Extracto
Antecedentes
Un informe de 2011 del Estudio Nacional de Exámenes de pulmón indica que tres exámenes anuales tomografía computarizada de baja dosis (DCT local) para el cáncer de pulmón reducen la mortalidad por cáncer de pulmón en un 20% en comparación con la radiografía de tórax en los individuos de edad avanzada con alto riesgo de cáncer de pulmón. La discusión se ha desplazado de la prueba clínica de viabilidad financiera. El objetivo de este estudio fue determinar si el cribado LDCT de cáncer de pulmón en una población comercialmente asegurado (50-64 años) con alto riesgo de cáncer de pulmón es rentable y para cuantificar los beneficios adicionales de la incorporación de las intervenciones para dejar de fumar en un pulmón programa de cribado de cáncer.
métodos y las conclusiones
el presente estudio se basa en un modelo de simulación anterior para estimar el coste-utilidad de los exámenes anuales, LDCT repetidas más de 15 años en una cohorte hipotética de alto riesgo 18 millones de adultos de entre 50 y 64 años de edad con más de 30 paquetes-años de historia de tabaquismo. En el caso base, la intervención de detección de cáncer de pulmón cuesta $ el 27,8 millones de dólares durante 15 años y produjo 985,284 ajustados por la calidad de años de vida (AVAC) ganado para una relación coste-utilidad de $ 28.240 por AVAC ganado. Adición de dejar de fumar a estas proyecciones anuales presentan un aumento de los costos y los AVAC guardados, reflejados en la relación costo-utilidad que van desde $ 16.198 por AVAC ganado a $ 23.185 por AVAC ganado. la detección del cáncer de pulmón LDCT anual en esta población de alto riesgo se mantuvo rentable en todos los análisis de sensibilidad.
Conclusiones
Los resultados de este estudio indican que la detección del cáncer de pulmón anual de repetición en una cohorte de alto riesgo los adultos de 50-64 años de edad es altamente rentable. Que ofrecen intervenciones para dejar de fumar con el programa de cribado anual mejoraron la relación coste-efectividad del cribado del cáncer de pulmón entre el 20% y el 45%. Los ratios de coste-utilidad estimados en este estudio estaban en línea con otras intervenciones de detección del cáncer aceptado y apoyar la inclusión del cribado anual LDCT para el cáncer de pulmón en una población de alto riesgo en las recomendaciones clínicas
Visto:. Villanti AC, Jiang Y , Abrams DB, Pyenson BS (2013) Un coste-utilidad de análisis de detección de cáncer de pulmón y los beneficios adicionales de incorporación de intervenciones para dejar de fumar. PLoS ONE 8 (8): e71379. doi: 10.1371 /journal.pone.0071379
Editor: Olga Y. Gorlova, la Universidad de Texas Centro de Cáncer MD Anderson, Estados Unidos de América
Recibido: 19 Noviembre 2012; Aceptado: June 28, 2013; Publicado: 7 Agosto 2013
Derechos de Autor © 2013 Villanti et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este estudio fue financiado por la American Legacy Foundation y la Alianza del cáncer de pulmón. Los donantes no tenían ningún papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, la decisión de publicar el manuscrito o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:. Los co-autores Yiding Jiang y Bruce S. Pyenson son o fueron empleados por Milliman , Inc., una empresa de consultoría, que se concentra en la prestación de servicios actuariales. Milliman empleados no pueden poseer acciones de cualquier compañía de salud. A mediados de 2012, co-autor Bruce S. Pyenson presentó los resultados de sus publicaciones anteriores a GE Healthcare, uno de los fabricantes de las TC potencialmente utilizados en la detección del cáncer de pulmón. Se le pagó su tarifa por hora habitual para esta presentación y reembolsado a un costo para el transporte. No hay patentes, productos en desarrollo o los productos comercializados para declarar. Esto no altera la adhesión de los autores a todas las políticas de PLoS ONE sobre los datos y compartir materiales.
