Extracto
Antecedentes
El docetaxel es un tratamiento de primera línea establecida para tratar el cáncer de próstata metastásico resistente a la castración (mCRPC). Recientemente, abiraterona y cabazitaxel fueron aprobados para su uso después de un fallo de docetaxel, con una mejor supervivencia. Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) recomendaciones preliminares fueron negativos para ambos abiraterona (ahora positivo en la recomendación final) y cabazitaxel (negativo en la recomendación final).
Objetivo
Para evaluar el costo -efectividad de abiraterona, cabazitaxel, mitoxantrona y prednisona para el tratamiento mCRPC en los Estados Unidos.
Métodos
un modelo de árbol de decisión se construyó para comparar los dos tratamientos mCRPC frente a dos placebos más de 18 meses a partir de una perspectiva social. Probabilidad nodos incluyen dolor inicial como un indicador de la gravedad, grado III /IV efectos secundarios, y la supervivencia a los 18 meses. Probabilidades, la supervivencia y la salud utilidades fueron de los estudios publicados. Modelo de costes entradas incluyen el tratamiento de drogas, manejo de efectos secundarios y la prevención, la radiación para el dolor, la muerte y los costos asociados en 2010 dólares estadounidenses.
Resultados
abiraterona es una opción rentable en $ 94K /AVAC (años de vida ajustados por calidad) en comparación con el placebo en nuestro análisis del caso base. Cabazitaxel y abiraterona son los agentes más eficaces, pero también más caras. Las razones de costo-efectividad incremental (ICER) en la base de los casos son de $ 101K /AVAC (Extended dominada) para mitoxantrona frente a placebo, $ 91K /AVAC de abiraterona frente a mitoxantrona, $ 956K /AVAC para cabazitaxel frente a abiraterona. Abiraterona se vuelve menos rentable a medida que aumenta AWP, o si el coste de la gestión de efectos secundarios disminuye la mitoxantrona. Los aumentos en el porcentaje de pacientes con dolor basal conduce a un aumento ICER tanto para mitoxantrona y abiraterona, pero mitoxantrona hace relativamente mejor. Cabazitaxel no permanece rentable.
Conclusión
Nuestro modelo de caso base sugiere que abiraterona es una opción rentable en pacientes mCRPC docetaxel-refractario. Los tratamientos más nuevos también necesitarán una evaluación CEA en comparación con abiraterona
Visto:. Zhong L, Pon V, Srinivas S, N Nguyen, Frear M, Kwon S, et al. (2013) Opciones terapéuticas en el cáncer de próstata metastásico resistente a la castración Docetaxel-refractario: un análisis de coste-efectividad. PLoS ONE 8 (5): e64275. doi: 10.1371 /journal.pone.0064275
Editor: Natasha Kyprianou, Universidad de Kentucky College of Medicine, Estados Unidos de América
Recibido: Marzo 7, 2013; Aceptado: 8 Abril 2013; Publicado: 22 de mayo de 2013
Derechos de Autor © 2013 Zhong et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este estudio no está financiado. Por lo tanto, los proveedores de fondos no tenía papeles en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, la decisión de publicar o preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores no tienen ningún conflicto de intereses a revelar
Introducción
el cáncer de próstata es el cáncer más común que afecta a los hombres, con 240.890 diagnosticados en el año 2011 [1]. La mayoría de los pacientes son diagnosticados con cáncer asintomático, clínicamente localizado; sin embargo, 10% a 20% han avanzado localmente o metastásica, tratados con la terapia de privación de andrógenos (ADT). Casi todos los pacientes se vuelven refractarios a ADT [2], [3] y la enfermedad se convierte en cáncer de próstata metastásico resistente a la castración (mCRPC) para los que docetaxel es el estándar de cuidado. Hasta hace poco, había opciones para los pacientes que progresaron después del tratamiento con docetaxel a excepción de mitoxantrona, lo que mejora la calidad de vida a través de la reducción del dolor pocos aprobados por la FDA, pero no tiene un beneficio de supervivencia demostrado [4] - [6].
en 2010, el agente de quimioterapia cabazitaxel (Jevtana®) con prednisona fue aprobado para el tratamiento de docetaxel mCRPC siguiente basado en el estudio trópico, con una supervivencia media 15,1 meses frente a 12,7 meses con mitoxantrona [7]. Sin embargo, también mostró cabazitaxel clínicamente significativo grado III /IV neutropenia [7].
