Extracto
Antecedentes
Nueva Zelanda (NZ) está considerando la transición de cada 3 años citología cervical detección en mujeres 20-69 años (práctica actual) para el cribado primario del VPH. Se evaluó basada en el cribado del VPH en mujeres con VPH no vacunados y cohortes que ofrece la vacunación contra el VPH en Nueva Zelanda (cobertura de vacunación ~ 50%).
Métodos
Un modelo complejo de la transmisión del VPH, la vacunación, el cribado cervical y cáncer cervical invasivo fue ampliamente validados contra conjuntos de datos nacionales basadas en la población. Se consideraron dieciséis posibles estrategias para la detección del VPH.
Resultados
La mayoría de las estrategias principales de VPH fueron más eficaces que la práctica actual, tanto para las mujeres y las cohortes vacunadas facilitar la vacunación. La estrategia óptima para ambos grupos fue de detección del VPH cada 5 años en mujeres de 25-69 años con el genotipado parcial para VPH 16/18 y derivación a colposcopia, y el triaje citológico de otros tipos oncogénicos. Esto se predice para reducir la incidencia de cáncer de cuello uterino y la mortalidad en un 12-16% más y para salvar 4-13% anual en los costos del programa (excluidos los gastos de administración). Los resultados son sensibles a las hipótesis sobre el futuro adhesión a iniciar el cribado a los 25 años.
Conclusión
detección del VPH primaria con genotipado parcial sería más eficaz y menos costoso que el actual programa de cribado basado en la citología , tanto en las mujeres vacunadas y las cohortes que ofrece la vacunación. Estos hallazgos han sido considerados en la revisión de cribado cervical en Nueva Zelanda
Visto:. Lew JB, Simms K, M Smith, Lewis H, H Neal, Canfell K (2016) Eficacia de Modelización y Evaluación Económica de VPH Primaria La detección de Prevención del cáncer cervical en Nueva Zelanda. PLoS ONE 11 (5): e0151619. doi: 10.1371 /journal.pone.0151619
Editor: María Lina Tornesello, Istituto Nazionale Tumori, ITALIA
Recibido: 13 Octubre, 2015; Aceptado: 5 Mayo de 2016; Publicado: 17 de mayo de 2016
Derechos de Autor © 2016 Lew et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. Todo relevante los datos están dentro del apoyo de sus archivos de información en papel y
Financiación:. Este estudio fue financiado por el Ministerio de Salud, Nueva Zelanda. El donante participó en el estudio, proporcionando información sobre los costos y guiado el diseño de la detección del cáncer de cuello uterino y estrategias de seguimiento; uno de los autores (HN) se emplea por el proveedor de fondos, y otro (HL) se empleó previamente por el proveedor de fondos
Conflicto de intereses:. KC es co-PI de un juicio iniciado por el investigador de la citología y VPH primaria proyección en Australia ( 'Brújula') (NCT02328872), que se llevó a cabo y financiado por el Servicio de Victorian Citología (VCS), una organización benéfica promoción de la salud financiado por el gobierno. Los VCS han recibido equipo y una contribución de fondos para el juicio del compás de Roche Molecular Systems Inc y Ventana EE.UU.. Sin embargo, ni KC ni su institución en su nombre (Cancer Council NSW) reciben financiación directa de la industria para este ensayo o cualquier otro proyecto. No hay problemas específicos de la tecnología se abordaron en esta evaluación modelado. KC es también un investigador principal de Compass en Nueva Zelanda, ( 'Brújula NZ') (ACTRN12614000714684), que se llevó a cabo y financiado por el Laboratorio Médico Diagnóstico, ahora Junta de Salud del Distrito de Auckland. DML recibió un equipo y un aporte fondos para el juicio del compás de Roche Molecular Systems. Sin embargo, ni KC ni su institución en su nombre (Cancer Council NSW) reciben financiación directa o indirecta de la industria para este ensayo o cualquier otro proyecto. JBL, KS, MS, NS y HN declaran existen intereses en competencia. Esto no altera la adhesión de los autores a PLoS ONE políticas sobre los datos y compartir materiales
