Extracto
Antecedentes
El peroné osteoseptocutáneo colgajo libre se utiliza generalmente para las reconstrucciones mandibulares segmentarios después de la resección de la cavidad oral carcinoma de células escamosas (COCE). Sin embargo, las reconstrucciones menos complejas pueden ser factibles para los pacientes con baja supervivencia predicho. En esto, hemos tratado de identificar los principales factores de riesgo (FR) asociados con un mal pronóstico en pacientes sometidos a CCCA mandibulectomía segmentaria para ayudar a decidir entre el peroné y no peroné reconstrucciones.
Métodos
Entre 1996 y 2011, hemos examinado el control de 5 años, metástasis a distancia, y las tasas de supervivencia en 310 pacientes consecutivos, no tratados previamente con COCE primaria que se sometió a mandibulectomía segmentaria.
resultados
estado de los bordes era la única independiente RF para el control local de 5 años. Nivel IV /V metástasis, la propagación extracapsular, y la profundidad del tumor ≥ 15 mm eran independientes para los FR pobre supervivencia a 5 años. En toda la cohorte del estudio, el 23% de los pacientes tenían 2 o 3 FR adversos; un grupo de tan alto riesgo se caracteriza por un mal pronóstico y puede ser adecuado para las reconstrucciones no peroné. En general, el 70% de los pacientes del estudio fueron cT1-4N0, cT1N2, cT2N1, o tenían la profundidad del tumor & lt; 15 mm; menos de 5% de los pacientes en este subgrupo tenía 2 o 3 RFs adversas y por lo tanto eran candidatos para reconstrucciones de peroné. Entre el 30% restante de pacientes que mostraron tanto en estadio avanzado clínica (cT2N2, cT3-4N1-2) y el tumor de profundidad ≥15 mm, 70% exhibió 2 o 3 FR adversos.
Conclusiones
metástasis Nivel IV /V, diseminación extracapsular, y la profundidad del tumor ≥ 15 mm fueron predictores independientes de mal pronóstico en los pacientes sometidos a CCCA mandibulectomía segmentaria. La identificación preoperatoria o intraoperatoria de FR adversos puede ayudar a decidir entre el peroné y la reconstrucción mandibular no peroné. Los pacientes de alto riesgo que llevan 2 o 3 FR adversos tienen mal pronóstico y no deben ser considerados como candidatos para las reconstrucciones de peroné
Visto:. Lin CH, Kang CJ, Tsao CK, Wallace CG, Lee LY, Lin CY, et al. (2014) Prioridad de Reconstrucción del peroné en pacientes con cáncer oral Cavidad sometidos a segmentaria mandibulectomía. PLoS ONE 9 (4): e94315. doi: 10.1371 /journal.pone.0094315
Editor: Mohammed Elsalanty, Universidad Regentes de Georgia, Facultad de Medicina Dental, Estados Unidos de América
Recibido: 4 de noviembre de 2013; Aceptado: March 15, 2014; Publicado: 10 Abril 2014
Derechos de Autor © 2014 Lin et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este estudio contó con el apoyo de ninguna subvención. CMRPG1B0591, Chang Gung Memorial Hospital. La fuente de financiación no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, la decisión de publicar o preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
cavidad oral carcinoma de células escamosas (COCE) es común en zonas de mascar betel como Taiwán, y el 50% de estos tumores se presentan en el lugar de trígono retromolar canto-bucal-alveolar [1]. Betel quid-fibrosis submucosa asociada con el trismo se observa con frecuencia en nuestros pacientes CCCA; en consecuencia, la mucosa bucal implicado a menudo se adhiere a la cresta alveolar y el tumor tiende un puente sobre el complejo bucal de mascar. La gestión de CCCA es en gran parte quirúrgica, y se requiere con frecuencia la escisión ósea por mandibulectomía cuando el tumor afecta o se aproxima a la cresta alveolar
.