Poco después, abiraterona (ZYTIGA®) con prednisona también fue aprobado para mCRPC después de un régimen que contiene docetaxel. Abiraterona es un inhibidor no quimioterapéutico de CYP17, y mostró una supervivencia media de 14,8 meses en comparación con 10,9 meses con prednisona sola. Si bien se asocia sobre todo con grado leve de E /eventos adversos II, que puede conducir a trastornos cardíacos [8] y sólo se incluyeron los costes de grado III /IV trastornos cardíacos en nuestro modelo, específicamente arritmia y fibrilación cardiaca detención /ventricular.
esta rápida introducción de dos nuevos tratamientos para mCRPC, con un tercio (Enzalutamida) aprobó este documento mientras estaba en preparación y más en proyecto, ofrece nuevas e interesantes oportunidades para la mejora de la supervivencia. Hay implicaciones clínicas y económicas importantes para la optimización de estos tratamientos adicionales en práctica, lo que resulta en las decisiones de tratamiento difícil para los pacientes y los médicos. Instituto Nacional del Reino Unido para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) es una agencia del Servicio Británico Nacional de Salud (NHS) que publica recomendaciones sobre la base de costo-efectividad de los fármacos que están buscando aprobación. Sus recomendaciones son obligatorias para el NHS para financiar su uso como tratamiento. NICE, en su valoración final, no recomendó cabazitaxel [9], [10], y su decisión proyecto de evaluación no recomienda abiraterona bien [11], lo que lleva a una cierta controversia. Esta controversia se resolvió con un bonito revirtiendo el proyecto de decisión para la evaluación de abiraterona, que ahora se recomienda.
El objetivo de este estudio es evaluar la relación coste-eficacia de las dos nuevas opciones de tratamiento en comparación con dos placebos para pacientes con mCRPC tras el fracaso del tratamiento con docetaxel más de 18 meses desde la perspectiva de la sociedad estadounidense
Métodos
un modelo de árbol de decisión se construyó para comparar el coste-efectividad (CE) de las dos opciones de tratamiento:. abiraterona y cabazitaxel , contra dos grupos de placebo: prednisona sola y mitoxantrona para los pacientes que fracasaron mCRPC docetaxel desde una perspectiva social de Estados Unidos. Se analizaron un caso base que contiene nuestros mejores estimaciones de los costos y los resultados y puesto a prueba su validez con el análisis de sensibilidad Como es práctica habitual en los análisis coste-eficacia [12]. Nuestras entradas y salidas se basan en dos fases publicada III de ensayos clínicos aleatorios multinacionales: Trópico [7], la comparación de mitoxantrona más prednisona para cabazitaxel más prednisona, y COU-AA-301 [8], la comparación de abiraterona más prednisona con placebo que fue prednisona sola . Los criterios de inclusión fueron similares en ambos estudios: los hombres con mCRPC y un Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Puntuación del estado funcional de & lt; = 2 con progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento docetaxel anterior. El principal resultado coste-eficacia es el ICER o la relación costo efectividad incremental. La eficacia se mide por años ajustados por calidad-vida-guardados (AVAC). Calidad años de vida ajustados guardados es el "patrón oro" para la medición de los resultados de estudios de coste-efectividad. AVAC medir los beneficios para la salud proporcionados por un régimen de tratamiento dado. AVAC se calculan ajustando hacia abajo a la esperanza de vida de cada tratamiento para la reducción de la calidad de vida medida por "utilidad". La utilidad es un número de 0 (que indica la muerte) a 1 (lo que indica una salud perfecta) acusar a una preferencia por la salud en comparación con los estados de salud no saludables para el momento en que se experimentaron durante el tiempo de supervivencia.
Probabilidad ramas de nodos nuestro análisis del caso base incluye dolor basal, grado III /IV efectos secundarios, (neutropenia de cabazitaxel y mitoxantrona, eventos cardiacos graves de abiraterona, y dolor en los huesos de la prednisona sola), y la supervivencia global a los 18 meses (Figura 1).
modelo de árbol de decisión se construyó para la comparación de la rentabilidad de las dos opciones de tratamiento: abiraterona y cabazitaxel en contra de dos planta con placebo: un solitario prednisona y mitoxantrona para los pacientes mCRPC que han fracasado el tratamiento con docetaxel antes. ramas nodo de azar de nuestro análisis del caso base incluyen dolor basal, grado III /IV efectos secundarios y la supervivencia global a los 18 meses.
