Extracto
Objetivos
A pesar de que la incidencia de cáncer gástrico ha disminuido en el 3 últimas décadas, sigue siendo la segunda causa principal de muerte por cáncer en todo el mundo. En los países asiáticos, la incidencia del cáncer gástrico se ha mantenido, y la detección del cáncer normalmente se espera que reduzca muerte por cáncer gástrico. Hemos llevado a cabo un estudio de casos y controles basados en la comunidad para evaluar la reducción de la mortalidad por cáncer gástrico mediante el cribado endoscópico.
Métodos
temas de casos se definieron como personas que habían muerto de cáncer gástrico entre 2003 y 2006 en 4 ciudades en la prefectura de Tottori, y entre 2006 y 2010 en la ciudad de Niigata, Japón. Hasta 6 sujetos control fueron emparejados por sexo, año de nacimiento (± 3 años), y la residencia de cada caso objeto correspondiente de las listas de la población en las áreas de estudio. Se pidió a los sujetos de control para ser libre de la enfermedad en el momento cuando los sujetos de casos correspondientes fueron diagnosticados de cáncer gástrico. El odds ratio (OR) se calcularon para los que habían participado en la detección endoscópica o radiológica antes de la fecha de referencia cuando los sujetos de casos fueron diagnosticados de cáncer gástrico, en comparación con los sujetos que nunca habían participado en ningún cribado. modelos de regresión logística condicional para conjuntos emparejados fueron utilizados para estimar las RUP y los intervalos de confianza del 95% (IC).
Resultados
El caso de los sujetos consistía en 288 hombres y 122 mujeres para sujetos caso, con 2.292 sujetos de control. En comparación con aquellos que nunca habían sido examinados antes de la fecha de diagnóstico de cáncer gástrico en los pacientes estudiados, las RUP dentro de 36 meses desde la fecha de diagnóstico fueron (IC del 95%: 0,489-0,986) 0,695 para la detección endoscópica y 0,865 (95% IC:. 0,631-1,185) para la detección radiográfica
Conclusiones
los resultados sugieren una reducción del 30% en la mortalidad por cáncer gástrico detección endoscópica en comparación con ningún cribado dentro de los 36 meses antes de la fecha de diagnóstico de cáncer gástrico
Visto:. Hamashima C, K Ogoshi, Okamoto H, M Shabana, Kishimoto T, Fukao a (2013) basada en la comunidad a, de casos y controles Estudio de Evaluación de la Reducción de la mortalidad por cáncer gástrico mediante el cribado endoscópico en Japón. PLoS ONE 8 (11): e79088. doi: 10.1371 /journal.pone.0079088
Editor: Ju-Seog Lee, Universidad de Texas MD Anderson Cancer Center, Estados Unidos de América
Recibido: 22 de abril de 2013; Aceptado: September 26, 2013; Publicado: 13 Noviembre 2013
Derechos de Autor © 2013 Hamashima et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este estudio fue apoyado por la subvención-en-Ayudas para el control del cáncer del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón (Grant número 15-3 y 20-9). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
a pesar de que la incidencia de cáncer gástrico ha disminuido en las últimas 3 décadas, sigue siendo la segunda causa principal de muerte por cáncer en todo el mundo [1]. Las tasas de mortalidad más altas se estiman en Asia del Este, incluyendo Japón. La incidencia de cáncer gástrico en el mundo se estima en alrededor de 1 millón de dólares en el año 2008, la mitad de los cuales se produjo en Asia Oriental
En los países asiáticos, la incidencia del cáncer gástrico ha persistido.; Sin embargo, no existe aún ningún nacional de cribado basado en la población para el cáncer gástrico, excepto en Corea y Japón [2]. En Japón, hubo 49,830 muertes registradas por cáncer gástrico en 2011, lo que representa el 13,9% de todas las muertes por cáncer [3]. la detección del cáncer gástrico con la serie gastrointestinal superior (es decir, la detección radiográfica), que fue desarrollado en Japón, se ha llevado a cabo durante las últimas 3 décadas como una política pública y su inclusión se recomienda en las directrices japonesas para la detección del cáncer gástrico [4]. Se espera que la detección del cáncer seguirá impidiendo que las muertes por cáncer gástrico en Japón, en donde 3.7 millones de japoneses participaron en el cribado del cáncer gástrico en 2010 [5].