mandibulectomía marginal está indicada cuando los enfoques tumorales o implica en el reborde alveolar, pero no ha alcanzado la médula. Por el contrario, mandibulectomía segmentaria es factible cuando la neoplasia ósea implica la mandibular, el hueso de la mandíbula edéntula, el hueso de la mandíbula irradiado, o en presencia de adherencias mandibulares graves causados por el tumor. En general, el defecto resectional se puede tratar con uno de los dos enfoques siguientes: 1) un método simple que se utiliza una placa de reconstrucción para cerrar el defecto mandibular y luego se cubre con un colgajo de tejido blando de sólo; o, 2) un método integral pero más complejo en el que se utiliza una aleta osteocutáneo vascularizado para restaurar la continuidad del hueso mandibular y las pérdidas de los tejidos blandos adyacentes (intraorales y /o faciales). Menos comúnmente, en presencia de defectos complejos o compuestos, reconstrucciones de dos de aleta pueden ser necesarios para lograr una reparación adecuada de tanto el hueso y los tejidos blandos. El peroné osteoseptocutáneo colgajo libre se utiliza generalmente para las reconstrucciones mandibulares segmentarios siguientes CCCA resección. Sin embargo, los tejidos blandos de sólo solapa reconstrucciones (por ejemplo, cara anterolateral del muslo, vasto lateral del antebrazo solapas miocutáneos o radiales) son menos exigentes y requiere mucho tiempo de peroné osteoseptocutáneo reconstrucciones de colgajo libre. En este contexto, el primero puede ser adecuado para pacientes de alto riesgo que tienen un pronóstico adverso, en cambio, pueden ser recomendados para los pacientes con buenos resultados predichos [2], [3]. Por desgracia, la estratificación pronóstica todavía se basa en gran parte en los juicios subjetivos quirúrgicos basados en los hallazgos clínicos y de imagen preoperatorios. Los pacientes que requieren mandibulectomía segmentaria generalmente se consideran de alto riesgo debido a la presencia de tumores "avanzados" (por ejemplo, tumores de gran tamaño) y /o "avanzado" estado ganglionar (por ejemplo, los hallazgos de imagen que indican la presencia de cN2 o propagación extracapsular [ECS]) . En particular, el impacto de estos factores de riesgo sobre los resultados clínicos en el subgrupo específico de pacientes que requieren CCCA mandibulectomía segmentaria sigue sin estar clara.
En el presente estudio, hemos tratado de identificar los principales factores de riesgo (FR) asociados con la mala el pronóstico en pacientes sometidos a CCCA mandibulectomía segmentaria para ayudar a decidir entre el peroné y no peroné reconstrucciones de una manera más basada en la evidencia.
pacientes y métodos
Este estudio fue diseñado como un análisis retrospectivo de forma prospectiva informacion recolectada. Dado que este estudio participaron revisión retrospectiva de los datos existentes, la aprobación de la Junta de Revisión Institucional del Hospital Memorial Chang Gung (CGMH) en Linkou: se obtuvo (Número 99-3131B, 101-4457B, y 102-2366C), pero sin específica informado consentimiento de los pacientes. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica local con el cumplimiento de las directrices de la Declaración de Helsinki. El consentimiento informado por escrito con respecto a la publicación de información detallada (como se indica en forma PLOS consentimiento) también se obtiene de los individuos en este manuscrito. Todos los datos fueron protegidos en forma segura (desvinculando la información de identificación de los principales conjuntos de datos), pongan a disposición de los investigadores, y se analizaron de forma anónima.
Este estudio fue apoyado por becas Nº CMRPG1B0591, Chang Gung Memorial Hospital. Los proveedores de fondos no tiene función alguna en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, la decisión de publicar o preparación del manuscrito.
Los participantes del estudio
Entre enero de 1996 y julio de 2011, se inscribieron prospectivamente 1.570 consecutiva , los pacientes no tratados previamente, de primera primarias CCCA que se sometieron a la extirpación radical del tumor. Los pacientes fueron recogidos en la base de datos clínico-patológico de la Oncología de Cabeza y Cuello del equipo en el Hospital Chang Gung Memorial en Linkou, Taiwán. Para los fines de este estudio, se recupera de la base de datos de todos los pacientes que se sometieron a mandibulectomía segmental como parte de su resección OSCC (n = 310), ya sea con o sin disección cuello. Se excluyeron los pacientes con sospecha de metástasis a distancia prequirúrgicos. Los pacientes se clasifican de acuerdo a la 1997 (5
º) y 2010 (7
º) American Joint Committee on criterio de estadificación del cáncer (AJCC) [4], [5]. El sistema de estadificación 1997 se utilizó para pacientes reclutados antes de 2002, mientras que se utilizaron los criterios de estadificación 2010 a partir de entonces. La razón principal para el uso de los criterios AJCC 1997 para los pacientes que presenten antes de 2002 en lugar del sistema de clasificación AJCC 2010 fue que las muestras histopatológicas recogidos antes de 2002 no estaban disponibles para su revisión adicional. En segundo lugar, la puesta en escena correcta de la enfermedad pT4b de acuerdo con los criterios AJCC 2002/2010 podría ser problemático para OSCC [6], [7]. La evaluación prequirúrgica, se llevaron a cabo la terapia adyuvante del tratamiento primario definitivo y como se describe anteriormente [8].
