Extracto
Introducción
Los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides ( DTC) se tratan con (cerca de la tiroidectomía -total) seguido de ablación remanente. Optimal yodo radiactivo-131 (
131I) absorción se consigue mediante la retención de la hormona tiroidea (THW), el pretratamiento con recombinante humano tirotropina hormona estimulante (rhTSH) es una alternativa. Seis ensayos aleatorios han sido publicados comparando THW y rhTSH, sin embargo, la comparación es difícil porque una definición uniforme de éxito la ablación es insuficiente. Usando una definición estricta, se realizó un estudio observacional con el objetivo de determinar la eficacia de rhTSH como preparación para la ablación de restos.
Pacientes y métodos
Los pacientes adultos con DTC, el estadio tumoral T1b a T3, Nx , N0 y N1, M0 fueron incluidos en un estudio observacional prospectivo, multicéntrico, con un diseño totalmente secuencial, utilizando una regla de detención. Todos los pacientes recibieron la ablación de restos con
131I utilizando rhTSH. el éxito de ablación se definió como ausencia de captación visible en el lecho tiroideo original en una TSH recombinante estimuló 150 MBq
toda 131I exploración del cuerpo (PEP) 9 meses después de la ablación de restos, o ninguna absorción visible en el lecho tiroideo original en una EDT mensaje terapéutico cuando una segunda dosis alta era necesario.
resultados
Después de análisis intermedio de los primeros 8 pacientes, la tasa de fracaso fue estimada en 69% (90% intervalo de confianza (IC) del 20-86% ) y la inclusión de nuevos pacientes tuvo que ser detenido. El análisis final resultó en un éxito de la ablación en 11 de 17 pacientes (65%, IC del 95%: 38-86%).
Conclusión
De acuerdo con este estudio, la eficacia de rhTSH en el preparación de la terapia de ablación
131I es inferior, cuando se utiliza una definición estricta de éxito de la ablación. La actual falta de acuerdo en cuanto a la definición de éxito la ablación de restos, hace que la comparación entre las diferentes estrategias de ablación difícil. Nuestros resultados apuntan a la necesidad de un consenso internacional sobre la definición de éxito de la ablación, no sólo en la atención rutinaria del paciente, sino también por razones científicas.
Prueba de registro
holandés Prueba de registro NTR2395
Visto: van der Horst-Schrivers ANA, Sluiter WJ, Muller Kobold AC, Wolffenbuttel BHR, Plukker JTM, Bisschop PH, et al. (2015) TSH recombinante estimulada Remanente Ablación terapia en cáncer de tiroides: La tasa de éxito depende de la definición de la ablación Éxito-Un estudio de observación. PLoS ONE 10 (3): e0120184. doi: 10.1371 /journal.pone.0120184
Editor Académico: Peyman Björklund, Universidad de Uppsala, Suecia |
Recibido: 9 de septiembre de 2014; Aceptado: February 2, 2015; Publicado: 20 Marzo
el año 2015
Derechos de Autor © 2015 van der Horst-Schrivers et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
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Financiación:. Este trabajo fue apoyado por la Genzyme Corporation. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:. En nombre de todos los autores, los autores quieren decir que este estudio recibió fondos de una fuente comercial del Genzyme Corporation: este dinero sólo se utilizó para ejecutar el estudio y no para uso personal de cualquiera de los autores. Esta financiación no altera la adhesión de los autores a PLoS ONE políticas sobre los datos y compartir materiales. competir sin más interés que existe por cualquiera de los autores que pueden haber comprometido la objetividad o la validez de la investigación, análisis o interpretaciones en el manuscrito actual.
