Extracto
Antecedentes
Con la creciente evidencia sobre el papel de la inflamación en la biología del cáncer, la presencia de una respuesta inflamatoria sistémica se ha postulado que tienen importancia pronóstica en una amplia gama de tipos de cáncer. La derivada de neutrófilos a la proporción de linfocitos (dNLR), lo que representa un potencial marcador pronóstico fácilmente determinables en la práctica diaria y los ensayos clínicos, nunca ha sido validado externamente en el cáncer de páncreas (PC) pacientes.
Métodos
Los datos de 474 pacientes tratados PC consecutivos, entre 2004 y 2012 en un solo centro, se evaluaron retrospectivamente. la supervivencia específica del cáncer (CSS) se evaluó mediante el método de Kaplan-Meier. Para evaluar la importancia pronóstica de dNLR, se aplicaron modelos de regresión de Cox univariante y multivariante.
Resultados
Se calcularon mediante análisis ROC un valor de corte de 2,3 para la dNLR a ser ideal para discriminar entre la supervivencia de los pacientes en toda la cohorte. Curva de Kaplan-Meier revela una dNLR≥2.3 como factor de CSS disminuido en pacientes con CP (p & lt; 0,001, prueba de log-rank). Una asociación significativa entre la alta dNLR≥2.3 independiente y los pobres resultados clínicos en el análisis multivariante (HR = 1,24, IC 95% = 1,01 a 1,51,
p = 0,041
) fue identificado.
Conclusión
en el presente estudio se confirmó pretratamiento elevada dNLR como un factor pronóstico independiente para el resultado clínico en pacientes con CP. Nuestros datos alientan replicación independiente en otras series y configuración de este parámetro fácilmente disponible, así como el análisis estratificado de acuerdo con la resección del tumor
Visto:. Szkandera J, M Stotz, Eisner F, G Absenger, Stojakovic T, H Samonigg , et al. (2013) Validación externa del Derivado de neutrófilos al linfocito Ratio como marcador pronóstico en una gran cohorte de pacientes del cáncer pancreático. PLoS ONE 8 (11): e78225. doi: 10.1371 /journal.pone.0078225
Editor: Francisco X. real, Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), España |
Recibido: 1 de mayo de 2013; Aceptado 10 de septiembre de 2013; Publicado: 4 de noviembre 2013
Derechos de Autor © 2013 Szkandera et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este estudio fue apoyado por fondos del "Banco Nacional de Austria" (número Fondo Aniversario, proyecto 14320: a Gerald Hoefler). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
cáncer de páncreas (CP) es el noveno cáncer más común, pero ocupa sucesivamente como causa de muerte por cáncer en todo el mundo [1], [2]. agentes quimioterapéuticos convencionales tienen solamente efectos modestos sobre el curso de la enfermedad, y la mayoría de los pacientes sobreviven menos de un año después del diagnóstico [3], [4]. Actualmente, la resección quirúrgica representa la única opción curativa. Sin embargo, el pronóstico de los pacientes que se someten a resección de PC con intención curativa es generalmente pobre a menos que tengan la enfermedad en estadio temprano, debido al hecho de que más del 85% de los tumores ya se han extendido más allá de los márgenes de órganos en el momento del diagnóstico e invadir los espacios perineurales dentro y más allá del páncreas [5], [6]. Por lo tanto, es crucial para dilucidar los mecanismos biológicos que contribuyen a la progresión del tumor e identificar factores pronósticos que son útiles para el asesoramiento del paciente y evaluación del riesgo individual. factores pronósticos tradicionales, tales como el tamaño del tumor, el grado histológico, la invasión vascular, metástasis en los ganglios linfáticos, metástasis a distancia y la invasión perineural se han utilizado rutinariamente para predecir el resultado de los pacientes con CP [7] - [10]. Estos parámetros son generalmente útiles, sin embargo, a menudo no son suficientes para predecir de manera óptima los pronóstico individuales de los pacientes. En los últimos años, se hicieron muchos esfuerzos para caracterizar la novela inmunológicas y marcadores pronósticos histológicos. Aunque varios biomarcadores pronósticos moleculares y celulares potenciales se han descrito, su aplicación habitual y generalizada no se ha establecido todavía ya que la mayoría de ellos no una validación externa independiente con éxito. Sin embargo, la validación externa de las herramientas de evaluación del riesgo de pronóstico en cohortes independientes de pacientes es de suma importancia antes de la generalización de la aplicabilidad de un marcador o modelo [11] pronóstica
.