Abreviaturas: AGC, células glandulares atípicas;. AIS, adenocarcinoma in situ; ASC-H, células escamosas atípicas pueden no excluye alto grado de lesión intraepitelial escamosa; ASC-US, células atípicas de significado indeterminado; ASR, tasa estandarizada; CIN 2/3, confirmado histológicamente-alto grado de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 ó 3; -confirmado histológicamente CIN2 +, de alto grado de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 o peor; CLR, riesgo acumulado; CP, la práctica actual; VPH, virus del papiloma humano; VPH OAR, cualquier tipo de HPV oncogénico, pero no el tipo 16 o 18; SIL de alto grado, de alto grado de lesión intraepitelial escamosa; ICER, relación coste-efectividad incremental; LSIL, bajo grado de lesión intraepitelial escamosa; LY, año de vida; Programa de apoyo, Nacional cervical programa de cribado; PAPCN-R, National Cervical Programa de Registro; Nueva Zelanda, Nueva Zelanda; AVAC, la calidad de vida ajustados por año
Introducción
El Programa de Cribado Nueva Zelanda (NZ) Nacional de cuello uterino (PACN) se estableció en 1990 [1]. El programa recomienda cada 3 años el cribado de rutina con la citología de base líquida (LBC) para las mujeres 20-69 años de edad, con el virus del papiloma humano (VPH) las pruebas de clasificación para los de bajo grado (ASC-US /LSIL) la citología en mujeres de 30 años [1], y una versión modificada del sistema de Bethesda se usa para la clasificación de la citología. El Programa Nacional de Nueva Zelanda contra el VPH La inmunización se introdujo en septiembre de 2008, ofreciendo la vacuna contra el VPH libre para las mujeres nacidas en 1990 o después; basados en la escuela de vacunación para niñas de 12-13 años se inició en la mayoría de las regiones en 2009 [2]. la cobertura de tres dosis alcanzado por el programa en las cohortes nacidas en 1991-2000 es de aproximadamente 48-56% en todo el país [3].
La consideración de una transición a la prueba del VPH para el cribado cervical primaria en Nueva Zelanda se ha visto impulsada por la la evidencia internacional emergente en el aumento de la eficacia de VPH primaria cribado en comparación con la citología. Las mujeres que resultan negativos a la infección cervical por VPH tienen un riesgo sustancialmente menor de desarrollar más tarde la neoplasia de alto grado intraepitelial cervical (NIC 2/3 y CIN3 +) [4,5,6,7] y el cáncer de cuello de útero [8] en comparación con las mujeres con una resultado de la citología negativa. Los análisis de costo-eficacia en diversos ámbitos también han encontrado que el cribado con la prueba de VPH primaria es probable que sea rentable, o incluso de ahorro de costes, en comparación con el cribado basado en la citología [9,10,11]. Los Países Bajos, Australia e Italia están implementando la transición a la detección del VPH. El Ministerio de Salud, Bienestar y Deportes de los Países Bajos ha anunciado recientemente una revisión del programa de cribado existentes y un plan para adoptar las pruebas primarias VPH partir de enero de 2017 [12]. Todos los programas de cribado cervical en Italia están programadas para completar la transición a la detección cada 5 años por VPH en mujeres de 30/35 a 64 años basado en el Plan Nacional de Prevención 2014-2018 [13]. Con base en los hallazgos de una revisión sistemática y el modelado de la eficacia y la evaluación económica, el Programa Nacional de Detección de cuello uterino en Australia hará la transición a partir de mayo 2017-5-anual de detección del VPH primaria, utilizando una prueba con el genotipado parcial para VPH 16/18 y el reflejo liquidez citología de base (LBC) triaje para las mujeres con otra infección oncogénica [14]. Como una experiencia centinela para selección de programas, Australia también está ejecutando un importante ensayo de cribado primario del VPH en la población parcialmente vacunados contra el VPH-, que se conoce como
Brújula gratis (NCT02328872). Un proyecto de evaluación de servicio piloto paralelo usando detección del VPH primaria en Nueva Zelanda, conocido como
'Brújula NZ' gratis (ACTRN12614000714684) también ha completado el reclutamiento.
