Extracto
Aplicaciones
El impacto potencial de diferentes SNPs de
VEGF /VEGFR
vía en la evolución clínica de los pacientes con CCRm que recibieron regímenes que contienen Bev se ha investigado en experiencias retrospectivos con resultados contrastantes. Hemos informado anteriormente de la asociación de
VEGFA
rs833061 C /T variantes con la SLP en los pacientes con cáncer colorrectal metastásico tratados con primera línea FOLFIRI más bevacizumab. El objetivo principal de este trabajo fue validar de forma prospectiva que la conclusión retrospectiva. Se incluyó un análisis confirmatorio de otro SNPs de
VEGF /VEGFR
vía de los genes.
Diseño experimental
Para detectar una HR de la SSP del 1,7 por
VEGFA
rs833061 T /T en comparación con las variantes C en pacientes con cáncer colorrectal metastásico tratados con primera línea FOLFIRI más bevacizumab, el establecimiento de dos caras α = 0,05 y β = 0,20, fueron requeridos 199 eventos.
rs699946 VEGFA
A /G, rs699947 A /C,
rs9582036 VEGFR1
A /C y rs7993418 A /G,
VEGFR2
rs11133360 C /T, rs12505758 C /T y rs2305948 C /T y
EPAS1
rs4145836 A /G fueron también probó. De línea germinal Se extrajo el ADN a partir de sangre periférica. SNPs fueron analizados por PCR y secuenciación.
Resultados
Se incluyeron cuatro ciento veinte-de cuatro puntos. En el análisis univariante, no hay diferencias en función del
VEGFA
rs833061 C /T se observaron variantes de la SSP (p = 0,38) o el sistema operativo (p = 0,95). Entre los SNP analizados, sólo el
VEGFR2
variantes C- rs12505758, en comparación con T /T, se asociaron a la SSP más cortos (HR: 1,36 [1,05-1,75], p = 0,015, modelo genético dominante) y el sistema operativo, con una tendencia hacia la significación (HR: 1,34 [0,95-1,88], p = 0,088). En el modelo multivariado, esta asociación retenido significación (HR: 1,405 [1,082-1,825], p = 0,012) de la SSP, que se perdió por la aplicación de múltiples pruebas de corrección (p = 0,14)
Conclusión
.
Esta experiencia prospectivo no pudo validar el impacto de predicción de la hipótesis de
VEGFa
variantes rs833061. hallazgos retrospectivos sobre diferentes SNPs candidatos no fueron confirmados. Sólo
VEGFR2
variantes rs12505758, cuyo pronóstico y predictivo no impacto se informó anteriormente, en correlación con la SLP. Dada la complejidad de la angiogénesis, es más bien al contrario que una sola línea germinal SNP podría ser un buen predictor del beneficio de bevacizumab
Visto:. Loupakis M, Cremolini C, D Yang, Salvatore L, Zhang W, Wakatsuki T, et al. (2013) Validación prospectiva de SNPs candidatos de
VEGF /VEGFR
Camino en el cáncer colorrectal metastásico Los pacientes tratados con Primera Línea FOLFIRI más bevacizumab. PLoS ONE 8 (7): e66774. doi: 10.1371 /journal.pone.0066774
Editor: Xiao-Ping Miao, MOE clave Laboratorio de Medio Ambiente y Salud, Escuela de Salud Pública, Tongji Medical College, Universidad Huazhong de Ciencia y Tecnología, China
Recibido: March 30, 2013; Aceptado: 10-may de 2013; Publicado: 4 Julio 2013
Derechos de Autor © 2013 Loupakis et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:.. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
la inhibición de la angiogénesis, a través del bloqueo de VEGF vía /VEGFR, es una estrategia eficaz en el tratamiento de cáncer colorrectal metastásico (CCRm). No sólo el bevacizumab anticuerpo monoclonal anti-VEGFA (BV) [1], [2], sino también, en el último mes, el VEGF y la trampa PIGF aflibercept [3] y el regorafenib inhibidor multicinasa [4] han demostrado ventajas significativas en
términos de supervivencia.
