Extracto
Objetivo
Para evaluar los resultados funcionales y oncológicos de la reconstrucción con colgajo anterolateral del muslo para laringofaringectomía de rescate después de la quimiorradioterapia concurrente para los pacientes con cáncer de hipofaringe.
Materiales /Métodos
Una revisión retrospectiva se realizó en pacientes que se sometieron a la reconstrucción faringoesofágico usando colgajo anterolateral de muslo después de laringofaringectomía de rescate para el carcinoma de hipofaringe recurrente entre junio de 2003 y mayo de 2010 en el hospital Chang Gung Memorial. La morbilidad perioperatoria, la mortalidad, los resultados funcionales y oncológicos resultados fueron evaluados.
Resultados
33 pacientes se introdujeron en el estudio. El tiempo medio de seguimiento fue de 19,5 ± 12,3 meses. estadios TNM patológicos recurrentes incluyen 3 (9,1%), 2 (6,1%), y 28 (84,8%) pacientes con estadio II, III y IV de la enfermedad, respectivamente. Media en la UCI fue de 10,3 días y la estancia media hospitalaria fue de 39,9 días. la mortalidad perioperatoria ocurrió en un paciente (3%). 16 pacientes (48,5%) desarrollaron complicaciones en el sitio receptor. Entre ellos, 14 pacientes (42,4%) fístulas desarrollados y 9 pacientes (27,3%) desarrollaron estenosis. A excepción de 4 pacientes (12,1%), todos alcanzaron un grado variable de la ingesta oral con 29 pacientes (60,6%) de ser completamente independiente de la alimentación por sonda. El intervalo medio para empezar la ingesta oral fue de 15,1 días. La supervivencia global a los 5 años y las tasas de supervivencia libre de enfermedad fueron 51,8% y 53,7%, respectivamente. El estado pN es un predictor independiente de la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad (
P = 0,027
y 0,038, respectivamente).
Conclusión
faringoesofágico de reconstrucción después de los restos de salvamento laringofaringectomía un reto incluso en las manos experimentadas. microcirujanos reconstructivos que están dispuestos a asumir estos casos deben ser igualmente bien preparado para manejar los potenciales complicaciones postoperatorias
Visto:. Chen WF, Chang KP, Chen CH, Shyu VB-H, Kao HK (2013) Resultados de la cara anterolateral del muslo reconstrucción con colgajo de salvamento laringofaringectomía para el cáncer de hipofaringe después concurrente Quimioradioterapia. PLoS ONE 8 (1): e53985. doi: 10.1371 /journal.pone.0053985
Editor: Samuel J. Lin, Escuela de Medicina de Harvard, Estados Unidos de América
Recibido: 25 Junio, 2012; Aceptado: 5 de diciembre de 2012; Publicado: 8 Enero 2013
Derechos de Autor © 2013 Chen et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:.. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
cáncer de hipofaringe tiene uno de los peores pronósticos de la cabeza y cuello, porque los pacientes a menudo son diagnosticados en etapas avanzadas. Quimiorradioterapia (CRT) se ha convertido en el pilar de los tratamientos iniciales de carcinoma de células escamosas de la hipofaringe. En comparación con laringofaringectomía primaria, que promete la preservación de órganos y proporciona beneficios de supervivencia comparables. La recurrencia local después de CCRT, sin embargo, sigue siendo un problema difícil. laringofaringectomía Salvage se considera que es el tratamiento más eficaz, especialmente en el control de la enfermedad a largo plazo y la restauración de la ingesta oral. Sin embargo, la dificultad técnica de tanto la ablación del tumor y la reconstrucción, las de esperar altas tasas perioperatorias de morbilidad y mortalidad, la disminución de la calidad de vida debido a los sacrificios funcional, y los pronósticos desfavorables generales de los pacientes con recurrencia de la enfermedad hacen la elección de la cirugía de rescate para el tratamiento localmente recurrente el cáncer de hypopharygeal controvertido.
