Extracto
El sangrado rectal se considera un síntoma de alarma de cáncer colorrectal. Sin embargo, el síntoma rara vez se reporta al médico general y que a menudo se asume que los pacientes asignan el sangrado rectal para tratar afecciones benignas. Los objetivos de este estudio fueron cuestionario para examinar si el sangrado rectal se asoció con retrasos más largos de pacientes en pacientes con cáncer colorrectal y si el sangrado rectal se asoció con las preocupaciones de cáncer. Todos los pacientes con cáncer colorrectal incidente durante un período de 1 año en el condado de Aarhus, Dinamarca, recibieron un cuestionario. 136 pacientes con cáncer colorrectal devolvieron el cuestionario (tasa de respuesta: 42%). La demora del paciente fue evaluado como el intervalo desde el primer síntoma de la búsqueda de ayuda y fue referida por el paciente. Los pacientes con hemorragia rectal (N = 81) informaron intervalos de pacientes más que los pacientes sin sangrado rectal al ajustar por factores de confusión incluyendo otros síntomas como el dolor y los cambios en los hábitos intestinales (HR = 0,43; p = 0,004). Pensamientos sobre el cáncer no se asociaron con el intervalo paciente (HR = 1,05; p = 0,887), pero más pacientes con hemorragia rectal reportaron haber sido preguntándose si su síntoma (s) podría deberse a un cáncer que los pacientes sin hemorragia rectal (chi
2 = 15,29; p & lt; 0,001). En conclusión, sangrado rectal se asoció con retrasos largos de pacientes en pacientes con cáncer colorrectal, aunque más pacientes con hemorragia rectal reportaron haber sido preguntándose si su síntoma (s) podría deberse a un cáncer que los pacientes sin sangrado rectal. Esto sugiere que la asignación de los síntomas a las condiciones benignas no es la única explicación de los retrasos largos paciente en este grupo de pacientes y que los obstáculos para la oportuna búsqueda de ayuda deben ser examinados
Visto:. Pedersen AF, RP Hansen, Vedsted P (2013) la demora del paciente en el cáncer colorrectal: Pacientes Asociaciones con sangrado rectal y pensamientos sobre el cáncer. PLoS ONE 8 (7): e69700. doi: 10.1371 /journal.pone.0069700
Editor: Wendy Ala Tak Lam, La Universidad de Hong Kong, Hong Kong
Recibido: 13 de diciembre de 2012; Aceptado: June 14, 2013; Publicado: July 22, 2013
Derechos de Autor © 2013 Pedersen et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. La danesa Sociedad del Cáncer y la Fundación Novo Nordisk han apoyado el trabajo. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
la supervivencia relativa de 1 año de cáncer colorrectal es entre 70-90% y ha mejorado durante la última década. Sin embargo, sigue siendo más bajo en Dinamarca y el Reino Unido que en otros países occidentales [1]. Una de las razones de estas diferencias podría ser que los pacientes en Dinamarca y Reino Unido esperan más tiempo para obtener un diagnóstico. El tiempo desde el primer síntoma hasta la primera consulta se refiere a menudo como "paciente demora" o el "intervalo del paciente [2], y aproximadamente la mitad de los pacientes con cáncer colorrectal informar de un intervalo de paciente de tres meses o más [3], [4] . Los resultados de un estudio reciente reveló una curva en forma de U cuando se examina la asociación entre el retraso en el diagnóstico del cáncer y la mortalidad a los 5 años en pacientes con cáncer colorrectal, es decir, los pacientes con intervalos de tiempo muy cortos o muy largos de diagnóstico tenían mayor mortalidad que el resto [5]. En general se acepta que la mayor mortalidad en los pacientes con intervalos de tiempo muy cortos de diagnóstico es el resultado de sesgo causado por los pacientes con tumores de crecimiento rápido que, a pesar de la búsqueda de ayuda inmediata, tienen un mal pronóstico como el tumor a menudo se ha diseminado en el momento del primer síntoma
el cáncer colorrectal se puede presentar con una serie de síntomas y aproximadamente el 35-48% de los pacientes con diagnóstico de cáncer colorrectal han experimentado sangrado rectal [3], [4], [6] - [9]. . A pesar de que el valor predictivo positivo de sangrado rectal para el cáncer colorrectal es baja (& lt; 3%) [10], que es considerado como un síntoma de alarma en personas mayores de 40 años [11]. Mientras tanto, la mayoría de los individuos que experimentan sangrado rectal no informan a su médico general (GP) [12]. Más sorprendente aún, los estudios han demostrado que los pacientes con cáncer colorrectal, que habían experimentado sangrado rectal, retrasan la búsqueda de ayuda con más frecuencia que los pacientes que no habían experimentado sangrado rectal [8], [9], [13].
