Extracto
Objetivo
endoscópica del cáncer gástrico se proyectará en la asistencia primaria, pero ¿cómo se requieren muchos recursos para ofrecer este servicio sigue siendo desconocido. Este estudio determina la cantidad de tiempo y recursos humanos se utilizan para el cáncer gástrico endoscópico y para cada componente del procedimiento.
Materiales y Métodos
procedimientos endoscópicos superiores fueron prospectivamente se observa utilizando una técnica de muestreo de trabajo. En este estudio se analizaron los datos de los pacientes que se sometieron a la detección del cáncer gástrico endoscópica superior en las clínicas de atención primaria que ofrecen este servicio. Las medidas principales de resultado fueron intervalos de tiempo y los intervalos de tiempo total que consideran el número de trabajadores que participan de forma simultánea y se calcularon como el producto de intervalos de tiempo y el número de trabajadores y el costo laboral de los componentes individuales de cada procedimiento.
resultados
Hemos observado 44 procedimientos endoscópicos superiores en cuatro clínicas de pacientes externos. Pre-procedimiento (preparación y pre-medicación), procedimiento (de la intubación de la extubación) y post-procedimiento (recuperación y limpieza) representaron el 34,1%, 10,6% y 54,4% del tiempo total, respectivamente. De los intervalos de tiempo total general (media: 4453-persona segundos), 29,3%, 14,4% y 55,7% del total del tiempo se dedicó a la pre-procedimiento, procedimiento y después del procedimiento, respectivamente. El post-procedimiento fue el componente más tiempo y trabajoso desde el punto de vista tanto el costo y el tiempo de trabajo total.
Conclusiones
La mayor parte del tiempo necesario para completar la detección del cáncer gástrico es endoscópica consumida por la preparación, pre-y post-medicación procedimientos en los que las enfermeras desempeñan un papel clave
Visto:. Goto R, Arai K, Kitada H, K Ogoshi, Hamashima C (2014) Trabajo uso de recursos para el cáncer gástrico endoscópico Proyección en sitios de cuidados primarios japoneses: un trabajo de estudio de muestreo. PLoS ONE 9 (2): e88113. doi: 10.1371 /journal.pone.0088113
Editor: Yoshio Yamaoka, Veterans Affairs Medical Center (111D), Estados Unidos de América
Recibido: 5 de Junio, 2013; Aceptó 3 de enero de 2014; Publicado: 11 Febrero 2014
Derechos de Autor © 2014 Goto et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este estudio fue apoyado por la subvención-en-Ayudas para el control del cáncer del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón (Grant número 22-21). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer gástrico es la segunda causa más común de muerte por cáncer en Japón durante el año 2011 [1]. Desde 1983, el gobierno japonés ha patrocinado un programa de detección de masas con fotofluorografía. Directrices para la detección del cáncer gástrico que se desarrollaron en 2006 fotofluorografía recomiendan para el cribado basado en la población [2].
Endoscopia
Alta-gastrointestinal es otro método de detección que se aplica de forma rutinaria en los hospitales japoneses y clínicas para pacientes externos, y varios municipios han prestado apoyo financiero a los programas de cribado endoscópico. Si la detección endoscópica puede ser probada eficacia para reducir las tasas de mortalidad por cáncer, se introducirán los programas de cribado poblacional. Si es así, entonces el envejecimiento de la población y la difusión de la endoscopia tecnológico son capaces de estimular una aumento de la demanda para la detección endoscópica. Sin embargo, se requiere un programa de cribado de cáncer de efectivo que se encuentra dentro de las limitaciones de los presupuestos y la disponibilidad regional de trabajo médico.
Como los trabajadores utilizan el tiempo para cada proceso puede ser determinado y luego se pueden asignar recursos de manera eficiente dentro de las industrias manufactureras y de servicios . Salud también ha comenzado a utilizar estudios de tiempo para evaluar las actividades de los médicos y enfermeras [3]. Aunque los departamentos endoscópicos en los hospitales han mejorado los procesos internos mediante este método, sólo unos pocos estudios sobre estos temas han sido publicados [4] y los detalles de los procedimientos endoscópicos en el ámbito de la atención primaria se desconoce. Por otra parte, la literatura no se ha descrito la actividad de las enfermeras o la forma en que se dedique tiempo a los procedimientos.
