Extracto
Antecedentes
Los pacientes con cáncer tienen un mayor riesgo de síntomas y trastornos depresivos y de ansiedad persistentes en comparación con la población general. Sin embargo, estas cuestiones no siempre se identifican, lo que puede empeorar el pronóstico y aumentar la morbilidad y la mortalidad. Por lo tanto, los objetivos de este estudio son identificar variables predictoras (demográficas y clínicas) para el desarrollo de los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad en pacientes ambulatorios de cáncer y proponer un protocolo de selección probabilística de considerar estas variables y determinados instrumentos de evaluación estandarizados.
métodos
un total de 1.385 adultos, de ambos sexos, que reciben atención ambulatoria del cáncer se evaluó mediante un cuestionario y los instrumentos de detección. A partir de entonces, 400 de estos sujetos respondieron a la Entrevista Clínica Estructurada para el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición (SCID-IV) por teléfono para confirmar o descartar la presencia de un episodio depresivo mayor (CMDE) o trastorno de ansiedad (AD).
resultados
de los pacientes estudiados, el 64% cumplen los criterios para CMDE y 41% para la EA. Se encontró el sexo femenino es un factor de riesgo para ambos trastornos, y la presencia de antecedentes psiquiátricos y estado civil (divorciados y viudos) fueron factores de riesgo para los trastornos de ansiedad. Al puntuar por encima del punto de corte recomendado, los instrumentos de detección también indicaron un riesgo de los trastornos estudiados. Sobre la base de estos hallazgos, un protocolo de cribado y nomogramas fueron creados para la cuantificación, la combinación y la estimación probabilística de riesgo, con indicadores de precisión & gt;. 0.68
Conclusión
Las tasas de prevalencia de los trastornos bajo estudio son extremadamente altos en pacientes con cáncer. El uso del protocolo y nomograma propuesto puede facilitar la detección rápida y amplia, por lo tanto refinar triaje y apoyar el establecimiento de criterios para la derivación a los profesionales de salud mental, por lo que los pacientes pueden ser diagnosticados y tratados correctamente
Visto:. Lima MP, Longatto-Filho a, Osório FL (2016) Las variables predictoras y Protocolo de cribado de depresión y ansiedad Trastornos en pacientes ambulatorios de cáncer. PLoS ONE 11 (3): e0149421. doi: 10.1371 /journal.pone.0149421
Editor: Alexandra Kavushansky, Instituto Technion-Israel de Tecnología, ISRAEL
Recibido: 12 Junio, 2015; Aceptado 16 de enero de 2016; Publicado: 8 Marzo 2016
Derechos de Autor © 2016 Lima et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. Debido a restricciones éticas impuestas por el Comité de ética - hospital de cáncer de Barretos (. procesar no 537/2011), los datos no pueden estar disponibles al público. Las solicitudes de los datos pueden ser enviados a Flávia L. Osorio por email:
[email protected]. datos anónimos estarán disponibles bajo petición a todos los investigadores interesados
Financiación:.. Los autores no tienen ningún soporte o financiación reportar
Conflicto de intereses:. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Abreviaturas: PHQ-2, Cuestionario de Salud del paciente-2; GAD-7, trastorno de ansiedad generalizada; SCID-IV, Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV; Actual episodio depresivo mayor-CMDE, Trastorno del estado de ánimo; Trastorno AD-pánico, desorden compulsivo y /o obsesivo, trastorno por estrés y /o postraumático y trastorno /o ansiedad generalizada y /o fobias, trastorno de ansiedad
Introducción
En comparación con la población general , los pacientes con cáncer tienen un mayor riesgo de trastornos y síntomas depresivos y de ansiedad persistentes. Estas condiciones pueden aparecer como una reacción a la misma diagnóstico y /o a través de los procesos de tratamiento y rehabilitación [1] ya que los pacientes de cáncer experimentan diferentes tipos de pérdida y diferentes niveles de estrés y angustia emocional [2].
Del mismo modo , el deterioro de los cambios físicos apariencia, invalidez y vida asociadas con la enfermedad clínica son también factores de riesgo para los trastornos psiquiátricos, particularmente en individuos con antecedentes familiares de la misma [3]. También existen condiciones clínicas asociadas con el cáncer que pueden conducir a la aparición de estos síntomas [4,5].
