Extracto
Antecedentes
Existen retos importantes para la aplicación del tratamiento oncológico integral a los niños diagnosticados con cáncer en el África subsahariana. Para definir mejor estos desafíos, hemos investigado los resultados del tratamiento y los factores de riesgo de abandono del tratamiento en una cohorte de niños diagnosticados con cáncer en el Hospital Universitario de Enseñanza (UTH), el sitio de la única sala de oncología pediátrica en Zambia.
métodos
el uso de una base de datos establecida, un estudio de cohorte retrospectivo de los niños de 0-15 años ingresados en la sala de oncología pediátrica entre julio de 2008 y junio de 2010 con sospecha de cáncer. Diagnóstico, el modo de diagnóstico, los resultados del tratamiento, y factores de riesgo para el abandono del tratamiento se extrajeron de esta base de datos y los registros médicos clínicos.
Resultados
Entre 162 niños tratados en la UTH durante el tiempo de estudio periodo que cumplieron con los criterios de inclusión, sólo el 8,0% completado un régimen de tratamiento con la mayoría de los pacientes mueren durante el tratamiento o el abandono de la atención. En el análisis multivariable, la distancia más corta desde su casa a la UTH se asoció con un menor riesgo de abandono del tratamiento (odds ratio ajustada [ORa] = intervalo de 0,48 (IC del 95% [IC]: 0,23-0,97). Por el contrario la educación materna inferior a la escuela secundaria era asociado con un mayor riesgo de abandono (ORa = 1,65; IC del 95%: 1,05 a 2,58).
Conclusiones
a pesar de la disponibilidad de los tratamientos oncológicos pediátricos dedicado, las tasas de finalización del tratamiento son pobres, debido en parte a se requieren los retos logísticos que enfrentan las familias, el bajo nivel de educación, y la distancia significativa desde el hospital. estrategias de prestación de tratamiento alternativo para traer la atención oncológica pediátrica eficaz para los pacientes que lo necesitan, ya que su capacidad para llegar y permanecer en un centro de atención terciaria centro para el tratamiento está limitado. sugerimos que el sistema extensa ahora en su lugar en la mayor parte de África subsahariana que sustenta la terapia antirretroviral de por vida para los niños con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) puede adaptar para el tratamiento del cáncer pediátrico para mejorar el resultado.
Visto: Slone JS, Chunda-Liyoka C, M Pérez, Mutalima N, R Newton, Chintu C, et al. (2014) pediátricos tumores malignos, los resultados del tratamiento y el abandono del tratamiento del cáncer pediátrico en Zambia. PLoS ONE 9 (2): e89102. doi: 10.1371 /journal.pone.0089102
Editor: Ann M. Moormann, Universidad de Massachusetts Medical School, Estados Unidos de América
Recibido: 4 de octubre de 2013; Aceptado 14 de enero de 2014; Publicado: 21 Febrero 2014
Derechos de Autor © 2014 Slone et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Informó de Investigación en esta publicación fue apoyada por los Institutos nacionales de Salud, bajo el premio número 5 NIH T32 HD 60554-3. El contenido es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente la opinión oficial de los Institutos Nacionales de Salud. El estudio original que condujo a la creación de la Universidad Hospital Universitario-Universidad de base de datos de York fue financiado por el Cancer Research UK. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
Se estima que 12,7 millones de nuevos casos de cáncer cada año se producen en todo el mundo, con 7,6 millones de muertes atribuidas al cáncer. Cincuenta y seis por ciento de los casos y el 64% de las muertes se producen en países de ingresos bajos y medios (PIBM) [1]. En los niños & lt; 15 años de edad, 250.000 nuevos casos de cáncer se diagnostican anualmente, pero sólo alrededor del 20-30% de los pacientes, en su mayoría residentes en los países de altos ingresos, se diagnostican de manera adecuada y tratados [2]. Esta brecha importante en el diagnóstico y tratamiento existe a pesar de los importantes avances en oncología pediátrica que han producido importantes mejoras en las tasas de supervivencia en las naciones desarrolladas. En los Estados Unidos, 80% de los niños con cáncer sobreviven [3]. Sin embargo, en LMIC, en particular los del África subsahariana, las tasas de curación retrasan considerablemente, con frecuencia menos del 25% de los niños que sobreviven [2], [4].