aceptadas modalidades de reconstrucción incluyen cara anterolateral del muslo (ALT) aleta, aletas radiales del antebrazo, solapa yeyunal, aleta gastroomental, y la aleta pectoral. La elección del colgajo depende de la experiencia y la preferencia del cirujano individual. no se ha alcanzado un consenso sobre la selección solapa [1] - [4]
Nuestra experiencia favorable y bastante extensa de colgajo ALT en la cabeza y el cuello de reconstrucción nos ha llevado a utilizar este colgajo versátil como la aleta de. elección en la reconstrucción después de faringoesofágico laringofaringectomía de salvamento [5]. Las ventajas del colgajo ALT incluyen la anatomía consistente y fiable, pedículo vascular de largo, está lejos de ser el sitio de ablación y permitiendo un enfoque de dos equipos, la viabilidad de crear múltiples paletas cutáneas mediante la contratación de los perforadores adicionales, la flexibilidad necesaria para la reconstrucción de defectos de material compuesto mediante la contratación de diferentes tipos de tejidos (grasa, músculos, fascias y componentes) todos se basan en un único pedículo, y la morbilidad del sitio donante baja [6].
El objetivo de este estudio es revisar nuestra experiencia en el uso colgajo ALT para la reconstrucción faringoesofágico en pacientes sometidos a laringofaringectomía de rescate para la recurrencia de la enfermedad después de CCRT. Se analizaron los resultados oncológicos, las tasas de complicaciones y el estado funcional postoperatorio de estos pacientes.
Materiales y Métodos
Los pacientes
Este estudio fue aprobado por el comité de ética de Chang Gung Memorial hospital - Linkou Medical Center. no era necesario el consentimiento informado ya que se analizaron los datos de forma anónima. El comité de ética renuncia expresamente la necesidad de consentimiento. Una revisión retrospectiva se realizó en todos los pacientes que se sometieron a la reconstrucción después de faringoesofágico laringofaringectomía de rescate para el carcinoma de hipofaringe recurrente entre junio de 2003 y mayo de 2010 en el Hospital Chang Gung Memorial (CCMH), Taiwán. Sólo los pacientes que tenían tumores resecables y recibieron la reconstrucción con colgajo ALT cuando se detectó la recurrencia local después de CCRT se incluyeron en el estudio. Todos los pacientes fueron seguidos regularmente cada dos meses hasta que cualquiera de octubre de 2011 o la muerte.
Reconstrucción
La reconstrucción fue faringoesofágico circunferencial en 30 pacientes (90,9%) y casi circunferencial en 3 pacientes (9,1% ). Todos fueron reconstruidos con colgajos de ALT. El diseño y la cosecha de las solapas de ALT se realizaron como se describe anteriormente [5], [6]. Cuando se necesitaba mayor adicional, vasto lateral (VL) del músculo fue reclutado de manera quimérico para proporcionar el volumen necesario (Fig. 1). 16 pacientes (48,5%) recibieron ALT aleta fasciocutáneo y 17 pacientes (51,5%) recibieron aleta quimérico ALT-VL. El colgajo ALT fue tubularizado ya sea por sí mismo o en combinación con mucosa faríngea residual para formar un neoesophagus. La duración media de la aleta fue de 16,2 ± 5,8 cm (rango, 8-25 cm) y la anchura media de la aleta fue de 8,6 ± 1,6 cm (rango, 6-12 cm). Cuando se necesitaba anterior resurfacing cuello y dado anatomía permisible, se recogió una isla piel separada basada en el perforador independiente para este fin. Contralateral de la arteria tiroidea superior (STA) se utiliza preferentemente como arteria receptora, ya que tendía a ser mínimamente afectados por CCRT. arteria cervical transversa contralateral fue utilizado como una alternativa cuando STA no estaba disponible.
(A) preoperatoria marcado. (B) Después de pharyngolaryngectomy de rescate con la disección del cuello, se observó un cuello de "vacío". (C) Una aleta quimérico se compone de una pala de piel y un trozo de músculo vasto lateral (VL). La paleta de la piel se tubularizado para formar un neoesophagus y se usó el músculo VL para aumentar mayor tejido y para borrar el espacio muerto. (D) Fotografía de inmediato después de la reconstrucción.