Hemos utilizado un horizonte de tiempo de 18 meses sin descuento requerido con un horizonte de tiempo tan corto. Un análisis de coste-efectiva debe incluir horizonte de tiempo común para la acumulación de costos y resultados. Hemos utilizado un horizonte de tiempo de 18 meses para estandarizar a través de los dos ensayos. El juicio de abiraterona siguió la supervivencia de hasta 18 meses mientras que el ensayo cabazitaxel ampliarse hasta 30 meses. En base a estos 18 meses hemos modelado costos (todos los costos y gastos de muerte relacionada con el tratamiento). Además, modelamos la supervivencia tiempo de vida basado en la tasa de supervivencia a los 18 meses usando una función exponencial decreciente.
Sólo ida y sensibilidad probabilístico se realizaron análisis de todas las variables para determinar el efecto de las variables en los resultados. Se calculó una curva de aceptabilidad y beneficios monetarios netos para determinar el impacto en la toma de decisiones en diferentes umbrales de la disposición a pagar (DAP). En general se considera una intervención rentable en comparación con una intervención alternativa, si la relación de coste-efectividad incremental (ICER) cae por debajo de un umbral predeterminado. En los Estados Unidos este umbral es de un máximo de $ 100.000 por AVAC, y utilizamos ese umbral en nuestros análisis para determinar si la adopción de un tratamiento agregará valor social [13].
Además, se analizaron un segundo modelo de decisión en el que se utilizó la presencia o ausencia de dolor basal como sustituto de la gravedad de la enfermedad. Puede ser de utilidad para la práctica de decisiones clínico para estratificar el análisis de CE por un cierto grado de severidad de la enfermedad. El dolor fue la mejor medida que fue relativamente consistente a través de nuestros dos ensayos clínicos. Informaron significativamente diferentes resultados de supervivencia por su estratificación dolor que indica una diferencia severidad de la enfermedad. Por lo tanto, en este modelo secundaria se incluyeron expectativas de vida estratificados en función de la presencia o ausencia de dolor basal de los ensayos clínicos informaron los resultados a los sitios clínicos mejor modelo con diferentes proporciones de población gravemente enfermos paciente en insuficiencia docetaxel. En el modelo de caso base primaria que no estratificar la supervivencia mediante medidas de dolor. Este modelo es secundario porque más supuestos se requieren para hacer las estimaciones de supervivencia estratificados según la gravedad del dolor.
Las probabilidades
En el primer nodo de azar de nuestro análisis del caso base, se dividió la población de pacientes basada en presencia o ausencia de su dolor inicial como el dolor es un indicador importante de la gravedad de la enfermedad en pacientes mCRPC. El dolor fue evaluado de forma ligeramente diferente en los dos ensayos. Para la base de los casos se utilizó 45% de probabilidad del estudio trópico de presencia de dolor basal para todos los tratamientos con el fin de dar un costo adicional para tratamientos de radiación a los de dolor severo. En el 2
nd nodo de azar, que utiliza las probabilidades de la calidad más clínicamente relevante III /IV eventos adversos asociados con diferentes tratamientos; neutropenia de mitoxantrona (58%) y cabazitaxel (82%) tratamientos, eventos cardiacos graves de abiraterona (4%) y grado III /IV dolor óseo para el grupo de prednisona sola (7,4%) ya que este grupo no recibió ningún tratamiento paliativo . Por último, los pacientes fueron evaluados como fallecido o vivo a los 18 meses a partir de las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en general [7], [8]. Elegimos los 18 meses siguientes al COU-AA-301 de prueba, aunque el estudio TRÓPICO siguió a los pacientes hasta 30 meses, para permitir la comparación de la supervivencia en los cuatro grupos de tratamiento en un punto temporal coherente (Tabla 1 y Tabla 2).