Existen muchos desafíos en el tratamiento de cáncer de manera efectiva en LMIC incluyendo la falta de disponibilidad de agentes quimioterapéuticos comunes, costo del tratamiento, etapa tardía en la presentación, y la radioterapia y recursos limitados quirúrgicos que hacen atención oncológica en última instancia ineficaces para lograr la cura [5]. Además, aun cuando los tratamientos oncológicos adecuados están disponibles, las disparidades en la educación y las condiciones socioeconómicas, junto con la prestación de atención de salud ineficientes o subóptima, dar lugar a resultados inferiores para los niños diagnosticados con cáncer en LMIC.
La República de Zambia en África subsahariana se enfrenta a muchos de estos desafíos. En 2010, la Escuela de la Universidad de Vanderbilt de Medicina /Instituto Vanderbilt para la Salud Global (VUSM /VIGH) y la Universidad de Zambia del Hospital Escuela de Medicina /Universidad (UNZA /UTH) formó una relación de investigación en colaboración para evaluar los resultados de cáncer en Zambia los niños.
Hemos tratado de determinar los tipos de cáncer más común diagnosticado en la única sala de oncología pediátrica del país, el perfil de los pacientes que se presentan para el tratamiento del cáncer infantil, y determinar el resultado del tratamiento del cáncer. Por otra parte, con base en las observaciones de los médicos de la UTH, el abandono del tratamiento se sospecha que es una causa importante de fracaso del tratamiento. Por lo tanto, se investigó la asociación de distancia del hogar al centro de tratamiento, así como otros factores demográficos, ambientales, y las enfermedades relacionadas con un mayor riesgo de abandono del tratamiento.
Métodos
El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Vanderbilt (Nashville, TN, EE.UU.) y Ética Comentarios Converge (ERES) (Lusaka, Zambia). Requisitos para el consentimiento fueron suspendido por la IRB.
Estudio Configuración
La República de Zambia (Figura 1) es geográficamente el 39
ª nación más grande en el mundo, aproximadamente el tamaño de la estado de Texas [6]. Considerado un LMIC por el Banco Mundial, el 59% de su población de 13 millones de personas viven en la pobreza y tienen una expectativa de vida de 49 años [7]. La UTH es una institución de tercer nivel de atención 2000-cama en la capital de Lusaka y sirve como el principal hospital de referencia del país y sede de la única escuela de medicina en el país (UNZA) en el momento de este estudio. UTH es actualmente la única institución financiada por el gobierno de Zambia que ofrece atención oncología para adultos y niños.
En el Departamento de Pediatría y Salud Infantil, de la UTH la Unidad de Hematología-Oncología tiene una cama con capacidad para 32 y ofrece la quimioterapia. La radioterapia se hizo disponible con el establecimiento del Hospital de Enfermedades del Cáncer (CDH) en los terrenos de la UTH en 2006. Sin embargo, sigue habiendo recursos humanos insuficientes para proporcionar servicios totalmente adecuados incluyendo una enfermera típica a la proporción de pacientes de 1:15. Sólo hay una sub-especialidad entrenado hematólogo-oncólogo pediátrico en Zambia, y hay oportunidades limitadas para los médicos o enfermeras para obtener más subespecialidad.
investigaciones diagnósticas básicas tales como las pruebas completas de función renal conteos sanguíneos, el hígado y son fácilmente disponible en la UTH, sin costo para los pacientes. El Departamento de Pediatría y Salud Infantil UTH instituyó opt rutina a cabo la prueba del VIH en 2005 para todos los niños ingresados [8]. Los exámenes de diagnóstico tales como la histopatología están disponibles, pero el laboratorio se enfrenta a desafíos tales como el suministro frecuente interrupción de los reactivos, la insuficiencia de personal, y una demanda de procesamiento de muestras que supera la capacidad. En el momento de este estudio, inmunohistoquímica, citología y el diagnóstico molecular no estaban disponibles y las modalidades de imagen se limitaron con una imagen por resonancia magnética (MRI) y dos de tomografía computarizada (TC) de imágenes que sirven a todo el país, que impactan negativamente en el diagnóstico inicial o siguen -up estrategias.
