Extracto
Aplicaciones
Mientras que la citorreducción óptima es el estándar de cuidado para el ovario avanzado el cáncer, la morbilidad postoperatoria relacionada no se ha documentado claramente fuera de los centros pioneros. De hecho la mayoría de los estudios son monocéntrico con inclusiones de más de varios años que inducen heterogeneidad en las técnicas y los objetivos de la cirugía. Se evaluó la morbilidad de la cirugía de citorreducción óptima para el cáncer de ovario avanzado dentro de un período corto inclusión en 6 centros de referencia dedicada para lograr una citorreducción completa.
Pacientes y métodos
Los 30 últimos óptimas cirugías citorreductora de 6 se incluyeron los centros de cáncer. Los criterios de inclusión fueron: etapa IIIc- IV cáncer de ovario y cirugía óptima realizado en el lugar de la inclusión. Todas las complicaciones postoperatorias dentro de los 30 días de la cirugía se registraron y clasificaron utilizando los eventos secundarios Memorial sistema de clasificación. T de Student, se realizaron pruebas estadísticas de Ji 2 y no paramétricos.
Resultados
180 pacientes fueron incluidos. No hubo diferencias demográficas entre los centros. 63 pacientes fueron sometidos a cirugía, incluyendo resecciones intestinales (58 de resección de recto-sigma), 24 resecciones diafragmáticas, 17 esplenectomías. 61 pacientes presentaron complicaciones; Un paciente falleció en el postoperatorio. Las complicaciones mayores (grado 3-5) que requieren cirugías subsecuentes ocurrieron en 21 pacientes (11,5%). El 76% de los pacientes con una complicación mayor se había sometido a una cirugía ultrarradical (P = 0,004).
Conclusión
Mientras que la cirugía ultrarradical puede dar lugar a una resección completa de la enfermedad peritoneal en cáncer de ovario avanzado, el asociado tasa de complicaciones no es despreciable. Los pacientes deben ser cuidadosamente evaluados y el momento de la cirugía optimizado con el fin de evitar mayores complicaciones
Visto:. Rafii A, E Stoeckle, Jean-Laurent M, Ferron G, P Morice, Houvenaeghel G, et al. (2012) Evaluación Multi-Centro de morbilidad y mortalidad post-operatorio después de citorreducción óptima de Cirugía en cáncer de ovario avanzado. PLoS ONE 7 (7): e39415. doi: 10.1371 /journal.pone.0039415
Editor: José Luis Pérez-Gracia, Clínica Universidad de Navarra, España |
Recibido: 8 de noviembre de 2011; Aceptado: 24 de mayo de 2012; Publicado: 23 de julio 2012
Derechos de Autor © 2012 Rafii et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
la enfermedad residual después de la cirugía es el principal factor pronóstico en. cáncer de ovario avanzado [1]. Como consecuencia de ello, la cirugía citorreductora completado por la quimioterapia basada en platino es el pilar del tratamiento en este contexto, aunque no queda claro si la correlación entre la citorreducción y el resultado se relaciona con el tratamiento, a la biología del tumor, o para ambos. Lo que está comprobado es la falta de pertinencia de la citorreducción óptima que puede incluso ser perjudicial [2]. La definición de la citorreducción óptima ha evolucionado con el tiempo. Gynecology Oncology Group (GOG) criterios son nódulos residuales & lt; 1 cm [3], pero la opinión actual tiende a considerar la resección macroscópica completa solamente como óptima [4] - [7]. Para los cirujanos Convencida del efecto terapéutico de citorreducción, puede ser tentador para aumentar el esfuerzo quirúrgico para lograr mayores tasas de resecciones óptimas. Por lo tanto los estudios de series individuales han reportado altas tasas de supervivencia con cirugías radicales [8]. cirugía óptimo también se puede lograr mediante la realización de la cirugía citorreductora después de la quimioterapia neoadyuvante mejora la probabilidad de obtener citorreducción completa durante la cirugía de reducción de volumen intervalo [9]. En la EORTC /Cáncer Ginecológico Intergroup ensayo aleatorio neo-adyuvante al tratamiento estándar con cirugía primaria que comparan, se encontró la supervivencia a ser similar en ambos grupos, pero la morbilidad fue menor en los pacientes que se sometieron a cirugía de reducción de volumen intervalo [9]. El debate está en curso si se prefiere el tratamiento estándar o neo-adyuvante [10]. La morbilidad puede ser un factor importante para la toma de decisiones. Chi et al. han demostrado que el uso de procedimientos quirúrgicos abdominales superiores aumentó significativamente la tasa de citorreducción primaria óptima sin aumento significativo de las complicaciones postoperatorias [8]. Más recientemente se informó importante tasa de complicaciones del 22% (grado 3-5) en pacientes con procedimientos quirúrgicos abdominales superiores [11].
