspección visual con ácido acético (VIA), y la prueba del VPH. Citología y la prueba del VPH requieren toma de una muestra de las células y la "lectura" o ensayo de la muestra en un laboratorio [14]. En los entornos con recursos limitados, los resultados son por lo general sólo unos días o semanas disponibles después de la toma de muestras. Por el contrario, VIA, que consiste en la aplicación de ácido acético diluido al cuello uterino para identificar visualmente las lesiones, puede dar lugar a un diagnóstico inmediato (es decir, durante el procedimiento) [15].
El uso de enfoques de cribado varía a nivel mundial y a menudo se basa en la disponibilidad de recursos y la relación coste-eficacia percibida. En África del Sur, de acuerdo con las directrices nacionales, todas las mujeres deben tener acceso a pruebas de detección de cáncer cervical libres con la citología convencional en el sector público en intervalos de diez años a partir de los 30 años 50 [16]; Las mujeres VIH positivas se les permite la detección en el diagnóstico y luego cada año o cada tres años en función de los resultados de las pantallas iniciales y posteriores [17].
La mayoría de los estudios existentes sobre el coste-efectividad de la detección del cáncer cervical dependen de modelos que se basan los parámetros de entrada de varios y dispares fuentes [18-20]. Firnhaber et al. validado recientemente la sensibilidad y especificidad de la citología convencional, VIA, y la prueba de ADN del VPH para la detección del cáncer cervical intraepitelial lesión de grado dos o mujeres (CIN 2+) entre los seropositivos superior que el tratamiento antirretroviral en una clínica de VIH en Johannesburgo, Sudáfrica [13]. Se recogieron datos desde el sitio de estudio para estimar los costos y evaluar la relación coste-eficacia de los métodos de clasificación utilizados por Firnhaber et al para la detección de casos de CIN2 + en la cohorte de mujeres infectadas por el VIH en tratamiento.
Materiales y Métodos
Eficacia
La eficacia se define como casos detectados de CIN2 +. La sensibilidad y especificidad para la detección de este resultado por cada método de cribado se obtuvieron a partir del estudio de validación [13]. El estudio se llevó a cabo en una clínica para el tratamiento del VIH en un hospital grande, terciaria pública en Johannesburgo, Sudáfrica desde noviembre de 2009 hasta agosto de 2011. mujeres infectadas por el VIH de 18-65 años fueron seleccionados utilizando los tres procedimientos alternativos: la citología convencional (o Pap), la prueba VIA, y ADN de VPH con captura de híbridos (Qiagen). Todas las mujeres dieron su consentimiento para participar en el estudio de validación escritas y se seleccionaron con los tres métodos. Se aplica el anonimato a los datos utilizados para la evaluación de los costos. Un resultado de Papanicolaou positivo o VIA positivo fue seguida por biopsia colposcópica para permitir la confirmación histológica del resultado inicial por un anatomopatólogo (figura 1). Aproximadamente el 25% de las mujeres con frotis de Papanicolaou negativos y negativos VIA resultados también recibieron biopsia colposcópica. Los resultados de ADN del VPH se recibieron más tarde y no se utilizaron para determinar si la biopsia colposcópica se llevaría a cabo.
En el estudio de validación, que precedió al estudio presentado aquí, todas las mujeres fueron examinadas con todos los métodos. Después de la detección y el diagnóstico de todas las mujeres fueron seguidas usando pautas de estudio y normas locales de atención.
resultados positivos de Papanicolau se definieron en dos formas en el estudio de validación. La primera definición (Pap 1) siguió la práctica actual en el sector público. Los resultados positivos incluyen: SIL (HSIL) de alto grado, "células escamosas atípicas no pueden descartar la lesión de alto grado" (ASC-H), y el carcinoma de células escamosas (SCC). Actualmente, las mujeres que se consideran positivos por esta definición son referidos para un diagnóstico más profundo y /o tratamiento. Para hacer frente a la posibilidad de un mayor riesgo de progresión a enfermedad entre mujeres seropositivas infectadas con el VPH, una segunda definición (Pap 2) fue creada para el estudio de validación. Con esta definición, un resultado positivo se considerará que incluye cualquier resultado no negativo. Tenga en cuenta que el procedimiento (y el costo asociado) que se utiliza para la prueba de Papanicolaou es la misma para citología de Papanicolau 1 y 2. La diferencia estaba en la interpretación de los resultados solamente.