Cuidado posoperatorio
Todos los pacientes fueron ingresados en una unidad de microcirugía especializada de cuidados intensivos (UCI) después de la operación para el control solapa. La alimentación por sonda se inició en el primer día del postoperatorio. Los pacientes fueron transferidos de forma rutinaria a las salas regulares en el postoperatorio día 8. Dieta líquida se inició tan pronto como esofagograma contraste en el día 10 anastomosis intactas demostrado postoperatorias. La dieta fue avanzado según la tolerancia. Fístulas identificada en el esofagograma con contraste fueron manejados de forma conservadora. Los tratamientos quirúrgicos se realizaron cuando el tratamiento conservador ha fallado.
Análisis estadístico
Todos los datos se describen como media ± DE. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SAS (versión 9.1, SAS Institute Inc., Cary, NC). El análisis de supervivencia se trazó utilizando el método de Kaplan-Meyer y se evaluaron las diferencias usando la prueba de log-rank. Los análisis de regresión univariante y multivariante se utilizaron para definir los factores de riesgo específicos para la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad. Todos los
P
valores eran de 2 caras y la significación estadística fue aceptada cuando
P
. & Lt; 0,05
Resultados
Características de los pacientes
durante el período de estudio, 47 pacientes fueron sometidos a reconstrucción faringoesofágico para la ablación de rescate para la recurrencia local. Después de excluir a aquellos reconstruido con solapas no ALT, una cohorte de 33 pacientes se mantuvo. El período medio de seguimiento fue de 2,6 años (rango, 0.6-6.9 años). Todos los pacientes eran varones, con una edad media de 57,4 años (Tabla 1). La media del índice de masa corporal (IMC) fue de 21,8 (intervalo, el 16,5 a la el 28,6).
Detalles quirúrgicos
Los datos intraoperatorios se resumen en la Tabla 2. El tiempo operatorio fue de 730,7 ± 123,5 min (rango, 436-790 min). Esto representó el tiempo quirúrgico combinado de los procedimientos ablativos y reconstructivos, como se usa consistentemente un enfoque de dos equipos. La pérdida de sangre intraoperatoria fue 312,1 ± 207,7 ml (rango, 50 a 1100 ml). El cierre primario de la zona donante se logró en 28 pacientes (84,8%) de los pacientes.
Curso postoperatorio y morbilidad
media en la UCI fue de 10,3 días (rango, 6-41 días) y la estancia media hospitalaria fue de 39,9 días (rango: 13-92 días) (Tabla 2). Había 1 (3,0%) la mortalidad hospitalaria. complicaciones en el sitio receptor desarrollados en 16 pacientes (48,5%) y 11 pacientes (33%) experimentaron más de una complicación (Tabla 3). Reoperación dentro de los 7 días de la cirugía inicial era necesaria en 5 pacientes (15,2%). Entre los pacientes que se sometieron a cirugía de reintervención, uno tenía el fracaso del colgajo rescatable y que fue sustituida por la aleta pectoral mayor, dos tenían insuficiencia venosa que fueron rescatados con éxito, y los dos restantes reventón carótida desarrollada se manifiesta como un hematoma cuello aguda. Ambos casos de reventón de la carótida fueron tratados con éxito con la ligadura de los vasos sin secuelas neurológicas.
fístulas Esophagocutaneous se identificaron en 14 pacientes (42,4%) sobre estudio de contraste de bario. Entre ellos, 5 fístulas respondió favorablemente al tratamiento conservador y continuó hasta la cicatrización completa sin una intervención quirúrgica. En los restantes 9 casos que han fallado el tratamiento conservador, 5 fueron sometidos a una revisión quirúrgica exitosa; los restantes 4 pacientes no podían someterse a revisión debido a la recurrencia de la enfermedad.
Durante el seguimiento, 9 pacientes (27,3%) desarrollaron estenosis anastomóticas, 7,2 ± 5,1 meses (rango, 3-12 meses) después de la cirugía. 2 pacientes desarrollaron estenosis en la anastomosis superior (unión de la faringe) y 7 pacientes desarrollaron estenosis en la anastomosis inferior (unión del esófago torácico). Todos fueron tratados con éxito por la dilatación mecánica y la duración media del tratamiento fue de 3,3 meses.