el tratamiento con quimioterapia, la radioterapia y la cirugía se ofrece en la UTH gratuitamente a los ciudadanos de Zambia. protocolos de quimioterapia se derivan de los protocolos basados en la evidencia en la literatura y no están necesariamente adaptadas para LMIC. Sin embargo, independientemente del protocolo, la disponibilidad inconsistente de fármacos citotóxicos a menudo dicta el régimen de entrega a los pacientes, dando como resultado una falta de uniformidad en el tratamiento de cánceres específicos. Un banco de sangre está disponible, pero la demanda supera productos disponibles debido a los recursos limitados para distribuir de forma segura y eficiente los productos sanguíneos. Muchos pacientes viajan a más de 500 km de sus hogares para recibir atención en UTH. Una vez que el tratamiento ha comenzado, los pacientes y los cuidadores a menudo deben permanecer en los terrenos del hospital a la espera del próximo ciclo de la quimioterapia, debido a la falta de vivienda local y la imposibilidad de volver a casa debido al costo de los viajes.
Población de estudio y resultados medidas
Una base de datos preexistente había sido establecido en UTH en colaboración con la Universidad de York (UY) para investigar la relación etiológica entre los virus y tumores malignos, basado en una investigación previa de los mismos investigadores en Malawi [9] , [10]. Todos los niños de 0-15 años que fueron ingresados en la Oncología Pediátrica Ward en la UTH entre julio de 2008 y junio de 2010 con sospecha de cáncer se inscribieron en la base de datos UTH-UY con el consentimiento del cuidador y se pusieron a prueba para el VIH. La base de datos recoge información médica como de laboratorio, patología y resultados de radiología, así como la información demográfica y familiares a través de una extensa entrevista cara a cara con el cuidador del niño. Hemos construido nuestra cohorte retrospectiva de esta base de datos a continuación, lleva a cabo una revisión de las historias para verificar diagnóstico maligno y determinar los resultados del tratamiento (Figura 2).
inclusión inicial para el estudio se limita a los pacientes registrados en la base de datos. Los pacientes fueron excluidos posteriormente del estudio si no tenían un diagnóstico maligna confirmada por la evaluación clínica o histopatológica, no eran residentes de Zambia, o la historia clínica no pudieron obtenerse para verificar el diagnóstico y determinar el resultado. El diagnóstico clínico se establece normalmente basados en la historia, examen físico, radiografía de tórax, ecografía y tomografía computarizada de vez en cuando
Sobre la base de revisión de historias clínicas, se determinó una asignación de resultado para cada paciente:. (1) completaron el tratamiento /sometidos a terapia activamente; (2) el tratamiento negado; (3) abandonó el tratamiento; o (4) muerte por cualquier causa. Cada niño fue clasificado con el primer resultado que se cumplió según lo determinado por la revisión de historias clínicas. El abandono del tratamiento se definió como la terminación de la atención por el padre /cuidador y /o no se presentan para el tratamiento previsto para & gt; cuatro semanas a partir de la fecha prevista del tratamiento. Si un niño volvió a UTH ya después de haber cumplido con los criterios para el abandono del tratamiento, su /su clasificación se mantuvo sin cambios. Denegación de tratamiento se definió como no inicio del tratamiento después del diagnóstico de una neoplasia maligna [11] - [13]. En cumplimiento de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica (SIOP) Declaración de posición sobre el abandono del tratamiento, se combinaron rechazo y el abandono del tratamiento para el análisis de datos [14].