Costo
Costos se estimaron a partir de una perspectiva del proveedor. La recolección de datos se produjo entre junio de 2013 y abril de 2014 a la misma institución de salud que implementó el estudio de validación. El tiempo del personal, suministros y equipos requeridos por procedimiento fueron recolectados a través de discusiones con el personal de la clínica. Al menos tres miembros del personal proporcionaron información según el tipo de procedimiento. Un promedio de tiempo al procedimiento de suministro y media y el uso del equipo se calcula entonces usando las tres respuestas a menos que hubiera grandes discrepancias en la información reportada. Para esos casos, el personal se acercó por segunda vez para discutir las discrepancias y llegar a un consenso.
Los costos unitarios de los suministros y equipos se obtuvieron de los registros de gastos del sistema o de otras fuentes disponibles públicamente [21,22]. Los gastos de personal se extrajeron de las escalas de sueldos del sector público [23]. Laboratorio Nacional de Salud (NHLS) Cargas para 2012-2013 fueron utilizados para estimar los costos de laboratorio, que incluían los costos de transporte de muestras y algunos bienes de consumo, incluyendo las placas de vidrio, fijador y formas de laboratorio. Siguientes métodos generalmente recomendadas [24], los costos de capital se anuales para tener el costo anual equivalente utilizando una tasa de descuento del 3% y la depreciación períodos recomendado para diversas categorías de aparatos por parte del Servicio de África [25] Los ingresos del Sur. Todos los costes se recogieron en Rand sudafricano (R), inflado a 2013 los precios (cuando sea necesario) mediante el índice de precios al consumidor de Sudáfrica [26], y se presentan aquí en 2013 dólares utilizando un tipo de cambio promedio para 2013 de 9,65 rands por dólares [27].
los costos fijos tales como la infraestructura y los servicios públicos no variaron entre los tres métodos de selección y no se incluyen en el análisis. Los tres servicios de detección fueron ofrecidos por los profesionales de enfermería que habían recibido formación relacionada con el estudio. El coste de esta formación también no está incluido. El profesional de enfermería aprenden a recoger pruebas de Papanicolaou como parte de su título de enfermería de cuatro años en Sudáfrica, por lo que el costo de una enfermera profesional fue utilizado para la recolección de la prueba de Papanicolaou. Como colección de muestras de ADN de VPH es muy similar a la recogida de una prueba de Papanicolaou, el costo de un profesional de enfermería también se utilizó para ese servicio. VIA no está cubierto de formación de los enfermeros profesionales "y requeriría un entrenamiento extra, por tanto, para este análisis el costo de una enfermera con dos años adicionales de educación, llamado" la atención primaria de salud (APS) de la enfermera, "fue utilizado por el servicio VIA .
análisis
entradas de costos se introdujeron en una herramienta diseñada para este análisis en Microsoft Excel [28]. Utilizando los resultados estimados en el estudio de validación, el costo promedio por caja de CIN2 + detectada por cada estrategia de cribado se calculó y comparó teniendo en cuenta tanto los costes para el método de cribado solos y para la biopsia colposcópica, si es necesario para las mujeres con resultados positivos de detección. Aunque los casos VIA positivos fueron seguidos con biopsia colposcópica en el estudio para fines de validación, esto no ocurriría en la práctica clínica en Sudáfrica en la actualidad y no se incluyó en este análisis de costo-eficacia. La figura 2 ilustra las estrategias consideradas.