inflamación e inmunología tumoral han sido recientemente identificado como permitiendo el cáncer características, y el aumento de la evidencia apoya su participación en la progresión del cáncer y la metástasis [12]. La capacidad del tumor para invadir y metastatizar depende de las características intrínsecas de las células tumorales y el ambiente alrededor del tumor [13]. Los leucocitos, incluyendo neutrófilos, así como linfocitos, se informó a desempeñar un papel importante en la inflamación del tumor y la inmunología [13], [14]. Hay varias líneas de evidencia que sugieren que un elevado de neutrófilos de sangre periférica a la proporción de linfocitos (NLR) está relacionado con un resultado adverso en varios tipos de cáncer, incluyendo el cáncer colorrectal (CCR), el carcinoma de células renales, sarcoma de tejidos blandos, de pulmón no de células cáncer (NSCLC) y PC [15] - [20]. En los ensayos clínicos, el único de los pacientes de células blancas y neutrófilos se introducen habitualmente en bases de datos de ensayos clínicos. Por lo tanto, Proctor y sus colegas implementados recientemente un derivado de neutrófilos a la proporción de linfocitos (dNLR), que se compone de recuento de neutrófilos a (recuento de glóbulos blancos count-neutrófilos). Ellos evaluaron el valor pronóstico de la dNLR sobre el resultado del cáncer en diferentes tipos de cáncer, y ha demostrado que la dNLR tuvo valor pronóstico similar a la NLR bien establecida [21]. Sin embargo, incluyen una población bastante heterogénea de 700 pacientes con cánceres hepatopancreaticobiliary y validación externa de esta herramienta de evaluación de riesgo pronóstico en cohortes independientes no se ha realizado. Por lo tanto, para validar la relevancia pronóstica independiente de este parámetro barato y fácilmente determinable, el presente estudio se realizó para investigar el valor pronóstico de la pre-tratamiento dNLR en la supervivencia específica del cáncer (CSS) en una gran cohorte de pacientes con PC.
Materiales y Métodos
Este estudio retrospectivo incluyó datos de 474 pacientes consecutivos con histológico confirmó adenocarcinoma de páncreas, que fueron tratados en la División de Oncología clínica, Universidad de Medicina de Graz entre 2004 y 2012. los pacientes en el PC diagnóstico se realizó por citología o asumido por la evaluación radiológica sin histología demostrado de biopsia o resección muestras quirúrgicas no fueron incluidos en este estudio. También otros subtipos histológicos raras, tales como el carcinoma de células azinus o carcinoma neuroendocrino no se incluyeron ya que están asociados con diferente pronóstico [22]. Todos los datos clínico-patológicas fueron recuperados de los registros médicos de la División de Oncología Clínica, así como de los registros de patología del Instituto de Patología de la misma institución. Dado que el sistema de clasificación TNM para PC cambió durante el período de estudio, las fases del tumor se ajustaron de manera uniforme según la 7ª edición de este sistema [23]. Otros parámetros clínico-patológicas documentados incluyen la administración de la quimioterapia con gemcitabina, sexo y edad. Los datos de laboratorio, incluidos los neutrófilos, los recuentos de leucocitos y los niveles de los marcadores tumorales CA19-9 se obtuvieron mediante la exploración una semana antes de tratamiento o diagnóstico probada histológico. Las evaluaciones de seguimiento se realizaron cada tres meses durante los primeros tres años, seis meses durante cinco años y posteriormente cada año para las fases del tumor resecado curativos. Para los pacientes fallecidos, las fechas de la muerte se obtuvieron del registro central de la Oficina Austriaca de Estadística. El estudio fue aprobado por el comité de ética local de la Universidad de Medicina de Graz (Nº 25-458 ex 12/13). Como se trata de un estudio retrospectivo de la no intervención, la junta de revisión institucional renunciado a la necesidad de consentimiento informado por escrito de los participantes.