El presente estudio tuvo como objetivo aclarar los procesos de flujo de trabajo durante los programas de cribado endoscópicos superiores sobre todo en el ámbito de la atención primaria para mejorar la productividad de tales programas.
Métodos
método de muestreo de trabajo
Se evaluaron los recursos utilizados en el cáncer gástrico endoscópica superior cribado utilizando muestreo de trabajo. Este método estadístico de análisis de las actividades de trabajo permite que las estimaciones de la proporción de tiempo dedicado a los diversos elementos de trabajo [5]. Desde muestreo de trabajo como un método para medir la eficiencia del trabajo puede evaluar las actividades de múltiples participantes, los ciclos de trabajo no repetitivas y largos tiempos de ciclo, no sólo los procesos de fabricación con líneas transportadoras pero las actividades más complejas, como operaciones bancarias, gestión de la investigación y el desarrollo, y los servicios de salud se han evaluado utilizando este método [6]. evaluaciones endoscópicas realizar de forma concurrente con otras prácticas clínicas en la mayoría de los centros de atención primaria japoneses. El ciclo de trabajo de los procedimientos endoscópicos no es repetitivo y continuo, ya que está influenciado por otras actividades. En esta situación, un método de muestreo es menos pesado y tedioso para los observadores que los estudios directos y continuos de tiempo-movimiento, aunque la precisión puede estar limitada dentro de un determinado grado de validez estadística. Se seleccionaron las clínicas de la muestra al azar, teóricamente, en lugar de comprender la estructura y la eficiencia de la práctica endoscópica.
lugares de estudio
En este estudio se procedió en cuatro clínicas de atención primaria en la ciudad de Niigata, que es la capital de la prefectura la Prefectura de Niigata con una población de 811.000. La tasa de mortalidad ajustada por edad de cáncer gástrico en la prefectura de Niigata es de 12,9 por cada 100.000 personas, lo que es ligeramente superior a la tasa nacional de 11,0 por 100.000. Los pacientes en Japón pueden elegir libremente entre asistir a la clínica de un médico o un hospital. Todas estas clínicas profesan una especialidad y también proporcionan atención primaria [7]. Una clínica que ofrece una especialidad de gastroenterología es generalmente equipado con un sistema de endoscopia superior. Por lo tanto, este procedimiento se aplica de forma rutinaria en la asistencia primaria.
Algunos municipios, incluyendo la ciudad de Niigata proporcionar apoyo financiero para la detección del cáncer endoscópica. Los residentes de la ciudad de Niigata que tienen entre 40, ≥45 o ≥50 años pueden acceder a la detección del cáncer gástrico endoscópica con un poco de gastos de su propio bolsillo según la edad y el estado del seguro. Los que no son los objetivos de este programa también se puede acceder a los procedimientos endoscópicos en el marco del sistema de seguro social de salud, independientemente de los síntomas [8].