Amplia cirugía de reducción de volumen puede aumentar la morbilidad y la demora inicio de la quimioterapia [11]. La recopilación de datos de complicaciones post-operatorias por un observador externo en varios centros puede dar una mejor visión en esa emisión que los estudios monocéntricas. En este estudio se recogieron y analizaron los datos de morbilidad en los pacientes que se sometieron a cirugías de reducción óptima a lo largo de seis instituciones reconocidas como centros de referencia en el tratamiento de cáncer de ovario en Francia.
Métodos
La siguiente especializada y de alta centros de atención -VOLUME se incluyeron en este estudio retrospectivo longitudinal
Institut Claudio Regaud, Toulouse.; Instituto Gustave Roussy, Villejuif; Institut Paoli Calmettes, Marsella; Hôpital Européen Georges Pompidou, París; Centro de Oscar Lambret, Lille; Institut Bergonie, Burdeos.
Con el fin de evitar cualquier sesgo debido a la selección de los casos se incluyeron los últimos 30 pacientes que se sometieron a cirugía de citorreducción completa para un cáncer de ovario avanzado en cada centro.
Todas las cirugías fueron realizado por /o bajo la supervisión de un cirujano senior (más de 5 años de experiencia en el manejo de los cánceres de ovario avanzado) guía criterios
inclusión:. consideramos pacientes con etapas de carcinoma de ovario epiteliales primarias IIIC y IV, operado en los centros participantes. Estadio IIIC enfermedad incluyó a pacientes con enfermedad peritoneal voluminosos, pero no aquellos con afectación de los ganglios linfáticos solamente. Todos los procedimientos quirúrgicos se tuvieron que realizar en el centro de la inclusión, la consecución completa (tumor residual de menos de 2 mm) cirugía citorreductora. En el caso de la quimioterapia neoadyuvante, el diagnóstico y el tumor medida se evaluó mediante una laparoscopia inicial.
cirugía citorreductora primaria (PDS) se definió como los pacientes sometidos a una cirugía de reducción de volumen antes de cualquier tratamiento quimioterapéutico. cirugías reductora escalonada (IDS) se definió como paciente sometido a una cirugía de reducción de volumen después de ciclos de tratamiento neoadyuvante. El número de ciclos fueron a discreción del médico tratante.
Declaración de Ética
Todos los datos se graban sin identificadores, por tanto, nuestro estudio no se requiere el consentimiento informado de los pacientes. La necesidad de un consentimiento informado por escrito de los participantes se renunció como ésta era una auditoría sin identificadores accesibles a los observadores externos.
Colección historia clínica del paciente y definiciones
Todos los gráficos de los pacientes se recogieron y analizaron por observadores externos (AR, JLM) de acuerdo con una lista predefinida. Se registraron datos demográficos, por los datos y postoperatorias. se utilizó sistema de puntuación Sugarbaker [12] para describir la extensión de la enfermedad al principio de la cirugía citorreductora. Las cirugías fueron clasificados como "estándar" o "radical". cirugía estándar incluye: la histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral, omentectomía, apendicectomía, peritonectomías que involucran la pelvis, y linfadenectomía pélvica y para-aórtica. La cirugía radical incluida la cirugía estándar con cualquiera de los siguientes procedimientos: resección del intestino, esplenectomía, pancreatectomía caudal, gran despojo de peritoneo eliminación de más de 5 cm
2, la resección hepática
El Memorial Sloan-Kettering Cancer. Centro de eventos secundarios quirúrgicos del sistema [13] con una ley se utilizó para evaluar la tasa de complicaciones. Grado 1-2 complicaciones fueron considerados como de menor importancia y grado 3-5 complicaciones como importante. Para los pacientes con más de una complicación, sólo la complicación de grado máximo fue considerado para el análisis.
Se consideraron todos los eventos que ocurren dentro de los 30 días después de la cirugía de reducción de volumen.
A todos los pacientes se organizaron de acuerdo a la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) [14].
