Extracto
El cáncer de ovario es el más mortal de todos los cánceres ginecológicos. La evidencia reciente demuestra una asociación entre la actividad enzimática alterar polimorfismos de nucleótido único (SNP) con la susceptibilidad al cáncer humano. Hemos tratado de evaluar la asociación de SNPs en oxidante llave y enzimas antioxidantes con mayor riesgo y la supervivencia en el cáncer de ovario epitelial. Los individuos (n = 143) fueron divididos en reclutado controles, (n = 94): voluntarios sanos (n = 18), de alto riesgo
BRCA1 /2
negativo (n = 53), de alto riesgo
BRCA1 /2 casos
positivos (n = 23) y cáncer de ovario (n = 49). El ADN se sometió a análisis de genotipo TaqMan SNP para oxidante seleccionado y enzimas antioxidantes. De los siete seleccionados SNP estudiados, ninguna asociación con el riesgo de cáncer de ovario se encontró (Pearson Chi-cuadrado). Sin embargo, una catalasa SNP fue identificado como un factor de predicción de la supervivencia del cáncer de ovario en el modelo de regresión de Cox. La presencia de este SNP se asoció con una mayor probabilidad de muerte (razón de riesgo (HR) de 3,68 (intervalo de confianza del 95% (IC): 1,149 a 11,836)) para los pacientes con cáncer de ovario. Kaplan-Meier análisis de supervivencia demostró una diferencia significativa mediana de supervivencia global (108 frente a 60 meses, p & lt; 0,05) para los que no tienen la catalasa SNP en comparación con aquellos con el SNP. Adicionalmente, se encontró que la edad al momento del diagnóstico superior a la mediana como un predictor significativo de muerte (HR CI de 2,78 (95%: 1,022-7,578)). Este estudio indica una fuerte asociación con la catalasa SNP y la supervivencia de pacientes con cáncer de ovario, y por lo tanto puede servir como un pronosticador
Visto:. Belotte J, Fletcher NM, Saed MG, MS Abusamaan, Dyson G, Diamond MP , et al. (2015) Un polimorfismo de nucleótido único en catalasa está fuertemente asociado con la supervivencia del cáncer ovárico. PLoS ONE 10 (8): e0135739. doi: 10.1371 /journal.pone.0135739
Editor: Alvaro Galli, CNR, ITALIA
Recibido: 18 de mayo de 2015; Aceptado: July 25, 2015; Publicado: 24 Agosto 2015
Derechos de Autor © 2015 Belotte et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
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Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
cáncer de ovario
epitelial (EOC) representa el 85 a 90% de todos los cánceres de los ovarios, las trompas de Falopio y el peritoneo primaria; y muestra diversas histologías como seroso, mucinoso, endometrioide o [1]. El cáncer de ovario es el más mortal de todos los cánceres ginecológicos con un estimado de 22.980 nuevos casos y 14.270 muertes esperadas en 2014 en los EE.UU. [1,2]. Típicamente, el tratamiento de cáncer de ovario se realiza con cirugía citorreductora (CRS), seguido de platino /taxano combinación de quimioterapia o quimioterapia neoadyuvante con intervalo de CRS [3,4]. Generalmente, una respuesta clínica completa 50 a 80% se puede lograr en los pacientes con enfermedad avanzada. Por desgracia, la mayoría de pacientes tratados recaigan dentro de los 18 meses con enfermedad quimioresistente [5]. Aunque las posibilidades de supervivencia del paciente a largo plazo se incrementan significativamente cuando el cáncer se detecta en su fase inicial, hasta la fecha, no existe un método fiable para la detección precoz de esta enfermedad [5].