herramientas de muestreo de trabajo
Las actividades en un análisis de muestreo de trabajo son grabado en un formato de tabla o matriz en la que cada actividad cae bajo varias categorías. Para formular la herramienta de muestreo de trabajo, nosotros (RG y KA) preliminarmente observado y clasificado el flujo de trabajo de los dos procedimientos endoscópicos gastrointestinales en varios componentes de la siguiente manera
Preparación:. Antes de que el primer procedimiento del día, las enfermeras preparar el endoscopio y otros materiales necesarios, y comprobaciones de funcionamiento de la conducta en suites de endoscopia y salas de recuperación (por lo general junto a la suite). Entre los procedimientos durante el día, las enfermeras cambian el alcance y preparar materiales de consumo tales como láminas planas, tazas y medicamentos previos
Pre-medicación:. Las enfermeras acompañan a los pacientes a las salas de pre-procedimiento. Escrito, el consentimiento informado se obtiene generalmente con antelación porque los pacientes suelen ser regular. Una enfermera explica el procedimiento y luego fármacos anestésicos locales orales se proporcionan junto con otros medicamentos previos, tales como los fármacos anticolinérgicos y agentes de deformación cuando se considere necesario. Intravenosa (IV) la sedación no se utiliza en los programas de cribado con apoyo público. Los pacientes son transportados a la suite endoscópica después de unos minutos, cuando los medicamentos previos han entrado en vigor
Procedimiento:. Una enfermera llama al médico a la habitación para comenzar el procedimiento. Las biopsias se realizan a veces si se sospecha que los hallazgos patológicos
después de la cirugía:. Los pacientes se toman ya sea a una sala de recuperación o en una sala de espera, mientras que las enfermeras limpian el baño y lavar el alcance usando una lavadora automática si disponible. Después de que el último procedimiento de la jornada, el endoscopio se lava y se esteriliza con metanol, que lleva más tiempo que el lavado entre los procedimientos.
Preparación y pre-medicina por lo general se superponen o al mismo tiempo avanzan en habitaciones separadas. Nos clasifican, a los elementos de procedimiento en pre-procedimiento (preparación + premedicación), procedimiento y después del procedimiento. La Figura 1 muestra la secuencia de tiempo de estas categorías. El médico sólo participa en el procedimiento. Los médicos completan un breve informe de diagnóstico normalizado fuera de la sala de endoscopia inmediatamente después del procedimiento. Los resultados se explican en las consultas regulares. El tiempo empleado por los médicos fuera de la sala de endoscopia no se incluyó en este análisis.
La preparación incluye la creación de endoscopio y otros materiales. Durante la pre-medicación, una enfermera explica el procedimiento y anestesia local, fármaco anticolinérgico y se administran agente deformante. Durante el post-procedimiento, enfermeras limpian el baño y lavar el ámbito de aplicación. Los médicos sólo participan en el procedimiento.
La recolección de datos
Los datos fueron recogidos por AK, que tiene un título de postgrado y HK que es un candidato doctoral especializada en métodos de gestión y toma de muestras de trabajo. Se seleccionaron cuatro de los centros de atención primaria que participaron en los programas de cribado apoyados por el gobierno local. Todos son prácticas solitarias, que comprenden el tipo más popular de la práctica en Japón. Todos los procedimientos fueron observados directamente por una sola persona que haya una hoja de muestreo de trabajo creado en base a los componentes de procedimiento descritas anteriormente. El momento en el que cada componente se inició y terminó y los que se lleva a cabo fuera registrado. El número y la duración de la espera También se registraron los tiempos y discontinuidades.
La duración del procedimiento total se clasifican como sigue. El tiempo de procesamiento constituye el grueso de las actividades de los médicos y enfermeras, incluyendo el tiempo de preparación y tiempo de ejecución. El tiempo de espera se define como la cantidad de tiempo dedicado por los médicos y /o enfermeras en espera de otros para completar sus actividades, por ejemplo, el período de tiempo necesario para el inicio de la acción y /o ejecutar una lavadora automática. El tiempo de inactividad se refiere a las actividades durante este intervalo distinto de los procedimientos relacionados con el endoscopio, tales como el tiempo necesario para examinar a otros pacientes o la cantidad de tiempo dedicado a la espera de baño de los pacientes que queden vacantes. Debido a que las inspecciones endoscópicas, en paralelo a las consultas periódicas en las clínicas, se excluyeron tiempo de inactividad desde el análisis y la duración total definido como la suma de procesamiento y tiempos de espera.
También registró el número de personal involucrado en cada procedimiento. El costo unitario del trabajo de los médicos y las enfermeras se puede calcular utilizando los salarios y las horas de trabajo reportados por la Encuesta Básica de Estructura Salarial [9]. El salario de los médicos y de las enfermeras es 5.474 yenes (60,8 dólares) y 2.340 yenes (26,0 dólares), respectivamente. También se informa de tiempo de trabajo total y el coste incurrido para cada componente de los procedimientos endoscópicos.