La endoscopia se ha utilizado habitualmente en la práctica clínica y se prevé que sea una estrategia alternativa a la radiografía para detectar el cáncer gástrico. En Corea, la detección endoscópica como un programa nacional se ha llevado a cabo desde el año 2000 [6]. Esto ha sido adoptado en parte en el cribado basado en la población en Japón [7] - [9]. Aunque los resultados positivos de detección endoscópica se han reportado recientemente, la eficacia del cribado endoscópico sigue siendo poco clara [7] - [8], [10] - [12]. Para establecer eficazmente la endoscopia como un nuevo método para la detección del cáncer gástrico en una comunidad, la reducción de la mortalidad por cáncer gástrico debe ser evaluado mediante la realización de estudios fiables. Aunque un ensayo controlado aleatorio es ideal para aclarar dicha reducción, los estudios de casos y controles son útiles para evaluar la eficacia del cribado del cáncer y en gran escala [13]. Para evaluar la reducción de la mortalidad por cáncer gástrico mediante la detección endoscópica, se realizó un estudio de casos y controles basado en la comunidad en Tottori y Niigata prefecturas, Japón, donde se ha realizado el cribado endoscópico de cáncer gástrico.
Población de estudio
cinco ciudades (es decir, Tottori, Yonago, y Kurayoshi Sakaiminato en la prefectura de Tottori y Niigata, en la prefectura de Niigata) que llevó a cabo la detección endoscópica durante al menos 5 años y han fueron seleccionadas registros locales de cáncer [ ,,,0],7], [9]. Estas ciudades tenían mayores tasas de mortalidad por cáncer gástrico que las otras ciudades de Japón (16,2 por cada 100.000 personas por los hombres; 6,1 por cada 100.000 personas para las mujeres) [3]. Las tasas de mortalidad ajustadas por edad por cada 100.000 personas de hasta 75 años de edad fueron 20,3 para los hombres y 6,9 para las mujeres en la prefectura de Tottori y 20,3 para los hombres y 6,0 para las mujeres en la prefectura de Niigata.
Los programas de cribado
Los sistemas similares para la detección del cáncer gástrico se ofrecen en estas 5 ciudades [7], [9]. la detección del cáncer gástrico es ofrecido anualmente por los gobiernos locales, y tanto la radiografía y la endoscopia se utilizan en estas ciudades. Todos los individuos de 40 años o más pueden participar en los programas de cribado para el cáncer gástrico. detección endoscópica se ha llevado a cabo desde el año 2000 en Tottori, Yonago, y Sakaiminato, desde el año 2001 en Kurayoshi, y desde 2003 en Niigata. Los individuos pueden elegir entre la endoscopia o la radiografía para detectar el cáncer gástrico en función de su preferencia. La participación en el cribado del cáncer gástrico ha aumentado desde la introducción de la detección endoscópica, pero la participación en el cáncer gástrico de evaluación que incluye ambos métodos se ha mantenido en alrededor del 25% [7], [9].
Los médicos que puede efectuar pruebas de detección endoscópica fueron aprobados por el comité local para la detección del cáncer gástrico en base a ciertos requisitos [7], [9]. Aunque la detección endoscópica se ha realizado en la práctica clínica, los resultados han sido evaluadas basándose en la revisión pantalla del monitor por el comité local, incluyendo los endoscopistas experimentados en cada ciudad.
Selección de los sujetos de caso
El diagrama de flujo se muestra para la selección de los sujetos de caso en la figura 1. los sujetos de casos se definieron como personas que habían muerto de cáncer gástrico entre enero de 2003 diciembre de 2006 en las 4 ciudades de la prefectura de Tottori, y desde abril de 2006 a octubre de 2010 en la ciudad de Niigata. Los que murieron de cáncer gástrico fueron identificados por los certificados de defunción, con el permiso del gobierno japonés. sujetos caso también fueron diagnosticados de cáncer gástrico entre enero de 2003 y diciembre de 2006 con base en el Registro de Cáncer de la prefectura de Tottori y entre abril de 2006 y octubre de 2010 sobre la base del Registro de Cáncer de la prefectura de Niigata. La edad al momento del diagnóstico fue limitada entre las edades de 40 años y 79 años. Los individuos que murieron de linfoma maligno y otras enfermedades gástricas fueron excluidos. Los sujetos del caso habían vivido en las 5 ciudades partir de la fecha de la introducción del cribado endoscópico hasta la fecha del diagnóstico de cáncer gástrico.