supervivencia global y la esperanza de vida (LE) del caso base
Nuestro resultado coste-efectividad se AVAC incrementales para calcular una relación coste-efectividad incremental (ICER) para cada comparación comenzando con el tratamiento de menor costo, como se recomienda en la Sociedad Internacional de farmacoeconomía e Investigación de Resultados (ISPOR) directrices [14], [15]. El criterio principal de valoración para ambos ensayos clínicos fue la supervivencia global, por lo que las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en general y disminución de la función exponencial (DEALE) se utilizaron para nuestros cálculos de LE (Tabla 3). DEALE es una aproximación de la esperanza de vida mediante el uso de una función exponencial simple para la supervivencia, lo que es más precisa cuando la supervivencia es relativamente corta, ya que es con nuestra población mCRPC. Esta función se utiliza para calcular la esperanza de vida para los estudios de coste-efectividad. La ecuación es "de Mortalidad = -1 /t ln (S)", donde (t) = número de años, y (S) es la fracción de sujetos vivos en el momento (t). Tomando el recíproco de esta tasa de mortalidad, a continuación, da la esperanza de vida. Esta esperanza de vida se ajusta a continuación a la baja de las variaciones en la calidad de vida utilizando los servicios públicos [16], [17]. Cabazitaxel tiene ligeramente superior LE general de abiraterona y ambos tienen mayor esperanza de vida que la mitoxantrona o grupos solos prednisona (Tabla 3). Para el caso base, no estratificar la esperanza de vida basado en el dolor basal. En nuestro modelo secundaria, incluimos esta estratificación para reflejar mejor el efecto del dolor basal en los beneficios de supervivencia.
Costos
Los costos de tratamiento en 2010 dólares estadounidenses fueron estimados por el modelado de la utilización de los recursos de tratamiento en base a estimaciones de la literatura y la opinión de expertos de los médicos y farmacéuticos. Estos incluyen los tratamientos con fármacos mCRPC y la administración, el tratamiento de graves efectos secundarios (neutropenia, eventos cardiovasculares que incluyen arritmia y paro cardiaco, tratamientos para el dolor óseo, el tratamiento radiológico del dolor severo, y fármacos analgésicos para el tratamiento del dolor en los huesos), y fin-de- hospitalizaciones de vida (Tabla 4). Los costos de visitas médicas, procedimientos y ensayos eran de la lista de tarifas de Medicare de 2010, utilizando los códigos actuales de procedimiento Terminología (CPT), una referencia estándar dando precios nacionales [18]. precios de los medicamentos de venta promedio enteros (AWP) menos del 17% de los precios netos fueron de la Redbook [19]. Hospitalizaciones y procedimientos de costos se estimaron a partir costo de la salud y Utilización de proyectos (HCUP) los datos nacionales [20]. Los cargos fueron reducidos a los costos de Medicare utilizando la relación costo-carga (0.45) [21]. los costos de 2010 se utilizaron porque teníamos datos de costos nacionales coherentes para este año.
A causa de muertes durante el tratamiento con neutropenia cabazitaxel, se recomienda el uso profiláctico de G-CSF [22]. Neutropenia utilización relacionada incluye tanto los costes de hospitalización para el 19% de los pacientes que desarrollaron grado III /IV neutropenia [23] y 2 semanas de G-CSF (Neupogen) tratamiento profiláctico para el 100% de los pacientes que recibieron una mediana de ciclos de tratamiento 6 cabazitaxel [ ,,,0],24] sobre la base de estimaciones de la literatura y experto médico de la opinión [23], [25]. Por otra parte, los pacientes con mitoxantrona generalmente se tratan mínimamente para el grado III /IV neutropenia y no son tratados profilácticamente. Por lo tanto, aplicamos los costos de neutropenia a 50% de los pacientes en mitoxantrona por sus mediana de 4 ciclos de tratamiento. Para abiraterona, grado III /IV costos de eventos cardiacos incluyen electrocardiogramas (EKG) y las hospitalizaciones por trastornos del ritmo (80%) y la fibrilación cardíaca detención /ventricular (20%). tratamiento del dolor óseo se aplicó a pacientes con prednisona sola con grado III /IV dolor de huesos. Los tratamientos incluyen bifosfonatos, opioides, ablandador fecal combinación profiláctico /estimulante y el uso de acetaminofeno al día, según sea necesario, durante 18 meses. Otras opciones de tratamiento como denosumab también están disponibles, y un tratamiento preferido por algunos. Nuestros expertos médicos recomiendan que los bisfosfonatos se utilizan con mayor frecuencia a nivel nacional como una opción más conservadora para nuestro modelo [26]. No es probable que una variación significativa en el tratamiento de apoyo de atención a nivel nacional y más investigación y se necesita una guía de tratamiento en esta área.