Introducción
A pesar de las reducciones en el consumo de cigarrillos y la prevalencia de fumadores adultos en los años siguientes a la publicación del 1964 Informe del cirujano general [1], [2] y las intervenciones de control del tabaco agresivos en los últimos veinte años [3], el cáncer de pulmón sigue siendo la principal causa de muerte por cáncer entre los hombres en los Estados Unidos desde mediados de la década de 1950 y entre las mujeres, ya A finales de 1980 [4]. supervivencia del cáncer de pulmón está directamente vinculado a la etapa de diagnóstico, con una probabilidad de cinco años de supervivencia del 52% para la enfermedad localizada, 24% para la enfermedad regional, y 4% para la enfermedad de metástasis a distancia [4]. Son pocos los casos (15%) de cáncer de pulmón se diagnostican en la etapa localizada cuando la supervivencia es mejor [4].
Este estudio es el tercero de una serie que se aplica mortalidad actuarial y del pagador de análisis de costos para la viabilidad de principios la detección del cáncer de pulmón y el tratamiento. El primer estudio exploró las enormes diferencias de mortalidad entre las primeras etapas y el cáncer de pulmón en etapa tardía que emergen de los datos nacionales de registro de cáncer [5] y llegó a la conclusión de que la diferencia no puede explicarse por los sesgos de ensayo bien conocidos, tales como el sesgo de anticipación [6 ]. El segundo estudio examinó la capacidad de detección repetida anual TC de baja dosis (DCT local) para detectar el cáncer en una etapa anterior en una población de alto riesgo mediante una mortalidad y la detección y el modelo de costo del tratamiento para la población asegurada comercialmente [7]. Este documento demostraba bajos costos pagador para la detección LDCT para el cáncer de pulmón en por miembro por mes (PMPM) Los términos: $ 0,76 PMPM de 2012 dólares en comparación con $ 2.50, $ 1.10, y $ 0.95 PMPM de mama, cervical y la detección del cáncer colorrectal, respectivamente (dólares de 2006) . Este segundo estudio informó que las proyecciones LDCT repetidas dieron lugar a un bajo coste por año de vida salvado por debajo de $ 19.000 en el caso base y por debajo de $ 27,000 (2012 USD) en el escenario de mayor costo, que es inferior a las estimaciones actuales en dólares para el cribado cervical o cáncer de mama Actualmente los métodos recomendados por el Grupo de Trabajo de Servicios preventivos de los Estados Unidos [7].
Desde nuestro primer estudio fue publicado, un ensayo aleatorio controlado grande, el National Lung Screening Trial (NLST), fue suspendido antes de tiempo cuando los datos mostraron un 20 % de reducción en la mortalidad por cáncer de pulmón en el grupo de cribado LDCT en comparación con el de rayos X (radiografía de tórax) del brazo del pecho después de una línea de base y dos exploraciones de seguimiento, sin efectos adversos significativos del programa de cribado [8]. Un comentario reciente observó que la reducción de la mortalidad 20% visto en el NLST es inherentemente una subestimación de la tasa de mortalidad de cáncer de pulmón y por lo tanto, la verdadera reducción de la mortalidad es probable mayor que 20% [9]. En 2011, el grupo de estudio NLST publicó los resultados del ensayo en individuos (55-74 años) con alto riesgo de cáncer de pulmón debido a la historia de tabaquismo de al menos 30 paquetes-año [10]. LDCT identificó una mayor proporción de individuos con enfermedad local (estadio IA o IB) en comparación con RX de tórax (63,0% vs. 47,6%) y una menor proporción de individuos con la enfermedad a distancia (estadio IIIB o IV; 20,5% vs. 30,5%) [ ,,,0],10]. El uso por el NLST de la tecnología ahora de fecha-detección, el tratamiento estándar de la comunidad, y sólo tres exámenes anuales sugiere una reducción de la mortalidad mucho más alta a través de la tecnología DCT local actual, más preciso combinado con las mejores prácticas de tratamiento de la práctica y la extensión de la detección repetida más allá de tres pantallas anuales del NLST.
a pesar de los grandes estudios poblacionales y ensayos controlados aleatorios de detección de cáncer de pulmón LDCT, sigue existiendo debate sobre la recomendación de proyección en el nivel de la población. Una revisión sistemática de 2012 LDCT cribado para el cáncer de pulmón de Bach et al. llegó a la conclusión de que el cribado puede beneficiar a las personas con alto riesgo de cáncer de pulmón, aunque la mayor parte de las conclusiones se centró en los daños potenciales del cribado debido a investigaciones de seguimiento, biopsias y procedimientos quirúrgicos en pacientes con lesiones benignas [11]. Esta opinión sirvió de base para las recomendaciones clínicas que recomiendan el cribado anual de cáncer de pulmón LDCT en una población de alto riesgo - los 55-74 años de edad con una historia de tabaquismo de 30 paquetes-años o más que en el momento fuman o han dejado de fumar en los últimos 15 años [12 ]. Posteriormente, los errores en la revisión descubierto por los autores y otros han expresado su preocupación por Bach y col. De conclusiones [13].