Análisis estadísticos
Los datos fueron recogidos a partir de la base de datos UTH-UY y las historias clínicas por personal del estudio mediante un formulario de recogida de papel. Los datos se importan posteriormente a una base de datos Microsoft Access protegida por contraseña. Las auditorías de & gt; 30% de las listas se realizaron para garantizar la calidad de los datos. Las variables continuas se expresaron como medias y desviaciones estándar. Las variables categóricas se expresaron como porcentajes. Pruebas de Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher se utilizaron para evaluar la significación estadística de las asociaciones entre variables categóricas, según el caso. t de Student pruebas se utilizaron de manera similar a la comparación de medias para las variables continuas. pruebas de Kruskal-Wallis se utilizaron para los resultados continuos con más de dos grupos. de regresión simple y de variables múltiples se utilizaron para determinar la fuerza de asociación entre los factores de riesgo y los resultados. Para investigar el abandono del tratamiento, todos los pacientes tratados fueron comparados con los pacientes que habían abandonado o nunca habían iniciado el tratamiento. Los pacientes tratados incluyen aquellos que murieron durante el tratamiento activo, completaron el tratamiento o estaban actualmente en tratamiento. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando STATA ™, versión 11 (StataCorp LP, College Station, TX, EE.UU.).
Resultados
Características de los pacientes
La base de datos incluía 230 niños ingresados en la sala de UTH Oncología pediátrica con un tumor maligno sospechoso durante el período de inscripción. historias clínicas fueron recuperados para 185 niños. Siete historias clínicas eran duplicados, siete niños no tenían un diagnóstico maligno, y nueve no tuvieron un resultado de tratamiento determinarse, dejando 162 para el análisis final de los datos. (Figura 2) Los niños presentaron a la UTH de toda Zambia, con un tercio residen en Lusaka y provincias centrales, más próximas a la UTH, y dos tercios de la cohorte que residen en las otras siete provincias a distancias de 300-800 km de la UTH. La edad media ± desviación estándar (SD) al momento del diagnóstico de cáncer fue de 6,0 ± 4,2 años. De los participantes incluidos en el análisis, el 55,6% eran varones. estado serológico del VIH se estableció en 159 de 162 (98%) casos; 10,5% eran VIH-positivos. (Tabla 1).
Cáncer diagnósticos
Sólo el 51,6% de la cohorte tenía un diagnóstico de cáncer confirmado por histopatología, y el resto diagnosticada por criterios clínicos. Los diagnósticos más comunes (clínicos y /o histopatológicos) eran linfoma (25,9%), tumor de Wilms (22,8%), y retinoblastoma (17,9%). La leucemia y el sarcoma de Kaposi representaron el 7,4% cada uno. El tiempo medio desde el reconocimiento del cuidador de los síntomas hasta su presentación en la UTH fue de 4,4 ± 5,3 meses. (Tabla 1)
Resultados del tratamiento
Muerte por cualquier causa durante el tratamiento (46,3%) y el abandono del tratamiento (45,7%), incluyendo nueve negativas, fueron los resultados más comunes.; mientras que sólo el 8,0% completado un régimen de tratamiento o fueron sometidos a tratamiento de forma activa, incluyendo los regímenes paliativos, en el momento de la recogida de datos. Duración de los síntomas, reportado por el cuidador en la inscripción inicial en la base de datos UTH-UY, antes de la presentación en la UTH, se asoció con el resultado del tratamiento. Los pacientes que murieron durante el tratamiento tuvieron la más corta duración de los síntomas (media de 3 meses, DE 4,1), mientras que los que abandonaron el tratamiento tuvieron la mayor duración de los síntomas antes de su presentación en la UTH (media de 5,7 meses, SD 6.1, p = 0,003). (Tabla 1)
Abandono del tratamiento