La posible asociación entre el sangrado rectal y paciente demora diferencia de la mayoría de cáncer colorrectal otros tipos de cáncer, donde parece estar asociada con un intervalo corto de pacientes [14] sangrado. Por lo tanto, es imperativo que los factores que contribuyen a esta se examinan y se entienden. Se ha supuesto que la asociación entre reveló sangrado rectal y largos intervalos de pacientes es una consecuencia de los pacientes que atribuyen el sangrado rectal a causas benignas tales como las hemorroides [11], [15], [16]. Mientras tanto, los resultados de un estudio de 93 pacientes que se presentaron con hemorragia rectal a su médico de cabecera sugirieron que la relación entre el sangrado rectal y el intervalo paciente parecía ser modificados por las experiencias personales [11]. Por lo tanto, se encontró que los pacientes que habían experimentado sangrado rectal antes y puede habían sufrido de trastornos rectales benignos conocidos eran
menos propensos a retrasar la búsqueda de ayuda que los que nunca habían experimentado sangrado rectal antes. La proporción de pacientes que considera cáncer cuando no se conoce experimentar sangrado rectal. Los resultados de un estudio basado en la población británica han sugerido que la respuesta a un posible síntoma del cáncer está determinado por una compleja interacción entre el nivel de la conciencia del cáncer y las barreras emocionales. Por lo tanto, aproximadamente el 94% de los participantes informaron que iban a ponerse en contacto con el médico en menos de 2 semanas en caso de presentarse un sangrado inexplicable, pero el 37% de los mismos participantes informó que se preocupa por lo que el médico puede encontrar los harían posponen la búsqueda de ayuda [17].
en este contexto, el objetivo del presente estudio fue examinar si los pacientes que habían experimentado sangrado rectal tenían intervalos de pacientes más que los pacientes que no habían experimentado sangrado rectal y si los pensamientos sobre el cáncer en el paciente intervalo se asocia con hemorragia rectal y actuó como moderador de la relación entre el sangrado rectal y el intervalo paciente.
Materiales y Métodos
Declaración de Ética
de acuerdo con la ética científica Comité en el condado de Aarhus, el proyecto no necesitaba la aprobación del Sistema Comité Ético de Investigación Biomédica de Dinamarca. El estudio fue aprobado por la Agencia de Protección de Datos de Dinamarca y el Consejo Nacional de Salud de Dinamarca. Los datos utilizados en el estudio estarán disponibles gratuitamente a petición
Los pacientes
La población del estudio incluyó todos los cánceres de colon incidente. (CIE-10 Código: C18) y el cáncer de recto (CIE-10 Código : 19-20) de los pacientes durante un período de 1 año a partir de 1 septiembre 2004 a 31 agosto 2005 en el condado de Aarhus, Dinamarca. Un cáncer colorrectal incidente se define como un nuevo diagnóstico de cáncer excluyendo cánceres recurrentes del mismo tipo. Los pacientes menores de 18 años fueron excluidos. Los pacientes se identificaron en el Registro de descarga County Hospital (HDR), que para cada ingreso en el hospital y la visita ambulatoria registra el número del paciente único registro civil (CRN) y diagnósticos. CRN del paciente estaba relacionada con el Registro de Servicio de Salud del Condado (HSR) para identificar médico de cabecera del paciente. Médico de cabecera del paciente se envió un cuestionario pidiendo al médico de cabecera para confirmar el diagnóstico.