temas de casos se definieron como personas que habían muerto de cáncer gástrico entre enero de 2003 diciembre de 2006) eran mayores de 80 años y menos de 39 años de edad en el momento del diagnóstico, 2) carecía de la fecha de diagnóstico de cáncer gástrico, o 3) tuvieron un diagnóstico aparte del cáncer. En la lista de la población de cada ciudad, los sujetos restantes fueron identificados en base a la documentación de residencia desde el momento de la introducción del cribado endoscópico hasta la fecha de diagnóstico. Hay were1,769 sujetos que fueron excluidos debido a que no cumplieron con los requisitos básicos para los sujetos de caso. Los 410 sujetos restantes (146 de la prefectura de Tottori y 264 de la ciudad de Niigata) fueron evaluados en el estudio.
Hubo 748 sujetos potenciales con cáncer gástrico en las 4 ciudades de la prefectura de Tottori (326 en Tottori, 255 en Yonago, 112 en Kurayoshi, y 55 en Sakaiminato) y 1.431 sujetos potenciales en la ciudad de Niigata basado en los certificados de defunción. Información detallada de todos los casos posibles se obtuvieron de los registros locales de cáncer, y se excluyeron los siguientes casos: pacientes que 1) eran mayores de 80 años y menos de 39 años de edad en el momento del diagnóstico, 2) carecían de la fecha para el cáncer gástrico diagnóstico, o 3) tuvieron un diagnóstico aparte del cáncer. La mayoría de los sujetos que fueron excluidos del grupo objetivo eran más de 80 años de edad en el momento del diagnóstico, lo que no era el objetivo real para la detección del cáncer. En la lista de la población de cada ciudad, los pacientes restantes fueron identificados en base a la documentación de residencia desde el momento de la introducción de la detección endoscópica hasta la fecha de diagnóstico de cáncer gástrico. Había 1.769 sujetos que fueron excluidos debido a que no cumplieron con los requisitos básicos para los sujetos de casos, y los restantes 410 sujetos (146 en la prefectura de Tottori y 264 en la ciudad de Niigata) fueron evaluados en este estudio.
Selección de la regulación los sujetos
Seis sujetos control fueron seleccionados de la lista de los residentes en cada ciudad en cada caso emparejado. Se pidió a los sujetos de control para estar libre de enfermedad en el momento cuando los sujetos de casos fueron diagnosticados de cáncer gástrico. Los sujetos control fueron emparejados por sexo, año de nacimiento (± 3 años), y residencia de los sujetos caso coincidentes de las listas de la población. Las listas de la población en el momento de la introducción de la detección endoscópica fueron reconstruidos utilizando las listas de la población en el momento de la investigación y los archivos de certificados de defunción antes de la lista se hizo en las áreas de estudio. Residencia se limita a la misma zona en cada ciudad, porque el acceso a la detección difería incluso para los sujetos que vivían en la misma ciudad. Incluso si se emparejaron los sujetos, fueron excluidos los individuos menores de 40 años de edad, ya que no tuvieron oportunidad de someterse a las pruebas. Los sujetos que tenían cáncer gástrico cuando se introdujo la detección endoscópica fueron excluidos y se seleccionaron de nuevo otros sujetos de control basado en los requisitos básicos. Finalmente, se seleccionaron 146 sujetos casos y 794 controles emparejados en la prefectura de Tottori y 264 sujetos de casos y 1.498 sujetos de control emparejados en la ciudad de Niigata. De los pacientes estudiados 410, 343 sujetos de control tenían 6, 22 tenían 5, 16 tenían 4, 12 tenían 3, 7 tenían 2, y 10 tuvieron 1.