Deglución Función
El intervalo de tiempo desde el momento de la operación al momento de la ingesta oral fue de 15,1 ± 6,2 días (rango, 9-30 días) (Tabla 4). la función de deglución se determinó por el nivel más alto de dieta alcanzado después de la cirugía. Entre ellos, 29 pacientes (87,9%) alcanzaron la ingesta oral. 23 pacientes (69,7%) alcanzaron dieta blanda o líquida. 20 pacientes (60,6%) eran completamente independiente de la alimentación por sonda. 6 pacientes permanecieron parcialmente dependiente de la alimentación por sonda debido a la estenosis. Cuatro pacientes permanecieron completamente dependiente de la alimentación por sonda debido a fístulas persistentes.
Patología
Todos enfermedad recurrente era local, regional, o ambos. Ninguno de los pacientes tenían metástasis a distancia después de preoperatorias sistemáticas de las intervenciones se. etapa T patológica recurrente incluido 4 pacientes (9,1%), 1 (6,1%), y 28 (84,8%) con T2, T3, y T4, respectivamente. 13 pacientes (39,4%) tenían metástasis en los ganglios linfáticos, en la que 5 pacientes (15,2%) tenían N1 y 8 pacientes (24,2%) tenían N2 (Tabla 1). Las etapas generales incluyen 3 (9,1%), 2 (6,1%), y 28 (84,8%) pacientes con estadio II, III y IV de la enfermedad, respectivamente. Después de la resección de ablación, el examen patológico demostró el margen de resección más cercana que es de 4 ± 2,9 mm (rango, 0-20 mm).
Control de Enfermedades y la supervivencia
La supervivencia global a los 5 años y supervivencia libre de enfermedad en este grupo específico de pacientes fueron 51,8% y 53,7%, respectivamente (Figura 2)
(a) & amp.; (B), gráficos de Kaplan-Meier indicó que 5 años de supervivencia global (SG) y la supervivencia libre de enfermedad (DFS) fueron 51,8% y 53,7%, respectivamente.
correlación de IMC, márgenes quirúrgicos y el estado ganglionar (pN) con el paciente supervivencia global (OS)
Uso de datos de estos 33 pacientes sometidos a resección de rescate y reconstrucción con colgajo libre de ALT, se evaluó, además, si el IMC, los márgenes quirúrgicos, y el estado pN tuvo ningún impacto sobre OS. Índice de masa corporal y los márgenes quirúrgicos fueron estratificados en dos grupos por la mediana, y el estado pN se estratificó por pN0 y pN +. Se encontró que la supervivencia a 3 años de pN0 y pN + fue de 65,1% y 32,9%, respectivamente. Esta diferencia en la SG fue significativa cuando se compara el uso de una prueba de log-rank (
P = 0,034
) (Figura 3). Por el contrario, de 3 años OS mostrado por parcelas de Kaplan-Meier de los pacientes estratificados por los valores más bajos y más altos de IMC no fue significativamente diferente (50,0% y 50,1%, respectivamente;
P = 0,749
) (Figura 3). Del mismo modo OS 3 años de los pacientes estratificados por márgenes quirúrgicos menores y mayores no fueron significativamente diferentes, ya sea (38,5% y 62,7%, respectivamente;
P = 0,182
). Para determinar si el estado de PN es un predictor independiente de sistema operativo, un análisis multivariante se llevó a cabo utilizando la edad, sexo, estado del PT, el estado de pN, los valores de IMC y los márgenes quirúrgicos como parámetros. Encontramos estado pN fueron los únicos predictores independientes de OS (
P = 0,027)
.
Las entradas indican diferencias estadísticamente significativas medidos por la prueba de log-rank.