por una perspectiva clínica, el relativamente pequeño beneficio absoluto proporcionado por estos nuevos agentes, así como la disponibilidad de un mayor número de opciones terapéuticas hacen que la identificación de biomarcadores predictivos una necesidad esencial con el fin de optimizar el uso de agentes antiangiogénicos. Lamentablemente, hasta hoy, esta necesidad es aún sin resolver
En cuanto a la BV, a pesar de varios intentos que abarcan desde la farmacodinámica con el enfoque de imagen [5] - [6]., No se han identificado biomarcadores de beneficio o resistencia hasta aquí. En cuanto a la biología de la angiogénesis, el aumento de evidencias de relieve la contribución de la microambiente tumoral para la progresión del cáncer. El llamado "nicho" [7] - [8], incluyendo las células endoteliales y mesenquimales, desempeña un papel central en el crecimiento de nuevos vasos, que por lo tanto es un anfitrión mediada, además, fenómeno mediada por tumor en gran medida. Sobre la base de estas consideraciones, el enfoque de farmacogenética, que evalúan el impacto de la variabilidad de la línea germinal en la eficacia de las drogas ', obtenido éxito como una herramienta prometedora para revelar posibles predictores de beneficio. Sin embargo, hasta hoy en día, varias experiencias retrospectivos han proporcionado concluyentes e incluso contrastantes resultados [9] - [14].
Nuestro grupo investigado retrospectivamente la asociación de 4
VEGFa
SNPs con parámetros de supervivencia en una cohorte de 111 pacientes con CCRm tratada con FOLFIRI más adelantado BV y en un histórico, no aleatorizado, de cohorte de 107 pacientes con CCRm tratados con FOLFIRI adelantado por sí sola [10]. Una asociación significativa de
VEGFA
rs833061 C /T con variantes alélicas SLP y la SG se informó en la BV-grupo, pero no en el grupo control. Cuando se trata con BV, los pacientes teniendo
VEGFA
rs833061 T genotipo T /tenía SSA significativamente más corta en comparación con aquellos que presenten al menos un alelo C, tanto en el análisis univariante y en el modelo multivariado. Por otra parte, la importancia de una prueba de interacción exploratoria, sin embargo afectada por el sesgo de no asignación al azar, sugirió que esta asociación podría ser realmente relacionado con el efecto de la BV
.
Nuestro objetivo fue validar prospectivamente la asociación de este SNP con resultados en un ensayo clínico diseñado y accionado para confirmar el SNP como un biomarcador predictivo en la población de cáncer colorrectal metastásico no tratado previamente recibir de primera línea, más FOLFIRI BV, al igual que la población incluida en la cohorte retrospectivo.
en el Mientras tanto, los nuevos resultados atractivos fueron proporcionados por el mayor análisis farmacogenético relacionada con BV y el resultado de los pacientes con diferentes tumores malignos sólidos, distribuidos aleatoriamente para recibir o no el fármaco antiangiogénico en primera línea aleatorios ensayos de fase III [15]. Entre 158 SNPs en los genes investigados potencialmente relevantes, Lambrechts et al. identificado algunos SNPs prometedores en
VEGFA, VEGFR1 /2 Opiniones y
EPAS1
. Por lo tanto, se incluyeron como variables secundarias de nuestro ensayo prospectivo de la evaluación de todos los SNPs que mostraron una posible correlación con el resultado en el estudio retrospectivo presentado por Lambrechts et al.
A continuación se presenta la primera evaluación prospectiva de SNPs candidatos de VEGF vía /VEGFR como posibles predictores de resultado clínico en una cohorte grande y clínicamente homogéneo de pacientes tratados con CCRm de primera línea, más FOLFIRI BV. Actualmente evidencias disponibles sobre el potencial predictivo y /o poder pronóstico de SNPs estudiados se resumen en la Tabla 1.