La depresión es el trastorno psiquiátrico más común en pacientes con cáncer, con tasas de prevalencia que van del 13% al 40% [6,7]. Esta condición está asociada con un peor pronóstico para el tratamiento del cáncer y el aumento de la morbilidad y la mortalidad [8]. Del mismo modo, la prevalencia de la ansiedad en pacientes con cáncer puede variar entre el 10% y el 30% [9,10]
.
A pesar de estas altas tasas de prevalencia, hay muchas barreras para la identificación y el tratamiento de estos trastornos. Estas barreras incluyen la superposición de síntomas emocionales y clínicos, la falta de preparación /formación de los profesionales de la salud que no están especializados en salud mental para la evaluación de síntomas emocionales /psicológicos, el tiempo limitado para la investigación de estos asuntos, la dificultad de acceder a la atención psiquiátrica especializada , e incluso la distorsión clínica y emocional de los pacientes para evaluar críticamente su estado emocional y la búsqueda de ayuda [11].
por lo tanto, el establecimiento de predictores de trastornos psiquiátricos en pacientes con cáncer y ser capaz de pantalla para ellos puede facilitar su la detección temprana y el tratamiento, que es necesario e importante para una mejor gestión de las enfermedades oncológicas y para mejorar la calidad de vida [12] de los pacientes.
La evaluación de estos aspectos ha sido recomendado y aplicado en la práctica clínica, de conformidad con las recomendaciones de la Sociedad Internacional de psico-Oncología [13], National Comprehensive Cancer Network [14] y el Colegio americano de Cirujanos Comisión sobre el cáncer [15, 16].
instrumentos y protocolos de cribado, especialmente aquellos que son rápido y fácil de usar y que tengan en cuenta estas variables predictoras, puede ser de gran ayuda y el valor, la superación de los desafíos relacionados con el costo y el tiempo y su uso por los profesionales de la salud que no están especializados en la salud mental y que no tienen una formación previa.
Numerosos escalas de cribado trastorno mental están disponibles, algunos de los cuales han sido validados para su uso en el tratamiento del cáncer. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de tales instrumentos no siempre se miden, y cuando lo son, no siempre son satisfactorios (baja sensibilidad) [17]. Por otra parte, estas escalas se utilizan más a menudo de forma aislada, sin tener en cuenta otras variables clínicas y sociodemográficas posiblemente asociados con la aparición de síntomas. Por lo tanto, el uso de estos instrumentos no cumple con las recomendaciones preconizadas para la Aplicación de socorro programas de cribado en Centros de Cáncer [18] que, en general, señala la necesidad de una palabra, validado y multidimensionais instrumentos [19], además, a nuestro conocimiento, no existen protocolos disponibles en la literatura para los trastornos mentales en pacientes con cáncer que ofrecen una estimación probabilística de la aparición de dichos trastornos, lo que permitiría la definición de prioridades para la derivación y el tratamiento en los servicios especializados. Los protocolos disponibles, como el propuesto por Pasquini et al [20], son extensas, y su uso está limitado a los especialistas de salud mental con formación previa en entrevistas de diagnóstico. Estas características difíciles de la aplicación y el uso rutinario de ellos en los diferentes servicios de atención de pacientes con cáncer [19,21].
Teniendo en cuenta lo anterior, se desarrolló este estudio para identificar las variables predictoras (demográficas y clínicas) para el desarrollo de los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad en pacientes ambulatorios de cáncer y proponer un protocolo de selección probabilística, teniendo en cuenta estas variables y determinados instrumentos de evaluación estandarizada, que se pueden utilizar de una manera rápida y por diferentes profesionales de la salud que no están especializados en salud mental.