Colpo. = Biopsia colposcópica, LSIL = escamosas de bajo grado de lesión intraepitelial, ASCUS = células escamosas atípicas de significado indeterminado, ASC-H = células escamosas atípicas no pueden descartar la lesión de alto grado, lesiones intraepiteliales escamosas de HSIL = alto grado, SCC = carcinoma de células escamosas
Para explorar el impacto de la escala en los resultados de costos y rentabilidad, se han creado dos escenarios de carga de trabajo. El escenario Estadísticas estudio utiliza el número medio de procedimientos realizados en realidad por día y por la enfermera o el médico durante el estudio de validación. El escenario de límite funcional representa el número máximo de procedimientos estimados a ser posible por la enfermera o el médico durante un trabajo de ocho horas al día, dado el tiempo requerido por procedimiento, que incluye el tiempo dedicado a cada paciente, así como tareas diarias, semanales y mensuales necesarios para la Servicio. Las tablas SI contiene más detalles.
análisis de sensibilidad univariante se realizó para explorar el impacto de la variación de las entradas que cuestan, los volúmenes de servicio y la sensibilidad y especificidad de cada procedimiento en la relación coste-eficacia. costes totales medios se variaron en un 25% en cada dirección. La sensibilidad y especificidad fueron variadas usando los límites del intervalo de confianza previstas en el informe publicado a partir del estudio de validación.
Por último, las pruebas de ADN del VPH no está disponible actualmente en el sector público en Sudáfrica. En consideración a la posibilidad de su introducción, se utilizó el análisis de umbral para determinar la necesaria reducción de los costes necesarios para hacer de este nuevo enfoque competitivo con el servicio de citología convencional ofrecida actualmente.
Ética aprobación de toda la recopilación y análisis de datos fue obtenido a partir del Comité de Ética de Investigación humana de la Universidad de Witwatersrand. La lista consolidada Economía de la Salud Evaluación de informes, una herramienta estándar reconocido internacionalmente, se utilizó en la preparación de este manuscrito [29].
Resultados
servicios de detección
Los recursos requerido para proporcionar la detección se resumen en la Tabla 1. el servicio VIA incluye la pintura y la visualización del cuello uterino. La enfermera también fotografió el cuello del útero, y en una reunión semanal de control de calidad de las fotografías y los diagnósticos fueron revisados por un equipo de médicos y enfermeras. biopsia colposcópica se llevó a cabo por un médico con la ayuda de una enfermera de planta. diapositivas de citología y especímenes histológicos fueron enviados a la NHLS según la norma de la atención para su procesamiento. Los funcionarios médicos revisaron todos los resultados de Papanicolaou cuando se reciben desde el NHLS y reciben instrucción sobre la posibilidad de volver a llamar a las mujeres para su seguimiento. Si una mujer regresó por sus resultados, éstos fueron proporcionados por una enfermera profesional y /o médico. Los asesores estuvieron disponibles para proporcionar asesoramiento e información adicional si es necesario. Las muestras de ADN de VPH se enviaron a un laboratorio especial en la Universidad de Ciudad del Cabo, y los resultados se envían por correo electrónico al equipo de estudio.
costes de selección
Los costos para la detección incluyen tanto el servicio -level y por entradas procedimiento. entradas de nivel de servicio, son los equipos, suministros y ciertos elementos de tiempo del personal. Por ejemplo, el tiempo dedicado cada día recogiendo los suministros necesarios, la configuración y la limpieza de las habitaciones de la clínica, y llenar el papeleo necesario era constante independientemente de la cantidad de procedimientos realizados. Por el contrario, el tiempo del personal, gastos de laboratorio y el uso más variada oferta en función del número de procedimientos realizados.
La Tabla 2 proporciona información sobre los dos escenarios número de casos considerados al estimar el costo por procedimiento. En el escenario de Estadísticas de estudio, el mismo número de procedimientos se realizó por día para cada proyección método de aproximadamente dos procedimientos por día por enfermera para la detección y aproximadamente tres biopsias colposcópicas por día por médico. En el escenario de límite funcional, los procedimientos posibles por día de ocho horas por enfermera aumentaron a 12,6 Paps, 11.6 VIA, o de 14,2 pruebas de ADN del VPH. También bajo este escenario, se estima que los funcionarios médicos podían hacer un máximo de 22,7 biopsias colposcópicas por día. El número de procedimientos en teoría, posiblemente, en este segundo escenario podría no ser práctico dadas las interrupciones que se esperan de un día típico de trabajo; sin embargo, es útil considerar como un límite superior.