Pacientes y métodos
Criterios de elegibilidad y procedimientos del estudio
los pacientes con diagnóstico histológico de diagnóstico de adenocarcinoma colorrectal metastásico fueron incluidos en el ensayo si fueran más de 18 años de edad, tenía al menos una lesión medible según los criterios RECIST 1.0 y nunca habían sido tratados para la enfermedad metastásica. Se dejó oxaliplatino adyuvante anterior si han transcurrido más de 12 meses entre el final de la terapia adyuvante y la recaída. Se requiere la médula ósea adecuada, el hígado y la función renal. Todos los sujetos involucrados firmaron su consentimiento informado por escrito para el tratamiento del estudio y los procedimientos relacionados. El ensayo fue aprobado por el comité de ética local (Comitato Etico Sperimentazione Farmaco - Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana) y el examen clínico se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki
El tratamiento del estudio consistió en administraciones bisemanales de BV 5 mg /. kg ev en día 1, seguido de irinotecan 165 mg /m² ev, infundida de forma concomitante con L-leucovorina 200 mg /m² ev, seguido de 5-fluorouracilo 400 mg /m² ev y 5-fluorouracilo 2400 mg /m² como 48-h partida infusión continua en el día 1. el irinotecán se administró durante un máximo de 12 ciclos o hasta progresión de la enfermedad, toxicidad inaceptable o el rechazo de los pacientes. 5-fluorouracilo, leucovorina y L-BV se continuó hasta que la evidencia de progresión de la enfermedad, toxicidad inaceptable o el rechazo de los pacientes.
La respuesta se evaluó por medio de tomografía computarizada, que se repitió cada 8 semanas. Se aplicaron criterios de RECIST v1.0.
Seis ml de muestras de sangre se recogieron en tubos de EDTA y se almacenaron a -20 ° C.
Diseño Estadístico
Sobre la base de nuestra anterior retrospectiva hallazgos, se diseñó un estudio prospectivo de fase II. De acuerdo con el diseño Schoenfeld, con el fin de detectar un efecto negativo de
rs833061 VEGFa
variante T /T en comparación con C- variantes igual a una HR de PFS de 1,7, la adopción de dos caras α = 0,05 y β = 0,20 respectivamente, y asumiendo una prevalencia de la variante T /T del 25%, se estima que requerirá 199 eventos.
la asociación de polimorfismos con SLP y la SG fue analizada mediante curvas de Kaplan-Meier y la prueba de log-rank.
PFS se definió como el tiempo desde la primera administración del tratamiento del estudio hasta que la primera documentación de progresión objetiva de la enfermedad de acuerdo con los criterios RECIST 1.0, o muerte por cualquier causa, lo que ocurra primero. Los pacientes sometidos a resección radical secundaria de las lesiones metastásicas fueron censurados en el momento de la cirugía.
OS se definió como el tiempo desde la primera administración del tratamiento del estudio hasta la fecha de la muerte por cualquier causa.
las asociaciones entre los polimorfismos y RR se examinaron mediante tablas de contingencia y la prueba de Cochran-Mantel-Haenszel.
Desde que se pusieron a prueba 9 SNPs, se utilizó el método de Benjamini y Hochberg para controlar la tasa de falso descubrimiento (FDR), de múltiples pruebas de hipótesis. Los polimorfismos que se asociaron significativamente con el resultado clínico con un valor de P-FDR ajustado de & lt; 0,15 fueron seleccionados para incluir en el modelo multivariado
En el análisis multivariado de regresión de Cox para la SLP y la SG, los modelos se ajustaron por mucinoso. histología, ECOG PS, el nivel de LDH inicio del estudio, el número de sitios metastásicos y localización del tumor primario. Se utilizó el modelo de regresión de Cox por pasos para elegir covariables que fueron contabilizadas en el modelo multivariado. Covariables que permanecieron significativas a un nivel de 0,1 en el análisis multivariado fueron retenidos.
Cuando se aplican múltiples pruebas de corrección para el número de SNPs analizados, la asociación de
VEGFR2
12505758 C /T variantes con clínica resultado no fue significativa (p = 0,14).
Todos los análisis se realizaron utilizando el paquete estadístico SAS versión 9.2.
Este estudio se ha completado y se ha registrado en ClinicalTrials.gov, con número de NCT01363739. El tratamiento del estudio no fue emitida para el propósito de este ensayo; pacientes habrían recibido el mismo régimen, independientemente de su inscripción.