Proyección de historia
Las historias de cribado de los sujetos de casos y controles se obtuvieron de las listas de participantes, tanto para endoscópicos y radiográficos pruebas de detección de cáncer gástrico entre abril de 2000 marzo de 2006 en la prefectura de Tottori y de abril 2003 a marzo de 2010 en la ciudad de Niigata. Para algunos de los participantes de Tottori y Kurayoshi, el método utilizado para la detección del cáncer gástrico fue desconocido como alguna información detallada se perdió. Cuando el método de selección no estaba clara, se asumió que no había antecedentes de cribado. Al final del período de exposición para el cribado se define como el tiempo cuando los sujetos de casos fueron diagnosticados de cáncer gástrico.
Análisis estadístico
Se utilizaron modelos de regresión logística condicional para conjuntos emparejados para estimar la odds ratio (OR) y los intervalos de confianza del 95% (IC95%). Las RUP se calcularon para los que habían participado en endoscópica o la detección radiográfica dentro de 12, 24, 36, y 48 meses antes de la fecha de referencia cuando los sujetos de casos fueron diagnosticados de cáncer gástrico, en comparación con los individuos que nunca habían participado en ningún cribado. Las RUP se calcularon también para aquellos que habían participado en cada categoría de selección dentro de los 36 meses antes de la fecha de diagnóstico, en comparación con los individuos que nunca habían participado en ninguna detección por sexo, 2 grupos de edad de los pacientes estudiados (40-69 y 70- 79 años), y 2 prefecturas (Tottori y Niigata). Los análisis estadísticos se realizaron utilizando STATA 11.0 (Stata, College Station, TX, EE.UU.).
Este estudio utiliza los datos de los programas de cribado del cáncer de locales y las listas de la población que no se incluyeron en los consentimientos informados para la colección de los resultados de la prueba y los datos de salud. consentimiento basado en la guía japonesa para los estudios epidemiológicos desarrollados por el gobierno nacional, informada no es necesario para un estudio observacional utilizando materiales no humanos [14]. Dado que el diseño de nuestro estudio fue un estudio de casos y controles, se renunció a la obtención del consentimiento informado. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro Nacional del Cáncer de Japón.
Resultados
El número total de pacientes estudiados fue de 410, con 2.292 sujetos de control. Las distribuciones por sexo y edad de los sujetos de casos y controles se muestran en la Tabla 1. No hubo más hombres que mujeres como sujetos de casos (288 hombres, 122 mujeres); El 44% de los pacientes estudiados, tanto para hombres y mujeres tenían más de 70 años de edad.
Las RUP se calcularon para los que habían participado en la detección endoscópica o radiológica dentro de 12, 24, 36, y 48 meses antes de la fecha de referencia cuando los sujetos de casos fueron diagnosticados de cáncer gástrico, en comparación con los individuos que nunca habían participado en cualquiera de cribado (Tabla 2). En comparación con aquellos que nunca habían sido examinados antes de la fecha de diagnóstico de cáncer gástrico en los pacientes estudiados, las RUP dentro de 36 meses desde el diagnóstico fueron (IC del 95%: 0,489 a 0,986) 0,695 para la detección endoscópica y CI 0,865 (95%: 0,631 -1,185) para la detección radiográfica. Las RUP de la detección radiográfica no se modificaron cuando la ventana de exposición fue cambiado de 12 a 48 meses. A pesar de que los resultados del examen radiográfico sugirieron una reducción de la mortalidad por cáncer gástrico, estos no fueron significativos. El plazo de 12 meses desde el diagnóstico (IC del 95%: 0,660-1,407) 0,964 para la detección endoscópica. Las RUP dentro de los 12 meses fueron mayores en los exámenes endoscópicos que las RUP dentro de 24, 36 y 48 meses.