Introducción
Los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides ( DTC) se tratan inicialmente con (casi) tiroidectomía -total seguido en la mayoría de los casos por yodo radiactivo-131 (
131I) terapia ( 'la ablación de restos') [1,2]. El objetivo de la ablación de restos es eliminar el tejido normal de la tiroides remanente y para destruir las células tumorales con yodo radiactivo-ávido; eliminando así las fuentes benignas de tiroglobulina (Tg) y la reducción de la tasa de recidiva tumoral. Óptima
captación de 131I se logra mediante la retención de la terapia de la hormona tiroidea (THW), una práctica que induce hipotiroidismo, lo que lleva a una disminución de la tasa de aclaramiento renal de estimulación administrado
131I y una prolongada tirotropina hormona estimulante de la tiroides (TSH) [3] . Con la introducción de TSH humana recombinante (rh), Thyrogen, Genzyme Terapéutica), la ablación remanente después del pretratamiento con rhTSH durante eutiroidismo ha sido propuesta como una alternativa a THW. El uso de rhTSH evita el desarrollo de los síntomas resultantes de hipotiroidismo, mantiene la calidad de vida y logra una radiación de cuerpo entero inferior en comparación con la preparación con el THW [4,5].
Seis ensayos aleatorios han sido publicados comparando TWH y rhTSH estimulado la ablación de restos, con diferentes tasas de éxito oscilan entre el 70 y el 94% (Tabla 1) [5-10]. Varios de estos estudios, sin embargo, eran de poca potencia debido a que el criterio principal de valoración no se Ablación éxito. La gran diferencia en los resultados entre estos estudios puede explicarse por varios factores, tales como la inclusión de pacientes de diferentes categorías de riesgo, las diferencias en la extensión de la cirugía primaria y el uso de diferentes definiciones del éxito de ablación [11].
Debido a los datos contradictorios con respecto a las posibles ventajas e inconvenientes y la eficacia de la estimulación con rhTSH en el éxito de la ablación, se realizó un estudio observacional con el objetivo de confirmar la eficacia del uso de TSH recombinante como preparación para la ablación de restos. Definimos la ablación con éxito como ninguna absorción visible en un posterior análisis de todo el cuerpo (PEP) [12]. El segundo objetivo era establecer el éxito de ablación basado en la determinación de Tg adicional. Se utilizó un diseño de estudio observacional mediante análisis secuencial continua, como se ha descrito anteriormente y por razones de seguridad hemos definido reglas de parada de la aparición de insuficiencia de ablación [13].
Pacientes y métodos
Objetivo del estudio
Este fue un estudio observacional prospectivo, multicéntrico, con un diseño totalmente secuencial (véase el análisis estadístico). El objetivo fue evaluar la tasa de éxito de
terapia de ablación 131I utilizando la estimulación con rhTSH. Se consideró que una tasa de fracaso del 10% aceptable en comparación con el fracaso descrito previamente en pacientes con CDT después de la ablación de restos usando THW [14-16].
El protocolo para este ensayo y el apoyo lista de verificación CONSORT están disponibles como información de apoyo ; ver S1 CONSORT lista de objetivos y el Protocolo de S1.
En los criterios de exclusión y
Los pacientes adultos (18 años o más), que fueron diagnosticados con histológica probada DTC, bajo y alto riesgo (según el American Joint Comité sobre el cáncer, 7
ª edición), con un estadio TNM de T1b (mayor de 1 cm), T2, T3, N0, N1 M0 y fueron elegibles para su inclusión. Los criterios de exclusión fueron la enfermedad en estadio T4 y M1, conocida antes de la ablación, así como el embarazo. Desde rhTSH puede conducir a efectos secundarios más graves en pacientes con enfermedad renal en fase terminal, se excluyeron los pacientes con una función renal anormal definido por una creatinina en suero & gt; 130 mmol /L o un aclaramiento de creatinina inferior a 40 ml /min. Los pacientes que tenían una enfermedad médica concurrente importante, una historia previa de un tumor maligno o si habían recibido una investigación con agentes de contraste que contienen yodo dentro de los cuatro meses anteriores a la ablación de tratamiento
131I fueron excluidos. Después de diciembre de 2010 se permitió la inclusión de los pacientes si la enfermedad concurrente o malignidad antes no redujo la expectativa de supervivencia de menos de un año. En el caso de la reciente (& lt; cuatro meses). Exposición al yodo que contienen agentes de contraste de la ablación de restos fue pospuesta por cuatro meses
Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. El estudio fue aprobado por el comité de ética médica de la opinión de todos los centros participantes (Universidad de Groningen, Centro Médico Universitario de Groningen (UMCG), Centro Médico Académico (AMC), Universidad de Amsterdam, meandro del Centro Médico Amersfoort, Leiden University Medical Center, Universidad VU Centro Médico). Este ensayo se ha registrado en el Registro de ensayos holandesa (número: NTR2395), en la 29
de junio de 2010, debido a problemas logísticos en el primer paciente ya estaba compone de 6 días antes de este registro. Los autores confirman que todos los ensayos en curso y relacionados para este fármaco se registran.