Los estudios epidemiológicos han claramente establecido el papel de la historia familiar como un importante factor de riesgo tanto para la mama y de ovario [6]. Las mutaciones en
BRCA
actualmente se utiliza para evaluar el riesgo de cáncer de mama y cáncer de ovario, sin embargo, este método no es ideal porque las mutaciones son tan poco frecuentes (1 de cada 500 personas), lo que lleva a un pequeño impacto sobre la mortalidad global tasa [7]. variaciones genómicas entre individuos han sido cada vez más utilizada en la práctica de la medicina [8-12]. Un polimorfismo de nucleótido único (SNP) se produce debido a mutaciones puntuales que se mantienen selectivamente en las poblaciones y se distribuyen por todo el genoma humano a una frecuencia global estimado de al menos uno de cada 1000 pares de bases [13]. No sinónimo SNPs sustituto codifica aminoácidos en las proteínas, y son más propensos a alterar la estructura, la función y la interacción de la proteína [14]. La evidencia reciente demuestra una asociación entre la alteración de la actividad enzimática SNPs en los genes de reparación del ADN oxidativos y antioxidantes genes con susceptibilidad al cáncer humano [15]. Además, un estado pro-oxidante se ha implicado en la patogénesis de varios tumores malignos, incluyendo el cáncer de ovario [16,17]. El estudio actual se basa en el hecho de que ciertos SNPs presentes en oxidantes y antioxidantes clave enzimas dan como resultado actividad enzimática alterada, así como nuestro trabajo previamente publicado delinear el papel del estrés oxidativo en el cáncer de ovario. El objetivo de este estudio fue determinar si la específica SNP en enzimas clave oxidantes y antioxidantes se asocian con el aumento del riesgo, así como la supervivencia global de los pacientes con cáncer de ovario.
Materiales y Métodos
Diseño del estudio
se realizó un estudio de casos y controles en el que los sujetos femeninos con y sin EOC y determina si existe una asociación con varios SNP seleccionados en los genes redox establecidos. Las mujeres elegibles fueron 19 a 80 años de edad y fueron previamente reclutados a través de la Secretaría del Instituto del Cáncer Karmanos genética (KCIGR), Detroit, MI. Las actividades de investigación y forma de consentimiento se llevaron a cabo con la aprobación del Consejo de Wayne State University de Revisión Institucional (IRB#024199MP2F (5R)). formularios de consentimiento informado por escrito se utilizaron y se dio permiso para la recogida de muestras de sangre y para el acceso a los registros médicos para todos los sujetos.
población de pacientes.
individuos reclutados (n = 143) fueron divididos en los controles (94), voluntarios sanos (n = 18), de alto riesgo
BRCA1 /2
negativo (n = 53), de alto riesgo
BRCA1 /2
positivo (n = 23 ) y los casos de cáncer de ovario (n = 49). Los controles fueron seleccionados principalmente de los sujetos de investigación, considerados de alto riesgo de cáncer de mama y cáncer de ovario, cáncer de ovario, sin que se realizó el cribado genético para
BRCA1 /2
estado de portador. Es de destacar que los criterios utilizados para la detección incluyen antecedentes personales de cáncer de mama y de ovario, historias de mama y de ovario familiares, y
BRCA1 /2 mutaciones
. Además, también voluntarios sanos fueron reclutados como controles de la zona metropolitana de Detroit con ningún tipo de historias. Los casos fueron seleccionados sobre la base de diagnóstico primario confirmado histopatología de EOC. Todos los participantes, excepto en voluntarios sanos, fueron sometidos previamente a
BRCA1 /2
pruebas y los resultados se pusieron a disposición para nosotros.
Las muestras utilizadas para este estudio se obtuvieron de los participantes reclutados entre 1999 y 2012. se utilizaron muestras de ADN para determinar la presencia de polimorfismos en los genes descritos en la Tabla 1. el SNP se eligen en base a las asociaciones ya se ha informado con varios tipos de cáncer [18-26]. De los 143 sujetos, 49 (34,3%) tenían un diagnóstico primario de cáncer de ovario, mientras que 94 (65,7%) que no tenían cáncer sirvieron como controles. Para la cohorte de cáncer de ovario: 13 (26,5%) fueron
BRCA1 /2
positivo en comparación con 34 (69,4%)
BRCA1 /2
negativo; 2 (4,1%) casos faltaban. Los datos se distribuyen normalmente con la edad de la inscripción varió de 18 a 90 con una media de 52 ± 15 y una mediana de edad de 52. La edad al momento del diagnóstico entre 23 y 77 años, con una media de 52 ± 11 y una mediana de edad de 52. La distribución racial fue del 88,8% (caucásico), 8,4% (afroamericana) y 2,8% (Otro). historias personales y familiares de cáncer de mama, cáncer de ovario, otros tipos de cáncer, y
BRCA1 /2
se cuantificaron. Las frecuencias de la presencia del SNP (heterocigoto más homocigotos mutantes) en comparación con el tipo salvaje homocigotos fueron determinados para cada gen estudiado.