Los factores asociados con el abandono del tratamiento incluye:. Riesgo menor si reside en Lusaka provincias /Central (odds ratio [OR] = 0,41 confianza (95% intervalo [IC]: 0,21 hasta 0,81; p = 0,01), mayor riesgo con la educación materna inferior a la escuela secundaria (OR = 2,73; IC del 95%: 1,12 a 6,64; p = 0,03), y un mayor riesgo de VIH-negativa (OR = 1,78; IC del 95%:. 0,99 a 3,19; p = 0,05) Modo de diagnóstico, el género, el acceso al agua, el estado civil de los padres en funcionamiento, y el desempleo paterno no se asociaron significativamente con el abandono del tratamiento (Tabla 2) En un multivariable. modelo que incluye la residencia, estado de VIH, y la educación materna, las asociaciones con la educación materna (Odds Ratio ajustada (ORa) = 1,65; IC del 95%: 1,05 a 2,58; p = 0,03) y Lusaka /residencia provincia central (ORa = 0,48; 95 % CI 0,23 a 0,97; p = 0,04) retuvo la significación estadística (Tabla 3)
Discusión
en la primera revisión de la oncología pediátrica en Zambia en más de 15. años [15], se identificaron las características demográficas y de la enfermedad de los pacientes de cáncer pediátrico que se presentan en el único centro de tratamiento contra el cáncer del país, e informar de los resultados que eran bastante pobres. El abandono del tratamiento fue altamente prevalente y ha contribuido a los malos resultados y por lo tanto hemos explorado los factores de riesgo. En particular, se encontró que la distancia que los padres tienen que viajar con sus hijos para el tratamiento del cáncer en curso es un impedimento evidente para la adhesión con éxito a los servicios oncológicos pediátricos, como es la educación materna limitada.
Una evaluación precisa de la carga de morbilidad que es esencial en el diseño de estrategias para mejorar los resultados de cáncer pediátrico en LMIC. La epidemiología del cáncer infantil está bien documentada en los países de altos ingresos, donde existen registros de cáncer basados en la población, en contraste con los registros de los hospitales o los análisis de una sola institución en LMIC, lo cual puede resultar en menos de reporte [16]. De acuerdo con Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) ajustadas por edad las tasas de incidencia, hay 16 casos de cáncer por cada 100.000 personas menores de 20 años diagnosticados cada año en los Estados Unidos [17]. El uso de esta incidencia y la estimación de que la mitad de Zambia de 13 millones de personas están bajo la edad de 20 años, se esperaría que al menos 1.000 casos de cáncer pediátrico por año en Zambia. Sin embargo, en el período de dos años de nuestro estudio, sólo 230 pacientes & lt; 15 años de edad presentó a la UTH con una neoplasia maligna sospecha. Partiendo de estas premisas, es posible que sólo uno de los nueve niños con cáncer en Zambia en realidad presentan a la UTH para el diagnóstico y tratamiento durante el período de estudio. El resto probablemente sucumbió al cáncer sin llegar a la UTH debido a la falta de reconocimiento y la conciencia de la necesidad de tratamiento urgente, el escaso acceso a la atención médica primaria, pobre sistema de referencia, y la imposibilidad de viajar a la UTH síntoma
.
Además de la incidencia nacional del cáncer, los registros de cáncer de base poblacional también proporcionan información vital sobre la distribución de los diagnósticos en la población estudiada. De acuerdo con la Clasificación Internacional de Cáncer Infantil, leucemia, (34%), los tumores cerebrales, (23%), y el linfoma (12%) representan los tres diagnósticos más comunes en los niños menores de 15 años [18]. Los diferentes patrones de distribución de malignidad pediátrica han sido reportados en LMIC. El linfoma de Burkitt, linfoma no linfoma, retinoblastoma, tumor de Wilms y el rabdomiosarcoma son los cánceres infantiles más comunes en África, en comparación con los países asiáticos, como India y Pakistán, donde la leucemia es la neoplasia maligna más común [15], [19] - [ ,,,0],25].