Dado el enorme potencial para la mejora del diagnóstico, el tratamiento y la supervivencia de la detección del cáncer de pulmón, varios se han realizado estudios para examinar la relación costo-eficacia de estos programas. Dos estudios entre 2001 y simulan el efecto de LDCT comparación con ningún cribado en una cohorte hipotética 60-74 años de edad con alto riesgo de cáncer de pulmón en un horizonte temporal de cinco años; tanto los datos usados en el estudio de cohorte temprana de pulmón Proyecto de Acción contra el Cáncer (ELCAP) [14] para informar a la distribución de la etapa de diagnóstico en el grupo LDCT y también utilizaron la Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del programa [5] para la fase en la diagnóstico en el grupo sin cribado [15], [16]. El primer estudio reportó el incremento de coste-efectividad de una revisión de una vez a $ 15,274 (1999 USD, $ 25.064 en 2012 USD) por año de vida salvado en un escenario de alta prevalencia y hasta $ 58,183 (1999 USD, $ 95.478 en 2012 USD) por la vida salvó año asumiendo la prevalencia del cáncer de pulmón baja en la contabilización de un sesgo de anticipación de un año [15]. El segundo estudio se extendió el modelo para evaluar el impacto de las proyecciones anuales de repetición en la rentabilidad de más de cinco años y demostró coste-efectividad incremental de $ 61,723 (1999 USD, $ 101.287 en 2012 dólares) por año de vida salvado y $ 50.473 (1999 USD, $ 82.826 en 2012 USD) por año de vida ajustado por calidad guardadas que representa el descenso de un año en el beneficio de supervivencia [16]. La conclusión de ambos documentos era que el cribado para el cáncer de pulmón LDCT parece ser rentable en alto riesgo, las poblaciones de edad avanzada. Otros dos estudios de modelos de simulación de los EE.UU. y Australia sostienen que el cribado de cáncer de pulmón LDCT es poco probable que sea rentable [17], [18]. Un estudio de modelos de simulación por 2003 Mahadevia et al. estimar el incremento de coste-efectividad del cribado anual de la TC helicoidal en comparación con ningún cribado en cohortes hipotéticas de ex fumadores actuales, dejar de fumar y pesados mayores de 60 años mostró que la prueba anual de TC helicoidal podría alcanzar la rentabilidad si se utilizaron estimaciones favorables para los parámetros influyentes simultáneamente y argumentó que esta modalidad de detección era poco probable que sea rentable en una población pesada de fumar [17]. Del mismo modo, un estudio australiano de 2005, de la detección LDCT para el cáncer de pulmón en una cohorte hipotética de los hombres fumadores actuales 60 años y más informado de que esta intervención era poco probable que sea rentable asumiendo que la sociedad desea pagar $ 50.000 por año de vida salvado a menos que se logra mayor que una reducción del 20% en la mortalidad por cáncer de pulmón [18]. los resultados negativos de estos dos estudios dependen de menor eficacia del cribado que demostrado por el NLST. McMahon et al. De los resultados de un estudio de microsimulación a nivel de paciente, de nuevo utilizando menor eficacia de la detección de NLST, mostraron que la prueba anual de los fumadores actuales y anteriores de entre 50 a 74 años costaría entre $ 154.000 y $ 207.000 (2012 USD) por la calidad años de vida ajustados en guarda, en comparación con ninguna intervención de cribado y el fondo asumiendo las tasas de abandono entre los fumadores actuales [19]. En este estudio, la mortalidad por cáncer de pulmón específica se redujo en un 18% a un 25% a los 10 años de seguimiento en las cohortes hipotéticas de las personas con al menos 20 paquetes-años de historia de tabaquismo que recibieron asesoramiento para dejar de fumar y exámenes anuales de TC para cáncer de pulmón.