la correlación de IMC, los márgenes quirúrgicos y pN estado con el paciente libre de enfermedad supervivencia (DFS)
también evaluamos si el IMC, los márgenes quirúrgicos, y el estado pN tiene ningún impacto sobre la SSE y encontró que la supervivencia a 3 años de pN0 y pN + fueron 65,1% y 32,9%, respectivamente. Esta diferencia en la SSE fue significativa cuando se compara el uso de una prueba de log-rank (
P = 0,034
) (Figura 3). Por el contrario, de 3 años DFS mostrado por parcelas de Kaplan-Meier de los pacientes estratificados por los valores más bajos y más altos de IMC no fue significativamente diferente (51,4% y 51,7%, respectivamente;
P = 0,711
) (Figura 3). Del mismo modo DFS de 3 años de los pacientes estratificados por márgenes quirúrgicos menores y mayores no fueron significativamente diferentes, ya sea (38,8% y 66,0%, respectivamente;
P = 0,149
). Para determinar si el estado de PN es un predictor independiente de DFS, un análisis multivariante se llevó a cabo utilizando la edad, sexo, estado del PT, el estado de pN, los valores de IMC y los márgenes quirúrgicos como parámetros. Los resultados indican que sólo el estado de PN es un predictor independiente de la SSE (
P = 0,038
), y los factores restantes no lo son. En general, estos resultados indican que sólo el estado de pN tiene un impacto vital en la SG en estos pacientes a través de los análisis de supervivencia.
Discusión
CCRT como tratamiento inicial para el cáncer de hipofaringe recientemente ha ganado popularidad debido a su comparable control de la enfermedad y el potencial de conservación de órganos en comparación con la cirugía primaria [7] - [12]. De acuerdo con la literatura, nuestra experiencia en CGMH demostró que no había diferencia en la supervivencia entre los pacientes que recibieron CCRT primaria y los que recibieron cirugía radical primaria [7], [8]. Sin embargo, cuando los que recibieron CCRT primaria a desarrollar la enfermedad recurrente y ahora requieren la ablación de salvamento, la reconstrucción se hace más difícil que nunca. En mayor medida que la reconstrucción después de laringofaringectomía primaria, estos pacientes se vean comprometidas por la mala alimentación, la caquexia, la depresión y otras afecciones relacionadas con la quimioterapia y la radiación
.
Durante los últimos 10 años, hemos consolidado nuestro enfoque para la reconstrucción faringoesofágico. Hemos confiado cada vez más en ALT para las reconstrucciones parital y circunferencial y solapas yeyuno para reconstrucciones circunferenciales [5], [13]. Para los pacientes de este estudio, todos los cuales habían comprometido seriamente las reservas fisiológicas, que favoreció la aleta ALT sobre la solapa yeyuno para evitar las morbilidades asociadas con la cirugía abdominal abierta, como el íleo postoperatorio, riesgos de adherencia intestinal y obstrucción, hernia incisional, y la vergüenza pulmonar. colgajo ALT también sobresale sobre yeyuno en la producción de habla traqueoesofágica superior, mientras que proporciona tasas de fístula y estenosis similares, como se demuestra por Yu et al [14]. El espesor de una solapa de ALT podría ser problemático en pacientes obesos. Sin embargo, esto no ha sido un problema en la población estudiada. Ninguno de los pacientes, incluso aquellos que antes eran obesos, tenía el tejido del muslo de espesor cuando se presenta para la ablación de rescate y reconstrucción. Esto no es sorprendente teniendo en cuenta sus cursos de la enfermedad y las historias de tratamiento. Antes de la cirugía de rescate, casi todos los pacientes no podían tolerar la ingesta oral y la malnutrición con experiencia. La laxitud de la piel secundaria a la pérdida de tejido blando, irónicamente, facilitó el cierre del sitio donante de ALT. El cierre primario se logró en el 84,8% de los pacientes, a pesar de las cosechas relativamente grandes solapas.
La tasa de complicaciones postoperatorias fue un parámetro importante para el éxito de la cirugía, ya que tuvo un impacto significativo en la duración de hospitalización, secuelas permanentes, el estado funcional, y calidad de vida. fístula faringocutánea es la complicación temprana más común después de la cirugía importante laringofaríngeo, informó del 5% al 65% [15]. Nuestra tasa de fístula del 42,4% fue alta en comparación con otros estudios de reconstrucción faringoesofágico usando colgajo ALT, que informó de las tasas de fístula que van del 0 al 25 por ciento [2] - [4], [16]. Esto fue probablemente secundaria a los criterios de selección de los pacientes incluyendo sólo con recurrencia de la enfermedad después de CCRT. Con CCRT preoperatoria, la recurrencia del cáncer, la cirugía de rescate agresivo, y comorbilidades importantes, la capacidad del tejido para curar probablemente estaba comprometida. Tsou et al. encontrado preoperatoria CCRT ser un factor de riesgo independiente que eleva significativamente el riesgo de formación de fístulas, del 21,4% en 112 pacientes que recibieron laringofaringectomía primaria total y la reconstrucción de 58,3% en 48 pacientes sometidos a laringofaringectomía recuperación post-irradiada y la reconstrucción [17].