Análisis de los datos
Las diferencias en los intervalos de tiempo se analizaron mediante regresión ordinal de mínimos cuadrados. La edad, se supone el uso de la endoscopia transnasal, biopsias simultáneas y el primer y último procedimientos del día para impactar intervalos de tiempo de acuerdo con las observaciones. Por otra parte, se estimó la regresión de coeficientes aleatorios para permitir la heterogeneidad clínica de afectar a los parámetros. Se consideró que un
p valor Red de. & Lt; 0,05 para ser significativo estadísticamente
Ética declaración
Un endoscopista explicó el procedimiento a los pacientes, y luego por escrito, se obtuvo el consentimiento de todos los pacientes. Todas las clínicas que participaron en este estudio utilizaron el mismo formulario de consentimiento. La junta de revisión institucional en el Centro Nacional del Cáncer ha aprobado el presente estudio, el 1 de octubre de 2010.
Resultados
Hemos observado 44 procedimientos endoscópicos superiores en cuatro clínicas de pacientes externos del 30 de agosto y 9 de septiembre, 2011 . Un médico corrió la práctica y de dos a cuatro enfermeras trabajó en cada clínica. Los números semanales promedio de consultas ambulatorias y endoscopias superiores eran 676 y 19,7, respectivamente. La Tabla 1 proporciona datos descriptivos acerca de los pacientes. La edad media (DE) fue de 63,9 ± 9,2 años y 16 (36,4%) eran varones. Nuestras muestras incluyeron pacientes de sexo masculino más joven y ser comparable con la edad y el sexo de distribución de toda la población estudiada [10].
Entre los cuatro médicos en el presente estudio que llevó a cabo los procedimientos endoscópicos, tres eran certificados como especialistas endoscópicos por la Sociedad de Gastroenterología Endoscopia Japón. Transnasal endoscópica se aplicó en 9 procedimientos (20,5%). Al menos dos enfermeras por lo general participaron en pre y post-tratamientos y uno ayudaron al médico durante los procedimientos. Por lo tanto, el número real de enfermeras involucradas deben ser incluidos en las estimaciones de los costes laborales totales, en particular los componentes anteriores y posteriores al procedimiento.
La Tabla 2 muestra los intervalos de tiempo, así como los intervalos de tiempo en total que incluyen el número comprometido de forma simultánea los trabajadores. Total de intervalos de tiempo se calcula como el producto de intervalos de tiempo y el número de trabajadores. Los intervalos de tiempo pre-procesales, de procedimiento y post-procedimiento medias fueron de 1.022 316,3 y 1629 segundos, respectivamente, que representaron el 34,1%, 10,6% y 54,4%, respectivamente, del intervalo de tiempo medio total de 2996 segundos. Cuando la primera y la última procedimientos no estaban obligados, menos tiempo se gastó en los tres componentes. Las desviaciones estándar relativas (SD /media) fueron 69,8%, 26,4% y 50,7%, respectivamente. El intervalo de tiempo del procedimiento varía muy pequeña entre los tres componentes.
La media de pre-procesales, de procedimiento y después del procedimiento total de intervalos de tiempo t fueron 1305, 2482 y 642,8-persona segundos, respectivamente, que representaron el 29,3%, 14,4% y 55,7%, respectivamente, del intervalo de tiempo medio total de 4453 personas-segundos.
la Tabla 3 describe el costo laboral de cada componente. Los costos de mano de obra pre-procesales, de procedimiento y post-procedimiento medias fueron de 792 yenes (8,80 dólares si es 1 USD = 90 JPY), 679,3 JPY (7,55 USD) y 1.508 yenes (16,8 dólares), respectivamente, que representaron el 26,5%, 22,7 % y 50,4%, respectivamente 'del coste laboral global media de 2.991 yenes (33,3 dólares). Por lo tanto, después del procedimiento fue la mayor parte del tiempo y el componente trabajoso, seguido por el pre-procedimiento y procedimiento desde el punto de vista del tiempo, el tiempo de trabajo o costo total.