Análisis estadístico
las variables categóricas se compararon mediante la prueba exacta de Fisher y las variables continuas se compararon mediante la prueba t de Student. Todas las pruebas estadísticas fueron de dos caras y se consideraron significativas a un nivel de p & lt diferencias;. 0.05
Resultados
180 pacientes operados entre 2005 y 2008 fueron incluidos. Características demográficas de la población se presentan en la Tabla 1, la mayoría de los pacientes tenían una Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) La puntuación de 2 a 3 (81,7%). 109 pacientes que se presentan con ascitis en el momento del diagnóstico con un volumen medio de 930,1 ml. 72 pacientes (40%) presentaron los pacientes con anemia y 22 (12,2%) tenían hipo-albuminemia en el momento del diagnóstico (albúmina se consideró baja por debajo de 30 g /l). La mayoría de los pacientes tenían adenocarcinoma seroso y el grado 3 de la enfermedad; 25 pacientes (13,8%) tenían enfermedad en estadio IV (Tabla 2).
La puntuación media fue de 14,8 Sugarbaker, que van desde 10 a 33. Sesenta (33,3%) pacientes tuvieron una extensión de la enfermedad con la puntuación de Sugarbaker por encima de 10. 128 (71%) pacientes fueron sometidos a una laparoscopia antes de la cirugía citorreductora. Setenta y un pacientes (40%) fueron sometidos PDS seguida de quimioterapia adyuvante. Ciento nueve pacientes (60%) recibieron quimioterapia neoadyuvante y se sometieron a IDS después de una media de 3,2 ciclos de quimioterapia neoadyuvante. No hubo diferencias demográficas entre estos dos grupos. Los procedimientos realizados se muestran en la Figura 1. El noventa y cinco pacientes (52,7%) fueron sometidos a cirugía estándar y 85 pacientes (48%) cirugía radical. la estancia hospitalaria media fue de 13,7 +/- 9,7 días; duración media unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (UCI) fue de 3,4 +/- 5,1 días. La mayoría de los pacientes reanudaron la función intestinal dentro de 3,2 días (Tabla 3).
Hay 61 (33%) complicaciones que comprenden 40 (22%) menor de edad y 21 (11%) complicaciones mayores (tabla 3). Ciento veintidós pacientes tuvieron cirugías completas y 58 cirugías tenido óptimos. Todos los pacientes con cirugías óptimos tenían enfermedad residual milimétrica (intestino o nódulos mesentéricos que eran coagulada). Sólo un paciente incluido en el estudio murieron dentro de los 30 días después de la cirugía. Presentó la pancreatitis necrotizante en el día post-operatorio 2 y murió de fallo multiorgánico. Los detalles de las complicaciones y sus tratamientos se presentan en la Tabla 4. 30 pacientes presentaron complicaciones infecciosas (locales o generales), 5 pacientes tuvieron complicaciones hemorrágicas. Entre los 21 complicaciones mayores de 19 (90%) se requiere al menos otro procedimiento quirúrgico. En general 6 pacientes en los gestionados por radiología intervencionista para los abscesos pélvicos o linfoceles.
Se analizaron los diferentes factores que intervienen en la aparición de complicaciones. ASA, la presencia de ascitis y cirugías anteriores no se asociaron con la aparición de complicaciones (general o principal solamente) en el análisis univariado.
Tal como se demuestra en la Tabla 5, no hubo diferencias significativas en la puntuación Sugarbaker inicial entre el preoperatorio grupos complicadas y no complicadas de los pacientes. La tasa de complicaciones fue mayor en los pacientes con PDS en comparación con los que tienen IDS (OR 2.17 (1.16-4.09)). Los pacientes que se sometieron a cirugía radical tenían un mayor riesgo de complicaciones en comparación con los pacientes que se sometieron a cirugía estándar (OR 2,05 (1,09-3,85)). Entre los procedimientos, la realización de cualquier resección intestinal se asoció con un aumento de complicaciones (OR 3.4 (1.78-6.5)). Recto-sigmoidectomía estaba en particular asociado con un mayor riesgo de complicaciones (OR 3,5, (1,81 a 6,81)) (Tabla 6, Figura 2). El marcador Sugarbaker de los pacientes con resecciones intestinales que presentaron complicaciones mayores fue significativamente mayor que el índice de carcinomatosis peritoneal de pacientes con resección intestinal sin mayores complicaciones (19 +/- 5,03 versus 10 +/- 6.32).
resecciones intestinales diafragmáticas y pequeñas no se asociaron con un aumento de complicaciones. parámetros operativos tales como la duración de la cirugía, los resultados de la cirugía (óptimos frente completa) y el uso de drenajes no se asociaron con complicaciones postoperatorias en el análisis univariado.