En este contexto, en 2015 Nueva Zelanda inició un proceso de de la revisión de la política del Programa de apoyo para considerar una transición potencial para el cribado primario del VPH. Los objetivos, por lo tanto, de este estudio fueron: (1) para construir, calibrar y validar un modelo complejo de la vacunación contra el VPH y el cribado cervical en Nueva Zelanda; (2) determinar, en colaboración con el Programa de apoyo de Nueva Zelanda, un conjunto de estrategias posibles (es decir, las vías de gestión clínica) adecuados al contexto NZ usando VPH como prueba de detección primaria; (3) para evaluar los efectos de por vida y los costes asociados a cada una de estas estrategias, en relación con la práctica actual de cribado cervical, en ambas cohortes vacunadas y no vacunadas, teniendo en cuenta los niveles de cobertura de vacunación realizados en Nueva Zelanda; y por lo tanto (4) para identificar el futuro óptimo Técnicas de cribado en Nueva Zelanda, tanto en las mujeres vacunadas y no vacunadas.
Métodos
Construcción, calibración y validación de un modelo del Programa Nacional de Detección de cuello uterino en Nueva Zelanda
un modelo dinámico de la transmisión del VPH y la vacunación (implementado en Microsoft Visual Studio C ++), junto con un modelo de Markov determinista de la historia natural de la NIC y el cribado cervical y la supervivencia del cáncer de cuello uterino invasivo (implementado usando TreeAge Pro 2014, TreeAge Software, Inc., MA, EE.UU.), fue utilizado para simular la enfermedad y el control cervical en Nueva Zelanda. Esta plataforma modelo, adaptable a diferentes contextos, se ha utilizado anteriormente para evaluar diversos cribado cervical y seguimiento de las estrategias de gestión en Australia, Nueva Zelanda e Inglaterra [10,15,16,17,18,19,20,21]. Más recientemente, se ha utilizado para evaluar el cribado primario del VPH tanto en mujeres no vacunados y cohortes ofrecidos vacunación en [9] Inglaterra y en Australia [10]; los hallazgos australianos han apuntalado las recientes recomendaciones para la transición a cribado primario del VPH en ese país.
Modelo de la historia natural del VPH, las lesiones precancerosas y cáncer de cuello uterino.
El modelo incorpora la historia natural diferente progresión de la enfermedad y las tasas de regresión para el VPH 16, VPH 18 infecciones infecciones y otras infecciones por VPH oncogénicos de VPH (OAR; cualquier tipo de HPV oncogénico, pero no el tipo 16 o 18). El modelo dinámico de la transmisión del VPH, adaptado del trabajo previo, [9,22,23] tiene en cuenta el efecto del VPH Programa Nacional de Inmunización [3] y se utilizó para predecir la incidencia del VPH por cada año de edad con el tiempo en Nueva Zelanda. Debido a la ausencia de datos locales sobre la prevalencia de HPV en la población general, la prevalencia de las infecciones por VPH predicho todo oncogénicos y de tipo específico fueron calibrados a la observada en Australia [24] y el Reino Unido [25]. Sin embargo, el modelo también se calibró a la tasa específica por edad observada de lesiones confirmado histológicamente de alta calidad, incluyendo AGC /AIS, la incidencia de cáncer de cuello uterino y la mortalidad por cáncer de cuello de útero en Nueva Zelanda, teniendo en cuenta el efecto del cribado cervical y seguimiento gestión (véase la sección siguiente). La proporción de cada tipo de VPH encontrado en mujeres VPH positivas diagnosticadas con lesiones confirmado histológicamente de alto grado [26] y el cáncer de cuello de útero [27] también fueron calibrados a los datos locales, aunque se asumió que todas las lesiones precancerosas no mal clasificados de alto grado y todos los cánceres de cuello uterino fueron causalmente relacionada con la infección por VPH, en línea con el consenso internacional [28]. La tasa de progresión anual de CIN3 para el cáncer localizado asintomática fue modelado a una tasa estandarizada por edad de 1,1%, lo cual es consistente con los datos disponibles [29].