Además de los costos por encima de los efectos adversos, se le dio un curso de 15 tratamientos de radiación para la paliación del dolor a la mitad de los pacientes con dolor basal en los grupos de tratamiento y mitoxantrona (22,5% de los pacientes en cada uno de estos grupos) y para todos los pacientes en la prednisona sola con dolor basal grave (45% de los pacientes en el grupo de sólo prednisona). Hemos asumido, en base a datos de ensayos clínicos, que cabazitaxel, mitoxantrona y abiraterona tienen un efecto paliativo que requiere menos tratamiento del dolor que la prednisona sola. costes de radiación se estimaron a partir de información publicada utilización de tratamientos por código CPT [27]. Por último, se les dio los costes de hospitalización al final de su vida a los pacientes que murieron antes de los 18 meses.
Resultados
Las medidas de utilidad las preferencias del paciente para diferentes estados de salud en una escala donde 0 representa la muerte y 1 perfecta salud. Utilidades se utilizan en los análisis de costo-efectividad para ajustar años de supervivencia a la baja para los estados de mala salud. Obtuvimos nuestros servicios públicos resultados de diferentes estados de salud de la literatura y la puntuación más baja aplicable a los pacientes representados por cada rama modelo fue utilizado para ajustar los cálculos de supervivencia [28] - [31]. (Tabla 2)
Calidad- años de vida ajustados (AVAC) se calculan multiplicando los servicios públicos correspondientes por las expectativas de vida. La relación coste-efectividad incremental (ICER) compara cada opción de tratamiento para la opción de menor costo y también a la siguiente opción de tratamiento más bajo mediante la fórmula: (Costo
RX1-Costo
RX2) /(AVAC
RX1 -QALYs
Rx 2).
análisis de sensibilidad de una vía y la sensibilidad probabilístico análisis se realizaron utilizando una iteración 1.000 simulación de Monte Carlo. Examinamos robustez modelo mediante el cálculo de una curva de aceptabilidad donde, basado en una simulación Monte Carlo de todas las distribuciones variables, el número de veces que un tratamiento particular es diferentes niveles de umbral WTP dadas rentables se cuenta para determinar la probabilidad de que cada tratamiento es el costo : eficaz en cada umbral de la DAP. También se calculó el beneficio monetaria neta: NMB = (Efecto incremental * DAP) - Costo Incremental. Cualquier tratamiento con un valor mayor que cero es una opción rentable en comparación con el siguiente tratamiento costoso.
Resultados
abiraterona es un tratamiento rentable en comparación con la prednisona sola y en comparación con la siguiente opción de menor costo, mitoxantrona (Tabla 5) en nuestro análisis del caso base. Prednisona sola fue la opción de menor costo ($ 75.366), mitoxantrona ligeramente más alto ($ 83.171), y cada vez mayor para abiraterona ($ 101.050) y cabazitaxel ($ 156,140) (Tabla 5). Las opciones de tratamiento siguieron el mismo patrón cada vez mayor para ajustados a la calidad esperanzas de vida, de 0,43 a 0,76 AVAC.
El ICER de abiraterona en comparación a la siguiente opción de menor costo, mitoxantrona, es rentable en $ 91.2K /AVAC. El ICER de mitoxantrona en comparación con el más bajo costo opción, prednisona sola, es rentable en el límite de $ 100.7K /AVAC. Sin embargo, el ICER para cabazitaxel en comparación con abiraterona es $ 956K /AVAC que no es rentable, dado un DAP generalmente aceptada de $ 100.000. Cuando se compara con prednisona sola, abiraterona tiene un ICER de $ 94K que sigue siendo rentable, mientras que el ICER de cabazitaxel en comparación con la prednisona es de $ 245K, todavía no es rentable. A pesar del poco mayor supervivencia global a los 18 meses de cabazitaxel, los costos adicionales asociados con los tratamientos neutropenia son tan altos que nunca llega a cabazitaxel relación coste-eficacia (Tabla 5, Figura 2).
* Ext. Dom. = Dominancia extendida: mostrar mitoxantrona extendieron el dominio que indica que una combinación de abiraterona y prednisona sería preferible tratar a todos con mitoxantrona. ** El costo es de 2010 de EE.UU. $ s; La eficacia es en ajustados a la calidad de años de vida (AVAC).