La tabla 4 muestra los resultados de la OLS de intervalos de tiempo. La intersección significativa muestra que son necesarios algunos intervalos de tiempo en cada procedimiento, independientemente de los factores de confusión aquí analizados. detección endoscópica transnasal pre-procedimientos y procedimientos tardan mucho más tiempo, aunque los intervalos de tiempo a lo largo del procedimiento totales no fueron significativamente diferentes. La edad de los pacientes no afectó significativamente los intervalos de tiempo. El primer procedimiento del día tomó mucho más tiempo sólo durante el pre-procedimiento. El post-procedimiento final y el procedimiento total de la jornada fueron significativamente más largo. La regresión por mínimos cuadrados produce bastante altos ajustados R
2 valores, lo que indica que estas variables pueden explicar las variaciones finas en intervalos de tiempo. La Tabla 5 muestra la regresión de coeficientes aleatorios en el nivel de la clínica. Hemos permitido que la heterogeneidad en los parámetros del modelo estocástico de los pacientes en cada clínica, a excepción de la edad. Hemos adoptado este método para determinar si la heterogeneidad entre las clínicas, tales como el número de endoscopios, enfermeras o los cuartos asociados con cada procedimiento afectaría a los resultados que se muestran en la Tabla 4. A pesar de que los valores de t disminuyeron, los resultados fueron similares entre las tablas 4 y 5.
Discusión
en este estudio se investigó el muestreo de los recursos de tiempo y de trabajo dedicados a la detección del cáncer gástrico endoscópico en cuatro centros de atención primaria. Este método es muy útil para la evaluación de las actividades de los médicos y enfermeras. Se ha aplicado para mejorar la eficiencia de la entrada de mano de obra desde una perspectiva de gestión y para estimar los costos de tiempo real de la información fundamental con el que se evalúa económicamente la asistencia sanitaria [11].
Nuestros principales resultados son los siguientes. En primer lugar, los médicos están ocupados sólo en la intubación alcance y enfermeras realizaron todos los otros procedimientos tales como la preparación pre-medicación y la limpieza. En segundo lugar, los procedimientos durante el cual se intubados un endoscopio representaron aproximadamente el 10% del intervalo de tiempo de todo el procedimiento. En tercer lugar, el post-procedimiento fue el que más tiempo y el componente de consumo de mano de obra, seguido de la pre-procedimiento y el procedimiento de los puntos de vista de tiempo total y los costes laborales. En cuarto lugar, el pre-procedimiento y el procedimiento toma mucho más tiempo para la detección endoscópica transnasal.
Médicos de atención primaria en Japón son reembolsados bajo un horario uniforme de pago por el servicio de seguro de salud pública. contratos del gobierno local con una asociación médica local utilizando las tasas de reembolso para los exámenes endoscópicos superiores como el punto de referencia para la fijación de precios. La tasa de reembolso para la endoscopia gastrointestinal superior en la tarifa de 2010 fue de 11.400 yenes (127 dólares). Por lo tanto, el coste laboral total de 2.991 yenes (33,3 dólares) representó el 26,2% del ingreso marginal para este procedimiento. Si se realiza una biopsia, también se reembolsan 3.000 yenes (33,3 USD). El coste total de trabajo se incrementa mediante la adición de la cantidad de tiempo necesario para completar la biopsia (143,4 segundos). Por lo tanto, el coste laboral total de 3.301 yenes (36,7 dólares) representó el 22,9% del ingreso marginal para este procedimiento. El Instituto de Investigación Médica de la Asociación Japonesa informó en 2010 que el costo laboral es 52,3% de los ingresos totales en consultas de atención primaria [12]. detección endoscópica del cáncer gástrico es un procedimiento menos dependiente de trabajo en promedio.