Genotipado
Se extrajo ADN genómico a partir de sangre periférica usando el kit QIAamp (Qiagen).
VEGFA
rs833061 C /T, rs699946 A /G y rs699947 A /C,
rs9582036 VEGFR1
A /C y rs7993418 A /G,
VEGFR2
rs11133360 C /T , rs12505758 C /T y rs2305948 C /T y
EPAS1
rs4145836 A /G SNPs fueron gentyped por medio de PCR y secuenciación. Los investigadores que realicen los análisis genéticos fueron cegados a las características del paciente y los resultados clínicos.
Resultados
entre abril de 2006 a mayo de 2011, 424 pacientes con CCRm se han inscrito en italiano 35 Unidades de Oncología. características y correlaciones con el resultado clínico 'principales de los pacientes se resumen en la Tabla 2 y 3.
Con una mediana de seguimiento de 24 meses, 292 pacientes fueron progresaron y 164 murieron. En la mediana global de la población SLP y la SG fueron de 10,5 y 29,9 meses, respectivamente. De doscientos diecinueve (53%) y 25 (6%) de los 417 pacientes evaluados mostraron parcial o competir respuesta. Ciento treinta y un (31%) pacientes mostraron estabilización de la enfermedad, mientras que 42 (10%) pacientes progresaron. La tasa de respuesta objetiva fue del 59% y la tasa de control de la enfermedad fue de 90%. Cuarenta y seis (11%) pacientes fueron sometidos a resección R0 secundaria de las lesiones metastásicas.
criterio de valoración primario
VEGFA
rs833061 C /T SNP se genotipo con éxito en 423 casos. No se encontró asociación de
VEGFA
rs833061 C /T variantes con el resultado clínico se observó (Tabla 4 y 5). Los pacientes homocigotos para T /T (N = 147) mostraron una mediana de SLP de 10,2 meses frente a 10,0 meses para los pacientes que llevan al menos un alelo C (N = 276) (HR: [IC del 95%: 0,91 a 1,50] 1,17, p = 0,218) (Figura 1). También en términos de sistema operativo, los pacientes homocigotos para T /T mostraron una mediana de SG de 32,1 meses frente a 29,9 meses para los pacientes que lleven al menos un alelo C (HR: [IC del 95%: 0,70 a 1,33] 0,96, p = 0,733) ( Figura 2).
Los objetivos secundarios
Como se informó en la Tabla 6 y 7, ninguna asociación significativa de
VEGFA
rs699946 A /G y rs699947 A /C,
rs9582036 VEGFR1
A /C y rs7993418 A /G,
VEGFR2
rs11133360 C /T y rs2305948 C /T y
EPAS1
se observó rs4145836 a /G variantes alélicas con el resultado clínico.
Una asociación significativa de
VEGFR2
12505758 C /T variantes con el resultado clínico fue encontrado en términos de la SSA ( p = 0,045), pero no RR (p = 0,50) o OS (p = 0,12), utilizando co-dominante modelo genético.
Los pacientes con al menos un alelo C (N = 118) mostraron una mediana de la SLP de 9,5 meses en comparación con los 10,9 meses de los pacientes homocigotos para T /T (N = 306) (HR: [IC del 95%: 1,06 a 1,75] 1,36, p = 0,015, modelo genético dominante) (Figura 3). Los pacientes con al menos un alelo C mostraron una mediana de SG de 23,5 meses frente a 32,1 meses de los pacientes homocigotos para T /T (N = 306) (HR: 1,34 [IC del 95%: 0,95 a 1,88], p = 0,088) ( Figura 4). En el modelo multivariado, incluyendo la histología mucinosa, ECOG, los niveles de LDH de referencia, el número de sitios metastásicos, y la localización del tumor primario como covariables,
VEGFR2
12505758 C- variantes fueron aún asociada con PFS más cortos en comparación con T /T variante (HR: 1,405 [1,082-1,825], p = 0,012). (Tabla S1).