Una distinción importante en la comparación de la detección del cáncer de pulmón a otra detección del cáncer es la concentración de riesgo de cáncer de pulmón entre los fumadores actuales o anteriores. Entre los adultos con cáncer de pulmón, el 21% de informes que son fumadores actuales, 61% ex fumadores y nunca fumadores de 18% [20]. Por el contrario, se recomienda la mamografía para todas las mujeres dentro de determinadas edades y detección del cáncer colorrectal se recomienda para todos los hombres y mujeres dentro de ciertas edades. Esta concentración de riesgo para el cáncer de pulmón se reduce el tamaño de la proyección necesidad de la población y también coincide con oportunidades para dejar de fumar enfocadas. Varios estudios han identificado la detección del cáncer de pulmón como un "momento de enseñanza" para mejorar el abandono del tabaquismo en esta población pesada de fumar [21] - [23], posiblemente a través de cambios en las percepciones de riesgo entre los fumadores actuales y anteriores [24]. Un estudio realizado en el Proyecto de Acción cáncer de pulmón temprano mostró que el 23% de los fumadores activos informó dejar de fumar después de una exploración de referencia TC [25], un aumento de más de cuatro veces sobre el fondo tasa de abandono en la población general de aproximadamente el 4% [26] . Un reciente estudio de modelado basa su estimación de la relación coste-eficacia de los programas de cribado del cáncer de pulmón CT únicamente en la inclusión de los resultados para dejar de fumar de sus participantes [19]. La incorporación de asesoramiento y tratamiento para dejar de fumar en el cribado del cáncer de pulmón es probable que para lograr un mayor ahorro en costos médicos y la reducción de morbilidad y mortalidad que el cribado solo. También es probable que apelar a los empleadores y pagadores comerciales dadas las recientes estimaciones del exceso de los costes sanitarios anuales de un empleado de fumar para un empleador privado [27].
El presente estudio se basa en nuestros dos estudios anteriores [6] , [7] y nuestro modelo actuarial [7] para estimar el coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC) salvo por medio de la detección DCT local, y muestra el impacto de la integración de diversos programas para dejar de fumar para apantallados, los fumadores actuales que utilizan un ordenante perspectiva comercial. El objetivo de este estudio es determinar la efectividad costo de los exámenes LDCT de cáncer de pulmón en una población hipotética de adultos 50-64 en alto riesgo de cáncer de pulmón y de cuantificar los beneficios adicionales de la incorporación de intervenciones para dejar de fumar en un programa de cribado de cáncer de pulmón de edades comprendidas .
Métodos
los detalles sobre el modelo anterior han sido publicados en otra parte [7]; En pocas palabras, el modelo adoptado un pagador comercial perspectiva (actuarial) y los costos cuantificados y los efectos de la detección del cáncer de pulmón y las intervenciones para dejar de fumar asociados con un horizonte temporal de 15 años. los costes de selección de Estados Unidos se establecieron utilizando las tasas de reembolso de Medicare-(suponiendo que existe participación del paciente) tanto a la detección y el seguimiento de los nódulos sospechosos, la mayoría de los cuales no eran cáncer. Hemos establecido el año de análisis en 2012 y asumió que todos los fumadores actuales y la mitad de los ex fumadores entre 50 y 64 años de edad para ser elegible para la detección del cáncer de pulmón, con la elegibilidad establecido como al menos 30 paquetes-años de historia de tabaquismo. Un paquete años se define como el equivalente a fumar un paquete de cigarrillos por día durante un año. Utilizando datos de la Encuesta Nacional de Salud 2010 en el hábito de fumar cigarrillos para los de 45-64 [28], esto dio lugar a aproximadamente el 30% de la población de Estados Unidos de ser elegible para la detección del cáncer de pulmón. En nuestra cohorte hipotética, dos tercios de las personas elegibles para el cribado son fumadores actuales y un tercio son ex fumadores. los costos de tratamiento del cáncer se determinaron a partir de una base de datos pagador grande, Truven MarketScan, y se incluyen todos los gastos de hospital, médico, auxiliares y de medicamentos elegibles para el reembolso aseguradora. Para permitir el uso de información real costo del programa de seguro disponible en grandes bases de datos de reclamaciones comerciales para los costos del tratamiento del cáncer, etapas clínicas IA y IB se modelaron como fase A, estadios clínicos IIA, IIB y IIIA fueron modelados como la etapa B, y las etapas clínicas IIIB y IV como etapa C, utilizando un algoritmo publicado anterior [7]. Las etapas A, B, C corresponden aproximadamente a las categorías localizadas, regionales distantes del SEER [29]. Todos los costos de atención fueron tabulados, sin ningún intento de aislar los costos no asociados con el cáncer o para atribuir los gastos no médicos, tales como la pérdida de productividad, y la media de la población costos médicos por edad y género se aplicaron a personas que no tienen cáncer. El modelo calcula futuros esperados años de vida a través del uso de las probabilidades de supervivencia para cada etapa de la edad, el sexo y el cáncer de pulmón (cáncer de pulmón o ninguna). Todos los costos se convirtieron a 2012 dólares. Las salidas del modelo fueron los costos incrementales (detección y tratamiento) y los años de vida ajustados por calidad guardados durante el período de modelo y de los años de vida futura después del período de comparación de modelo de filtración 100% a 0% de cribado.