Purificación de ADN y la genotipificación de SNP TaqMan ensayo de SNP
ADN, a partir de muestras de sangre, se aisló por el Centro de Genómica Aplicada Tecnología (AGTC, Detroit, MI). Se extrajo el ADN con QIAamp DNA Mini Kit según el protocolo del fabricante (Qiagen, Valencia, CA) [27]. La determinación del genotipo de ensayo TaqMan SNP conjuntos (Applied Biosystems, Carlsbad, CA) (NCBI dbSNP genoma de construcción 37, la fuente de MAF 1000 genomas) se utilizaron para determinar el genotipo de SNPs seleccionados descritos en la Tabla 1. La AGTC realizó este ensayo y se realizó el análisis utilizando el QuantStudio 12K Sistema de PCR en tiempo real Flex (Applied Biosystems).
El análisis estadístico
Los datos se analizaron con el programa SPSS (IBM, Armonk, Nueva York) para Mac V.22. Las variables seleccionadas para el análisis incluyen los genotipos, la edad al momento del diagnóstico, la edad y en las historias de inscripción, personal y familiar de cáncer de mama, de ovario, y
BRCA1 /2 mutaciones
, además de otros tumores malignos. El uso de la edad media de diagnóstico /inscripción como punto de corte, dicotomizamos la "edad al momento del diagnóstico" variable. La variable "raza" se clasificó como: Europeo, Africano-Americana u otros. Hemos consolidado la siguiente tumoral y variables clínicas en los esquemas binarios categóricos: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) etapas hasta principios (IIA-IIIB) y avanzado (IIIC-IV); grados FIGO (G1 /2) y (G3); histología (serosa y otros). Para todos los genes estudiados, el "genotipo" variable se dicotomizó usando el siguiente esquema: homocigotos de tipo salvaje frente a mutantes homocigotos más heterocigotos mutante. Para comparar los casos con los controles de las características demográficas, clínicas y genotípicas seleccionados, se realizó un análisis de Chi-cuadrado de Pearson. La tasa de recurrencia se determinó como el porcentaje de pacientes que han entrado en remisión, pero la enfermedad ha vuelto meses o años más tarde, con base en el examen físico, estudios radiológicos y los niveles de CA-125 en suero.
regresión de Cox y Kaplan -Meier análisis de variables como un predictor de la supervivencia global.
Para estudiar el impacto de los SNPs en la supervivencia global, los análisis de regresión de Cox se realizaron utilizando las variables arriba mencionadas y esquemas de clasificación, el uso de la razón de verosimilitud por pasos hacia adelante Método. Varias simulaciones método se llevaron a cabo, tales como: la entrada forzada (ENTER), LR hacia adelante (razón de verosimilitud), etc. La LR hacia adelante fue elegido para el análisis final. Este método es un modelo riguroso que selecciona los predictores más fuertes de los resultados que se incluirán en el modelo final. La Tabla 2 incluye los predictores más fuertes que lleve el modelo, así como las variables rechazadas por el modelo. Todos los pacientes recibieron el tratamiento estándar después de la discusión del comité de tumores. Los detalles de las características del tratamiento no estaban disponibles. Además, Kaplan-Meier de supervivencia se generaron para las variables seleccionadas por el modelo. Hemos realizado todos los análisis en el valor de p & lt; 0,05 para la significación estadística.
Resultados
Se realizó la comparación lado a lado entre los casos y controles de cáncer de ovario mediante el análisis de chi-cuadrado de Pearson. distribución racial fue estadísticamente similar entre los grupos (p & gt; 0,05). Como era de esperar, "historia personal o familiar de cáncer de ovario", "historia personal o familiar de otros tipos de cáncer" y "edad avanzada" fueron significativamente diferentes entre los grupos y se conocen los factores de riesgo del cáncer de ovario (p & lt; 0,05, Tabla 3). Los análisis comparativos de la superóxido dismutasa de manganeso (
MnSOD
, rs4880), NAD (P) H oxidasa (
CYBA
, rs4673), glutatión peroxidasa (
GPX1
, rs3448), óxido nítrico sintasa inducible (
NOS2
, rs2297518), mieloperoxidasa (
MPO
, rs2243828), glutatión reductasa (
GSR
, rs1002149) y catalasa (
CAT
, rs1001179) no se encontró una diferencia significativa entre los casos y controles (Tabla 3). De los 49 casos de cáncer de ovario, 38 (77,5%) fueron analizados por el método de regresión de Cox, y 11 (22,5%) fueron retirados debido a los datos que faltan. La mayoría de los casos fueron histología serosa etapa avanzada, y los tumores de alto grado (Tabla 4). Se encontró que la tasa de recurrencia de ser el 60,5%.