Los pacientes con un diagnóstico confirmado se les envió un cuestionario y no respondedores recibieron un recordatorio después de tres semanas. Además de las cuestiones relativas al estado civil y nivel educativo, el cuestionario contenía preguntas relativas a las siguientes variables: Read
El paciente Intervalo
El intervalo paciente fue informado por los pacientes. Se pidió a los pacientes para indicar la fecha de la primera vez que experimentaron un síntoma de que ahora se consideran asociados con la enfermedad del cáncer y la fecha cuando se presentó a un médico por primera vez. El intervalo de paciente se definió como entre estas dos fechas. Intervalos de más de 365 días se codificaron como 365 días.
Sangrado rectal
Un número de posibles síntomas de cáncer fueron enumeradas, incluyendo la pérdida de peso, dolor, fatiga, cambios en los hábitos intestinales, náuseas /pérdida de apetito, malestar general, y sangrado rectal. Se pidió a los pacientes que marque todos los síntomas que tenían cuando se considera en primer lugar que podrían tener una enfermedad. La lista de síntomas se proporciona en Cuestionario S1.
Pensamientos sobre el cáncer
Los pacientes se les preguntó si habían estado preguntando si su síntoma (s) podría deberse a un cáncer durante el intervalo paciente. Su respuesta se puntuó en una escala de Likert de 4 puntos que va de 0 (nada) a 3 (mucho). Los pacientes que califican 0 fueron categorizados como "no tiene pensamientos sobre el cáncer", mientras que los pacientes cuya puntuación del 1 al 3 se clasificaron como "había tenido pensamientos sobre el cáncer".
Análisis de Datos
El estado civil se dichotomized 'casado /cohabitación' y 'sencillos' y el nivel educativo se dicotomizadas en 'debajo de formación de alcance medio (revisado Clasificación Internacional Normalizada de la Educación (CINE) de nivel 5) y «formación de alcance medio y superior (revisado el nivel CINE 5 a 8) [18]. El intervalo paciente fue tratada como una variable continua espera que sea una distribución normal. Las asociaciones entre el intervalo paciente y sangrado rectal y covariables fueron probados univariately y multivariately mediante análisis de regresión de Cox-jerárquica tiempo hasta el evento, que se puede aplicar a las medidas de ocurrencia de un evento no se distribuye normalmente [19]. El evento se define como tomar contacto con un médico y el tiempo comenzó cuando los pacientes reconocieron por primera vez el síntoma. El primer modelo incluye sangrado rectal, pensamientos sobre el cáncer, covariables sugerido anteriormente que se encuentra asociado con un intervalo paciente en pacientes con cáncer colorrectal (edad, sexo, estado civil y nivel de estudios [14], [20]) y otros síntomas reportados en un 20% o más de la muestra. En el segundo modelo se añadió un término de interacción entre el sangrado rectal y pensamientos sobre el cáncer. Se utilizó la prueba de rangos de Kruskal-Wallis para probar las diferencias en la mediana de duración de los intervalos de los pacientes entre los grupos en función de la clasificación cruzada de sangrado rectal '' las variables categóricas y "pensamientos sobre el cáncer '. Los datos fueron analizados utilizando el software estadístico STATA versión 11.
Resultados
Durante el período de 1 año, se identificaron un total de 327 cánceres colorrectales incidente y envió el cuestionario. De estos, 185 pacientes (57%) respondieron. Cuarenta y nueve pacientes (26%) no proporcionaron las dos fechas necesaria para el cálculo del intervalo de los pacientes y se excluyeron de los análisis. Tres pacientes reportaron un intervalo paciente ya de 365 días (rango: 403 días a 1295 días) y sus intervalos se codificaron como 365 días. El intervalo paciente mediana de la muestra (n = 136; tasa de respuesta = 42%) fue de 28 días (intervalo intercuartil 5 a 70 días). Características de la muestra se presentan en la Tabla 1.