Análisis de Datos
Las visitas de seguimiento se continuaron hasta julio de 2013. Todos los pacientes asistieron a los exámenes de seguimiento durante al menos 24 meses después de la cirugía primaria o hasta la muerte. Los criterios de valoración del estudio incluyeron las tasas a 5 años de control local, control del cuello, metástasis a distancia, la supervivencia libre de enfermedad (DFS), la supervivencia específica de la enfermedad (DSS), y la supervivencia global (SG). La recidiva local se definió como una recurrencia del tumor se producen en el lugar de la resección del tumor primario. DFS se definió como el tiempo desde la fecha de la cirugía a la fecha de progresión local, regional, a distancia, o la fecha del último seguimiento. DSS se definió como el tiempo desde la fecha de la cirugía hasta la muerte del COCE o la fecha del último seguimiento. OS se calculó a partir de la fecha de la cirugía a la fecha de la última visita de seguimiento o la muerte. Los resultados a los 5 años se calcularon utilizando el método del producto límite de Kaplan-Meier y se evaluó estadísticamente significativa con la prueba de log-rank. Se utilizaron análisis univariados y multivariados para identificar los FR significativos. factores pronósticos independientes fueron identificados mediante un análisis de regresión de Cox multivariado mediante el procedimiento de selección hacia adelante. Los cálculos estadísticos se realizaron con el software SPSS (versión 17.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Dos colas
P
valores. & Lt; 0,05 se consideraron estadísticamente significativos
Resultados
Los pacientes
La Tabla 1 resume las características generales de los 310 pacientes CCCA requiriendo mandibulectomía segmentaria. De ellos, 125 fueron sometidos a reconstrucciones no peroné (grupo no peroné), mientras que 185 recibieron reconstrucciones de peroné (grupo de peroné). El grupo no peroné incluyó 122 pacientes que recibieron reconstrucciones de una sola aleta (vasto lateral colgajo miocutáneo, n = 118; pectoral mayor colgajo pediculado miocutáneo, n = 3; colgajo, n = 1) y 3 pacientes con reconstrucciones de doble lengüeta (pectoral mayor colgajo miocutáneo pediculado además aleta deltopectoral, n = 2; vasto lateral colgajo miocutáneo más colgajo, n = 1), mientras que el grupo de peroné incluyó a 126 pacientes que tenían reconstrucciones de una sola aleta y 59 que tenían las reconstrucciones de doble lengüeta (peroné colgajo más vasto lateral colgajo miocutáneo, n = 55; peroné además pectoral mayor myocutaneous colgajo pediculado, n = 4). En comparación con el grupo de peroné, el grupo no peroné incluido un mayor número de pacientes con afectación bucal subsitio, enfermedad cT3-4, enfermedad cN2, maxilectomía inferior, pobre diferenciación tumoral, enfermedad pT3-4, enfermedad pN2, p-estadio IV, ECS, el nivel IV /V metástasis, la profundidad del tumor ≥15 mm, la invasión de la piel, la terapia adyuvante, y un menor número de reconstrucciones de liberación doble solapa.