El análisis de sensibilidad
El análisis de sensibilidad se utiliza para dar cuenta de la variación en el tratamiento y otros supuestos que es inherente a cualquier modelo de la CE. Encontramos que nuestro modelo es robusto a la mayor parte de las variables en el árbol de decisión, pero la incertidumbre caracteriza componentes de casi todos los análisis de CE por lo que se realizó un análisis de sensibilidad para determinar los efectos de la variación en los resultados finales del análisis. las variables sensibles modelo en nuestro modelo incluyen variables que afectan al esfínter esofágico inferior y los costos de abiraterona y mitoxantrona (Tabla 6). Por ejemplo, cuando la probabilidad de supervivencia de abiraterona (0,356; intervalo de confianza (IC) +/- 0,089) desciende por debajo de 0.348, o la probabilidad de supervivencia de mitoxantrona (0,273; IC del +/- 0,068) va por encima de 0.281, el ICER para abiraterona más de mitoxantrona superaría $ 100.000 /AVAC, haciendo abiraterona no rentables a lo largo mitoxantrona. Del mismo modo, si la LE de los que sobreviven y se trata con abiraterona (2,64; IC del +/- 0,66 Lys) desciende por debajo de 2,56 Lys o la LE de los que sobreviven en el grupo tratado con mitoxantrona (2,21; IC del +/- 0,55 Lys) pasa por encima de 2,48 Lys, el ICER de abiraterona en comparación con mitoxantrona superaría los $ 100.000 /AVAC.
Además, los costos de medicamentos de abiraterona y los costos de tratamiento de efectos secundarios mitoxantrona son sensibles en nuestro modelo. De acuerdo con el modelo de caso base, si los costos de medicamentos de abiraterona exceden $ 52,33 por cada 250 mg pastilla (caso base es $ 50) a continuación de abiraterona ya no será rentable en comparación con mitoxantrona. Además, si el costo para el tratamiento de grado III /IV neutropenia ($ 17, 374, [rango: $ 8,687- $ 34,747]) en el grupo tratado con mitoxantrona cae por debajo de $ 14.1K, el ICER de abiraterona irá ligeramente por encima de $ 100.000 /AVAC. La recomendación estándar para el tratamiento de la neutropenia en el grupo de mitoxantrona puede variar a través de instituciones de solamente 20-40% de los pacientes tratados con G-CSF versus más. Por último, si sólo la mitad de los pacientes que reciben profilaxis cabazitaxel neutropenia, entonces el coste-efectividad de cabazitaxel en comparación con abiraterona disminuye, pero aún así es muy superior a los $ 100K WTP.
La dosis de Neupogen uso para el tratamiento de la neutropenia o para la profilaxis puede variar en la práctica. En nuestro modelo, hemos utilizado 14 días de tratamiento Neupogen por ciclo de 28 días. Para evaluar cómo los costos de diferentes dosis de Neupogen pueden afectar nuestro modelo, que también cuestan 10 días y 7 días de uso Neupogen por ciclo de 28 días en nuestro modelo como parte del análisis de sensibilidad, además de total, el análisis de sensibilidad costes neutropenia. La reducción de la dosis de Neupogen reduce el costo de la rama mitoxantrona y hace que sea una opción rentable en comparación con prednisona tiempo que aumenta el ICER de abiraterona en comparación con mitoxantrona. Para el Neupogen 10 días por ciclo de régimen de tratamiento, el ICER de mitoxantrona en comparación con la prednisona es $ 79.513 /QALY y el ICER de abiraterona en comparación con mitoxantrona es $ 99.555 /AVAC. Para el Neupogen 7 días por ciclo de régimen de tratamiento, el ICER de mitoxantrona en comparación con la prednisona es $ 63.644 /QALY y el ICER de abiraterona en comparación con mitoxantrona es $ 105.830 /AVAC. En ambos casos, los costos para la industria de tratamiento de cabazitaxel también cayeron. Sin embargo, sigue siendo el tratamiento más costoso y el ICER para cabazitaxel en comparación con abiraterona mantuvieron por encima de la DAP