Modelo de la corriente de cuello uterino detección, el diagnóstico y el tratamiento en Nueva
Zelanda.
la práctica actual (CP) para el cribado cervical dentro del Programa de apoyo fue modelado basado en las directrices de gestión clínica existentes [1]. La adhesión a la detección y recomendaciones de seguimiento fue modelada en detalle para cada grupo recomendación gestión y la edad, a partir de datos sobre la asistencia acumulativo en el tiempo desde el cribado cervical NZ Nacional Programa de Registro de datos (PAPCN-R). Las características de la prueba de LBC en el programa local fueron informados por meta-análisis [30] y calibrados para las tasas generales y específicos de la edad de cada grado de la citología (ASC-US, LSIL, ASC-H y H-SIL) entre las mujeres examinadas observados localmente en Nueva Zelanda en 2010-11; lo que resulta en una sensibilidad calibrada prueba del 78,6% y una especificidad del 94,3% para CIN 2 confirmado histológicamente o peor (CIN2 +) de detección en una ASC-US de corte en mujeres de 20-69 años. La sensibilidad de la prueba modelada y especificidad varía según los grupos de edad debido a los cambios en la mezcla del estado de salud subyacente de las mujeres por edad. Más información sobre la sensibilidad de la prueba específica de la edad y la especificidad se proporcionan en el documento complementario S1 apéndice. Las características de la prueba de la prueba del VPH como una prueba de la clasificación para las mujeres con resultados de citología de bajo grado (ASC-US /LSIL) y como una prueba de seguimiento después del tratamiento de CIN2 /3 se obtuvieron en base a los resultados de un meta-análisis [ ,,,0],31] y se calibraron más a la tasa de VPH positiva específica de la edad observada en Nueva Zelanda en 2012-13 [32,33,34,35].
Nos tomamos una perspectiva de los servicios de salud, teniendo en cuenta la detección, diagnóstico y tratamiento los costes para el gobierno de Nueva Zelanda. Todos los costos se presentan en dólares estadounidenses (1 NZD = 0.7305 USD, 25 de mayo de 2015) y se inflaron a 2017/18 valores. Los costes se obtuvieron del Programa de apoyo a los costes de tratamiento para el cáncer de cuello de útero calibrados aún más para lograr un costo promedio de $ 23.116 por paciente de cáncer como se informa en 2008/09 en Nueva Zelanda [36]. Todos los costos excepto el costo de la prueba del VPH se supone que son los mismos tanto en la práctica actual y en las estrategias de la prueba del VPH primarias. El costo unitario de la prueba de VPH se suponía que ser reducido desde el precio actual de $ 43,56 a $ 35,00 en las estrategias de detección de VPH primaria debido a que se esperan precio rompe volumen
.
Debido a que hemos demostrado anteriormente en evaluaciones similares para Australia [10] e Inglaterra [9] que los resultados de las evaluaciones de las pruebas primarias por VPH son muy sensibles a las diferentes suposiciones acerca ajustado por calidad año de vida pesos, años de vida (AVAC) (Lys) fueron considerados como el resultado primario del presente análisis, AVAC se evaluaron como resultado secundario utilizando tres conjuntos de AVAC pesos-Set 1 asignado cierta falta de utilidad a la experiencia de estar estudiadas, aunque el resultado fue negativo, Set 2 no le asignó ninguna desutilidad a la experiencia de estar estudiadas
por pero se
asignar alta cantidad de inutilidad para tener resultados anormales de, y Set 3 no le asignó ninguna desutilidad a la experiencia de estar estudiadas
per se, sino
asignado una pequeña falta de utilidad para tener resultados anormales de.
se describen más detalles de la estructura del modelo, los supuestos y las fuentes de datos en el documento complementario S1 apéndice.
Determinación de las estrategias para la evaluación
Un total de 16 de cribado primario del VPH estrategias, determinados en una serie de consultas con el Programa de apoyo y su Grupo Asesor, se modelaron (ver Tabla 1). Las estrategias se pueden clasificar en cuatro grupos principales (S1-4), que variaba según el criterio de selección y triaje (VPH primaria con la citología de triaje para todos VPH-positivo; VPH primaria con genotipado parcial; co-prueba; o co-prueba con genotipado parcial) y cada una contenía cuatro sub-estrategias (ad), que en función de si se utiliza únicamente la detección del VPH en mujeres 25+ o si la citología se utilizan en las mujeres de 20-29 años con "switch-over» de selección del VPH en mujeres de edad avanzada , y en el tratamiento de las mujeres VPH-positivo. La figura 1 muestra los diagramas de flujo detallados para la práctica actual y estrategia de detección del VPH primaria S1a, S2a, S3a y S4a como ejemplos. diagramas de flujo detallados de todas las estrategias de cribado se proporcionan en el documento complementario S1 Apéndice
HG de alto grado (incluyendo ASC-H y H-SIL).; HR VPH VPH de alto riesgo; LG -baja grado (incluyendo ASC-US y LSIL); Neg-negativo; OAR VPH no 16/18 alta VPH de Alto Riesgo
En el caso base, la prueba principal contra el VPH se supone que tienen una sensibilidad de la prueba del 96,4% y una especificidad del 90,3% para la detección de CIN2 + 20 -69 años, en consonancia con la sensibilidad de la prueba absoluta agrupada y la especificidad se informó en un meta-análisis [31]. En comparación con las características de la prueba de LBC calibrados en NZ, este tiene una sensibilidad relativa de 1,23 y una especificidad relativa de 0,96 para CIN2 + detección a un umbral de ASC-US +, que es coherente con el extremo inferior de los resultados meta-análisis [31], que es por lo tanto una respuesta adecuada, pero favorable, supuesto para el cribado de citología (es decir, la práctica actual) en esta evaluación
.