Discusión
En los últimos años, la búsqueda de biomarcadores capaces de predecir el beneficio de BV ha sido una de las áreas de investigación traslacional más competitivos. A pesar de muchos esfuerzos y algunos candidatos prometedores, no hay marcadores han proporcionado resultados fiables y reproducibles, con lo que este reto no resuelto muy intrigante. La pregunta sigue siendo ¿por qué ha sido tan difícil de identificar marcadores predictivos clínicos relevantes para la vaginosis bacteriana.
Una de las razones más convincentes es la complejidad biológica de la angiogénesis tumoral que es reconocido como una de las características del cáncer. En los últimos años datos sugieren el papel de múltiples vías en el crecimiento de nuevos vasos tumorales, dando lugar a investigar la inhibición simultánea de múltiples objetivos angiogénicos como una estrategia potencialmente eficaces [16]. El papel de los varios tipos de células en el desarrollo de una red intrincada de señales también ha surgido tales y la contribución tanto de las células del estroma y progenitores vasculares derivadas de médula ósea, reclutados y estimulada por condiciones de hipoxia, se ha evidenciado [17]. están ahora bien establecida la importancia del microambiente del tumor como un actor fundamental en el crecimiento y la estabilización de nuevos vasos 'y la implicación crítica de la matriz extracelular en el apoyo a la neoangiogénesis, confirmando de este modo la contribución de ambos factores receptor como relacionados con el tumor a la llamada "equilibrio angiogénico".
Todos los mecanismos de acción de la terapia anti-VEGFA siguen sin estar claros desde el bloqueo de circulante VEGFA puede afectar no sólo a los tumores, sino también estroma y la proliferación y maduración de las células endoteliales. Mientras BV propiedades antiangiogénicas fueron en primer lugar atribuirse a la inhibición de las células endoteliales 'proliferación, se reconocen hoy en día varios efectos biológicos diferentes, tales como la inhibición de células progenitoras derivadas de médula ósea, la normalización de los vasos' estructura, la "constricción" vascular, y la interrupción del nicho de células madre de cáncer ', el efecto directo sobre las células tumorales y la interacción con el sistema inmune del huésped. Como consecuencia de estas múltiples mecanismos de acción, la traducción de
in vitro
y
in vivo
hallazgos en el modelo humano no es inmediata y varias dificultades hacen que el desarrollo de modelos preclínicos eficaces extremadamente complicado .
Otro factor que complica la identificación de biomarcadores de la BV es que como agente único tiene efecto antitumoral muy limitado, por lo que el efecto de confusión de la quimio-espina dorsal eclipsa el efecto BV. Por otra parte, los pacientes no responden de acuerdo con los criterios RECIST también logran beneficios en términos de tiempo prolongado hasta la progresión del tumor [18].
A pesar de estos retos, algunos candidatos potenciales han surgido de diferentes ensayos clínicos retrospectivos. A pesar de estos marcadores a menudo eran considerados dignos de mayor investigación, ninguno de ellos fue validado y entró en la práctica clínica.
Nuestro grupo demostró recientemente la asociación prometedora de
VEGFA
rs833061C /variantes alélicas T con el resultado clínico . Sin embargo, nuestra biomarcador se identificó retrospectivamente en una cohorte clínica, que no fue al azar, y es empujada por el enfoque de múltiples ensayos [10].
Este ensayo clínico representa nuestro intento de hacer frente al desafío de la validación, afirmó por estadísticos y expertos en metodología desde la introducción de fármacos dirigidos a la práctica clínica [19]. La necesidad de validar los resultados retrospectivos, mediante la realización de ensayos prospectivos es hoy en día una cuestión de hecho. Aunque los estudios aleatorios con un diseño de interacción o una denominada "estrategia basada en el marcador" proporcionarían el más alto nivel de evidencia, sino que también requerirían un número extremadamente grande de eventos [20]. Una propuesta más pragmático, pero metodológicamente correcto es el enfoque "retrospectiva-prospectiva", en el que la hipótesis generada por la experiencia retrospectiva es desafiado de forma prospectiva en una nueva cohorte [21]. Hasta hoy en día, a pesar del alto número de marcadores potencialmente interesantes que salen de serie retrospectiva, nunca se han llevado a cabo ensayos prospectivos con una hipótesis estadística formal. A lo mejor de nuestro conocimiento, nuestro trabajo representa la primera prueba de concepto sostener este enfoque en el campo de la oncología colorrectal.