Diseño del estudio
Después de (casi) se inició la tiroidectomía -total y la confirmación histológica de DTC, tratamiento con hormona tiroidea (levotiroxina) a una dosis de 2 mg /kg de peso corporal /día para alcanzar un nivel de TSH & lt; 0,3 mU /L. De tres a seis semanas después de la tiroidectomía, una ecografía del cuello se realizó para confirmar la ausencia de tejido remanente significativo de la tiroides. Seis semanas después de la cirugía 0,9 mg rhTSH se administró por vía intramuscular en 2 días consecutivos; 24 horas más tarde se extrajo sangre para la medición de anticuerpos de Tg y Tg (Ac) y 3,7 GBq (100 mCi)
131 I se administró. Los pacientes se sometieron a un
131I posterior terapéutica EDT 7 días más tarde.
Seis meses después de la ablación de restos se repitió la ecografía del cuello. Cuando se encontraron ganglios linfáticos sospechosos se realizó una aspiración con aguja fina (FNA). En caso de una PAAF positiva, volver a la cirugía se consideró y los pacientes fueron excluidos del análisis. Nueve meses después de la ablación del remanente de 0,9 mg rhTSH se administró por vía intramuscular en 2 días consecutivos; un día más pacientes recibieron 150 MBq (4 mCi)
131I. Suero TSH, Tg y TgAb se midieron, y una EDT se llevó a cabo 3 días después de la última administración de rhTSH
Los pacientes con TgAb, y /o pacientes con una Tg. & Lt; 1.0 ng /ml en el momento de la ablación de restos (a pesar de absorción visible en el lecho tiroideo original en el PEP posterior terapéutica) se considera que tiene "resultados poco fiables" Tg: Tg indetectables sin AbTg medible. Estos pacientes, así como los que se sospecha que tiene metástasis a distancia (visualizado en el mensaje inicial de PEP terapéutica), recibieron un segundo tratamiento, ahora con 5,55 GBq
131I después de THW, 6 meses después de la ablación de restos inicial. [12,17,18]. Todos los pacientes estaban en una dieta baja en yodo durante 1 semana antes de todos los tratamientos
131I.
En el individuo centros de todos los análisis y resultados de laboratorio participantes fueron evaluados con el fin de tomar decisiones en cuanto al tratamiento.
los criterios de valoración primarios y secundarios fueron reevaluados en el principal centro de estudio, la UMCG. Todas las exploraciones PEP fueron revisados por dos médicos nucleares independientes (AHB y BVE) que no tenían conocimiento de los resultados de los pacientes. No hubo diferencias en sus lecturas
Definición de éxito la ablación
La definición primaria del éxito de ablación fue de:. Que no tiene absorción visible en el lecho tiroideo original en la rhTSH estimuló 150 MBq
131I PEP, o ninguna absorción visible en el lecho tiroideo original en los PEP posterior terapéuticos cuando una segunda dosis se administró de
131I. La segunda definición de éxito la ablación fue: ausencia de absorción visible en el lecho tiroideo original, combinado con un suero estimula nivel de Tg & lt; 1 ng /ml, cuando la determinación de Tg se consideró fiable.
tiroglobulina ensayo
determinaciones de Tg se llevaron a cabo en el Centro Médico Universitario de Groningen utilizando un ensayo inmunorradiométrica comercial (ThermoFischer, anteriormente Brahms Tg -Además, Heningsdorf, Alemania). El ensayo Brahms Tg-Plus está calibrado frente al estándar de CRM 457. Este ensayo tiene una sensibilidad analítica de 0,1 ng /ml y una sensibilidad funcional de 0,3 ng /ml (de acuerdo con la directriz EP5 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)). El TgAb también se midieron usando un radioinmunoensayo comercial (ensayo de Brahms anti-Tg, Heningsdorf, Alemania); niveles superiores a 46 U /ml se consideraron positivos para la presencia de Ab, verificación valor de referencia de acuerdo con la directriz CLSI C28-A3.