La Tabla 3 proporciona el costo total promedio por procedimiento de selección teniendo en cuenta los dos escenarios de volumen de servicio. Los resultados del caso base y una serie que representa un 25% más altos y más bajos costos se presentan para el personal, suministros, equipo de laboratorio y los costos totales. Los costos fueron más altos para todos los procedimientos previstos en el escenario Estadísticas de estudio que en el escenario de límite funcional donde los volúmenes fueron mayores. En ambos escenarios, VIA fue la menos costosa de las tres opciones de detección a una costo total promedio de US $ 3,67 (2,76-4,59) en el escenario de límite funcional y US $ 9,12 (6,84-11,40) en el escenario de Estadísticas de estudio. la prueba de Papanicolaou costo de US $ 8,17 (6.13 a 10.22) y US $ 12.55 (9,41-15,68) bajo los dos escenarios respectivos; y la determinación del virus era más caro en US $ 54,34 (40,75-67,92) y US $ 58,61 (43,96-73,26). La diferencia en los costos se explica en gran medida por los costos de laboratorio, que comprendían la mayor parte de los costes de las pruebas de Papanicolaou y ADN de VPH. VIA servicios no requieren ninguna prueba de laboratorio externo. los costos de laboratorio de ADN del VPH fueron especialmente elevados en US $ 51,74 (38,80-64,67) por prueba, o el 95,2% del costo total del procedimiento. Este alto costo fue probablemente debido a que la prueba fue realizada por un laboratorio académico durante el estudio y aún no estaba disponible en el sector público. costos biopsia colposcópica fueron de US $ 67,71 (50,79-84,64) bajo el escenario de límite funcional y US $ 75,04 (56,28-93,80) en el escenario de Estadísticas de Estudio.
La rentabilidad
publicada con anterioridad, 1.202 mujeres se sometieron a las tres estrategias de tamizaje bajo investigación en el estudio de validación; 1.193 fueron incluidos en el análisis de cohorte y la rentabilidad analítica. Como se indica en la Tabla 4, el costo de revisión de esta población con el método de cribado inicial únicamente fue de US $ 4.383 con VIA, US $ 9.750 Papanicolaou y US $ 64.826, con las pruebas de ADN del VPH. La "verdadera prevalencia" de CIN2 + en la población estudiada, calculado sobre la base de resultados de la biopsia colposcópica, fue 32,94% (intervalo de confianza del 95% 30,01-36,01) o 393 casos [13]. Como se indica en la Tabla 4, teniendo en cuenta esta prevalencia y la información sobre la sensibilidad y especificidad publicada, usando la definición de Papanicolaou 2, citología habría identificado 888 casos positivos (es decir, todos los resultados anormales) (373 verdaderos positivos, 515 falsos positivos). Las pruebas de ADN del VPH resultó en la detección de 750 casos positivos (361 verdaderos positivos, 389 falsos positivos). La definición de Papanicolaou identificó 1 431 casos (298 verdaderos positivos, 133 falsos positivos), y VIA identificó 509 casos (257 verdaderos positivos, 252 falsos positivos).
Para Pap 1, 2 Papanicolaou y ADN del VPH detección, todos los casos positivos incurre en el costo adicional de la biopsia colposcópica. El costo total de cribado, es decir, el costo del método de cribado inicial más la biopsia colposcópica para los casos positivos de pantalla, fue de US $ 38.915 para el Papanicolaou 1, US $ 69.865 para el Papanicolaou 2 y US $ 115.610 para la prueba de ADN del VPH. El costo total de la detección de VIA fue el coste del cribado inicial únicamente por Estados Unidos $ 4,383. Los falsos positivos identificados por Papanicolaou 1, 2 y Papanicolaou para detección de ADN fueron responsables de 23,1%, 49,9% y 22,8% de los costes totales, respectivamente.