El estudio actual expande el modelo anterior mediante la estimación de los AVAC salvadas por la detección del cáncer de pulmón y el tratamiento, que incorpora el impacto de las intervenciones para dejar de fumar en los costos, los costos de salud guardan y guardan AVAC, y abordar el impacto del cribado del cáncer de pulmón en la producción económica. Al igual que con el modelo anterior, se asumió un plazo de ejecución de 2 años para todos los cánceres detectada por screening y utilizamos los datos de Nueva York ELCAP para informar a nuestro caso base. En este modelo, se estima el efecto incremental de la detección o cribado más sobre el tratamiento para dejar sin cribado. La Tabla 1 presenta los parámetros de entrada del modelo descrito en esta sección.
El costo de la detección del cáncer de pulmón, el tratamiento y los programas para dejar de fumar
Se utilizó un publicado [7] estimación anterior de el costo de los exámenes anuales de cáncer de pulmón, el cual fue desarrollado mediante la aplicación de reembolso de Medicare para el seguimiento de la lógica del árbol de decisión publicada para un gran estudio observacional. Los costos incluidos todos los de seguimiento de nódulos sospechosos identificados en el cribado; en el primer año de la detección, el 21% de los participantes requiere de exploración o biopsia LDCT seguimiento para un resultado positivo (nódulos de más de cinco milímetros de diámetro) y en los años siguientes, los resultados positivos de detección se redujo a 7% (ver Anexo 1 y Apéndice en [7] para los árboles de decisión detalladas). Estos valores se basan en el New York ELCAP [30] y la comunicación personal con el investigador principal ELCAP (Claudia Henschke, 6 de diciembre de 2010). Ellos son ligeramente más altos que los reportados en el New York ELCAP (14% al inicio del estudio y el 6% en el seguimiento) [30] y los estudios I-ELCAP (16% al inicio del estudio) [31] y ligeramente más bajo que el 27% en la línea de base reportados por la NLST, aunque NLST define un resultado positivo como mayor que cuatro, en lugar de cinco, milímetros de diámetro [10]. El modelo original incluía una breve sesión de consejo antitabaco para cada persona inspeccionada, que tenía un precio utilizando una tasa de reembolso de Medicare de 2012. En el modelado actual, incluimos el costo de otros tipos de programas para dejar sólo para los fumadores y utilizó una tasa de reembolso típica, comercial para estos programas. Se utilizó previamente publicados estimaciones para el costo del tratamiento del cáncer de pulmón para las fases A, B y C, que se desarrolló a partir de una base de datos grandes reclamos de asegurados comercialmente. Nuestro modelo es retrospectivo en el que se asume que el cribado comenzó 15 años antes. Utilizamos 2012 los niveles de costos a lo largo de nuestro trabajo en lugar de aplicar los niveles de costos de años anteriores, y que no aplicamos los factores de descuento para tener en cuenta el valor temporal del dinero gastado en años anteriores a 2012. Debido a la inflación de los costos médicos ha superado en gran medida las tasas de descuento durante el últimos 15 años, nuestra tabulación acumulativa 2012 se habrían producido costos más bajos tenían hemos utilizado los niveles de costos de años anteriores y multiplicado por las tasas de descuento para reducir los costos a los niveles de 2012.