Las RUP dentro de 36 meses por subgrupos, como el sexo, grupo de edad de los sujetos de caso y la prefectura están se muestra en la Tabla 3. para los hombres, los OR fueron (IC del 95%: 0,359 a 0,873) 0,560 para la detección endoscópica y 0,891 (IC del 95%: 0,611-1,229) para la detección radiográfica. Las RUP para las mujeres se invirtieron entre la detección endoscópica y la detección radiográfica, pero no fueron significativas. Las RUP de la detección endoscópica fueron (IC del 95%: 0,504-1,440) 0,852 en el grupo de edad de 40-69 años y 0,593 (IC del 95%: 0,371-0,948) en el grupo de edad de 70 años. Las RUP de la detección radiográfica en ambos grupos de edad fueron de 1,015 (IC del 95%: 0,648-1,591) y (IC del 95%: 0,483-1,161) 0,748, pero estos no fueron significativos. Aunque la detección endoscópica se realizó en ambas prefecturas, las RUP de ambos métodos de detección no coincidían. Los OR de ambas proyecciones fueron más bajos en la prefectura de Tottori que en la ciudad de Niigata. En 4 ciudades en la prefectura de Tottori, los OR fueron (IC del 95%: 0,228-0,895) 0,451 para la detección endoscópica, y 0,498 (IC del 95%: 0,255-0,976). Para la detección radiográfica
Discusión
a lo mejor de nuestro conocimiento, este es el primer estudio de casos y controles de detección endoscópica del cáncer gástrico en las comunidades en Japón. Los resultados sugieren una reducción del 30% en la mortalidad por cáncer gástrico detección endoscópica en comparación con ningún cribado dentro de los 36 meses antes de la fecha de diagnóstico de cáncer gástrico. Sin embargo, un estudio de casos y controles puede tener sesgo potencial, y hay que tener cuidado al interpretar los resultados, debido a que algunos sesgos graves pueden conducir a un efecto positivo de ser encontrado [13], [15]. sesgo de autoselección no pudo ser controlado, y también puede haber afectado los resultados. Dado que los sujetos de control fueron las pruebas con más frecuencia que los sujetos caso, esto sesgará los resultados a favor de la detección. Para evitar este problema, se requiere un estudio controlado y aleatorizado para evaluar la eficacia de detección endoscópica antes de introducir en las comunidades.
Las RUP fueron mayores en la detección radiográfica que en la detección endoscópica incluso cuando la ventana de detección se cambió de 24 a 48 meses meses. La mayoría de los estudios de casos y controles de detección radiográfica sugirió una disminución significativa en un 40-60% de la mortalidad por cáncer gástrico, y los resultados de los estudios anteriores eran coherentes [4], [16] - [20]. La eficacia de la detección radiográfica fue menor en el presente estudio que en los estudios anteriores. La tasa de detección de cáncer gástrico mediante una radiografía ha disminuido gradualmente en la última década y se ha mantenido en torno al 12% [5]. Cuando los métodos de detección del cáncer gástrico se dividieron en endoscopia y radiografía en las áreas de estudio, la tasa de participación de cada método fue de un 10% [7], [9]. detección radiográfica necesita garantía de calidad adecuado para la tecnología radiográfica e interpretación de la radiografía. Dado que la mayoría de los especialistas que se encargan de esta evaluación se han convertido en más, el aseguramiento de la calidad se ha convertido en obsoleta. Debido a nuestro pequeño tamaño de la muestra, la tasa de detección baja, y la garantía de calidad insuficiente, los resultados significativos eran difíciles de obtener.
Sub-análisis se realizó dividiendo los sujetos en 2 grupos de edad, sexo y prefecturas. Aunque los resultados significativos no se pudieron obtener en la sub-análisis, se encontraron diferentes efectos beneficiosos en estos grupos. detección endoscópica ha llevado a cabo fundamentalmente en el ámbito clínico, y la detección radiográfica en los programas de cribado poblacional en las áreas de estudio. Dado que más del 70% de las personas mayores tienen su propio médico de familia [21], tienen más posibilidades de ser supervisados por endoscopia basada en la recomendación de su médico. Por lo tanto, las RUP de los sujetos mayores de 70 años y más son inferiores a las RUP de los sujetos con edades entre 40 y 69 años. Aunque los programas de cribado de base fueron similares en Niigata y prefecturas de Tottori, el sistema de aseguramiento de la calidad es diferente [7], [9]. Esto ha resultado en diferentes efectos beneficiosos. En la sub-análisis de las relaciones sexuales, las RUP de la detección radiográfica son similares, pero no se encontraron diferentes efectos beneficiosos en el cribado endoscópico. En las áreas de estudio, el método de cribado podría ser elegido en base a las preferencias individuales. Preferencia del método de selección puede ser diferente entre hombres y mujeres.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, los individuos sintomáticos no podían ser excluidos. Los sujetos de un estudio de casos y controles para evaluar los efectos del cribado del cáncer deben ser asintomática [13], [22]. Las RUP dentro de los 12 meses fueron mayores en los exámenes endoscópicos que las RUP en 24, 36 y 48 meses. Los resultados sugieren que los individuos sintomáticos pueden ser examinados más a menudo dentro de los 12 meses antes del diagnóstico debido a sus síntomas. individuos sintomáticos a menudo han participado en el cribado del cáncer en lugar de las pruebas diagnósticas y los programas libres de cargo para las personas de edad avanzada en estas ciudades han promovido exámenes de individuos sintomáticos.