Cinco años después de resultados por segmentos mandibulectomía
los resultados de 5 años en toda la cohorte del estudio fueron los siguientes: el control local, el 81%; control del cuello, 88%; metástasis a distancia, un 18%; DFS, 64%; DSS, 71%; y el sistema operativo, el 51%. El segundo tipo de tumor primario a los 5 años fue del 26%. Los resultados a 5 años de pacientes con linfoma no-peroné
frente
reconstrucciones de peroné fueron los siguientes:. El control local, el 75%
vs
85%,
P = 0,0407
; . Control del cuello, 82%
vs
91%,
P = 0,0365
; . Metástasis a distancia, 25%
vs
13%,
P = 0,0060
; DFS, 55%
vs
70%,
P = 0,0066
.; DSS, 57%
vs
80%,
P
. & Lt; 0,0001; y el sistema operativo, el 37%
vs
60%,
P Hotel & lt;.. 0,0001, respectivamente
Curso clínico
Toda la cohorte de estudio (n = 310) fue seguido por una media de 43 meses (media: 57 meses, rango: 1-198 meses). A la fecha de análisis, 134 (43%) estaban vivos y 176 (57%) estaban muertos. Sólo un paciente que experimenta la reconstrucción del peroné murió durante el período perioperatorio (dentro de los 30 días de la operación). Los patrones de repetición eran como sigue: local (n = 50, 16%), el cuello (n = 33, 11%), y las metástasis distantes (n = 50, 16%). La terapia de rescate se realizó en 27 (38%) de los 72 pacientes con recurrencias locales y /o el cuello. Entre los pacientes que se sometieron a terapia de rescate, 15 (56%) todavía estaban vivos cuando se analizaron los datos, mientras que los restantes 12 (44%) habían muerto.
Factores pronósticos a cinco años
los siguientes factores pronósticos potenciales recogidos en el momento de la presentación inicial del tumor fueron examinados para evaluar su importancia pronóstica para los resultados a 5 años: el sexo, la edad de aparición de la enfermedad, CT-estado, cN-estado, el estadio clínico, la reparación del peroné (sí
vs.
no), la diferenciación del tumor, pT-estado, pN-estado, el estadio patológico, ECS, metástasis de nivel IV /V, la profundidad del tumor, estado de los márgenes, la invasión de la médula ósea, la invasión de la piel, invasión perineural, invasión vascular, invasión linfática, y el modo de tratamiento. La Tabla 2 muestra los resultados del análisis multivariado para los resultados a 5 años. estado de los márgenes fue el único RF asociada con el control local 5 años. Nivel IV /V metástasis, ECS, y la profundidad del tumor ≥ 15 mm eran independientes para los FR de 5 años DFS, DSS, y las tasas de SG.
Sistema de Puntuación de los 5 años Resultados
a continuación, divide los participantes en el estudio de acuerdo con un sistema de puntuación de pronóstico formulado mediante la suma de los tres covariables significativas identificadas como FR independientes en el análisis multivariante (metástasis V nivel IV /ECS, y la profundidad del tumor ≥15 mm). Cada uno de estos factores se le dio una puntuación de 1, lo que resulta en una puntuación de 0 en ausencia de FR, una puntuación de 1 en la presencia de uno de RF, una puntuación de 2 en la presencia de dos FR, y una puntuación de 3 en la presencia de tres RFs. La figura 1 muestra el control de 5 años, metástasis a distancia, y las tasas de supervivencia de acuerdo con el sistema de puntuación de pronóstico (Fig. 1, a-f). Los pacientes con puntuaciones de 0 (n = 106) o 1 (n = 132) tuvieron mejores tasas de supervivencia a 5 años de los pacientes con puntuaciones de 2 (n = 65) o 3 (n = 7) (
P
& lt;. 0,0001) (Fig 1, d-f). Es de destacar que los pacientes con puntuaciones de 2 o 3 tuvieron una tasa de metástasis distante a 5 años superior al 50% (Fig. 1, c).
Clínica Staging frente Sistema de Puntaje Pronóstico
Tabla 3 (izquierda) muestra la relación entre la estadificación clínica y el sistema de puntuación propuesto. Los pacientes con cT1-4N0, cT1N2, o cT2N1 tuvieron una media del 3% (4/137) de probabilidad de tener una puntuación de 2 o 3, mientras que otros pacientes en etapa avanzada (cT2N2, cT3-4N1-2) mostraron una probabilidad de aproximadamente el 40% de (68/173) de marcar 2 o 3. Tabla 3 (derecha) muestra la relación entre la estadificación clínica y el sistema de puntuación propuesto estratificados de acuerdo a la presencia de un tumor mm de profundidad ≥15 en ambos lados. Los pacientes con una profundidad del tumor & lt; 15 mm tenían una media 3% (4/153) de probabilidad de marcar 2 o 3, mientras que aquellos con la profundidad del tumor ≥15 mm y cT2N2, cT3-4N1-2 tenía aproximadamente un 70% (64 /96) oportunidad.