Enfermería también es importante en la provisión de pruebas endoscópicas. Los procedimientos pre y post representan la mayor parte del tiempo empleado en todo el procedimiento. La prestación de servicios endoscópicos sería más eficiente si más de una enfermera está involucrado. Sin embargo, la escasez de enfermeras es un problema social en Japón [13]. El procedimiento, en el que los médicos siempre están involucrados, es el componente menos variada en términos de intervalos de tiempo. El procedimiento de prueba real es de hecho más estandarizado que los procedimientos pre y post. Esto indica que la formación de enfermería y la estandarización de las actividades de enfermería podrían ofrecer cierto margen de mejora de la eficiencia. La inversión en recursos de capital para aliviar la carga de trabajo también podría mejorar la eficiencia. Ejemplos de ello son la introducción de dispositivos de lavado automatizado para endoscopios durante la post-procedimiento o el empleo de personal para llevar a cabo este tipo de tareas que no requieren formación médica.
Costo laboral es considerada, en este documento. Otros tipos de costes incluyen consumibles tales como medicinas, jeringas y hojas planas, combustible y luz, bienes de capital, tales como equipos endoscópicos, y los gastos generales, tales como la administración y alquiler. En general, los costos promedio de capital se reducen por el uso eficiente de los recursos de capital. Harewood et al. [4] sugerido varias medidas para mejorar el volumen de negocios en las suites endoscópicos en base a un estudio de tiempo y movimiento. Yong et al. [14] se dio cuenta retrasos en el procedimiento como una fuente importante de ineficiencia. A continuación, se evaluó el flujo de trabajo en la asistencia primaria, donde otras prácticas médicas rutinarias realizarse de forma paralela. Para mejorar el uso de los recursos de capital mediante el aumento del número de pruebas endoscópicas podría no ser factible si el número total de pacientes ambulatorios es suficientemente alta.
Este estudio tiene varias limitaciones. La representatividad de los datos no puede ser asegurada en este estudio, sólo unos pocos municipios apoyan la detección del cáncer endoscópica y se recogieron los datos de sólo cuatro clínicas en una región específica. Hemos observado costo de tiempo sólo en salas de endoscopia. Los médicos proporcionan explicaciones detalladas acerca de los procedimientos de detección y obtener consentimiento informado por escrito y pueden preparar los documentos con antelación porque los pacientes suelen ser regular. También completan los informes de diagnóstico simples en su lugar de trabajo. Otra vez los costes que conllevaría la administración de todo el programa de cribado. Todos los diagnósticos realizados por los endoscopistas son confirmados por otros especialistas después de recoger las películas y archivos de imagen. Los costos de tiempo fuera de la sala de endoscopia deben ser considerados cuando se habla de la eficacia del programa en general.
Puede que no hemos considerado algunos factores de confusión. Nuestras observaciones se derivan de individuos estudiados que eran generalmente sanos. Sin embargo, algunas comorbilidades podrían haber afectado los resultados. Por ejemplo, las dificultades en la locomoción podrían prolongar la pre-y post-tratamientos, independientemente de la asistencia de enfermería. Las variables asociadas con la experiencia de los médicos y las enfermeras no se consideran plenamente. Se requieren más investigaciones de muestras más grandes.
No se consideraron los resultados clínicos como la prevalencia de complicaciones y otras medidas de la calidad de la atención. intervalos de tiempo cortos durante las pruebas de detección endoscópica no siempre garantizan una buena práctica.
No se consideró la detección del cáncer en el ámbito hospitalario. Si los hospitales podrían entregar este procedimiento más eficiente, proporcionando este servicio en el ámbito hospitalario sería más eficaz desde el punto de vista de los costes sanitarios. Sin embargo, las clínicas de atención primaria ofrecen la ventaja de reducir los gastos de viaje y de tiempo para los pacientes. Las instituciones que puedan prestar los programas de cribado de cáncer endoscópica dependerían de la distribución de funciones entre los hospitales y clínicas. Si los hospitales regionales deben concentrarse en la atención de alto nivel, los costos laborales podrían salvarse dejando los servicios de detección a las clínicas de atención primaria.
En conclusión, los presentes resultados destacan la importancia de la cantidad de tiempo consumido durante la preparación, premedicación y post-procedimiento componentes de detección del cáncer gástrico endoscópico en el que es muy importante la contribución de las enfermeras.