La distribución de las neoplasias malignas que hemos identificado en Zambia es coherente con los informes de otros LMIC en el África subsahariana [26], pero puede representar un sesgo de selección debido a una variedad de factores. Tres tumores malignos representaron más del 60% de los diagnósticos de oncología pediátrica en la UTH (linfoma, tumor de Wilms y retinoblastoma). Debido a las limitaciones en los servicios de patología, la clasificación de los linfomas era en su mayoría no disponible. Las proporciones de linfoma y el retinoblastoma se han mantenido constantes desde la última revisión del cáncer infantil en Zambia, publicado por Chintu y sus colegas en 1995 [15]. Sin embargo, el tumor de Wilms representa ahora una proporción mucho mayor de los diagnósticos que antes (22,3% vs. 3%), mientras que el sarcoma de Kaposi (SK) es mucho menos común en nuestra cohorte que en el informe anterior (7% vs. 19,5%) [15 ]. Si bien esta disminución en el SK puede ser debido a la introducción de sistemas de VIH amplios y eficaces para prevenir la transmisión perinatal [27], los niños VIH-positivos y aquellos con sarcoma de Kaposi pueden ser sub-representadas en nuestra cohorte, ya que su atención primaria del VIH está en un paciente ambulatorio ajuste. La inclusión en la base de datos /UY UTH requiere una admisión a la hematología y oncología pediátrica Ward en la UTH con una neoplasia maligna sospecha. La leucemia representa sólo el 7,4% de nuestra cohorte, mucho menor que la observada en los países de ingresos altos, donde se cuenta con más del 25% de los diagnósticos [28]. Esto puede ser debido a la falta de reconocimiento de los síntomas de leucemia en comparación con los tumores sólidos, dando como resultado una menor tasa de diagnóstico. El reconocimiento precoz, el diagnóstico y el tratamiento de la leucemia son de suma importancia. Sin embargo, el tiempo medio de los síntomas hasta el reconocimiento por parte del cuidador del niño para su presentación en la UTH en nuestra cohorte fue de 4 meses, que probablemente contribuyeron a los niños con leucemia que mueren en ausencia de un diagnóstico. La ausencia de tumores cerebrales en nuestra población de estudio se debe a un modelo de la práctica en Zambia en el que los pacientes con tumor cerebral generalmente son atendidos por los neurocirujanos y oncólogos de adultos, cuyo acceso a la radioterapia es más próxima a sus clínicas en las enfermedades de cáncer del hospital (CDH) . No podemos comparar nuestros resultados con los programas de cáncer de adultos en Zambia porque integra no existía oncología hasta que el CDH se estableció en 2006. Es de destacar que Bowa et al señalar un cambio significativo en el patrón de enfermedades malignas adultos que se presentan a UTH lo largo de los últimos 20 años con un aumento en el sarcoma de Kaposi, cáncer de cuello uterino y cáncer ocular [29].
Establecimiento de un registro de tumores a nivel de población permite la recogida de datos de los resultados exactos. En Europa, la supervivencia global a los 5 años para el cáncer pediátrico es del 81% [18]. En los Estados Unidos, el 80% de todos los niños diagnosticados con cáncer sobreviven [3]. Aunque los estudios longitudinales resultados no se han realizado en Zambia, nuestra tasa de finalización de tratamiento de sólo el 8% sugiere que la supervivencia a largo plazo de cáncer pediátrico en Zambia es drásticamente menor que la observada en los EE.UU. o Europa. La ausencia de registros nacionales eficaces limita la capacidad de definir una verdadera tasa de muerte por cáncer pediátrico.
La etiología de las disparidades de supervivencia del cáncer significativas entre los EE.UU., Europa y LMIC es multifactorial. Prestación de servicios para la prevención y tratamiento del cáncer no ha sido una prioridad para los gobiernos africanos debido a la necesidad de abordar las causas más comunes y remediables de mortalidad materna e infantil, tales como las enfermedades transmisibles, el VIH y la desnutrición. En una revisión de la atención de la oncología pediátrica en diez PRBM en el año 2006, la gestión de cáncer pediátrico y acceso a la atención eran pobres o deficientes en siete de los diez países estudiados y datos de referencia precisos sobre la incidencia y el resultado fue muy escasa. Una medida clave comparó estimaciones de supervivencia a 5 años para el cáncer de la niñez a gasto en salud per cápita, y demostró que el aumento del gasto resultó en la mejora de las tasas de supervivencia de cáncer infantil. Los países que gastan menos de $ 20 US per cápita en atención de la salud tuvieron la supervivencia más baja a 5-10% (Bangladesh, Filipinas, Senegal, Tanzania y Vietnam). Las tasas de supervivencia aumentó a 30-60% cuando el gasto alrededor de 25-100 $ EE.UU. per cápita (Marruecos, Egipto, Honduras, Ucrania y Venezuela) [2]. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, Zambia gasta $ 63 dólares por cápita en atención de la salud [30]. Este nivel de gasto en atención de la salud, sobre la base de los resultados del estudio que se hace referencia anteriormente, debe dar lugar a un 30-60% de supervivencia a 5 años del cáncer en la infancia, pero nuestro estudio encontró que menos del 10% de los niños tratados en la UTH incluso completó un curso de tratamiento. Por lo tanto, a diferencia de otros LMIC, el nivel de gasto en atención de la salud en Zambia no parece estar asociada positivamente con las tasas de supervivencia del cáncer infantil.