Discusión
En este análisis multicéntrico de la morbilidad quirúrgica durante la cirugía citorreductora para el cáncer de ovario avanzado se identificaron las siguientes variables predictivos de complicaciones: momento de la cirugía (PDS vs. IDS), la extensión de la cirugía (radical vs estándar) y la realización de un cólico o resecciones rectales. Esto es concordante con un estudio reciente publicado por Aletti et al. [15]. Mediante el estudio de los resultados de 576 pacientes con estadio IIIC o IV identificaron un subgrupo de pacientes que se caracterizan por alta difusión inicial del tumor, los malos resultados o el estado nutricional y ≥75 años de edad. En este grupo, el esfuerzo quirúrgico de alta para lograr la enfermedad residual mínima se asocia con una morbilidad del 63,6% y el beneficio en la supervivencia limitada.
Se utilizó el sistema de puntuación MSKCC para clasificar las complicaciones que ocurren en nuestros pacientes. Nuestra tasa global de complicaciones fue del 33% (61 pacientes /180 pacientes), con un 11% (22 pacientes /180 pacientes) que tienen complicaciones graves. La tasa de complicaciones en un metanálisis mediante informes basados en la población varió entre 2,5% a 4,8% [16]. Los estudios muestran solo centro aún más baja tasa de complicaciones en torno al 2,5%, lo que podría no reflejar la tasa global de complicaciones en un entorno multicéntrico [16]. Hay varios sesgo a dichos informes, incluyendo el sesgo retrospectivo, así como sesgo de informe. Los estudios retrospectivos, por ejemplo, inducen la heterogeneidad tanto en las modalidades de población y de tratamiento.
Hemos elegido un enfoque diferente y establecimos una auditoría independiente. Se seleccionaron 6 centros de referencia diferentes para el tratamiento de carcinomas de ovario avanzado. Con el fin de evitar el sesgo de selección se realizó un estudio longitudinal, incluidos los últimos 30 pacientes que se sometieron a cirugía de citorreducción óptima para el cáncer de ovario. Dos revisores externos examinaron de forma independiente los registros. Los pacientes fueron homogéneos sin diferencias demográficas significativas entre los seis centros. Se incluyeron sólo los últimos 30 pacientes por centro para reducir tanto como sea posible el sesgo inducido por la heterogeneidad de la atención inducida por períodos largos de inclusión. Por lo tanto, hemos limitado la mayor parte del sesgo inducido por estudios retrospectivos. Varios estudios han documentado que el ginecólogo-oncólogo suele dar nivel óptimo de atención en los cánceres de ovario avanzado [17]. Como se seleccionaron 6 centros de referencia, nos aseguramos de que todos los pacientes incluidos en este estudio fueron manejados por un ginecólogo-oncólogo
.
Los criterios de inclusión de este estudio se completa la cirugía logra no registramos el número de pacientes en los que cirugía completa se intentó. Sin embargo, en estudios multicéntricos realizados en Francia, incluyendo muchos de los centros que participaron en este estudio, la tasa de cirugía completa fue de alrededor del 70% -85% [18].
Como se ha demostrado por el análisis univariante y multivariante, la mayor parte de las principales complicaciones se relacionan con las resecciones intestinales (14/22).
Otros procedimientos radicales, como resecciones extensas peritoneales o resecciones diafragmáticas no se asociaron a un aumento significativo de complicaciones mayores. Esto está de acuerdo con Chereau et al., Que encontraron una tasa aceptable de complicaciones de la cirugía diafragmática para la etapa III /IV cirugías de cáncer de ovario [19]. En otro estudio Dowdy et al. encontrado una tasa de incremento del derrame pleural que requieren hasta un 12,5% de toracocentesis sin embargo no hay otras complicaciones mayores se asociaron a la resección del diafragma [20].
A todos los pacientes de nuestro estudio tenían inmediata re-anastomosis. 13 pacientes (7,2%) habían desviar estomas de protección, dos se realizaron para la gestión de una complicación durante la reoperación. (Uno presentó un absceso pélvico y otro una fístula recto-vaginal). La mayor parte de la anastomosis se realizaron mecánicamente (49/61).
Mourton et al. publicaron su experiencia de 70 pacientes con resección de recto-sigma y anastomosis primaria [21]. La tasa de ileostomía de protección fue mayor en su estudio el 17% con sólo un paciente que requiere reintervención para realizar una colostomía. Ninguno de los pacientes con un estoma de protección tenía una complicación relacionada con fugas anastomosis. Richardson et al estudiaron 177 pacientes sin desviar estomas y se encontró una tasa de fuga anastomótica del 6,8%. El único factor de riesgo identificado en su estudio fue la albúmina sérica baja. Esta tasa de fuga anastomótica baja se informó también de otros que van de 0 a 4% según los estudios [22].