El análisis estadístico
Evaluación intermedia y reglas de parada.
Este estudio prospectivo tenía un diseño secuencial con una regla de detención equipado con dos límites, como se describe anteriormente por van der Zee et al [13]. Este análisis hace posible el uso de cada ablación de restos consecutivos en un análisis intermedio. Un fallo de la ablación del 10% se considera aceptable basado en la literatura informado [14-16].
Alta y los límites inferiores se establecieron en una verdadera tasa de fracaso del 10% y su alternativa de 20%. El estudio debía ser terminada después del cruce de cualquiera límite. Después de pasar la preparación límite superior con rhTSH se concluyó a ser menos eficaz que el uso de la preparación THW. Después de pasar el límite inferior de la tasa de fracaso de la estimulación rhTSH sería considerado a estar por debajo de 20% y por lo tanto aceptable. Por lo tanto, el límite superior preestablecido permitiría de parada prematuro en caso de una tasa de fracaso observados en exceso de la tasa aceptable de 10%. Calculamos que se necesita un total máximo de 144 pacientes (constante α = 0,014, α acumulado = 0,05; β = 0,10). Esto implicaba que con una verdadera tasa de fracaso de 10%, la probabilidad de pasar el límite superior estaría por debajo de 5%. Un límite inferior predeterminado se hizo (α = 0,2638 constante; α acumulado = 0,05), lo que permite interrupción prematura de monitoreo. La aprobación de ese límite significaría la prueba de la inutilidad, ya que con una verdadera tasa de fracaso del 20%, la probabilidad de primer paso de este límite inferior, con la posterior aprobación de la frontera superior, estaría por debajo del 5%.
caso de pasar el límite superior, se acordó de conformidad con el comité de ética médica de la opinión de que el estudio debe ser detenido antes de tiempo debido a que el uso de rhTSH en la ablación de restos sería inferior en términos de éxito de la ablación.
resultados
Los pacientes
entre julio de 2010 y junio de 2011 se remitieron un total de 50 pacientes para la ablación remanente después (cerca de) la tiroidectomía -total debido a un DTC en dos (UMCG 48 pacientes, 2 pacientes AMC) de los cinco centros participantes. Dieciocho pacientes (36,0%) fueron incluidos en el estudio (Fig. 1, Tabla 2). Como rhTSH no estaba disponible en los Países Bajos entre febrero de 2011 y diciembre de 2011 debido a un suministro restringido, el estudio no se inició en los otros centros si bien se habían obtenido la aprobación de los comités de ética locales Médico de revisión. Todos los pacientes excepto uno (el número 13) no tenían evidencia de tejido remanente significativo de la tiroides en el ultrasonido, realizaron tres a seis semanas después de la tiroidectomía. En el paciente número 13 había un pequeño remanente cuestionable (& lt; 9 mm). Uno de los pacientes con función renal moderadamente reducida se incluyó (número 7), se excluyó un paciente después de 6 meses a contar desde el análisis final, así que decidió demostrado que tienen metástasis en los ganglios linfáticos y posteriormente se sometió a una operación. Los pacientes restantes no tienen ningún ganglio linfático sospechosos en la ecografía. la concentración de yodo en la orina eran & lt; 100 mg /l, en 12 de los 15 pacientes (80,0%), con una mediana de 64 mg /L (rango de & lt; 39 mg /L-144 mg /L).
análisis intermedio
en agosto de 2011, los primeros 8 pacientes (los números 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 9) se incluyeron en el análisis intermedio previsto que evaluó el éxito de ablación nueve meses después de la inclusión . En 4 pacientes (los números 2, 3, 4 y 9) la ablación no tuvo éxito, por lo tanto, se pasó el límite superior de la regla de detención. La contabilización de la secuencia de los acontecimientos, la tasa de fracaso fue estimada en 69% (intervalo de confianza del 90% (IC) del 20-86%). Como resultado de la ablación de restos usando rhTSH se concluyó que es inferior a la ablación remanente después de THW. Según el acuerdo con el comité de ética médica revisar la inclusión de nuevos pacientes tuvo que ser detenido inmediatamente.