El
CAT
SNP es un factor pronóstico de supervivencia más corta
En el momento de estos análisis, hubo 26 muertes (18,2%) y 117 (81,8%) sujetos vivos. Entre los SNPs examinados, sólo el
CAT gratis (rs1001179) fue identificado como un predictor de supervivencia más corta por el modelo de regresión de Cox con una razón de riesgo (HR) de 3,68 IC (95%: 1,149 a 11,836, p = 0,028 ) (Tabla 4A). Como, "la edad al momento del diagnóstico" esperado mayor que la mediana (52) se encontró que era un predictor significativo de la muerte con un HR de 2,78 (IC del 95%: 1,022 a 7,578, p = 0,045) (Tabla 4). Las variables seleccionadas para el análisis, pero rechazadas por el modelo se enumeran en la Tabla 4. de Kaplan-Meier análisis de supervivencia (KM) factorizada por
CAT
genotipo, que utiliza el 84,6% de las muertes, demostró una mediana estadísticamente significativa diferencia en la supervivencia global ([IC del 95%: 79-137] 108 versus 60 [IC del 95%: 40-80] meses, p & lt; 0,05) y una diferencia de supervivencia global media ([IC del 95%: 75,5 a 288] 182 frente a 47 meses [IC del 95%: 31-60]., p & lt; 0,05) para los sujetos con el genotipo normal en comparación con el
CAT
SNP genotipo (figura 1)
la curva continua representa los casos con (CC) homocigotos de tipo salvaje genotipo en comparación con la curva de trazos, que representa los casos con homocigotos mutantes más mutante heterocigoto (CT + TT) genotipos. El eje X representa la supervivencia del paciente en meses; el eje Y representa el porcentaje de supervivencia acumulada. Chi-cuadrado p-valor 0 & lt; 0,05 se consideró estadísticamente significativa
Discusión
Una gran cantidad de evidencia sugiere que los pacientes con cáncer de ovario han disminuido los niveles circulantes de antioxidantes y niveles más altos de. el estrés oxidativo [16,17,28-32]. Nos han informado de la existencia de un estado pro-oxidante persistente en EOC que incluía el aumento de expresión de las enzimas clave pro-oxidantes tales como óxido nítrico sintasa inducible (iNOS), NAD (P) H oxidasa, y MPO [16,32,33] . Curiosamente, la expresión de MPO en las células y tejidos de EOC fue una sorpresa, ya que es una enzima generadora de oxidante se encuentran típicamente en las células de origen mieloide [34]. También hemos determinado que la MPO puede producir el catión nitrosonio (NO
+) Utilizando el NO producido por iNOS. Esto es importante porque NO
+ causas s-nitrosilación de la caspasa-3, y la inhibición de su actividad, lo que resulta en una disminución de la apoptosis [32]. Este mecanismo explica, además, la observación de que las células EOC manifiestan disminuyeron significativamente la apoptosis y el aumento de la supervivencia [32,33,35,36]. Curiosamente, la evaluación de las mutaciones en los diferentes enzimas redox en forma de SNPs es un área activa de investigación científica [37-45]. Se conocen polimorfismos genéticos de estar asociado con la susceptibilidad al cáncer y se puede determinar mediante el estudio de polimorfismos funcionales en genes que controlan los niveles de especies reactivas del oxígeno celular y el daño oxidativo, incluyendo SNPs de los genes implicados en el metabolismo carcinógeno (desintoxicación y /o activación), antioxidantes , y las vías de reparación del ADN [46]. Por ejemplo, las mutaciones germinales en
BRCA1
o
BRCA2
están asociados con el cáncer de ovario a una tasa de sólo el 20-40%, lo que sugiere la presencia de otras mutaciones en otros genes no identificados como una etiología [ ,,,0],14,47,48]. variaciones genéticas adicionales, muchos de los cuales han sido identificados en estudios de asociación de genoma completo recientes (GWAS), han sido propuestos para actuar como baja a moderada alelos penetrantes, que contribuyen al riesgo de cáncer de ovario, así como otras enfermedades [14,49] . En apoyo de esto, estudios recientes también han asociado polimorfismos genéticos en genes implicados en la supresión de la tumorigenicidad, así como los que participan en el ciclo celular de cáncer de ovario [50,51]
.