Por último, teniendo en cuenta el coste por cierto CIN2 + positivas caso detectado, VIA era menos caro, con un costo promedio de US $ 17.05 por caso. Pap 1 fue de US $ 130.63 por caja; Pap 2 fue de US $ 187.52 por caja; y la detección de ADN era más costoso en US $ 320.09 por caja.
Al comparar la efectividad de costos incrementales de los cuatro enfoques, para detección de ADN era "dominado" por Papanicolaou 2 en que las pruebas de ADN del VPH ofreció un menor número de casos reales a la vez cuesta más general. A continuación, la comparación de VIA, citología de Papanicolau 1 y 2, de Papanicolaou 1 fue dominada por Papanicolaou 2 en que el costo marginal de la identificación de la verdadera casos CIN2 + fue mayor cuando se compara con VIA. Tabla 5 proporcionan los índices de Costo efectividad incremental (ICER) para la comparación final. La figura 3 ilustra la "frontera" costo efectividad cuando se comparan los cuatro enfoques para las mujeres VIH-positivas en el tratamiento ARV. Una vez más, VIA y Pap 2 son las opciones dominantes
Nota:. La línea representa el umbral de rentabilidad o puestos fronterizos. Todas las intervenciones o combinaciones de intervenciones a lo largo de esta línea son más rentables que la intervención o combinación de intervenciones izquierda de la línea.
En el análisis de sensibilidad, la comparación de los costos totales y clasificación de los métodos no cambió cuando los costos de cada procedimiento de selección variaron en un 25 por ciento más alto o más bajo o para los distintos escenarios de volumen de servicio. Modificación de los datos de sensibilidad y especificidad en la medida indicada en los intervalos de confianza del 95% publicados para el estudio de validación (y que se presentan en la Tabla 4) tampoco cambiar la clasificación de los métodos a excepción de en un caso. El aumento de la sensibilidad de la detección de ADN de VPH al mayor límite del intervalo de confianza (es decir, a 95,3%) significa que este método fue luego más sensible que Pap 2 e identificado más casos positivos verdaderos. Sin embargo, estos casos aún llegaron a un mayor costo de US $ 311.08 por cada caso detectado (en comparación con US $ 187,52 para Papanicolaou 2).
Como se señaló anteriormente, las pruebas de ADN del VPH no está disponible actualmente en el sector público en Sudáfrica. La reducción de los costos de laboratorio requeridos para la prueba US $ 1.00 reduciría el coste total por la pantalla a US $ 3.60 y reducir el coste por verdadero caso de CIN2 + detectada a US $ 152,51. Sin embargo, debido a la mayor sensibilidad y menor especificidad de la prueba de ADN del VPH en comparación con Papanicolaou 1 entre las mujeres VIH-positivas, el costo por cierto caso detectado es aún mayor con las pruebas de ADN de VPH que para Papanicolaou 1. De hecho, debido a la mayor número de casos de falsos positivos identificados y el costo de las biopsias de colposcopia para estos casos, aunque la reducción de los costos de laboratorio para la determinación del virus a cero, la determinación del virus es aún más caro por cierto CIN2 + caso identificado de Papanicolaou 1. Papanicolaou 2 fue presentado en el estudio de validación como un criterio de selección hipotética, alternativa para las mujeres VIH-positivas en el tratamiento ARV. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la opción de Papanicolaou 2 actualidad no está permitida dentro de las directrices nacionales de detección. En el análisis de disponibilidad de incrementos en la Tabla 5, 2 Pap ofreció casos más verdaderos a menor costo y por lo tanto "dominado" la opción de ADN del VPH. Sin embargo, si los costos de laboratorio para la prueba de VPH ADN se redujeron en aproximadamente un 75% a US $ 12.93 (lo que resulta en una reducción del 71% del costo de la revisión total de US $ 15.54), el costo total promedio por caja es detectada, entonces sería de US $ las pruebas de ADN 191.92, y el VPH ya no estaría dominada por la hipotética Papanicolaou 2 enfoque (Tabla 6).