Ninguno de los pacientes estaban asintomáticos cuando buscaron ayuda médica, y un total de 81 pacientes (60%) habían experimentado sangrado rectal durante el intervalo paciente. Adicional a sangrado rectal, los síntomas más comúnmente reportados, es decir, los síntomas reportados en un 20% o más de la muestra, fueron los cambios en los hábitos intestinales (65%), fatiga (47%), dolor (35%), pérdida de peso (21% ), y la indisposición general (20%). Entre los síntomas rara vez fueron mareos (13,2%), falta de apetito /náuseas (11,8%) y fiebre (5,2%). Un total de 14 (10%) de los pacientes había experimentado sangrado rectal sin co-ocurrencia de cualquiera de los otros cinco síntomas comúnmente reportados. Como puso de manifiesto en la Tabla 1, los pacientes que habían experimentado sangrado rectal reportaron un intervalo paciente ya media estadísticamente significativa de 39 días en comparación con 15 días en pacientes que no habían experimentado sangrado rectal. En la Tabla 2, se presentan los intervalos de pacientes en la mediana de días para los pacientes, que informaron de los cambios en los hábitos intestinales, fatiga, dolor, pérdida de peso y malestar general, ya sea en combinación con sangrado rectal o no en combinación con este síntoma.
los modelos de regresión de Cox reveló que la hemorragia rectal se asoció con intervalos más largos del paciente cuando se ajusta por la influencia de las covariables, incluyendo los otros cinco síntomas más comúnmente reportados (Tabla 3). Ninguna de las otras variables, incluyendo los pensamientos sobre el cáncer, se asociaron con la longitud del intervalo de paciente.
Como se muestra en la Tabla 1, tanto la longitud del intervalo y pensamientos sobre el cáncer del paciente se relaciona con la experiencia de sangrado rectal. Los intervalos de pacientes y la mediana de los intervalos intercuartiles (ICI) en los cuatro grupos desarrollados por clasificación cruzada de sangrado rectal '' las dos variables categóricas y pensamientos '' sobre el cáncer se muestran en la Figura 1. La prueba de Kruskall-Wallis documentó una diferencia significativa en intervalo mediana de los pacientes entre los grupos (Chi
2 = 10.80, p = 0,01). Como se muestra, los pacientes que habían experimentado sangrado rectal y que no tenían pensamientos sobre el cáncer, informaron los intervalos más largos de pacientes (mediana = 46 días; ICI = 16-119 días), mientras que los pacientes que no habían experimentado sangrado rectal y no tenía pensamientos sobre el cáncer informó la intervalos más cortos de pacientes (mediana = 15 días; ICI = 2-31 días). El intervalo mediana de los pacientes en los pacientes que habían sufrido una hemorragia rectal y tenía pensamientos sobre el cáncer fue de 39 días (ICI = 3-87 días) y 19 días (ICI = 6-41 días) en pacientes que no habían experimentado sangrado rectal, pero tenía pensamientos sobre el cáncer. Los intervalos de mediana de los pacientes en los grupos no sugieren que la influencia de la hemorragia rectal de la duración de intervalo paciente dependía de si los pacientes informaron de pensamientos sobre el cáncer y las pruebas formales habían documentado ningún bien un efecto de dicha interacción (véase la Tabla 3).