Discusión
mandibulectomía con frecuencia se requiere para la ablación del tumor CCCA. Una revisión de la literatura reveló que se han realizado pocos estudios para analizar los resultados del paciente tras mandibulectomía [9] - [12]. En particular, la atención se centró en las diferencias en los resultados de supervivencia y de control locales entre marginal frente a mandibulectomía segmentaria. No se han realizado estudios previos que investigaron los resultados de los pacientes que recibieron diferentes métodos de reconstrucción de acuerdo con una evaluación preoperatoria de la gravedad de la enfermedad. En comparación con otros colgajos óseos (por ejemplo, la cresta ilíaca y escapular flaps), el colgajo de peroné osteoseptocutáneo libre es generalmente considerado como la opción óptima para la reconstrucción de defectos óseos segmentarios mandibulares. Sin embargo, las reconstrucciones de peroné son técnicamente exigente y requiere mucho tiempo y por lo tanto pueden ser inviable para los sujetos de alto riesgo con un resultado negativo previsto. En este estudio, se examinaron las tasas de control de la enfermedad y la supervivencia en los pacientes que se sometieron a mandibulectomía segmentaria con el objetivo de identificar los principales FR pronóstico que pueden ser utilizados para la priorización de las reconstrucciones de colgajo libre osteoseptocutáneo.
En general, la decisión de realizar peroné vs. reconstrucciones de peroné no se basa principalmente en la evaluación clínica del cirujano, la historia del paciente, el examen físico y los resultados de las investigaciones preoperatorias. De nota, la elección de la reconstrucción puede ser cambiada durante la operación si la gravedad de la enfermedad actual difiere de la intensidad prevista basada en los hallazgos preoperatorios. En este estudio, se encontró que el grupo de no-peroné incluido un mayor número de pacientes con la enfermedad y cT3-4 cN2 (Tabla 1), mientras que se observó un mayor número de sujetos que fueron sometidos a reconstrucciones de dos flaps en el grupo de peroné. Este último también tenía más pacientes con tumores en la cresta alveolar, mientras que los primeros mostraron una mayor prevalencia de los tumores localizados en el subsitio bucal. Los resultados postoperatorios confirmaron los datos preoperatorios que muestran que el grupo no peroné incluyó más pacientes con pobre diferenciación tumoral, estado pT3-4, estado pN2, p-IV de la enfermedad etapa, la profundidad del tumor ≥15 mm, y la invasión de la piel. La presencia de tales RFs fue acompañado de los resultados clínicos. En consecuencia, los resultados a 5 años de los pacientes que se sometieron a reconstrucciones de peroné no fueron significativamente peores que las de los sujetos que recibieron reconstrucciones de peroné. Estos resultados confirmaron la utilidad clínica de la evaluación subjetiva del cirujano sobre el uso de fibular vs. reconstrucciones no fibular después mandibulectomía segmentaria.
Los resultados de análisis multivariados indicaron que el estado de los márgenes fue el único RF asociado con el 5 -Año tasa de control local. Nivel metástasis IV /V, ECS, y la profundidad del tumor ≥ 15 mm se asociaron de forma independiente con 5 años DFS, DSS, y OS. Cabe destacar que ni el C-TNM (CT-estado, CN-estado, el estadio clínico) ni p-estadificación TNM (PT-estado, PN-estado, el estadio patológico) se asociaron de forma independiente con tasas de supervivencia (Tabla 2). Los pacientes con menos severa cN + (Tabla 3 [left]: T1-4N0, T1N2, T2N1, 3% de probabilidad de una puntuación 2-3) o una profundidad inferior tumor (Tabla 3 [derecha]: & lt; 15 mm, la probabilidad 3% una puntuación de 2-3) pueden ser candidatos para la reconstrucción del peroné debido a sus resultados positivos esperados. Estos dos grupos de pacientes representan cerca del 70% (214/310) de toda la cohorte del estudio. Aproximadamente el 70% (64/96) de los pacientes con estadios avanzados clínicos de tumores (cT2N2, cT3-4N1-2) y una profundidad del tumor ≥15 mm tenían puntuaciones de mal pronóstico (2-3); este subgrupo puede requerir evaluaciones adicionales para establecer la prioridad de peroné vs. reconstrucciones no peroné. Aunque cN2 se asoció significativamente con 5 años DFS, DSS, y las tasas de SG en el análisis univariado (todos los
P Hotel & lt; 0,0001, datos no mostrados), este RF no retuvo su significado pronóstico independiente en el análisis multivariante.