Discusión
Teniendo en cuenta VIA, el ADN del VPH, citología de Papanicolau 1 y 2 como cuatro detección del cáncer cervical se acerca a las mujeres VIH-positivas en el tratamiento ARV, VIA era más rentable en US $ 17.05 por verdadero caso de CIN2 + detectado. Sin embargo, debido a su baja sensibilidad y especificidad, utilizando VIA dio lugar a un elevado número de diagnósticos fallidos (es decir, los resultados falsos negativos). La hipotética alternativa de Papanicolaou 2 (es decir, cualquier prueba de Papanicolau anormal) presentó la mayor sensibilidad y especificidad más baja de todos los enfoques y resultó en el mayor número de casos verdaderos de ser detectado, aunque con un gran número de mujeres que tienen biopsias innecesarias colposcópicas porque todo no Los resultados negativos de Papanicolaou fueron considerados positivos. biopsia colposcópica era relativamente caro, con un costo de casi US $ 70 por procedimiento. Cuando se añadió el coste de la biopsia colposcópica como un seguimiento de los casos positivos de pantalla de Papanicolaou 1, Pap 2 y detección de ADN, el costo total para el cribado fue más alta para la detección del ADN del VPH en US $ 115.610 para el análisis de cohorte de 1.193 mujeres. biopsia colposcópica fue clínicamente irrelevantes para VIA como diagnóstico y el tratamiento se podría proporcionar el mismo día, por lo que el costo total para el cribado fue más bajo con VIA y representó el costo de cribado inicial solamente, es decir, los Estados Unidos $ 4,383.
Actualmente en Sur África, la citología convencional, usando la definición de Papanicolaou 1 tal como se presenta aquí es el método de selección que se ofrece en el sector público, tanto para las mujeres VIH-negativas y VIH-positivos. Este análisis sugiere que VIA podría ser un enfoque más rentable para la detección de las mujeres VIH-positivas; Sin embargo, hay varias cuestiones importantes para su consideración. En primer lugar, como se señaló anteriormente, VIA es menos específico que los otros tres enfoques, potencialmente resultando en más sobretratamiento. "El tratamiento excesivo" con VIA asume que la crioterapia podría ser una opción de tratamiento viable y se ofreció el mismo día; mientras que el "tratamiento excesivo" con los otros métodos podría implicar biopsias innecesarias colposcopia. Para entender la disyuntiva que se presenta aquí, sería necesario comparar los riesgos y costos de exceso de tratamiento con crioterapia frente a los riesgos y costos de las biopsias innecesarias colposcópicas que seguirían los otros métodos de tamizaje.
En segundo lugar, es VIA también menos sensible para la detección de CIN2 + que los otros tres enfoques, lo que resulta en los casos más perdidas. Es evidente que la falta de un diagnóstico tiene consecuencias graves, especialmente entre las mujeres VIH-positivas que están en mayor riesgo de progresión y menos propensos a tener regresión de la enfermedad [9]. Sin embargo, es importante recordar que el análisis que aquí se presenta se llevó a cabo dentro de un ámbito de estudio donde no había barreras de acceso o la reducción de pérdidas de seguimiento para cualquier servicio. Este no es el caso en el sector público de Sudáfrica. Al igual que en muchos otros entornos de bajos y medianos ingresos de los países, el sector público de Sudáfrica está plagado de un alto número de frotis cervicales inadecuados, a menudo como resultado de las técnicas de recolección pobres [30]. Las mujeres con frotis inadecuados deben ser llamados de nuevo para repetir la prueba, que representa una oportunidad para la pérdida durante el seguimiento. Para las mujeres que reciben un resultado positivo, o anormal, de Papanicolaou, muchos no regresan para la biopsia colposcópica. Se carece de datos sobre la magnitud exacta del problema, pero se sabe anecdóticamente a ser importante y en gran parte causada por las limitaciones del servicio.