se evaluaron las estrategias de cribado en dos escenarios con respecto a la vacunación contra el VPH. El "escenario no vacunadas 'asume todas las mujeres no estaban vacunados, y por lo tanto este escenario tiende a reflejar los resultados en los grupos de mayor edad. El "escenario vacunados 'asume las mujeres se les ofreció la vacunación contra el VPH con la absorción como se observa en la cohorte nacida en 1997 que se ofrecerá la vacuna contra el VPH a los 12 años en 2009 a través del Programa de Inmunización del VPH [3], que comenzó a finales de 2008. Esta cohorte fue seleccionado en esta evaluación sobre la base de que ellos se volvían 20 años de edad en 2017, y por lo tanto sería el primer grupo de edad que no se ofrezca el cribado hasta los 25 años si el programa actual fuera a cambiar en ese año. La cobertura de la vacuna contra el VPH de 3 dosis lograda en esta cohorte es del 54% [3] |.
En las estrategias que supone la revisión comience a los 25 años, en el caso base modelamos una "absorción rápida 'a los 25 años, lo que supone una invitación fue emitida y que las mujeres a partir Actualmente detección antes de los 25 años sería todos tienen su primera prueba de detección a 25 años bajo las nuevas recomendaciones. El cumplimiento de un intervalo de 5-anual se deriva suponiendo que la proporción de mujeres que han principios de un nuevo control, en los tiempos de detección y tardía nueva prueba de detección se mantuvo similar a la observada según la práctica actual en Nueva Zelanda (véase el documento complementario S1 Apéndice para más detalles ).
Salud, costos y resultados de la utilización de recursos
las salidas del modelo incluyeron el riesgo acumulativo de por vida (CLR) y las tasas de incidencia de cáncer de cuello uterino y la mortalidad por edades, los resultados de las pruebas de citología y La prueba histológica de los resultados de edad de 10 a 84 años. tasa estandarizada por edad (ASR) de la incidencia de cáncer de cuello uterino y la mortalidad se calcularon suponiendo que la población de la Organización Mundial de la Salud (OMS). [37]. El número promedio de vida útil de cribado /episodios de seguimiento y exámenes de colposcopia se calcula acumulando el número de episodios de detección /seguimiento y los exámenes de colposcopia experimentó entre 20 y 84 años. Hemos definido un /episodio seguimiento de cribado es una prueba de citología o VPH que una mujer tiene el propósito de detección de rutina o como seguimiento después de ya sea un resultado anormal en el anterior o el tratamiento de una lesión precancerosa; citología o VPH pruebas adicionales de que una mujer pueda tener durante la colposcopia o el tratamiento de una lesión precancerosa no se cuentan como cribado /episodios de seguimiento separadas. Se estima que el número de nuevos casos de cáncer de cuello uterino, muertes por cáncer cervical, mujeres detectadas con CIN2 /3, y la detección, diagnóstico y servicios de tratamiento asociado con el Programa de apoyo en 2017 suponiendo que la población de Nueva Zelanda 2017 [38].