Materiales y Métodos
Los sujetos
La muestra en este estudio incluyó a 400 pacientes ambulatorios de cáncer de adultos de un hospital oncológico especializado. El hospital es un hospital público ambulatorio en el que aproximadamente 3.800 nuevos pacientes y 45.000 pacientes que regresan con diferentes tipos de cáncer son tratados por año. Inicialmente, como parte de un estudio más amplio [22], un total de 1.384 pacientes respondieron de forma privada e individualmente para los instrumentos de evaluación (criterios de exclusión: deterioro cognitivo grave, evaluada cualitativamente por el aplicador, y la ausencia de afecciones clínicas que afectaría a las respuestas a las los instrumentos). A continuación, se seleccionaron aproximadamente un tercio de los pacientes (n = 434) para participar en una segunda fase de recopilación de datos mediante una tabla de números aleatorios. Estos pacientes fueron entrevistados por teléfono para obtener su respuesta a la SCID-VI, y se confirmó la presencia o ausencia de un diagnóstico psiquiátrico. Este paso se llevó a cabo por profesionales que fueron entrenados para administrar el instrumento. La tasa de consistencia de diagnóstico calculado fue mayor que 85%. En general, 34 sujetos no fueron localizados (criterios de exclusión), y la muestra final fue de 400 sujetos. Esta muestra es representativa de la muestra mayor (p & gt; 0,05)
Instruments
Los siguientes instrumentos de evaluación se utilizaron para la recolección de datos:.
Patient Health Questionnaire-2 (PHQ -2): un instrumento autoadministrado que consta de dos artículos clasificados en una escala de Likert de cero (nunca) a tres (casi todos los días), cuyo objetivo es la detección de marcadores de depresión [23]. La versión validada para la población brasileña [24], cuya sensibilidad y especificidad fueron 1,00 y 0,98, respectivamente, se utilizó. Recientemente, en el contexto del cáncer, este instrumento mostró sensibilidad 0,53 y especificidad de 0,88 para ≥3 puntuación de corte. [17]
Trastorno de ansiedad generalizada (GAD-7): Un instrumento autoadministrado que consta de siete artículos, evaluado en una escala de cero a tres, cero significa "no" y tres medios "casi todos los días ". Este instrumento tiene por objeto la detección de indicadores típicos de los trastornos de ansiedad experimentado en las últimas dos semanas [25]. En este estudio se utilizó la versión validada para la población brasileña [26], con valores de consistencia interna y fiabilidad de 0,91. Para el contexto oncológico, GAD-7 presenta para el corte ≥6 sensibilidad de 0,52 y una especificidad de 0,77 [17]
Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV (SCID-IV-Clínica Versión):. Un instrumento utilizado para el establecimiento de diagnósticos psiquiátricos clínicos basados en el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos mentales, Cuarta Edición). Este instrumento ha sido utilizado como un "estándar de oro" en los estudios de validación de diagnóstico en pacientes con cáncer en un rango de los ajustes [27,28]. Se compone de un total de diez módulos que se pueden aplicar de forma independiente o en combinación según el objetivo deseado. Un módulos (Trastornos del Humor) y F (trastornos de ansiedad) se utilizaron para este estudio [29]. La versión utilizada fue traducida y validada para su uso en Brasil [30], y su fiabilidad entre 0,61 y 0.90
sociodemográfico y el cuestionario de identificación clínica:. Este instrumento se utilizó para caracterizar la muestra y abarca las siguientes variables: edad, sexo, nivel educativo, estado civil, religión, situación laboral, historia previa de trastornos psiquiátricos /psicológicos, especialidad de tratamiento del cáncer, la localización del tumor y el estadio, historia previa de tratamiento del cáncer y de otras enfermedades clínicas. Se basa en la percepción subjetiva de la materia y en los registros médicos.
Datos colección
Como parte del estudio más amplio, los pacientes fueron abordados en el momento de una visita médica ambulatoria y se les pidió a participar en el estudio de la respuesta a los instrumentos de detección. En esta etapa, los investigadores proporcionaron un cuaderno con los instrumentos y se mantuvieron a disposición para cualquier aclaración y la asistencia necesaria. Después de completar los cuestionarios, los sujetos se les dijo que recibirían una llamada a participar en la segunda fase del estudio, al menos siete años y como máximo 14 días después de la primera etapa de recolección de datos. El uso de una tabla de números aleatorios, 400 sujetos fueron seleccionados al azar para una evaluación telefónica utilizando el SCID-IV, que fue realizado por dos profesionales de la salud mental, debidamente formados que eran ciegos a las puntuaciones de los sujetos en los instrumentos. La tasa de diagnóstico consistencia calculado fue mayor del 85%
Este estudio fue aprobado por el comité local de ética de investigación (Comité de Ética em Pesquisa do Hospital de Cáncer de Barretos- Fundación Pio XII;. Proceso Nº 537/2011 ), y todos los sujetos dieron su consentimiento informado por escrito después de haber sido totalmente informados sobre el procedimiento de investigación.
análisis de los datos
los datos se introdujeron en una base de datos de los técnicos auxiliares de investigación, que eran responsables de la anonimizar datos. el software estadístico SPSS fue utilizado para los análisis.