El ensayo, diseñado sobre la base de nuestros hallazgos retrospectivos, atestigua el fracaso de
VEGFA
rs833061C /T SNP como predictor potencial de beneficio de la BV y no confirma los resultados anteriores sobre otros candidatos SNPs.
con respecto a
VEGFR2
12505758 C /T SNP, cuya pronóstico predictivo en lugar del impacto se ha sugerido anteriormente [16], que hay que reconocer que la importancia de la correlación con la SSP se perdió cuando se aplica la corrección de múltiples ensayos. Sin embargo, desde VEGFR2 está adquiriendo cada vez mayor importancia como consecuencia de la afirmación de otros agentes dirigidos interferir con su función, al igual que aflibercept y regorafenib, estos resultados pueden merecer una investigación más a fondo.
El resultado alentador reportado en términos de OS ( SG media: 29,9 meses), probablemente refleja la accesibilidad de estos pacientes, se inscribieron entre abril de 2006 y mayo de 2011, a todos los citotóxicos y agentes dirigidos indicado para el tratamiento de cáncer colorrectal metastásico, así como la mejora de las técnicas locorregionales y la creciente experiencia de los cirujanos comprometidos.
en conclusión, a pesar de reconocer la importancia de las experiencias preliminares retrospectivos como puntos de partida esenciales para generar nuevas hipótesis de trabajo, el presente estudio confirma la importancia absoluta de la validación prospectiva como un paso esencial en el camino de biomarcadores 'hacia la aplicación clínica .
Además, basado en la complejidad de la biología de la angiogénesis tumoral y la implicación de múltiples agentes en este proceso, parece bastante a diferencia de que una sola línea germinal SNP podría explicar la eficacia de la BV por sí mismo. El fracaso de la "estrategia de SNP candidato" abre el camino a nuevas preguntas sobre la posibilidad de explotar realmente el enfoque de farmacogenética para identificar predictores de beneficio de BV. Creemos que la orientación futura en este campo de investigación deben incluir necesariamente enfoques más amplios, para ofrecer una amplia visión general de todo el genoma. Un estudio del genoma amplia asociación (GWAS) está actualmente en curso, para evaluar la correlación de perfiles genéticos con el resultado clínico en una amplia población de pacientes con CCRm que recibieron quimioterapia inicial más la BV. Un programa de bioestadística amplia También se ha previsto con el fin de poner en práctica la interpretación de los datos procedentes del alto número de SNPs investigados en este análisis GWAS exploratoria. En particular, se aplicarán las herramientas estadísticas adecuadas, tales como la reducción de dimensionalidad multifactorial (MDR) y el árbol de clasificación y regresión (CRT) los análisis para estimar con precisión e identificar las interacciones gen-gen como se describe anteriormente [22] - [23]. Dos cohortes independientes de pacientes asignados al azar para recibir o no el antiangiogénico servirá como la validación establece para verificar el impacto de predicción de los perfiles identificados.
A pesar de los decepcionantes resultados reportados en este campo, el reto de identificar predictores de beneficiarse de fármacos antiangiogénicos todavía representa un tema candente, con el aumento de consecuencias en la práctica clínica. De hecho, dos estudios de fase III aleatorizados, ML18147 [24] y BEBYP [25], han demostrado recientemente la eficacia de la persecución de BV allá de la progresión de la enfermedad en pacientes con CCRm, por lo tanto haciendo este campo aún más complicado. Estos logros abren el camino a nuevas preguntas sobre el sentido de la progresión clínica tradicional y sus mecanismos biológicos tiempo que subraya la necesidad de biomarcadores de la resistencia adquirida a la BV.
Apoyo a la Información sobre Table S1. Los modelos de regresión multivariable de Cox para
SLP y la SG
doi: 10.1371. /journal.pone.0066774.s001 gratis (DOCX)