Determinación de la estrategia óptima
el coste total de por vida, Lys y AVAC asociados con cada estrategia se calcularon como la salida del modelo de costos, los años de vida y en los AVAC de la cohorte acumulados desde 10 a 84 años, descontada a una tasa de 3,5% anual a partir de 20 años (la edad de la detección de iniciar la actualidad). El costo total asociado con el Programa de apoyo en 2017 se estimó suponiendo que la población de Nueva Zelanda 2017 [38]. La eficacia y los costos de cada estrategia candidato fueron considerados y para las estrategias que eran más eficaces que los CP, se calculó la relación coste-efectividad incremental (ICER) en comparación con la siguiente estrategia más eficaz a fin de clasificar las estrategias en términos de coste comparativo -efectividad en relación el uno al otro.
el análisis de sensibilidad
análisis de sensibilidad univariante se realizó en una lista de supuestos del modelo claves que figuran en la Tabla 2 para evaluar la solidez de las predicciones del modelo.
consideraciones éticas
se aplica el anonimato cervical nacional de evaluación Programa de Registro de datos que se utilizan para informar a los parámetros del modelo. El Comité de Ética de Investigación Humana NSW Cancer Council aprobó la transferencia de estos datos a los investigadores y el Ministerio de Salud de Nueva Zelanda aprobó su uso en esta evaluación modelado.
Resultados
Modelo de calibración y validación
Los resultados de los modelos calibrados mostraron estrecha correspondencia con las tasas específicas por edad de la prevalencia del VPH [24,25], la distribución de VPH en mujeres con enfermedad confirmada histológicamente-VPH-positivo o cáncer de cuello uterino [26,27], histológicamente -confirmada anomalías de alto grado, los resultados de citología [39], por edad de incidencia global de cáncer cervical y la mortalidad [40,41,42,43,44,45,46], y la distribución de la etapa del cáncer [47]. Los resultados de los modelos de participación general de cribado (dada la edad detallado y supuestos específicos de gestión de adherencia se usan como entradas) y el rendimiento de la prueba de citología fueron validados con datos recientes observadas en Nueva Zelanda [39]. Véase el documento complementario S1 Apéndice para obtener resultados más detallados de calibración y validación del modelo.
Salud, los costos y la rentabilidad de los desenlaces
Los resultados de salud.
En la población de Nueva Zelanda de 2,3 millones mujeres de & lt; 85 años en 2017, si se mantenía la práctica actual (CP) para el cribado, se estimó un total de 160 nuevos casos de cáncer de cuello uterino, 45 muertes por cáncer de cuello uterino y 4.038 mujeres detectadas con alto grado confirmado histológicamente que ocurra en el escenario sin vacunar; con 92 nuevos casos de cáncer, 26 muertes por cáncer y 2.645 casos de enfermedad de alto grado confirmada histológicamente en el escenario vacunado (Tabla 3). Los ASRs predichos para la incidencia de cáncer de cuello uterino y la mortalidad fueron 9,1 y 1,5 por cada 100.000 mujeres de entre 20-69 años, respectivamente, en el escenario sin vacunar, y 5,2 y 0,8, respectivamente, en el escenario vacunados. Los CLRs predichos de la incidencia de cáncer de cuello uterino y de mortalidad por cáncer cervicouterino fueron 0,63% y 0,20%, respectivamente, en el escenario sin vacunar, y 0,36% y 0,12%, respectivamente, en el escenario vacunados.
La eficacia relativa de cada estrategia de detección del VPH primaria en relación con la CP fue similar en ambos escenarios no vacunados y vacunados. Doce de las estrategias de VPH primaria dieciséis se prevé que se asocia con una disminución (de 2-20%) en la incidencia de cáncer de cuello uterino y la mortalidad. Las estrategias varían en términos de su impacto en el número de los casos de alto grado confirmado histológicamente, que van desde una diferencia de +/- 7% en comparación con CP (Tabla 3).
estrategias parciales de genotipado (grupos de estrategia S2 y S4 ) se asociaron con una disminución relativa 1-16% (escenario sin vacunar: 2-16%; vacunados escenario: 1-13%) en la incidencia del cáncer y la mortalidad en comparación con las estrategias de genotipado no parciales equivalentes (grupos de estrategias S1 y S3) ; estrategias de co-prueba del VPH y la citología (grupos de estrategia S3 y S4) se asociaron con una modesta (& lt; 1-3%) disminución relativa de los dos escenarios, en comparación con las estrategias no co-ensayo equivalentes (grupos de estrategias S1 y S2) .