El Chi-cuadrado y la prueba t de Student se utilizaron para determinar la asociación entre las características sociodemográficas y clínicas con las escalas de cribado aplicados en la primera etapa y con los trastornos evaluados por el SCID-IV.
a continuación, se utilizó la regresión logística múltiple para evaluar la relación conjunta de las características sociodemográficas y escalas con cada trastorno SCID-IV. Para este fin, sólo las características con valores de p-menores o fueron seleccionados igual a 0,20 en el análisis sencillo (grupo de comparación).
El nivel de significación para todos los demás análisis se fijó en 0,05.
nomogramas fueron creados para cuantificar la combinación de diferentes factores de riesgo y para desarrollar una estimación probabilística de la aparición de los trastornos estudiados. software de R [31] se utilizó para este análisis
Por último, se determinó la validez interna del nomograma propuesto la utilización de las siguientes medidas:. Kolmogorov D-estadística, el área bajo la característica de funcionamiento del receptor (ROC), la sensibilidad , especificidad, valores predictivos positivos y negativos, y la precisión. Los intervalos de confianza de estas medidas se calcularon mediante bootstrap no paramétrico con 5000 repeticiones, con el paquete R
Resultados
La muestra fue de 400 sujetos de ambos sexos (mujeres:. N = 246; 61,5% ), predominantemente casado (N = 273; 68,4%), con diversos grados de la educación (educación primaria incompleta /completo: N = 224; 56%), no se activa en el mercado de trabajo (N = 243; 60,9%) y afiliado algún tipo de religión (N = 311; 80,6%). Estos sujetos fueron tratados en diferentes especialidades de cáncer, la mayoría de Mastología (N = 70; 17,5%), Tracto Digestivo (N = 57; 14,3%) y de cabeza y cuello (N = 54; 13,5%)
De estos pacientes, el 32,5% (N = 130) fueron T1 etapa, el 80,6% (N = 323) N0 y el 90,8% (N = 363) M0. En total, el 34,1% (N = 137) ya se había sometido a quimioterapia, el 33,4% (N = 134) se había sometido a radioterapia y el 71,9% (N = 288) tenían sometido a cirugía.
De los sujetos evaluados, 64 ( 16%) cumplieron con los criterios para un diagnóstico de trastorno del estado de ánimo (actual episodio depresivo mayor-CMDE) y 166 (41%) para el Trastorno de Ansiedad (trastorno AD-pánico, y /o trastorno obsesivo compulsivo, y /o trastorno por estrés postraumático, y /o trastorno de ansiedad generalizada y /o fobias).
Inicialmente, se realizaron algunos análisis para las comparaciones entre los grupos, teniendo como parámetro la presencia /ausencia de CMDE y AD, según lo evaluado por el SCID-IV.
la Tabla 1 presenta las variables analizadas y su nivel de significación para cada grupo.
a continuación, se seleccionan variables con un nivel de significación inferior a 0,20 (resaltado en negrita en la Tabla 1) para cada trastorno y una regresión logística multivariante se llevó a cabo, teniendo este conjunto de variables como el modelo inicial. Teniendo en cuenta los resultados insatisfactorios de los modelos iniciales, nuevos modelos fueron probados mediante la eliminación de las variables con un nivel de significación menor de uno en uno hasta que el modelo final se alcanzó (Tablas 2 y 3).
como se muestra en la Tabla 2, el sexo masculino es un factor protector contra el desarrollo del trastorno depresivo, lo que reduce el riesgo en un 71%. Una puntuación igual o mayor que tres en el instrumento PHQ-2 es indicativo de CMDE porque aumenta las probabilidades de presentar el trastorno por más de siete veces, evidenciando de este modo su capacidad de selección de alto.