En segundo lugar, puesto que la información de respaldo, incluyendo el tabaquismo y antecedentes familiares, no se obtuvo, no pudieran hacer ajustes para las diferencias. Fukao et al. diferencias reportadas en la historia familiar y el tabaquismo entre los participantes y no participantes en el cáncer gástrico cribado [23]. Estilo de vida puede ser diferente entre los sujetos que participan o no en el cribado. Desde la mitad de los sujetos de casos y controles fue de 70 años de edad o mayores, que tenían un alto potencial de tener co-morbilidad. Los resultados diferentes para la detección endoscópica entre los grupos de mayor edad y más jóvenes pueden verse afectados por selección de la historia y las comorbilidades.
En tercer lugar, la historia de cribado fuera del cribado basado en la comunidad no estaba clara. la historia de cribado fue identificado sobre la base de las listas de participantes para la detección del cáncer gástrico desde 2000 a 2006. La evaluación oportunista fue muy popular en el ámbito clínico, principalmente mediante endoscopia. Además, en el grupo de edad de 40-59 años, la detección del cáncer gástrico se realiza a menudo con la salud chequeos regulares en el lugar de trabajo [24].
Por último, dado que el nuevo método de cribado no había sido bien conocido en la comunidad en el momento en que se introdujo por primera vez la detección endoscópica, la posibilidad de someterse a las pruebas podría haber pasado por alto. Dado que no existe un sistema existente para invitar a la población objetivo de participar en el cribado del cáncer en la mayoría de municipios en Japón, con la detección del cáncer gástrico ofrecido anualmente, la mayoría de los propios sujetos elegidos para participar de manera irregular. El plazo mínimo para la selección fue de 3 años después de la introducción de la detección endoscópica. Hay un argumento que se debe definir el tiempo disponible para la determinación de los sujetos de caso para evaluar la eficacia del control de precisión [13]. Un efecto de apantallamiento no se espera que dentro de un corto período de tiempo después de la introducción; que necesita varios años [25]. Wahrendof et al. se define como los casos de muertes por cáncer colorrectal se producen más de 6 años después de la introducción de la detección de que se aplique plenamente [26]. Aunque no hubo la misma oportunidad de participar en ambas modalidades de detección, los individuos que seguían someterse a las pruebas tendían a cambiar de endoscopia. Si el efecto a largo plazo de la detección radiográfica continuó, la eficacia de la detección endoscópica podría ser sobreestimado.
En conclusión, nuestros resultados sugieren una reducción del 30% en la mortalidad por cáncer gástrico mediante la detección endoscópica plazo de 36 meses desde el diagnóstico del cáncer gástrico en sujetos de casos en comparación con sujetos no revisadas. Aunque esto sugiere la eficacia del cribado endoscópico de cáncer gástrico, varias limitaciones, incluyendo el sesgo de autoselección, siendo, y la interpretación prudente que se necesita. Se requiere un estudio controlado y aleatorizado para evaluar la eficacia de detección endoscópica antes de introducir en las comunidades.
Reconocimientos
Agradecemos a la prefectura de Tottori Registro del Cáncer, el Registro de Cáncer de la prefectura de Niigata, los gobiernos locales (Tottori, Yonago , Kurayoshi, Sakaiminato, y Niigata), y los centros de salud de la comunidad (4 Tottori, Yonago, Kurayoshi, y Niigta).
Agradecemos los comentarios útiles de profesor Tomotaka Sobue y el Dr. Hiroshi Saito. Agradecemos a la Sra Kanoko Matsushima, Sra. Junko Asai, y la Sra Mayumi Kobayashi para la asistencia de la Secretaría.
Estamos en deuda a Profesor Asociado Edward Barroga (DVM, PhD) del Departamento de Comunicaciones Internacionales Médicas de Tokio médico de la Universidad para la edición y la revisión del manuscrito Inglés.