Discusión
Los pacientes con sangrado rectal informaron intervalos de pacientes ya que los pacientes sin sangrado rectal. La diferencia entre los grupos fue clara con los pacientes que habían experimentado sangrado rectal informar de un intervalo de paciente de 39 días y de 15 días en pacientes que no habían experimentado sangrado rectal. Pensamientos sobre el cáncer no se asociaron con el intervalo paciente y no actuó como moderador en la relación entre el sangrado rectal y largos intervalos de pacientes, que es la asociación entre el sangrado rectal y los intervalos paciente ya no dependía de si los pacientes informó de que tenía pensamientos sobre el cáncer en el período comprendido entre el primer síntoma de la búsqueda de ayuda médica. Sin embargo, más pacientes con hemorragia rectal reportaron haber sido preguntándose si su síntoma (s) podría deberse a un cáncer durante el intervalo paciente que los pacientes sin sangrado rectal.
Un razonablemente elevado número de participantes y el uso de una registro danés fiable para la identificación de los pacientes que se encuentran entre los puntos fuertes de este estudio. El uso de un registro fiable aseguró que todo el cáncer de colon incidente y pacientes con cáncer rectal fueron invitados a participar. Sin embargo, también debe tenerse en cuenta una serie de limitaciones del presente estudio. En primer lugar, la tasa de participación relativamente baja de 42% puede haber influido en la generalización de los resultados. La proporción de cuestionarios devueltos fue mayor (57%) y similar a lo que se ha informado antes (ver por ejemplo [4]), pero, por desgracia, muchos pacientes tenían dificultades para informar las fechas necesarias para el cálculo del intervalo de paciente y tuvo que ser excluido . Esto podría reflejar la desventaja de identificar a los pacientes a través de un registro, ya que hizo una evaluación previa del curso anterior al diagnóstico de cáncer imposible. Los pacientes fueron reclutados en la medida en salas de los hospitales y los datos se obtuvieron a través de entrevistas, los pacientes podrían recibir ayuda para determinar las fechas. En segundo lugar, el diseño de estudio transversal no permite la determinación de la dirección de la causalidad. En tercer lugar, el estudio es retrospectivo y no podemos excluir posibles sesgos de memoria, una limitación metodológica conocida en los estudios de intervalo de los pacientes [21]. El retiro del mercado puede dar lugar a un sesgo de información en relación con el momento del primer síntoma experimentado debido a que un síntoma de alarma como sangrado rectal puede ser más fácil de recordar que otros síntomas inespecíficos. A pesar de que es difícil determinar si este posible sesgo ha influido en los resultados, nos inclinamos a creer que sería subestimar el intervalo paciente. Por lo tanto, un síntoma de alarma tocase un síntoma inespecífico eventual experimentado previamente, por ejemplo, las personas pueden olvidar cambiar los hábitos intestinales si más adelante en la experiencia sangrado rectal. Esto daría una impresión de un intervalo más corto paciente para los síntomas de alarma, lo que tiende a subestimar la asociación encontrada en nuestro estudio. En cuarto lugar, la historia de los diagnósticos anorrectales anterior, tales como las hemorroides de que el paciente hubiera sido de interés, pero por desgracia, esta información no había sido registrado. Es muy recomendable que los futuros estudios evalúan la historia de los diagnósticos anorrectales previas de los pacientes. La prevalencia de las hemorroides sintomáticas en la población adulta es del 20% [22] y, hasta donde sabemos, no hay evidencia para apoyar que la prevalencia de las hemorroides en pacientes con cáncer colorrectal debe ser diferente en comparación con el nivel observado en la población general o de forma desigual distribuido entre los pacientes con o sin sangrado rectal. Ya que sólo una quinta parte de los pacientes en el estudio tendría hemorroides, al menos de acuerdo con las estadísticas supuestamente aplicables a pacientes con y sin sangrado rectal, la influencia sería relativamente pequeño. En la medida en que suponemos que la larga demora en el grupo de pacientes con sangrado rectal puede ser explicado por una historia pasada de las hemorroides, se debe esperar que los pacientes con hemorragia rectal preocupaban menos por cáncer en el intervalo paciente que los pacientes sin sangrado rectal. Mientras tanto, nos encontramos el resultado opuesto, es decir, que los pacientes con hemorragia rectal reportaron haber pensado sobre el cáncer de más de pacientes sin sangrado rectal.