De acuerdo con la tabla 3, el género masculino es también un factor protector contra el desarrollo de los trastornos de ansiedad. Los hombres tienen un 59% menos propensos a desarrollar estos trastornos que las mujeres
Las variables anteriores antecedentes psiquiátricos y el estado civil también aparecieron como variables de riesgo.; sujetos con antecedentes psiquiátricos eran 2,52 veces más propensos a desarrollar algún tipo de trastorno de ansiedad que los sujetos sin esta historia. Divorciados y viudos eran 3.565 y 2.797 veces más probabilidades de desarrollar algún tipo de trastorno de ansiedad que los participantes individuales.
Una puntuación de ≥ 10 en el cuestionario GAD-07 también fue identificado como un indicador de riesgo, el apoyo a la proyección valor de este instrumento.
Teniendo en cuenta todos los datos presentados, un protocolo específico fue creado para la evaluación de estos trastornos. Este protocolo consta de cinco elementos y nomogramas para la evaluación de riesgos, que se muestran en las figuras 1-3.
El análisis de la validez interna de los nomogramas indicó moderada sensibilidad y alta especificidad , con valores de precisión por encima de 0,68. Estos datos se detallan en la Tabla 4.
En la figura S1, la calibración de las medidas se puede observar a través de los gráficos de convergencia en el que se concentran las medidas de arranque alrededor de la media inicial.
Discusión
el presente estudio mostró altas tasas de CMDE y AD en la muestra estudiada, y esas tasas son considerablemente más altas que las tasas de prevalencia de la población brasileña en general (11 y 19,9%, respectivamente) [32]. Estos resultados confirman los hallazgos previos en la literatura que esta población está en riesgo de estos trastornos, ya sea por su condición clínica o debido a todo el espectro de trastornos psicológicos asociados con la enfermedad y hacer frente a ella, especialmente para enfermedades como el cáncer, el cual se asocian comúnmente con ideas de muerte [11]
los resultados del estudio indican las siguientes variables de predicción para el desarrollo de CMDE y AD:. sexo, antecedentes psiquiátricos, estado civil, y la puntuación por encima del punto de corte se recomienda en el instrumentos utilizados cribado.
en cuanto al género, las mujeres tenían tasas más altas de depresión y ansiedad que los hombres, lo que indica que ser mujer es considerada un factor de riesgo para el desarrollo de estos trastornos. Estudios previos que evaluaron el papel del género en este contexto [33, 34] produjeron resultados similares, especialmente en las especialidades de ginecología y mastología [35, 36].
Una posible explicación de estos resultados es que la depresión, considerados una enfermedad causada por factores genéticos, el estrés y la presión social, es más común en las mujeres, ya que a menudo experimentan una sobrecarga de trabajo y la responsabilidad debido a sus múltiples funciones, combinando el trabajo doméstico con el cuidado de los niños y, a menudo una carrera profesional [37, 38]. Esta presión se hace mayor cuando se enfrentan a la enfermedad y la incapacidad para realizar las actividades de trabajo, lo que puede aumentar el factor de riesgo, sobre todo si se combina con la vulnerabilidad genética /biológica, ya que los estudios también sugieren que las cuestiones biológicas pueden ser otra posible explicación para las diferencias en la depresión y la ansiedad tasas entre los dos sexos [33, 39, 40].
en cuanto a la presencia de antecedentes psiquiátricos, se sabe que los individuos con un historial de trastornos psiquiátricos, sobre todo si no se tratan adecuadamente, pueden ser más susceptibles a la aparición de nuevos trastornos [41, 42]. Los factores hereditarios y constitucionales, evaluado a través de la historia psiquiátrica familiar, también pueden influir en el desarrollo de trastornos psiquiátricos, lo que podría explicar la incidencia de la misma enfermedad en diferentes miembros de una familia. Esta función también se puede explicar por la influencia del entorno en el que viven estas personas, ya que comparten hábitos similares y están expuestos a los mismos factores ambientales y culturales [43, 44].
Esta variable sólo tenía valor predictivo para el desarrollo de los trastornos de ansiedad y no para la depresión. Sin embargo, en el grupo de comparación, los individuos con una historia psiquiátrica previa también tenían tasas más altas de síntomas depresivos, lo que indica su asociación con el inicio de los síntomas y /o trastornos, pero con diferentes pesos.