Screening eficacia y la fase de desviación
el modelo anterior utilizó datos de la Nueva York ELCAP de probabilidad de detectar los cánceres de pulmón en las fases a, B y C utilizando DCT local [30]. Para este estudio, mostramos los resultados tanto para los datos de Nueva York ELCAP y los datos recientemente publicados sobre la detección LDCT de cáncer de pulmón de etapa en el NLST [10], que informó de una porción inferior de los cánceres de pulmón en etapa inicial detectados, presumiblemente debido a que utiliza sólo tres pantallas anuales y se incluyen equipos anteriores de LDCT cuatro sensores. No hemos considerado los costes o efectos asociados con cánceres identificados que podrían ser de crecimiento muy lento o se resuelven por sí solos en línea con baja estimación de estos casos [10] del NLST.
Probabilidad de supervivencia
la cohorte hipotética en este estudio estaba compuesta por individuos con una historia de 30 paquete de años de fumar, y la probabilidad de supervivencia para los que no tienen cáncer de pulmón representaron el género, la edad y la condición de fumador (actual o anterior), que se calcula utilizando los resultados de un documento de 1997 por Schoenbaum [32]. Para los pacientes con cáncer de pulmón, las probabilidades de supervivencia varían según la edad, el sexo y el estadio del cáncer de pulmón al momento del diagnóstico y se basaron en SEER [6]. Suponemos que los fumadores actuales o anteriores con cáncer de pulmón tienen la misma probabilidad de supervivencia.
los años de vida ajustados por calidad
Calidad años de vida ajustados se calcularon multiplicando la probabilidad de que un individuo sobreviva a cada futura año por un peso de utilidad relacionada con la edad, el sexo y el estadio del cáncer de pulmón. pesos de utilidad para la población general de hombres y mujeres de edades 50-59 y 60-69 se obtuvieron de un estudio utilizando el SF-6D y técnica de juego estándar en una muestra representativa a nivel nacional [33]. Entre los pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón, el escenario, la edad y las utilidades específicas de cada sexo se multiplicaron por la utilidad de cáncer de pulmón en fase determinada a partir de un meta-análisis de los pesos de utilidad de cáncer de pulmón [34]. Los pacientes con cánceres detectados mediante cribado fueron asignados AVAC a edades que representaron un plazo de ejecución de detección de dos años. utilidades de cáncer de pulmón se definieron mediante el método estándar para el juego de azar no metastásico no pequeñas de cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), mezclado /indeterminada CPNM, y CPNM metastásico, que se correspondía con las fases A, B y C, respectivamente. Multiplicamos la edad y los factores de servicios públicos dependientes del sexo de los factores específicos de servicios públicos de la etapa del cáncer de pulmón. Esto refleja la calidad de vida más baja en cada una de las tres etapas del cáncer de pulmón en relación con la calidad de vida de general por edad y sexo. Para los pacientes con cáncer de pulmón que murieron durante el horizonte de análisis (antes de llegar a los 65 años), se asumió que experimentaron la calidad de vida de un paciente con cáncer de pulmón en estadio C en sus últimos tres meses de vida. Sumando el producto de pesos de utilidad y la probabilidad de supervivencia anual en todos los años pasados y futuros modelados AVAC generados para la cohorte hipotética para la detección y escenarios de no apantallamiento. La diferencia en el total de pasadas y futuras AVAC para los escenarios de detección en comparación con el escenario sin detección generado los AVAC incrementales debido a la detección. Al igual que en los costos, que no descartó AVAC salvadas por la detección del cáncer de pulmón, ya que utilizamos un modelo retrospectivo. Además, cuando se mira sólo a los efectos de la detección del cáncer de pulmón, hemos asumido que los fumadores y ex fumadores tenían la misma calidad de vida.
coste y el impacto de los programas para dejar de fumar
En el modelo anterior [7], los costes para el asesoramiento anual para dejar de fumar fueron incluidos en el costo de la detección del cáncer de pulmón, pero los efectos de tal asesoramiento en los años de vida y los costes sanitarios guardados no fueron modeladas. Los modelos de estudio actuales los costes y el impacto de ningún programa para dejar adicional, un programa de luz sin tratamiento farmacéutico, y tres programas intensivos cada uno con un tratamiento farmacéutico diferente, que se ofrecerán a todos los fumadores actuales en relación con la proyección anual. En el grupo de comparación que no recibió el cribado, se supone que las personas dejen a un ritmo de fondo especificado de 2,5% (calculado a partir de [28]) y capturan el efecto incremental de la cesación del brazo screening como el número de renuncias adicionales por encima de la tasa de fondo. El programa para dejar de luz modelado consiste en una sola sesión de asesoramiento, además de la proyección LDCT. El programa intensivo incluye hasta cuatro sesiones de asesoramiento y 12 semanas de tratamiento farmacéutico, como se describe en las guías de práctica clínica en 2008
El tratamiento del tabaquismo
[35]. Estas opciones fueron elegidos para modelar una amplia gama de efectos potenciales de intervención para dejar de fumar.