a partir de 2002, la mayoría de nuestros pacientes fueron sometidos a la FDG-PET preoperatoria. Dos de nuestros anteriores informes de la FDG-PET han sugerido la posible aparición de ECS o el nivel IV /V metástasis [13], [14]. En un estudio, hemos demostrado que un valor preoperatorio FDG-PET de captación estándar de los ganglios linfáticos del cuello (SUVnodal) ≥5.7 identificado aproximadamente 90% de los pacientes con ECS patológica [13]. En este estudio, 49 pacientes tenían un valor de SUVnodal ≥5.7, y el 86% (44/49) de ellos tenían patológica ECS. En el segundo informe, hemos demostrado que la FDG-PET de los ganglios linfáticos del cuello mejora la predicción del riesgo en pacientes CCCA [14]. Los resultados de este estudio también demostró que 60 de los 72 pacientes (83%) que tenían una puntuación visual SUVnodal & gt; 4 habían demostrado la enfermedad pN +. la sección de congelados intraoperatoria análisis de los ganglios linfáticos sospechosos pueden confirmar la presencia o ausencia de ECS o el nivel IV metástasis /V y por lo tanto influir en la decisión de llevar a cabo la reconstrucción del peroné del patrón oro. La presencia de un tumor profundidad ≥15 mm puede ser sugerido o se diagnostica por imágenes preoperatorias, a pesar de la posibilidad de una contracción del tejido 30% media [15]. En base a los resultados, proponemos un sistema de puntuación para la elaboración del método de reconstrucción óptimo para los pacientes sometidos a CCCA mandibulectomía segmentaria (Figura 2). La importancia de los márgenes cercanos o positivos, también identificado por otros grupos [9] - [12]., Confirma que se deben tomar grandes esfuerzos para obtener márgenes claros al realizar mandibulectomía segmentaria
Cuando dividimos CCCA pacientes en función de la presencia de FR (metástasis de nivel IV /V, ECS, y la profundidad del tumor ≥15 mm), los pacientes con puntuaciones de 0 ó 1 tuvieron mejores tasas de supervivencia a 5 años que aquellos con una puntuación de 2 o 3 (Fig. 1, d-f). Los pacientes que obtuvieron una puntuación de 2 o 3 tuvieron una tasa de 5 años de metástasis a distancia superior a 50% (Fig. 1-c). Estos resultados sugieren que los pacientes con puntuaciones de 2 o 3 no son candidatos adecuados para la reconstrucción con colgajo de peroné. Sin embargo, puede haber problemas éticos en la limitación de las reconstrucciones altamente funcionales sólo para los pacientes con buenos resultados previstos. Una posible solución sería la de retrasar un segundo reconstrucción con colgajo fibular al menos 2 años después del período inicial caracterizado por un alto riesgo de metástasis a distancia. En general, las reconstrucciones de peroné deben ser recomendados para los pacientes sometidos a CCCA mandibulectomía segmentaria con una puntuación de riesgo preoperatorio de 0 ó 1. Por el contrario, las reconstrucciones de peroné no deben proponerse a los pacientes con una puntuación de 2 o 3 antes o durante la cirugía radical con curativa intención.
en el presente estudio, se determinó las indicaciones para la reconstrucción después del peroné mandibulectomía segmentaria basado principalmente en los datos de severidad de la enfermedad y objetivas de los resultados preoperatorios. Una importante limitación inherente en nuestro estudio es que todos los pacientes habían sido sometidos a cirugía reconstructiva, haciendo difícil para ponderar la contribución relativa de los FR frente a la de la cirugía reconstructiva per se. Por lo tanto, la utilidad clínica de nuestros FR necesita una validación independiente en un estudio prospectivo bien diseñado. Por otra parte, la falta de datos sobre las condiciones médicas y anestésicos generales del paciente (que puede afectar a la elección de la reconstrucción independiente de los resultados de control o de supervivencia relacionadas con el COCE) es otra salvedad de nuestro informe. Los estudios futuros se centran en la reconstrucción mandibular puede incluir también la sección de congelados intraoperatoria análisis de los tejidos nodales. Es importante destacar que se deben por lo general requieren un gran esfuerzo para obtener márgenes claros.
Reconocimientos
Agradecemos al banco de datos del Centro de Cáncer del Hospital Chang Gung Memorial Linkou por su valiosa ayuda.