La asociación entre el sangrado rectal y los intervalos más largos de los pacientes también se ha documentado en estudios anteriores [ ,,,0],8], [9], [13]. La asociación entre el sangrado rectal y más pensamientos sobre el cáncer parece contradecir la hipótesis de que un largo intervalo paciente en pacientes con hemorragia rectal debe ser causada únicamente por la asignación de los síntomas a causas benignas. Los resultados del presente estudio puede sugerir que las barreras emocionales como la vergüenza acerca de los síntomas y el miedo de los procedimientos diagnósticos deben tenerse en cuenta al atender a las intervenciones dirigidas a la promoción oportuna de búsqueda de ayuda en pacientes con cualquier posible síntoma del cáncer [20], [23] .
En la población general, se preocupa por lo que puede ser que encuentre se ha demostrado que el médico sea una barrera importante para la búsqueda de ayuda [17]. Esto puede explicar nuestro hallazgo poco intuitivo que los pacientes sin sangrado rectal (es decir, un síntoma de alarma) y sin pensamientos sobre el cáncer (es decir, no se preocupe cáncer) tenían el intervalo más corto paciente. Al examinar la influencia de los pensamientos sobre el cáncer en el intervalo paciente, amplios intervalos de confianza fueron, sin embargo, reveló. Esto sugiere que la influencia de las preocupaciones de cáncer en el intervalo paciente no es uniforme dentro del grupo de pacientes. De la investigación realizada entre los pacientes con cáncer de mama, se ha documentado que el reconocimiento de la gravedad de los síntomas puede infligir ambos intervalos cortos y largos paciente dependiendo de la respuesta de afrontamiento de los pacientes, es decir, si el paciente utiliza evitación o confrontar las estrategias de supervivencia [14], [24] . Ya sea un síntoma inexplicable provocar una respuesta de evitación o confrontar afrontamiento puede depender de si el individuo percibe a sí mismo para ser capaz de manejar la amenaza para la salud anticipada [25]. Si el temor de tener una enfermedad grave puede prolongar el intervalo paradójicamente paciente en algunos pacientes, será importante que las campañas de salud sensibilización de los síntomas y signos de enfermedades graves en una forma que desafían una actitud pesimista exagerada [26].
en estudios de cuestionario de la población en general, 14-33% informan que han experimentado sangrado rectal en algún momento de su vida, y sangrado rectal en el último año se informó por 6-19% dependiendo de la edad de los encuestados [ ,,,0],27], [28]. En la población general, el valor predictivo positivo de sangrado rectal se estima en 0,1%, pero una vez que el síntoma se ha informado que el GP, el valor predictivo positivo se eleva a aproximadamente 3% [28]. Esto sugiere que los pacientes puedan identificar qué síntomas materia, pero los intervalos de pacientes largos documentados en pacientes con cáncer colorrectal subrayan la necesidad de mejorar las ayudas en la decisión de los pacientes frente a un síntoma que es probablemente un síntoma de una enfermedad benigna, pero puede ser un signo de cáncer.
En conclusión, los resultados del presente estudio reveló que los pacientes que habían experimentado sangrado rectal informaron intervalos de pacientes más en comparación con los pacientes que no habían experimentado sangrado rectal cuando se controla por la influencia de la posible confusión y otros síntomas comúnmente reportados. Los resultados no documentan que la asociación observada entre el sangrado rectal y largos intervalos de pacientes fue moderado por si los pacientes habían estado preguntando si su síntoma (s) podría deberse a un cáncer, pero los pacientes con hemorragia rectal eran más propensos a haber pensado sobre el cáncer que los pacientes sin sangrado rectal, y este hallazgo parece cuestionar largos intervalos de pacientes en los pacientes que experimentan sangrado rectal son únicamente consecuencia de la asignación de los síntomas a causas benignas.
Apoyo a la Información
Cuestionario S1.
Las preguntas incluidas en este estudio
doi:. 10.1371 /journal.pone.0069700.s001 gratis (DOC)