Los parámetros de entrada en los costos y la efectividad de las intervenciones para dejar de fumar se presentan en la Tabla 1 y se proporcionan procedimientos detallados en un anexo técnico ( presentar S1). Estas estimaciones se derivan de la National Health Interview Encuesta 2010 [28], [36], una gran base de datos administrativa las reclamaciones (Thomson Reuters MarketScan), un meta-análisis de las intervenciones para dejar [37], otro coste-utilidad de los análisis de las intervenciones para dejar de fumar [38] - [40], las tasas de mortalidad en la población general [41] y en los fumadores [6], [32], y los estudios de los efectos de dejar de fumar en los costos del cuidado de la salud [42], [43]. AVAC guardados por el abandono del tabaco representaron una tasa de descuento del 3%, un fondo de 3.5% tasa de abandono, y una tasa de recaída del 37% [38].
Los análisis de sensibilidad
Hemos llevado a cabo una serie de sensibilidad análisis de la prueba de la solidez de nuestros resultados, incluyendo el uso de NLST en lugar de datos ELCAP en el escenario de cambio como consecuencia de la detección LDCT para el cáncer de pulmón, variando los pesos de utilidad utilizados en los AVAC de estimación en un diez por ciento, y el aumento del costo de los exámenes de 125% y 150%. Nosotros, los resultados también presentes para cuatro tipos de intervenciones para dejar de fumar en dos categorías: la luz y la intensiva. Además, se analiza la inclusión de los costes sanitarios ocasionados entre los que dejaron de fumar en el costo del programa de deshabituación, así como un cambio de diez por ciento en la participación y las tasas de abandono de cada programa y la tasa de mortalidad ex fumador. Debido a que el componente de costo médico del IPC tiende a subestimar la inflación médica produjimos un escenario de sensibilidad por los valores en dólares de tendencias de otras intervenciones de salud preventiva y 2012 dólares en dos veces el IPC médica.
Resultados
Asumiendo exámenes anuales LDCT se dan más de 15 años de una cohorte de adultos de alto riesgo 50-64 años de edad, el costo proyectado del cribado del cáncer de pulmón y el tratamiento en el caso base un promedio de $ 1.8 mil millones por año (un total de $ el 27,8 mil millones) y produjo 985,284 AVAC por encima del 15 -Año periodo. La relación coste-utilidad resultante comparar la participación del 100% en exámenes anuales LDCT repetición con ningún cribaje era $ 28.240 por AVAC ganado (Tabla 2). La intervención para dejar de fumar ligera que consiste en el tratamiento conductual un costo adicional de $ 1.4 mil millones y ahorró 273,566 AVAC adicionales. La intervención intensiva para dejar de fumar consistió en el tratamiento conductual y farmacológico combinado. En todos los escenarios, los AVAC guardados por el cese intensiva casi se duplicaron los AVAC guardados por el cribado LDCT solo (930,754 AVAC). Los costos adicionales de la estrategia de tratamiento intensivo variado por la medicación: el escenario NRT genéricos cuestan $ 3.2 mil millones, el escenario utilizando bupropión genéricos cuestan $ 4.1 mil millones y el costo de la vareniclina (Chantix) fue de $ 5.3 mil millones. Adición de dejar de fumar a estas proyecciones anuales presentan un aumento de los costos y los AVAC guardados, que se refleja en la relación costo-utilidad que van desde $ 16.198 (intervención intensiva utilizando genérica NRT) a $ 23.185 (intervención luz).