Nuestra complicaciones relacionadas con fugas totales fueron ligeramente por encima del rango de la literatura con 14/180 pacientes (7,7% ) con un menor índice de estomas de protección. La tasa de complicaciones debidas a la fuga anastomótica fue del 22% (14/61) si sólo tenemos en cuenta los pacientes con resección intestinal. Hay varios factores que pueden explicar más alta tasa de complicaciones relacionadas con la resección intestinal en nuestro estudio: (i) la mayoría de los pacientes tenían enfermedad avanzada con importante carga tumoral (ii) sólo se incluyeron pacientes con cirugías óptimas y los esfuerzos quirúrgica máxima. (Iii) no existe un sesgo en los informes de auditores externos incluyen longitudinalmente todos los casos. (Iv) por último, la baja tasa de estoma protector podría explicar por qué un número significativo de las fugas anastomóticas conducen directamente a las complicaciones que requieren una intervención radiológica o quirúrgica. Si debemos realizar una colostomía derivativa de protección en el caso de la resección del intestino (recto-sigma) en la cirugía del cáncer de ovario avanzado no puede ser respondida por nuestro estudio.
Hemos sido capaces de identificar algunos factores de riesgo de fuga anastomótica. Sugarbaker primeras bandas sonoras de los pacientes con resecciones intestinales que presentaron complicaciones mayores fueron significativamente más altos que el índice de carcinomatosis peritoneal de pacientes con resección intestinal sin mayores complicaciones (19 +/- 5,03 versus 10 +/- 6.32). Parece que el aumento de la morbilidad no se debe a un procedimiento quirúrgico único, pero a la acumulación de múltiples resecciones intestinales asociados a resecciones extensas peritoneales que podrían actuar como una barrera protectora. También se observó una tendencia para los pacientes que habían recibido quimioterapia neoadyuvante para desarrollar complicaciones menos importantes siguientes resecciones intestinales (13% de los pacientes con quimioterapia neoadyuvante frente al 32% en los pacientes sin quimioterapia neoadyuvante). Habíamos registrado características de la anastomosis intestinal. Mientras que la mayoría de ellos se hicieron de forma automática con pocos estomas de protección del número de complicaciones no nos permiten realizar un análisis estadístico perspicaz. En los centros participantes de la resección intestinal y anastomosis fue aportado por los ginecólogos-oncólogos (mientras que la mayoría de los Ginecólogo-oncólogos tenían un entrenamiento en cirugía digestiva, unos cirujanos digestivos no fue sistemáticamente involucrados para llevar a cabo los procedimientos relacionados con el intestino resecciones).
Un metaanálisis de Bristow et al. demostrado que cada ciclo de quimioterapia neo-adyuvante tendrá una incidencia negativa en la supervivencia global. Sin embargo, un reciente meta-análisis demostró que la quimioterapia neoadyuvante ayudó al oncólogo ginecológico lograr una mayor tasa de citorreducción óptima [23], [24].
Nuestro estudio demuestra un menor número de complicaciones en pacientes con quimioterapia neoadyuvante, en relación a la reducción de la necesidad de cirugía radical. El ensayo aleatorizado recientemente EORTC ha demostrado que la quimioterapia neoadyuvante podría ser tan bueno como la cirugía por adelantado en el cáncer de ovario avanzado [9]. Sin embargo este ensayo debe interpretarse con cautela, ya que sólo el 20,4% de los pacientes tuvo una cirugía de reducción de volumen completo en el grupo de cirugía citorreductora primaria. Por lo tanto datos todavía apoya la cirugía por adelantado cuando citorreducción óptima se puede conseguir con la tasa de complicaciones aceptable; neo-adyuvante de la quimioterapia podría beneficiar a los pacientes que se presentan con enfermedad extensa que requiere procedimientos radicales. Una cuidadosa evaluación laparoscópica sistemática de los pacientes con carcinoma de ovario avanzado podría ser una solución para determinar el mejor protocolo de gestión para cada paciente. Chereau et al. demostrado una fuerte asociación entre la aparición de complicaciones postoperatorias y Aletti índice de cáncer peritoneal, o las puntuaciones Eisenkop [25].
Este es un estudio multicéntrico de complicaciones postoperatorias en cirugía óptima de los carcinomas de ovario avanzado realizado como independiente auditoría. Mientras que la tasa global de complicaciones es aceptable y justifica abordaje quirúrgico activa que hemos sido capaces de señalar la resección del intestino como la principal causa de complicaciones mayores y por lo tanto sugieren que los pacientes que requieren este tipo de procedimiento para ser claramente identificados y procedimientos preventivos óptimos aplicados para prevenir la ocurrencia de grandes
complicaciones.