En este estudio, hemos tratado de evaluar la asociación de los SNPs específicos en oxidante llave y enzimas antioxidantes con mayor riesgo y la supervivencia global del cáncer de ovario. El análisis de la población de pacientes reveló que la edad promedio al momento del diagnóstico y la distribución por razas de las personas diagnosticadas con cáncer de ovario fueron consistentes con los factores de riesgo conocidos para el cáncer de ovario, en concreto, las mujeres de América del Norte decente y los mayores de 50 años de edad. Actualmente hemos demostrado que no existe una asociación entre los SNPs seleccionados y el riesgo de desarrollar cáncer de ovario (Tabla 2). Es importante hacer hincapié en el hecho de que, aunque no se encontraron los SNPs seleccionados para este estudio que se asocia con el riesgo de cáncer de ovario, el cambio adicional de SNPs función de estas enzimas existe y debe estudiarse más a fondo. De los SNPs estudiados cuando se examina la supervivencia, encontramos el
CAT
SNP (rs1001179) para ser un predictor significativo de la muerte cuando está presente en pacientes con cáncer de ovario como lo ilustra el análisis de regresión de Cox y la supervivencia KM (tabla 3 y figura 1). En concreto, los pacientes con cáncer de ovario con el
CAT
SNP murieron significativamente antes que aquellos sin ella (figura 1). El
CAT
SNP (rs1001179) se encuentra en la región promotora de la
CAT
gen, sustituyendo el alelo C con T en la posición -262 en la región 5 'del cromosoma 11 y se correlaciona con disminución del nivel de actividad de la enzima [52]. La catalasa es una enzima muy importante y omnipresente implicada en la degradación de dos moléculas de peróxido de hidrógeno (H
2O
2) a agua y oxígeno. Los nuevos resultados son consistentes con otros estudios, que unía este SNP específico con riesgo, respuesta al tratamiento adyuvante y la supervivencia de pacientes con cáncer [18,19,24,53]. Específicamente, los niveles de CAT en suero bajas se asociaron con un pronóstico adverso para el cáncer de ovario [21]. Nuestros datos proporciona una posible explicación de los niveles de CAT bajo en suero, que puede ser el resultado de un
CAT
SNP que reduce la actividad enzimática. Además, los estudios mecanísticos han identificado H
2O
2, un resultado del estrés oxidativo, mejorar la angiogénesis y la invasión tumoral a través de varias vías incluyendo: factor inducible por hipoxia 1-alfa, MAPK p38 y caracol [54,55]. Parece que la vía común final culmina al factor de crecimiento epidérmico (EGF) inducida por la baja regulación de la expresión de cadherina epitelial que puede ser inhibida por CAT exógeno [54]. Epitelial-cadherina es una glicoproteína de adhesión célula-célula codificada por el
CDH1
gen en los seres humanos, que se ha caracterizado como un supresor de tumor [56,57]. Su pérdida de la función se correlaciona con varios tumores sólidos incluyendo ovario y cree que contribuyen a la progresión tumoral y la metástasis [58].
Es importante hacer hincapié en que la falta de asociación entre los SNPs seleccionados en este estudio con ovario el riesgo de cáncer no definitivamente responder a esta pregunta importante, porque nuevos SNPs cambio de función de estas enzimas existen y deben explorarse más a fondo. Estudios genéticos recientes han relacionado la MPO a pulmón y de ovario mediante la demostración de una correlación llamativa entre el riesgo relativo para el desarrollo de la enfermedad y la incidencia de la funcionalmente distintas
MPO
polimorfismos [59]. Además, un SNP en NAD (P) H oxidasa (rs4673) se ha asociado con un mayor riesgo de cáncer de ovario [60]. En el cáncer de mama, la presencia de la
CAT
SNP (rs1001179), se demostró que confieren mayor riesgo [24]. Hemos seleccionado numerosos nuevos SNPs en función de su efecto sobre la actividad de las enzimas o asociación con el cáncer. Varios SNPs en
NOS2
se han asociado con gástrico, esofágico, de la piel y cánceres urogenitales [20,22]. Además, SNPs en
MnSOD
,
GPX1
,
GPX4
,
CAT
se encuentra asociado con el cáncer de próstata [24].