La influencia de la
estado civil
variable sobre la aparición de trastornos de ansiedad también se ha señalado en otros estudios. Se cree que la ausencia de un cónyuge y /o pareja puede aumentar la prevalencia de síntomas de ansiedad y depresión, como la ayuda del cónyuge y /o amigos y familiares crea una red de apoyo que pueden ayudar a fortalecer el paciente emocionalmente y le ayudará o su adaptación a la enfermedad y el tratamiento [45-47].
en cuanto a los instrumentos, la presencia de una puntuación por encima del valor de corte también fue altamente predictivo de la aparición de los trastornos estudiados, lo que subraya el poder filtrante de estos instrumentos, como se muestra en los estudios anteriores, incluyendo estudios centrados en la población con cáncer [48, 49]. El uso fácil, rápido y de gran alcance de estos instrumentos puede facilitar la identificación de los posibles casos que se refiere a la evaluación por un profesional específica y tratada si es necesario
.
El protocolo propuesto se elaboró a partir de la conjunción de variables predictoras , que están asociados con un nomograma proporcionar una estimación probabilística de la aparición de trastornos. Se cree que el uso de este protocolo, en lugar de utilizar exclusivamente los instrumentos de detección, ofrece tasas de riesgo más fiables y permite un mayor refinamiento en el triaje, ayudando sobre todo mediante el establecimiento de criterios de referencia para los profesionales de la salud mental. Esta diferencia se debe a que se ha observado que las características sociodemográficas y clínicas citadas puede aumentar el riesgo de tales síntomas /trastornos de entre un 15 y un 40% por sí mismos.
Por otra parte, la evaluación integrada de las variables también permite establecer las prioridades para la remisión y determinar la mejor forma de intervención, teniendo en cuenta la especificidad y el peso de cada factor de riesgo.
Este protocolo puede ser usado por cualquier profesional en aplicaciones asistidas salud o puede ser auto-administrados por el paciente. Su uso es gratuito, y el tiempo de aplicación estimado es de dos minutos. En el presente estudio, la validez interna de este protocolo, que fue evaluada en base a la capacidad de discriminación de los nomogramas, se determinó que era prometedora. Los valores de sensibilidad y especificidad son buenos, y en acuerdo con los instrumentos cortas otros disponibles en la literatura [18]. Sin embargo, la aplicabilidad práctica de este protocolo probabilístico se está probando en un estudio, y los resultados (validez externa) puede respaldar aún más su relevancia, fomentando así su uso por los profesionales y los servicios de cáncer. Además, este protocolo puede ser considerado para otras enfermedades graves que tienen estigma depresivo similares a los del cáncer y puede servir como un arsenal opcional para interferir apropiadamente en la depresión de los pacientes.
Sin embargo, hay que señalar que los instrumentos y protocolos de detección validados son herramientas esenciales para la superación de las diversas barreras que impiden la identificación y derivación adecuada de los casos a tratamiento de cuidado de la salud. Sin embargo, estas herramientas no son suficientes para superar otros retos importantes, tales como: a) la resistencia de muchos pacientes que, a pesar de ser conscientes de su condición emocional, se niegan ayuda y tratamiento a este nivel [50], y b) la dificultad de acceso a y el mantenimiento de un tratamiento especializado, especialmente en los países subdesarrollados como Brasil [51], que requiere la movilización de los esfuerzos a diferentes niveles para crear conciencia entre estos individuos y para mejorar las políticas de salud.
p> La prevalencia de los trastornos en estudio es extremadamente alta en los pacientes con cáncer. El uso del protocolo y nomograma propuesto puede facilitar la detección rápida y amplia, por lo tanto refinar triaje y apoyar el establecimiento de criterios para la derivación a los profesionales de la salud mental para que los pacientes pueden ser diagnosticados y tratados correctamente.
Apoyo a la Información
. S1 figura La calibración de las medidas a través de los gráficos de convergencia (datos de convergencia, la depresión, la ansiedad convergencia): este conjunto de datos es totalmente anónima
doi: 10.1371 /journal.pone.0149421.s001 gratis (XLSX)
Reconocimientos
Núcleo de Apoio ao Pesquisador-hospital de Cáncer de Barretos
Cleyton Zanardo de Oliveira, por su ayuda en el análisis estadístico