en comparación con la literatura publicada previamente, en el que del 5 al 25 por ciento de los colgajos transferidos se requiere una re-exploración dentro de la primera semana después de la operación, debido a compromiso circulatorio o hematoma cuello, la tasa de nueva cirugía del 15,2% en el presente estudio es preocupante , sobre todo teniendo en cuenta que 2 pacientes (6,1%) desarrollaron los escapes vasculares que amenazan la vida [18], [19]. Esta tasa relativamente alta de nueva cirugía, otra vez, refleja la naturaleza altamente morboso de la población de pacientes. Al mismo tiempo, se hace hincapié en la importancia de la vigilancia UCI. Vigilamos rutinariamente estos pacientes durante una semana en una unidad de cuidados intensivos de microcirugía especializada. El éxito del tratamiento de los escapes vasculares y salvamento colgajo se atribuyó a un diagnóstico oportuno y rápido retorno a la sala de operaciones.
Para reducir estas complicaciones, el colgajo ALT se puede ajustar con la inclusión de músculo VL parcial para cumplir con los requisitos de la reconstrucción, como el aumento de tejido grueso, obliteración del espacio muerto, o la cobertura de los grandes vasos del cuello. Por otra parte, la fascia subyacente del colgajo ALT podría proporcionar una segunda capa vascularizada para reforzar las líneas de sutura y anastomosis mucosa.
Se encontró herida donante sanidad a ser el reflejo de la capacidad de cicatrización de los tejidos de los pacientes, y útil como una facilidad herramienta vigilada para evaluar el estado metabólico general de los pacientes. Retraso en la cicatrización de heridas de donantes indica una causa subyacente que inclinó la balanza hacia el metabolismo catabólico. La causa más frecuente fue la mala nutrición en la población de pacientes del estudio.
Se han reportado resultados variables de control locorregional y la supervivencia postoperatoria. Kadota et al. dio a conocer los resultados de un análisis de 14 pacientes que se sometieron a cirugía de rescate después de la quimiorradioterapia definitiva en un estudio de una sola institución. La supervivencia libre de enfermedad a 5 años y tasas de control local fueron 57,1% y 92,9%, respectivamente [20]. Sin embargo, también se ha informado de resultados menos favorables. En una serie reportada por Relic et al., Sólo 2 de cada 20 pacientes sometidos a cirugía para el diagnóstico histológico de recurrencia después de radioquimioterapia (10%) eran en realidad tumor libre y con vida después de un período de seguimiento medio de 43,9 meses [21]. En nuestro estudio, la supervivencia global a los 5 años y una tasa de supervivencia libre de enfermedad en este grupo específico de pacientes fueron 51,8% y 53,7%, respectivamente. Nuestros resultados también indican que sólo el estado de pN tiene un impacto vital en las tasas de supervivencia global. Cabe señalar que todos los pacientes de nuestro estudio tuvieron respuesta favorable a la CCRT inicialmente y sólo aquellos con la viabilidad de la resección quirúrgica completa fueron incluidos. Esto puede introducir un sesgo de selección y enmascarar los resultados oncológicos negativos en el estudio.
Conclusión
A pesar de los avances en las técnicas microquirúrgicas, la reconstrucción después de faringoesofágico laringofaringectomía de rescate sigue siendo un reto. los resultados oncológicos y funcionales significativas se pueden obtener mediante una meticulosa atención a las técnicas quirúrgicas y los cuidados postoperatorios. Entre las técnicas disponibles, seguimos favoreciendo el colgajo ALT, ya que ha demostrado ser fiable y versátil. microcirujanos reconstructivos que están dispuestos a asumir estos casos deben ser igualmente bien preparado para manejar los potenciales complicaciones postoperatorias.