Análisis estadísticos
La supervivencia cáncer-específica se definió como el tiempo (en meses) desde la fecha de la cirugía o la fecha de diagnóstico histológico probado hasta la muerte relacionada con el cáncer. En primer lugar, se aplicó el valor de corte pre-publicada de 2 para la dNLR continua. Sin embargo, buscamos un valor de corte ideal para la dNLR continua mediante la aplicación de análisis de receptor análisis de la curva de funcionamiento (ROC) como se informó anteriormente [24]. La relación entre dNLR y otros parámetros clínico-patológicas se estudió mediante pruebas no paramétricas. criterios de valoración clínica de los pacientes se calcularon utilizando el método de Kaplan-Meier y se compararon mediante la prueba de log-rank. Se realizó un análisis multivariante por pasos hacia atrás proporción de Cox para determinar la influencia de diferentes parámetros clínico-patológicas en CSS. Los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) estimadas a partir del análisis de Cox se informaron como riesgos relativos con intervalos de confianza correspondientes 95% (IC). Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico para Ciencias Sociales versión 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.). A dos caras
p. & Lt; 0,05
fue considerado estadísticamente significativo
Resultados
De los 474 pacientes con PC, hubo 256 (54%) hombres y 218 (46 %) pacientes de sexo femenino con diagnóstico de PC. La edad media al diagnóstico fue de 64,5 ± 10,4 años. La mediana de supervivencia fue de 7 meses (rango 0-79 meses) y 408 (85,7%) pacientes murieron por su más reciente visita de seguimiento. La media dNLR fue 2,77 ± 4,19 y la media fue de 2,17 dNLR. El estadio tumoral AJCC se definió como la etapa I en 5 pacientes, estadio IIA en 18 pacientes, el estadio IIB en 85 pacientes, fase III en 33 pacientes en estadio IV y en 333 pacientes. Trescientos cuarenta y cuatro pacientes fueron sometidos a quimioterapia con gemcitabina. Los pacientes que no recibieron quimioterapia o estaban en un pobre índice de Karnofsky, tenía contraindicación con respecto a la co-morbilidad o rechazar el tratamiento quimioterapéutico recomendado. En 135 (28,5%) pacientes, la resección quirúrgica del tumor se ha realizado (véase también el cuadro 1).
En primer lugar, se validó el valor pre-publicada de 2 como el punto de corte para la la dNLR continua. Para investigar si un alto dNLR se asoció con el resultado clínico en pacientes de PC, se realizaron análisis univariados y multivariados. El análisis univariante identificó la edad avanzada (& lt; 65 frente a ≥65, p = 0,009), estadio tumoral alto (Etapa I + II frente fase III frente al estadio IV, p & lt; 0,001), tumor de alto grado (G1 y G2 frente G3 y G4, p = 0,013), ningún tratamiento quimioterapéutico (sin tratamiento frente a la quimioterapia, p & lt; 0,001), de bajo índice de Karnofsky (& lt; 80 frente a ≥80, p = 0,025), la resección quirúrgica (p & lt; 0,001) y mayor relación de dNLR (& lt; 2 frente ≥2, HR = 1,37, IC 95% = 1,12 a 1,67, p = 0,02) como pronosticadores de mal resultado para CSS de los pacientes, mientras que el género y el nivel de CA 19-9 no fueron estadísticamente significativamente asociado con CSS (Tabla 2).