El éxito final de análisis de ablación
Diez de los 17 pacientes recibieron una segunda dosis alta, 7 los pacientes debido a indetectable Tg sin TgAb medible, 2 pacientes (números 10 y 15) tenían TgAb en el momento de la ablación, 103 U /ml y 104 U /ml, respectivamente. Un paciente (número 4) recibió una segunda dosis altas debido a la sospecha clínica de múltiples metástasis pulmonares. Tomografía computarizada (TC) ejecutable 1 mes después de la ablación de restos no podían, sin embargo, verificar estas metástasis y los PEP posterior terapéuticos después de la segunda dosis alta tampoco mostró estas posibles metástasis. Utilizando la definición de no absorción visible en rhTSH estimulado 150 MBq
131I PEP o ninguna absorción visible en el lecho tiroideo original en un
131I posterior terapéutica de la EDT, el resultado fue el éxito de ablación en 11 de los 17 pacientes (65% , 95% CI 38 a 86%) (Tabla 2). Utilizando la definición más estricta de la ablación con éxito (sin absorción visible en el lecho tiroideo original y un nivel de Tg estimulada de & lt; 1 ng /ml, si es fiable), el resultado fue un éxito de la ablación en 9 de los 17 pacientes (53%, 95 % CI 28-78%).
Discusión
Este estudio se realizó para confirmar la eficacia de
terapia de ablación 131I utilizando rhTSH. Sorprendentemente, nuestro estudio tuvo que ser detenido como la evaluación de los primeros 8 pacientes demostró que la rhTSH estimuló la ablación de restos con 3,7 GBq
131I fue inferior a las tasas de éxito de la ablación de restos históricos utilizando THW. Dos grandes ensayos aleatorios publicados recientemente [7,8] encontraron no se observaron diferencias entre THW y rhTSH, y una tasa de éxito mucho mayor de ablación.
Hay que destacar que nuestro diseño del estudio observacional con la detención de la regla difería de la dos estudios aleatorizados que utilizan ya sea un diseño de no inferioridad [8] o un marco de equivalencia [7]. Sin embargo, otros factores también contribuyen a la diferencia en los resultados y éstos deben ser discutidos más en profundidad con el fin de ampliar la discusión relativa a la indicación del uso de TSH recombinante
En general., Evaluación del éxito se basa en la ablación punto final alternativo en lugar del criterio de valoración clínica dura de recurrencia o mortalidad [19,20]. Como se muestra en la Tabla 1, la definición de este criterio indirecto de valoración difiere entre los estudios publicados, y tampoco es coherente con las directrices actuales [21-23]. No hay consenso en cuanto a la preferencia por THW o rhTSH durante la evaluación de la terapia ablativa, el valor de corte de Tg [24], la definición de un WBS "negativo" (sin absorción visible o la captación de & lt; 0,5%) y el enfoque a pacientes con una Tg indetectable sin TgAb medible en el momento de la ablación. El uso de una definición más estricta; es decir THW estimulada Tg & lt; 1,0 ng /ml, no absorción visible en un WBS y un ultrasonido de cuello negativa, utilizado en el presente estudio, se traducirá en una tasa de éxito de ablación inferior. Esto también se ilustra en los estudios de Maenpaa et al. y Pacini et al, en la que se registraron comparativamente bajas tasas de éxito del 52% y el 54% [25,26]. El uso de un aún más estricto nivel de corte, factible con los ensayos actuales de Tg, habría incluso provocó una bajada de la tasa de éxito en nuestro estudio. Una definición más estricta de éxito la ablación podría sacar a la luz la verdadera diferencia entre THW y preparación rhTSH.