La causa principal del fracaso del tratamiento en nuestro estudio fue el abandono del tratamiento. El porcentaje de pacientes que abandonan el tratamiento en LMIC se ha informado en otras series estar alrededor de 25-50% [31] - [39]. En nuestra cohorte, el 45% de los pacientes abandonaron el tratamiento. Estudios previos que investigaron los factores de riesgo para el abandono del tratamiento han identificado factores de riesgo comunes en todos los continentes y regiones. Las razones para el abandono son complejos, pero a menudo incluyen las limitaciones financieras y la falta de educación de los padres [31], [34], que son consistentes con nuestra conclusión de que los niños eran más propensos a abandonar el tratamiento si la madre había limitado la educación [36] - [38 ]. Las limitaciones sociales y económicas en Nigeria fueron identificados como un obstáculo para el tratamiento de niños con linfoma de Burkitt; sólo alrededor del 51% de los niños continuó con tratamiento después de 6 meses de seguimiento [34]. En Malawi, las entrevistas revelaron que la familia ausencia del hogar y los costos adicionales durante la estancia en el hospital eran preocupaciones importantes para los padres [40]. Hallazgos similares se observaron en un estudio en Indonesia [39]. En Guatemala, el 38% de los niños abandona la terapia dentro de los 6 meses; la adherencia se asoció con la presencia de la electricidad, una televisión, o radio en el hogar y más de tres cuartos de la casa. Menos de 3 años de educación primaria paterna correlacionados con el abandono [41]. En la India, se encontró que los padres de niños que abandonaron a tener una educación limitada y medios económicos [42].
En nuestra cohorte, se observó que la mayor proximidad al centro de tratamiento de casa se asoció con un menor riesgo de abandono del tratamiento . Dos tercios de nuestra cohorte residían en las provincias más de 300 km de la UTH situado en un centro urbano. Un estudio reciente de pacientes con retinoblastoma en la India encontró que el abandono del tratamiento fue más frecuente en los pacientes de las zonas rurales [43].
Mientras que la distancia al centro de tratamiento se encontró que era un factor de riesgo para el abandono de la atención en nuestra estudio, su efecto puede estar sujeto a muchos factores, incluyendo la adecuación de las carreteras, la disponibilidad de transporte público y la cantidad de tiempo necesario para viajar al centro de tratamiento. Bonilla y sus colegas encontraron que en El Salvador el analfabetismo de los padres y los bajos ingresos familiares mensuales se asociaron con el abandono del tratamiento, pero no la distancia al centro de tratamiento. Sin embargo, el tiempo de viaje medio al centro de tratamiento en el estudio de El Salvador fue sólo 2 horas (intervalo de 1-3 horas) [11]. Distancia a UTH también pueden haber jugado un papel en el retraso de la presentación inicial de los niños que eventualmente abandonadas tratamiento en nuestro estudio, ya que su duración media de los síntomas fue el más largo de los tres grupos de resultados (5,7 meses frente a 3 meses para los pacientes que muerto y 4,1 meses para los que completaron el tratamiento). Se necesitan más estudios para dilucidar los factores que impiden la presentación oportuna de la UTH, ya que pueden solaparse con las barreras que predisponen al abandono del tratamiento. Nuestros resultados sugieren que para mejorar los resultados de cáncer pediátrico en Zambia, el sistema de salud de Zambia tal vez desee examinar formas de proporcionar el tratamiento más cerca de donde residan los hijos o para proporcionar alojamiento temporal y otros apoyos sociales en la UTH durante el tratamiento del cáncer.