Otros estudios han encontrado un SNP en
MnSOD gratis (rs4880) y un SNP en
MPO gratis (rs2333227) que se asocia con un mayor riesgo de cáncer de ovario [34]. El
MPO
SNP que hemos analizado en este estudio se encuentra en el 100% de concordancia con rs2333227 SNP [61]. Por lo tanto, además de examinar otros cambios de SNPs funcionales, aumentando el tamaño de nuestra cohorte puede ser suficiente para alcanzar la significación estadística en varios de los SNPs elegidos para este estudio. La fuerza de nuestro estudio incluye el carácter integral de los genes estudiados redox y el aspecto de nuestro enfoque traslacional mediante la evaluación de las características clínicas de forma simultánea y genotípicas de la población. Creemos que el hecho de que nuestra cohorte de control es heterogénea representa la fuerza, ya que incluye a los pacientes considerados de alto riesgo para
BRCA1 /2
mutación y los que no tienen ningún factor de riesgo establecidos para el cáncer de ovario, lo que refleja el grupo de riesgo de referencia (en general población). Curiosamente, los pacientes que tuvieron resultados negativos para los
BRCA1 /2 mutaciones
, así como, los que tienen antecedentes familiares de
BRCA1 /2 mutaciones
sino también resultaron negativos a
BRCA1 /2
deberían considerarse en un perfil de mayor riesgo que la población general. Más importante aún, hasta donde sabemos, somos los primeros en reportar una asociación entre la presencia de esta específica
CAT
SNP y la supervivencia del cáncer de ovario. El estudio tiene varias limitaciones, como el tamaño pequeño de la muestra, la naturaleza retrospectiva inherente a los estudios de casos y controles, y la restricción geográfica de la población. En nuestra población de pacientes, se encontró que la tasa de recurrencia para ser 60,5%; Sin embargo, la fecha exacta de recurrencia no se estableció hacer el cálculo de la supervivencia libre de progresión (SLP) imposible. Reconocemos que la determinación de la SSP habría reforzado nuestros hallazgos como la SLP a menudo se ha utilizado como un criterio de valoración primario o un sustituto para la supervivencia global en los ensayos clínicos [62-67].
Ahora es evidente que el estrés oxidativo desempeña un papel importante en la patogénesis del cáncer incluyendo cáncer de ovario, sin embargo, los mecanismos exactos aún no se han aclarado. En este estudio preliminar hemos sido capaces de demostrar que un determinado
CAT
SNP se asocia a peor supervivencia en pacientes con cáncer de ovario. Aún se necesitan más estudios que examinan otros SNPs en los oxidantes y enzimas antioxidantes clave con mayor número de pacientes para establecer este enlace. SNPs en estas enzimas pueden servir como marcadores potenciales para el cáncer de ovario, que se necesitan con urgencia. Nuestro estudio indica una fuerte asociación con el
CAT
SNP y la supervivencia de pacientes con cáncer de ovario, y por lo tanto puede servir como un pronosticador.
Apoyo a la Información
S1 Archivo. Los datos del paciente e información
doi: 10.1371. /journal.pone.0135739.s001 gratis (PDF)
Reconocimientos
Nos gustaría agradecer al Dr. Michael S. Simon, Instituto del cáncer Karmanos, Detroit, MI por sus inestimables esfuerzos y los consejeros genéticos en Genética clínica. Los pacientes son seleccionados para optar a una conferencia clínica semanal y el Dr. Simon o los Consejeros Genéticos introducen /explicar el estudio a los pacientes elegibles, el consentimiento de ellos, y se encargará de la extracción de sangre. También nos gustaría agradecer al Dr. Michael A. Tainsky y Nancy Levin, Karmanos Cancer Institute, Detroit, MI, por su apoyo y para proporcionar las muestras de ADN para este estudio.