Pérdida-de-seguimiento de los problemas no son exclusivos de África del Sur, y han demostrado ser crucial para las comparaciones más grande-de imagen de metodologías de detección. En 2005, Goldie et al, modelado utilizado para determinar que las estrategias de cribado que requieren un menor número de visitas y menos oportunidades de pérdidas durante el seguimiento fueron más rentable al considerar el riesgo de cáncer, los años de vida salvados, los costos de vida, y la proporción de rentabilidad . Se determinó que durante cinco lugares de países en desarrollo, entre ellos Sudáfrica, una vez en un examen de toda la vida con IVA o la prueba de ADN del VPH seguida de crioterapia reducido riesgo de por vida inmediata de cáncer en aproximadamente un 25-36% y cuestan menos de $ 500 por año de vida salvado [19 ].
Las preocupaciones acerca de la sensibilidad y especificidad de VIA posiblemente podrían ser mitigados a través de actividades regulares de garantía de calidad y la formación. En Firnhaber et (2013) Estudio de Al validación, se presentan los datos de sensibilidad y especificidad para VIA realizadas por las enfermeras, así como médicos [13]. Aunque el rendimiento fue recomendaciones comparables y Global Vía no especifican que el servicio puede ser ofrecido de forma segura por enfermeras [31], los resultados de sensibilidad y especificidad para los médicos eran más altas [13]. Si los resultados de las enfermeras podrían mejorar con el tiempo a través de esfuerzos prácticas y la gestión de calidad, incluyendo una segunda opinión a través de cervicografía digitales [32], se perdió casos y sobretratamiento puede reducirse. Tenga en cuenta que este coste añadido de garantía de calidad no se incluyó en este análisis.
El enfoque hipotético de Papanicolaou para la detección 2, que clasifica cualquier resultado anormal como positivo y que requiere biopsia colposcópica, también fue competitivo en el análisis coste-efectividad incremental . Este enfoque proyecta una "gran red" e identifica casi todos los casos verdaderos de la cohorte analítica; Sin embargo, muchas mujeres también reciben diagnósticos falsos positivos. Para las mujeres VIH-positivas con mayor riesgo de progresión de la enfermedad, tal vez el enfoque "amplia red" es aceptable para evitar casos que faltan. Las pruebas de ADN HPV también es altamente sensible y ofrece una mayor especificidad que la opción de Papanicolaou 2, pero también era muy caro en las condiciones de estudio. En el análisis de umbral, con una reducción de 71% en los costes de la componente de laboratorio del costo para detección de ADN, este enfoque se convirtió en una alternativa competitiva en comparación con el enfoque de Papanicolaou 2. Las economías de escala y /o nuevas tecnologías pueden ofrecer oportunidades para la reducción de costos. Punto de atención (POC) tecnologías para la prueba del VPH actualmente están siendo validados en África del Sur y puede ayudar a eliminar los costosos gastos de laboratorio. desembolsos iniciales para las tecnologías de POC son altos, y los volúmenes significativos probablemente tendrían que ser garantizada para asegurar precios competitivos con este enfoque. Sin embargo, al menos una opción nueva POC (Xpert) se está convirtiendo en la actualidad más disponible en las zonas donde la prevalencia del VIH debido a su uso en la detección de la tuberculosis [33]. Este equipo utiliza cartuchos de ensayos en sí misma, y el fabricante ofrece una gama de opciones, incluyendo las pruebas para las infecciones de transmisión sexual y el VPH [34].
La comparación de las pruebas de ADN del VPH con el enfoque actualmente disponible Papanicolaou 1, es importante tener en cuenta que el costo total de la detección de estos dos enfoques (Papanicolaou y 2) son impulsados en gran medida por los costos de la biopsia colposcópica. Dado que las pruebas de ADN del VPH es más sensible y menos específico que el enfoque de Papanicolaou 1, que se traduce en más mujeres sometidas a biopsia colposcópica en este análisis. El costo adicional para aquellas mujeres adicionales es tan grande que, incluso si los costos de detección de ADN se dejaron caer a cero, seguiría siendo un enfoque más costoso en este análisis.
Limitaciones
Este análisis tiene sus limitaciones.