Los estudios han demostrado que el tratamiento de las barreras socioeconómicas puede retener a los niños en tratamiento. Al proporcionar alojamiento, alimentación, transporte y asistencia a los pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA) en Brasil, el abandono del tratamiento casi se eliminó durante un período de 20 años [44]. En Indonesia, se introdujo un programa de educación de los padres para todos los pacientes para aumentar el acceso a la información sobre la leucemia. Después de la introducción del programa, rechazo del tratamiento se redujo de 14 a 2%, y la supervivencia mejorada [36]. En El Salvador, con amplio apoyo financiero y social, sólo el 13% de todos los pacientes abandonó el cuidado [11]. SIOP dio a conocer un documento de posición en 2011 pidiendo estudios más uniformes sobre la causa del abandono del tratamiento para diseñar intervenciones eficaces [14].
Los puntos fuertes de nuestro estudio incluyen la existencia de una amplia base de datos que proporciona gran cantidad de datos demográficos sobre nuestra sujetos y la disponibilidad de la mayoría de los registros médicos. Aunque nuestros datos proporcionan la más amplia revisión de los resultados de presentación y tratamiento de cáncer pediátrico en Zambia, y hemos identificado varias áreas de primera para una intervención para disminuir el abandono de la atención y mejorar los resultados, nuestro estudio tiene varias limitaciones. El diagnóstico histopatológico no estaba disponible para la mitad de los pacientes, lo que puede haber dado lugar a errores de clasificación de los diagnósticos. El veinte por ciento de los participantes potencialmente elegibles de la cohorte fueron excluidos debido a sus historias clínicas no pudieron ser localizados; esto puede haber dado lugar a un cierto sesgo. Debido a la naturaleza retrospectiva de nuestro estudio, no hemos podido determinar la causa de muerte o si la terapia del cáncer fue con intención curativa o paliativa. No había ningún método para el seguimiento longitudinal de los supervivientes o los que abandonaron el tratamiento.
Conclusión
Zambia es un ejemplo notable del reto de tratar el cáncer pediátrico en un LMIC. Las barreras incluyen el acceso a la atención primaria, servicios de diagnóstico y tratamiento eficaz. Nuestro estudio encontró que menos del 10% de los niños presenta al único centro de cáncer pediátrico financiado por el gobierno tratamiento realmente completado. Al igual que en muchos LMIC, el abandono del tratamiento fue una causa importante de fracaso del tratamiento. Es necesario desarrollar estrategias para ayudar a las familias para que sus hijos pueden completar todo el tratamiento del cáncer, y pueden incluir la educación de los padres y la provisión de alojamiento temporal durante el tratamiento mejorado.
Existe
Un modelo para los avances en la atención sanitaria pediátrica en el África subsahariana con la implementación exitosa de los servicios de salud para los niños con VIH. Sin embargo, a pesar de una importante inversión en el cuidado de los niños con VIH, los obstáculos siguen impidiendo una atención óptima, especialmente a los niños de las zonas rurales [45]. Por lo tanto, los desafíos para el diagnóstico y tratamiento de cáncer pediátrico adecuado en Zambia son representativos de las barreras de todo el sistema médico. Características de la atención del VIH con éxito han sido identificados para optimizar el diagnóstico y tratamiento de VIH en el África subsahariana [46]. Puede existir una gran oportunidad para forjar una alianza estratégica con las vastas ahora los servicios de atención y tratamiento del VIH para los niños en muchos LMIC, especialmente en el África subsahariana [47]. Unir fuerzas con iniciativas sobre el VIH podría permitir a los médicos para proporcionar atención curativa o paliativa accesibles a los niños con cáncer en una forma tal que fomenta la adherencia al tratamiento y disminuye el abandono del tratamiento.