los análisis de sensibilidad examinó la solidez de los resultados a las variaciones en los parámetros del modelo. La Tabla 2 presenta las estimaciones utilizando NLST datos de la etapa de cambio que dio lugar a una relación coste-utilidad ligeramente mayor de $ 47,115 para la detección del cáncer de pulmón solo y un rango de $ 22.537 por AVAC guardan (intervención intensiva utilizando genérica NRT) a $ 35.545 por AVAC guardada (intervención de la luz ) al agregar un componente para dejar de fumar al cribado. Una forma de análisis de sensibilidad del caso base (Tabla 3) mostró que la detección del cáncer de pulmón sigue siendo rentable a los cambios en los pesos de utilidad, un mayor porcentaje de participantes diagnosticados en la fase A, y el aumento de costes del cribado LDCT. Los análisis de sensibilidad de los escenarios para dejar incorporados los gastos médicos pagados por aquellos que dejan de fumar durante el período de 15 años, 10% de variación en la participación y las tasas de abandono de los programas para dejar, y 5% de variación en la tasa de mortalidad de los ex fumadores. En todos los casos, la detección del cáncer de pulmón más la cesación permanecieron altamente rentable a menos de $ 50.000 por QALY salvado. Los costos de salud ha incurrido durante el período de 15 años al dejar de fumar a través de intervención para dejar la luz se estimaron en $ 1.5 mil millones y medio de la intervención intensiva en el abandono del hábito de $ 5.3 mil millones. Estos costos equivalen a un costo promedio de $ 802 y $ 2742 por intento de abandono de las intervenciones para dejar de luz e intensivos, respectivamente, o $ 12.031 (luz) y $ 12.093 (intensivo) por el éxito dejar de fumar
Otros preventivo de la salud. intervenciones
Se comparó el coste por AVAC guardada del protocolo de cribado LDCT actual para los estudios de la relación costo-eficacia del cribado del cáncer de pulmón y otras intervenciones preventivas de salud, incluyendo el cribado del cáncer de colon [44], detección de cáncer cervical a través de Papanicolaou prueba [45], la mamografía bienal [46], la diabetes tipo 2 de cribado [47], las pruebas anuales de VIH [48], en el centro de diálisis [49], y medicamentos para reducir el colesterol [50]. Todos los costos se han mostrado una tendencia a 2012 los costos utilizando el componente de costo médico del IPC. Los costos calculados en moneda extranjera se convierten primero a dólares estadounidenses para ese año, actualizado para tener en cuenta los gastos en salud per cápita en ese país en comparación con los EE.UU., y luego tendieron a utilizar el IPC. La Tabla 4 presenta la comparación de los resultados de nuestro modelo de coste-utilidad publicado con anterioridad-análisis de otras intervenciones sanitarias preventivas. Colonoscopia cada diez años y el análisis de sangre oculta en heces anual para el cáncer colorrectal en adultos de 50-75 años de edad fueron las intervenciones altamente rentables, como era de detección de cáncer cervical en mujeres de 20-65 cada tres años con la prueba de Papanicolaou (Pap). El estimado de costo-utilidad del cribado LDCT anual para el cáncer de pulmón está en línea con la prueba de Papanicolaou para detectar cáncer cervical y superior a la mamografía de cribado bienal para el cáncer de mama. la detección del cáncer de pulmón era más rentable que el tipo 2 de detección de diabetes en los adultos, las pruebas anuales de VIH en una población de alto riesgo, en el centro de diálisis para la enfermedad renal en etapa terminal, y los medicamentos para reducir el colesterol.
impacto económico de la detección del cáncer de pulmón
Mediante la reducción de muertes de personas durante los años productivos, la detección del cáncer de pulmón también es probable que aumente la producción económica. Para dar una idea de este problema, que calcula los salarios incrementales anuales debido a la selección, y los impuestos resultantes y el impacto económico total asociado a los salarios de las personas menores de 65 años, asumiendo la parte corriente de los trabajadores por edad y sexo [51]. Durante el período de quince años, hemos estimado $ 4.8 mil millones en salarios ganado, $ 1.7 mil millones en impuestos sobre la renta obtenida, y $ 10.6 millones de dólares en el PIB agregado. Si se excluyen los costos y los efectos relacionados con el abandono del hábito de fumar, esto significaría que por cada dólar gastado en la detección del cáncer de pulmón, la sociedad se recuperaría $ 0.38 de su inversión. Si está incluido en nuestros cálculos, esto reduciría aún más el coste por AVAC guardados.
Discusión
Sobre la base de nuestros otros dos estudios [6], [7], este estudio de simulación considera que la repetición anual detección de cáncer de pulmón en una cohorte de alto riesgo de los adultos de 50-64 años de edad es altamente rentable en $ 28.240 por AVAC ganado en comparación tanto con el umbral de coste-efectividad aceptado actualmente de $ 109.000 por AVAC ganado [52], [53] y el más conservador