Secundaria Modelo estratificado por el dolor como sustituto de la gravedad de la enfermedad:. Porque estamos particularmente interesados en lo que refleja las diferencias en función de los costos la eficacia de las poblaciones que están más gravemente enfermos al inicio del estudio, hemos utilizado presencia de dolor basal como sustituto de la gravedad y la puso a prueba la relación coste-eficacia en la contabilización de las diferencias en la supervivencia global de dolor basal. Sin embargo, debido a la supervivencia global diferenciada por dolor basal sólo se informó en un estudio [32], sólo se incluyeron dolor inicial basada en la diferencia en la supervivencia global en nuestro modelo secundaria. Queríamos que nuestro modelo de caso base para evitar estos supuestos adicionales y permanecer más robusto. Para este modelo secundaria se asumió que las diferencias en la esperanza de vida entre los grupos con o sin dolor de línea de base fueron los mismos en los diferentes tratamientos utilizando la prednisona informado único grupo [32]. Cuando la presencia de dolor basal se incluyó con diferencias de supervivencia en el análisis en 45% de presencia de dolor basal resultó en abiraterona dominando cabazitaxel, como la supervivencia cabazitaxel sufrió más que la de abiraterona. Además, la mitoxantrona se vuelve más rentable en relación con prednisona ($ 45.7K /AVAC). Además, abiraterona ligeramente superior a $ 100.000 /AVAC comparado con mitoxantrona cuando las diferencias iniciales de dolor en la supervivencia se contabilizan ($ 104.6K /AVAC) a pesar de un incremento de supervivencia de 2,28 meses. Sin embargo, sigue siendo abiraterona rentable en comparación con la prednisona sola con un ICER de $ 81.203 /QALY y una supervivencia incrementales de 3,84 meses. En este análisis, a medida que aumenta la probabilidad de que la prevalencia de dolor basal (lo que disminuye los beneficios de supervivencia para todos los grupos de tratamiento) se vuelve cada vez menos rentable para el tratamiento de pacientes con mitoxantrona y abiraterona. El ICER de mitoxantrona en comparación con los cambios placebo de $ 38K /AVAC a $ 61K /AVAC y el ICER de abiraterona en comparación con los cambios mitoxantrona de $ 74K /AVAC a $ 199K /AVAC cuando la proporción con dolor basal va de 0 a 100%. Cabazitaxel está dominado en todos los rangos de prevalencia del dolor basal
.
beneficios monetarios netos se calcularon utilizando $ 100.000 WTP y mostraron valores positivos de abiraterona más de mitoxantrona ($ 1.730) y abiraterona sobre el placebo ($ 1.675) y los valores negativos para la mitoxantrona sobre el placebo (- $ 55), y cabazitaxel en comparación con todas las otras opciones de tratamiento (& lt; - $ 40.000). apoyando aún más nuestros resultados basados en ICER
el análisis de sensibilidad probabilístico para el análisis del caso base mostraron que la probabilidad de abiraterona siendo gamas rentables desde el 21,1% al WTP $ 50.000 a 42,0% a $ 100.000 y la probabilidad de que los rangos de costo-efectiva bienestar prednisona, pasando del 52,4% a $ 50.000 a 25,4% a $ 100.000. Por debajo de un DAP de $ 80K, es más probable que sea la opción rentable prednisona sola. Cabazitaxel rara vez es rentable para una DAP de $ 100K (4,7%) (Figura 3)
El análisis de sensibilidad probabilístico se llevó a cabo para derivar la curva de aceptación CE (semillas: 1234)..
Conclusiones
se demuestra que el tratamiento con abiraterona es rentable en comparación con la prednisona sola y mitoxantrona. Cabazitaxel no es rentable en ningún escenario. Una guía análisis de rentabilidad recientemente publicado (CEA) por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido llegó a la conclusión de que cabazitaxel no era rentable y no se recomienda su uso en su valoración definitiva [10], [32], [ ,,,0],33]. Esto está de acuerdo con nuestras conclusiones a partir de datos de tratamiento de Estados Unidos y los costes, aunque no hubo diferencias en nuestros modelos y suposiciones. Para abiraterona la decisión orientación preliminar del NICE CEA también fue negativo, lo que puede ser debido a su umbral de la DAP mínimo aceptable que el de los Estados Unidos [34]. Además, la estructura del modelo, los supuestos y las prácticas de tratamiento, especialmente para el tratamiento de la neutropenia y el dolor, pueden diferir de nuestros estudios. Sin embargo, NICE también demostró que la rentabilidad de abiraterona era sensible a las diferencias en las hipótesis sobre la supervivencia y costes, al igual que nuestro modelo. Además, la evaluación de NICE para abiraterona fue controvertida, dado que un nuevo tratamiento que tanto prolonga la supervivencia y evita neutropenia puede no estar disponible a los pacientes. Las negociaciones entre Niza y el fabricante después de su decisión inicial provocó una reversión y el uso del tratamiento de abiraterona en la decisión final de NICE.