Por otra parte, la alta dNLR se correlacionó significativamente con el estadio tumoral alto, menor tasa de resección quirúrgica, los niveles más elevados de CA19-9 y la falta de administración de la quimioterapia (p & lt; 0,05), mientras que no se asoció con el sexo, la edad y el grado del tumor se puede encontrar (datos no mostrados). Para determinar el valor pronóstico independiente de la dNLR de CSS, se realizó un análisis multivariante mediante un modelo de riesgos proporcionales de Cox. En el análisis multivariante que incluía la edad, el género, los niveles de CA19-9, el estadio tumoral, grado tumoral, la administración de la quimioterapia, el índice de Karnofsky, la resección quirúrgica y dNLR, identificamos el estadio del tumor (p & lt; 0,001), el grado del tumor (p & lt; 0,001) y la administración de la quimioterapia (p & lt; 0,001) como factores pronósticos independientes para CSS, mientras que los otros parámetros que incluyen la relación dNLR (seccionadas a 2) no se asociaron significativamente con CCS (HR = 1,05, CL95% = 0,85 a 1,29; p = 0,64). Por lo tanto, la aplicación de los criterios mencionados anteriormente, se determinó mediante análisis ROC un valor de corte de 2,3 para la dNLR ser mejor para discriminar entre la supervivencia de los pacientes en toda la cohorte. Este valor de corte nos llevó a volver a evaluar la dNLR como un biomarcador pronóstico universalmente útil en nuestra cohorte de estudio. La Figura 1 muestra las curvas de Kaplan-Meier para la CSS y revela que un dNLR≥2.3 es un factor constante para CCS disminuye en pacientes de PC (P & lt; 0,001, prueba de log-rank). Para determinar la importancia pronóstica independiente del nuevo valor establecido de corte de dNLR para CSS, un modelo multivariado de riesgos proporcionales de Cox, incluyendo la edad, el género, los niveles de CA19-9, el estadio tumoral, grado tumoral, la administración de la quimioterapia, índice de Karnofsky, la resección quirúrgica y dNLR se calculó. En el análisis multivariante, se identificó el estadio del tumor (p & lt; 0,001), el grado del tumor (p & lt; 0,001), la administración de la quimioterapia (p & lt; 0,001) y el dNLR (& lt; 2,3 vs. ≥2.3 ;, p = 0,041) como independientes factores pronósticos de CSS (Tabla 2).
Discusión
en el presente estudio, hemos validado externamente por primera vez el dNLR en pacientes con PC y encontraron una asociación significativa entre una elevada pretratamiento dNLR y los pobres resultados clínicos. Un alto dNLR refleja un aumento de neutrófilos y /o una disminución de la proporción de leucocitos. Es generalmente aceptado que los procesos inflamatorios en el microambiente del tumor juegan un papel crucial en la promoción de la proliferación, invasión y metástasis de las células malignas [13], [14]. Los leucocitos infiltrantes, incluyendo los neutrófilos y linfocitos, son factores importantes en este proceso [13]. La neutrofilia se ha asociado con la malignidad. Sin embargo, la causa no se conoce completamente. Los neutrófilos en la sangre periférica o en el microambiente tumoral se muestran para producir factores pro-angiogénicos incluyendo el factor de crecimiento endotelial vascular para estimular el desarrollo y progresión del tumor [25]. Las citoquinas implicadas en la inflamación relacionada con el cáncer, incluyendo la interleucina-6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), pueden inducir neutrofilia [26], [27]. La producción de para-neoplásica de factores de crecimiento mieloides por las células cancerosas puede representar una causa adicional de neutrofilia [28]. Por lo tanto, un alto nivel de neutrófilos periféricos puede indicar una inflamación o la progresión tumoral relacionada con el cáncer, y predecir mala evolución clínica. Además de los neutrófilos, los leucocitos están compuestos principalmente por linfocitos. Las células inmunes que infiltran en o alrededor del tumor se involucran en la diafonía dinámica y extensa con células de cáncer [29]. Durante la última década, ha habido una creciente evidencia de que los linfocitos operan como componentes cruciales del sistema inmunológico adaptativo y son la base de la vigilancia inmunológica celular y el cáncer inmunoedición [30]. Además, se ha informado de la infiltración de linfocitos para indicar la generación de un anti-tumor respuesta inmune celular eficaz [31]. Por lo tanto, un recuento bajo de linfocitos puede ser responsable de una reacción insuficiente inmunológica al tumor, y por lo tanto una defensa debilitado contra el cáncer, lo que resulta en un mal pronóstico [32]. Se demostró que las células T CD8 + específicos activados para controlar el crecimiento del tumor por la actividad citotóxica y la inducción de apoptosis de las células tumorales [33]. Las células T CD4 + son cruciales para la detección de citoquinas como la IL-2, que son esenciales para el crecimiento de las células T CD8 + y la proliferación. Además, los informes recientes revelan que se requiere la activación de las células T CD4 + para la inmunización de las células T CD8 + contra el cáncer [34]. Los estudios in vitro demostraron que la actividad citolítica de los linfocitos y las células asesinas naturales se suprimió cuando se co-cultivaron con neutrófilos, y el grado de supresión fue proporcionalmente mejorado para la adición de los neutrófilos [35], [36]. En consecuencia, se informó de un NLR pre-tratamiento elevada se correlaciona con una menor supervivencia en varios tipos de cáncer. Por ejemplo, en 177 pacientes con CP, una elevada NLR era superior a otros índices pronósticos basados en la inflamación en la predicción de la reducción de OS [19]. Estos resultados estuvieron en línea con un estudio más pequeño que incluye 74 pacientes de PC, que muestra una supervivencia libre de enfermedad en pacientes con disminución de un alto NLR [20]. En conjunto, estos resultados demuestran que el NLR puede servir como un factor pronóstico en diversos tipos de cáncer. Sin embargo, hay un montón de datos de ensayos clínicos, en los que sólo el recuento de células blancas y neutrófilos han sido registrados en bases de datos informáticas. Por lo tanto, Proctor et al evaluaron el valor pronóstico de la dNLR en una gran cohorte de 12.118 pacientes con diferentes tipos de cáncer, incluyendo el cáncer de páncreas, y ha demostrado claramente que el dNLR tiene un efecto similar sobre el pronóstico como el NLR, mostrando un pobre resultado clínico en pacientes con dNLR elevada, y que se puede utilizar igualmente para predecir la supervivencia [21]. En nuestro estudio, primero validado externamente la pre-publicada valor de corte de 2, determinado para el dNLR en el estudio de Proctor et al., Y se encontró una asociación estadísticamente significativa entre dNLR≥2 y la disminución de CSS en univariado, pero no en el análisis multivariante. Procter y sus colegas determinaron su óptimo valor de corte mediante el cálculo de todo el conjunto de varios tipos diferentes de cáncer. Por lo tanto, se determinó un valor de corte de 2,3 para la dNLR serán óptimas para la cohorte de pacientes específicos de PC. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre dNLR≥2.3 y los pobres resultados clínicos en el análisis multivariante, resaltando el valor de este parámetro independiente. Estos resultados indican que la dNLR tiene un considerable potencial como marcador pronóstico para el examen de la estratificación del riesgo de los pacientes en todos los ensayos clínicos actuales en PC. Por otra parte, si se confirma en otras series independientes, sino que también puede ser utilizado como un marcador fácilmente disponible y barato en la práctica clínica diaria para guiar las decisiones de tratamiento individualizado en pacientes con PC. También es importante destacar, el estadio del tumor, el grado del tumor y ser capaz de recibir quimioterapia siguen siendo los datos de pronóstico más importantes para la supervivencia específica del cáncer en el análisis multivariante, lo que indica que la alta calidad de nuestra base de datos. En este contexto, dNLR añade algo de información sobre el pronóstico de los factores bien establecidos, pero tampoco tendrá un mejor desempeño ni representar un sustituto para uno de ellos. En nuestro estudio, algunas limitaciones han de tenerse en cuenta, ya que es una colección de datos retrospectivos sin estudio prospectivo. También hay un alto riesgo de más apropiado de los datos (análisis de Cox multivariable se realizó después de ROC curva). El estudio también necesita ser replicado en series independientes. Sin embargo, por primera vez, hemos validado externamente el valor pronóstico de la dNLR en el nivel de corte de 2 propuesta y no podía confirmar los resultados de Proctor y sus colegas en una gran cohorte de pacientes con CP. De acuerdo con nuestros datos, en el adenocarcinoma ductal de páncreas, un punto de corte de 2,3 parece ser óptimo y debe ser validado posteriormente de forma prospectiva.
En conclusión, nuestro estudio proporciona evidencia de que dNLR pretratamiento puede considerarse como un parámetro pronóstico independiente prometedora en pacientes de PC. Además ensayos prospectivos independientes están garantizados para confirmar estos resultados.