Dentro de cada grupo de estrategia, asumiendo estrategias de cribado primario del VPH comenzando a la edad de 25 años (estrategia subgrupos a y B) se prevé que se asocia con una disminución relativa 3-15% en la incidencia del cáncer y la mortalidad cuando se en comparación con el "interruptor de sobre-estrategia equivalente (estrategia sub-grupos C y D); las estrategias que se refieren las mujeres 'riesgo intermedio' para colposcopia inmediata (estrategia de sub-grupos B y D) se predijo que se asocia con una reducción relativa del 2-12% en ambos escenarios, en comparación con las estrategias equivalentes que se refieren las mujeres 'riesgo intermedio' a 12 meses de seguimiento (estrategia sub-grupos a y C). Sin embargo, esta diferencia se redujo al mínimo en las estrategias de genotipado parciales, donde la diferencia relativa fue sólo 2-5% (ya que los /18 mujeres positivas más altas HPV16 riesgo se refieren directamente a colposcopia en tales estrategias), en comparación con 5 a 12% en estrategias sin genotipado parcial.
en comparación con CP, comenzar las pruebas a 25 años con pruebas primarias VPH (estrategia subgrupos a y B) se prevé que se asocie con una tasa de incidencia de cáncer en las mujeres de 25-29 superiores años de edad (los primeros 5 años después de la detección comienza) pero una tasa significativamente más baja en más de 30 años (figura 2). Se estima que las estrategias parciales de genotipado a tener una menor tasa de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en todas las edades en comparación con estrategias que no emplean el genotipado parcial. El "switch-over 'estrategias se estima que tienen una tasa similar a la CP en todas las edades.
Costas.
La detección de acuerdo con la práctica actual se prevé que costará $ 31.7M a la gobierno de Nueva Zelanda en 2017 (no vacunados) y $ 25,9m (vacunados) (Tabla 3). Esto incluye el cribado cervical, seguimiento y tratamiento de las lesiones precancerosas y cáncer. En comparación con CP, HPV primaria con triaje citología (S1 y S2) se prevé que ser asociado con una disminución 3-12% en los costos pero HPV y estrategias de co-pruebas de citología (S3 y S4) se prevé que ser asociado con un 12- aumento del 26% en los costos.
coste-efectividad.
Todas las estrategias que asumen la prueba del VPH primaria (grupos S1 y S2), fueron más efectivos que CP, y todos, excepto S2b eran también el ahorro de costos . Todas las estrategias de co-prueba (grupos S3 y S4) eran más eficaces y más costosos que los CP. La figura 3 muestra los planos de coste-efectividad para los no vacunados y vacunados el escenario. No hemos podido seguir la práctica habitual para derivar RCEas hace referencia a CP como elemento de comparación, ya que algunas de las nuevas estrategias consideradas son a la vez más eficaz y más ahorro de costes de CP. Por lo tanto, para el análisis actual, no se consideró como el comparador CP y sólo se incluyeron las estrategias que fueron más efectivos que los CP. En este análisis ICER modificado (que por lo tanto requiere una cuidadosa interpretación), S2a era la única estrategia que se asoció con un ICER que estaba por debajo de los $ 20.000 a $ 50.000 por año de vida ganado umbral indicativo de la disposición a pagar por Nueva Zelanda en el análisis tanto escenarios. Esta estrategia es también una estrategia de ahorro de costes (más eficaz y menos costoso) en comparación con la práctica actual.
complementario relación coste-eficacia se realizaron análisis de uso de los servicios públicos de salud para incorporar el efecto sobre la morbilidad, así como mortalidad. Hallazgos variar ampliamente con los diferentes conjuntos de servicios públicos. Estrategia S2a se predijo que la estrategia más rentable (y de ahorro de costes), tanto en los escenarios no vacunados y vacunados cuando se establecen valores QALY 1 y 3 fueron asumidos; todas las estrategias de detección de VPH primaria se prevé que sea menos eficaz que la práctica actual cuando valores QALY conjunto 2 se supuso. los resultados detallados del análisis complementario se proporcionan en el documento complementario S1 apéndice.