Nuestros resultados nos llegan a la conclusión de que la abiraterona es rentable dado nuestro caso base los supuestos del modelo y los costos. A pesar de abiraterona tiene un LE ligeramente inferior a cabazitaxel, está claro que tiene un mejor perfil de seguridad y ahorro de costes al no tener que tratar la neutropenia compensar el costo de la droga en sí. La relación coste-eficacia de abiraterona es muy sensible a pequeños cambios en los costos o la supervivencia. En general, si los costos del tratamiento de la neutropenia asociada a cambios en los costos de drogas o mitoxantrona abiraterona, la relación coste-efectividad de los cambios mitoxantrona y la de abiraterona en relación con mitoxantrona pueden ir un poco más allá del umbral de la DAP. Además, nuestro análisis del caso base demuestra la dominancia extendida para mitoxantrona, lo que significa que una cierta combinación de prednisona y tratamiento de abiraterona sería preferible tratar a todos con mitoxantrona. gravedad de la enfermedad podría ser un método para estratificar a los pacientes para las decisiones de tratamiento a través de prednisona más alivio del dolor, mitoxantrona, o las elecciones de abiraterona. Debido a esto dominancia extendida y la rentabilidad marginal de mitoxantrona y también la incertidumbre de los costos del tratamiento de la neutropenia en los pacientes que no mCRPC docetaxel, parece razonable tratar con abiraterona hasta que se obtenga una prueba más costo
.
Nuestra secundaria análisis del modelo demuestra que, para las poblaciones que están más gravemente enfermos con la supervivencia esperada menor, mitoxantrona y prednisona sola convertido en opciones viables, sobre todo cuando la mayoría de los pacientes tienen dolor severo en la línea de base y una supervivencia más corta. Para los sitios clínicos con pacientes gravemente enfermos, puede que no sea rentable para el tratamiento de todos los pacientes con abiraterona, pero más rentable para tratar algunos, ya sea con mitoxantrona o prednisona sola. Sin embargo, la falta de un beneficio en la supervivencia y los efectos secundarios que se acompañan con estos tratamientos necesita consideración al hacer una elección de tratamiento a pesar de los resultados de CEA.
Los pacientes con mCRPC que han fracasado con docetaxel representan uno de los problemas de gestión más desafiantes en el tratamiento de cáncer de próstata avanzado. Si el 30% de los 240,890 nuevos casos de cáncer de próstata diagnosticados anualmente en los Estados Unidos [35], [36] será tratada, a continuación, el tratamiento con mitoxantrona en lugar de prednisona sola agregaría $ 564 millones en los costos de los Estados Unidos, durante el uso de abiraterona en lugar de prednisona sola haría un costo de $ 1.8 mil millones (tres veces mayor). Sin embargo, también habría un beneficio adicional de 19,512 años ajustados por calidad de vida con el tratamiento de abiraterona.
Los supuestos que afectan los costos o ajustado a la calidad de la supervivencia o la mitoxantrona abiraterona podrían afectar nuestros resultados. Sin embargo, cabazitaxel no era rentable en una amplia gama de comparaciones de supervivencia, por lo tanto esto no es probable afecta nuestras decisiones.
Hay incertidumbre en la asignación de utilidad para cada estado de salud, aunque estos fueron los mejores servicios públicos a disposición de nosotros y nuestro modelo era bastante robusto a cambios de servicios públicos.
Además, nuestro modelo de secundaria que fue estratificada por el dolor puede no reflejar la verdadera gravedad de la enfermedad. Sin embargo debido a que los ensayos clínicos mostraron diferencias significativas en la supervivencia cuando se estratificó por el dolor, nos pareció que era un sustituto adecuado de gravedad de la enfermedad para esta comparación costo-eficacia. Las medidas de dolor fueron ligeramente diferentes en los dos ensayos, así;