No está claro en la literatura si la declaración de Tg indetectables en ausencia de AbTg es una prueba de la tiroidectomía total o se debe a los ensayos de Tg y TgAb "poco fiables". De acuerdo con nuestro protocolo de ablación estricta se prescribió una segunda dosis alta de
131I en los 7 pacientes con una Tg indetectables sin AbTg medible en el momento de la ablación. Asumimos que la ausencia de Tg no reflejaba un verdadero tiroidectomía total, pero los ensayos de Tg y TgAb en lugar insuficientes y "poco fiable". El hecho de que un remanente puede ser visualizado en tres de los siete pacientes confirma en parte esta hipótesis. Esto está de acuerdo con los resultados anteriores de nuestro grupo, en el que se demostró la absorción en el lecho tiroideo original después de THW en 95% de 94 pacientes, que indica la presencia de tejido tiroideo remanente a pesar indetectable Tg sin TgAb [27]. Sin embargo, algunas otras explicaciones posibles. En primer lugar, cuando la cirugía se lleva a cabo únicamente por un número limitado de cirujanos experimentados, a continuación, una Tg indetectables puede correlaciona mejor con cierto tiroidectomía total, ya que también podría ser el caso en otros estudios [6-8]. En nuestro estudio los 18 pacientes fueron sometidos a cirugía en nueve hospitales diferentes, que sigue siendo una situación común en los Países Bajos y la mayoría de los otros países. En segundo lugar, la indetectable Tg sin TgAb medible en los 4 pacientes restantes también podría ser el resultado de obtener el nivel de Tg un día después de la última inyección rhTSH en lugar de tres días, ya que anteriormente se demostró que los niveles de Tg sérica máxima se obtienen tres días después de la inyección rhTSH final [28]. Por último, en casos raros células de cáncer de tiroides expresan de sodio /yoduro de symporter pero no son capaces de producir Tg [29].
Tiene que ser dado cuenta de que la reducción de la tasa de recurrencia después de la ablación remanente es probablemente el efecto de la destrucción de las células tumorales sensibles de yodo, y no del resto normal, que es el tema de la definición de éxito de la ablación. tejido tiroideo remanente normal puede diferir de la de las células tumorales en que estos últimos tienen una capacidad reducida para captar yodo [30]. Por lo tanto, se puede plantear la hipótesis de que las células tumorales requieren un período de estimulación de TSH del cotransportador de yoduro de sodio que las células normales de la tiroides más tiempo. Esto sugiere que THW se puede esperar que sea más eficaz para una absorción adecuada de yodo por las células tumorales. Debido a que se dispone de comparar el efecto de TWH y rhTSH estimulado la terapia de ablación con resultados clínicos duros de recurrencia o mortalidad no existen estudios prospectivos, el resultado a largo plazo del uso de TSH recombinante no ha sido demostrado ser segura en el resultado a largo plazo. No obstante, en los pacientes con bajo riesgo DTC la tasa de supervivencia global y libre de enfermedad es casi del 100%. Así que el resultado de esos grupos de pacientes de bajo riesgo es probablemente independiente de la estrategia preablative, y tal vez incluso totalmente independiente de la terapia de ablación [2,31-34].
En conclusión, de acuerdo con nuestro estudio la eficacia de rhTSH en la preparación de la terapia de ablación
131I es inferior si se usa una definición estricta de éxito de ablación y en la práctica diaria. Nuestros datos contribuyen al debate sobre el papel de rhTSH en el tratamiento de pacientes con cáncer de tiroides. La falta de acuerdo en cuanto a la definición de éxito la ablación de restos debe ser añadido a la lista de las variaciones en el manejo del cáncer de tiroides publicado recientemente por Haymart et al. Es de suma importancia para ponerse de acuerdo sobre la definición de este parámetro, no sólo por el bien de la atención habitual del paciente, sino también por razones científicas [35]. Se deben hacer esfuerzos para llegar a un consenso internacional en cuanto a la definición de éxito la ablación con el fin de hacer la comparación entre las distintas estrategias de ablación posible.
Apoyo a la Información
S1 CONSORT Lista de verificación. Lista de comprobación CONSORT
doi:. 10.1371 /journal.pone.0120184.s001 gratis (DOC)
Protocolo S1. I-131 Remanente de la ablación en diferenciado de tiroides El tratamiento del cáncer-óptima con el resultado máximo
doi:. 10.1371 /journal.pone.0120184.s002 gratis (DOC)
Reconocimientos
Agradecemos la contribución del Prof. dr. Berthe L. van Eck-Smit que hizo una revisión independiente de todo el exploraciones del cuerpo, la Sra JoAnn van Seventer-Keltie para la edición del manuscrito y el Prof. dr. Patrick M Bossuyt para la revisión del análisis estadístico.