La utilización de recursos
La figura 4a-4e muestra el número estimado de pruebas de citología, las pruebas del VPH, las mujeres sometidas a exámenes y colposcopia, mujeres habiendo histología y las mujeres que tienen tratamiento para la lesión precancerosa, suponiendo que la población femenina predicho para Nueva Zelanda en 2017. Bajo la dirección de CP, se estimó que aproximadamente 28.800 mujeres a someterse a un examen de colposcopia y 11.800 mujeres a tener al menos una evaluación histología en el escenario sin vacunar; en el escenario vacunado, los números reducidos a 21.000 y 8.600, respectivamente. Muchas de las estrategias de detección de VPH primaria se prevé que ser asociado con un aumento en el número de exámenes de colposcopia y evaluaciones histológicas en el escenario sin vacunar, pero en la población vacunada la estrategia de genotipado parcial S2a no daría lugar a ningún cambio sustancial en colposcopias.
Sobre 5.020 mujeres en el escenario sin vacunar y 3.350 mujeres en el escenario vacunado fueron estimados para someterse a tratamiento para lesiones precancerosas bajo CP; la mayoría de las estrategias de detección de VPH primaria daría lugar a un número similar en términos generales de las mujeres sometidas a tratamiento (escenario sin vacunar: rango 4,560-5,220; vacunados escenario: rango 2,980-3,440).
números de por vida de cribado /episodios de seguimiento y colposcopias
en Administración del filtrado de CP, dados los supuestos de adhesión utilizados, una mujer fue predicho para experimentar 14.1 detección y /o seguimiento episodios de media en su vida en el escenario sin vacunar y 14.0 episodios en el escenario vacunados. Este número se reducirá a un promedio de 9,7 (escenario sin vacunar: 09/06 a 09/09; vacunados escenarios: 9.4-9.7) para la detección de episodios estrategias de detección de VPH primaria a partir de 25 años de edad (sub-estrategias A y B), y para un promedio de 11.0 (no vacunados: 11.0-11.2; episodios de escenarios no vacunado: 10,8-11,0) para los episodios 'conmutación de las' estrategias (sub-estrategias C y D) (figura 5). En promedio, una mujer fue estimada fue sometido a un examen de colposcopia 1.0 en su vida en el escenario sin vacunar y 0,7 exámenes en los escenarios de vacunación bajo administración de cribado CP. El número incrementado en la mayoría de las estrategias de detección de VPH primaria (escenario sin vacunar: 1,0-1,3; vacunados escenarios: 0,7-0,9).
El número de tratamientos precancerosas por caja cáncer de cuello uterino impedido
la figura 6 compara el número de casos de cáncer de cuello uterino con el número de mujeres que recibieron tratamiento para lesiones precancerosas predicho para cada estrategia. Hay seis estrategias de cribado primario del VPH en el escenario sin vacunación y ocho estrategias en el escenario vacunados prevé que se asocie con un menor número de casos de cáncer de cuello uterino y un menor número de mujeres que reciben tratamiento para lesiones precancerosas que CP. Siete estrategias en el escenario de la no vacunación y cuatro estrategias en el escenario vacunados se asociaron con un menor número de casos de cáncer de cuello uterino, pero más de las mujeres tratadas por lesiones precancerosas que CP. Entre estos escenarios, el número de tratamientos adicionales requeridos por cada caso de cáncer impedido varió de 3.1 a 11.6 y 01/06 hasta 11/06, respectivamente (Figura 6).
Los números mostrados en el gráfico representa el número de tratamientos adicionales requeridos por el cáncer caso prevenido en comparación con la práctica actual. Se calculó el número de tratamientos adicionales requeridos por la relación impedido caso de cáncer por cada estrategia de tratamientos que tengan una mayor cantidad de precáncer y un menor número de casos de cáncer de cuello uterino que CP. La relación calculada es la pantalla de la figura en el lado del marcador que representa la estrategia.
El análisis de sensibilidad
análisis de sensibilidad univariante se realizó para S2a y S2c en ambos escenarios no vacunados y vacunados . Se encontró que los costes previstos para ser sensible a las suposiciones hechas por el costo prueba citológica, los patrones de iniciación de cribado, características de la prueba de la prueba del VPH para el cribado primario o para las pruebas de triaje en las mujeres con resultados de citología de bajo grado (que cambia los resultados de comparación predichos ), el costo de la prueba del VPH, la exactitud de los resultados específicos de genotipos de VPH parcial y la agresividad de la historia natural en ambos escenarios.