Extracto
Aplicaciones
El estudio tiene como objetivo evaluar la tolerancia de los pacientes de edad avanzada (70 años o más) con cáncer de recto localmente avanzado a la radioterapia guiada por imagen (IGRT). Se realizó un estudio retrospectivo de 13 pacientes de edad avanzada con cáncer de recto localmente avanzado que se sometieron a la quimiorradioterapia preoperatoria utilizando IGRT. Toxicidad de grado 3-4 agudas, la supervivencia y complicaciones a largo plazo se compararon con 17 pacientes más jóvenes (& lt; 70 años) con el mismo estadio de la enfermedad
Resultados
Grado 3-4 hematológica. toxicidades ocurrieron en 7,6% y 0% (p = 0,4) y gastrointestinales toxicidades, y, en 15,2% y 5% (p = 0,5), de los pacientes ancianos y jóvenes, respectivamente. La cirugía fue abortado en tres pacientes, dos en el grupo de personas mayores y uno en el grupo más joven. Un paciente en el grupo de personas de edad avanzada murió después de la cirugía de arritmia cardíaca. Después de una mediana de seguimiento de 34 meses, cinco pacientes habían muerto, dos de los ancianos y tres en el grupo más joven. La supervivencia a 3 años fue del 90,9% y 87,5% (p = 0,7) para el grupo de personas mayores y menores, respectivamente. Dos pacientes en el grupo de menor edad desarrollaron colitis isquémica y la incontinencia fecal. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la toxicidad aguda y tardía, así como la supervivencia entre los dos grupos.
Conclusiones y relevancia clínica
Los pacientes ancianos con cáncer de recto localmente avanzado pueden tolerar la quimiorradioterapia preoperatoria con IGRT como así como los pacientes más jóvenes. Otros estudios prospectivos deben llevarse a cabo para investigar el potencial de la IGRT para una posible curación en pacientes de edad avanzada con cáncer de recto localmente avanzado
Visto:. Nguyen NP, Ceizyk H, J Vock, Vos P, Chi A, Vinh-Hung V, et al. (2013) Viabilidad de la radioterapia guiada por imagen para los pacientes de edad avanzada con localmente avanzado cáncer rectal. PLoS ONE 8 (8): e71250. doi: 10.1371 /journal.pone.0071250
Editor: Kevin Robert Kozak, Universidad de Wisconsin Escuela de Medicina y Salud Pública, Estados Unidos de América
Recibido: Marzo 4, 2013; Aceptado: June 26, 2013; Publicado: 13 Agosto 2013
Derechos de Autor © 2013 Nguyen et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
estándar de tratamiento para el cáncer de recto localmente avanzado ha sido la cirugía combinada con quimiorradioterapia preoperatoria o bien después de la operación. quimiorradioterapia preoperatoria se prefiere a menudo debido a la mejora en el control loco-regional y una mejor preservación del esfínter [1]. El régimen de quimioterapia se basa a menudo en 5-fluorouracilo (5-FU) o capecitabina con una eficacia similar cuando se combina con la radioterapia [2]. Grado 3-4 gastrointestinal, urológico, y las toxicidades hematológicas son frecuentemente los factores limitantes cuando la quimioterapia se combina con radioterapia tridimensional conformal (3D-CRT) a causa de la irradiación excesiva de órganos pélvicos normales [1] - [3]. Dado el temor a la toxicidad severa, los pacientes ancianos a menudo son excluidas de los ensayos aleatorios, lo que podría privarlos de un tratamiento curativo. tratamiento menos agresivo en los pacientes de edad avanzada con cáncer rectal se ha informado a aumentar su mortalidad específica por cáncer a pesar de que pueden ser diagnosticados en estadios menos avanzados [4]. Las nuevas modalidades de tratamiento de radiación, como la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) pueden potencialmente disminuir los índices de grado 3-4 toxicidad aguda y mejorar la tolerancia del paciente a la quimiorradioterapia mediante la generación de un gradiente dosis empinada [5]. Los resultados preliminares son alentadores con IMRT con menos interrupciones en el tratamiento, efectos tóxicos menos graves, y menos de hospitalización en pacientes con cáncer rectal sometidos a quimiorradioterapia con diferentes regímenes de quimioterapia [6]. Además de la toxicidad reducida, una excelente tasa de respuesta patológica y la tasa de resección completa se reportan seguida de quimiorradioterapia con IMRT en pacientes con cáncer de recto localmente avanzado [7]. Por lo tanto, la ventaja potencial en la preservación del tejido normal que se asocia con IMRT puede permitir que los pacientes de edad avanzada que reciben tratamiento curativo a pesar de la presencia de la edad asociada comorbilidades. Guiada por la imagen de la radioterapia (IGRT) es una técnica especial de entrega IMRT combinando la empinada dosis-gradiente con imágenes todos los días exactos que permite la entrega de dosis de radiación objetivo preciso y más moderada de los pequeños intestinos, la vejiga y la médula ósea [8], [9 ]. Anteriormente, se informó de la viabilidad de la IGRT para reducir la toxicidad del tratamiento y una mejor respuesta patológica en pacientes con cáncer localmente avanzado sometidos a quimiorradioterapia rectal [10]. En el presente estudio, evaluamos adicionalmente la eficacia y la toxicidad de la radioterapia definitiva entregado con IGRT en pacientes ancianos que reciben tratamiento curativo para el cáncer de recto localmente avanzado.
Materiales y Métodos
Las historias clínicas de 30 pacientes sometidos a radioterapia neoadyuvante para el cáncer de recto localmente avanzado de la Universidad de Arizona departamento de oncología de radiación se revisaron retrospectivamente. La Universidad de Arizona junta de revisión institucional (IRB) aprobó este estudio retrospectivo y dispensado el requisito de consentimiento del paciente debido a la naturaleza del estudio. Localmente tumores avanzados se definieron como T3, T4 tumores basados en la ecografía preoperatoria puesta en escena (EE.UU.). Todos los pacientes tenían un estado funcional de Karnofsky de 70% o superior. Todos los pacientes tenían una historia completa y un examen físico, un examen rectal digital, una tomografía computarizada de tórax, el abdomen y la pelvis, y un examen endoluminal de Estados Unidos. Las pruebas de laboratorio incluyeron una transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, y el antígeno carcinoembrionario. Antes del tratamiento, cada paciente fue simulada en la posición supina con una bolsa de vacío cuerpo para la inmovilización de tratamiento. Una tomografía computarizada (TC) con y sin intravenosa (IV) de contraste para la planificación del tratamiento se realizó en la posición de tratamiento. El abdomen y la pelvis fueron escaneados con un grosor de corte de 3 mm. Se emplearon contraste rectal y IV para ayudar en la localización del tumor y en la identificación de los ganglios linfáticos regionales muy aumentado para la delimitación del volumen de destino. planificación de la radioterapia se realizó en la TAC con contraste no para evitar la posible interferencia de la densidad de contraste con los cálculos de distribución de isodosis. La tomografía por emisión de positrones de diagnóstico (PET) ct para escanear imágenes de tumores también se incorporó a la planificación CT cuando esté disponible. Los órganos normales en situación de riesgo (OAR) para las complicaciones se describieron para la planificación del tratamiento (pequeños intestinos, la vejiga y las cabezas femorales). El volumen de tumor macroscópico (GTV) se esbozó la integración de la información obtenida de la tomografía computarizada con contraste IV y rectal, el examen endoscópico, y cuando esté disponible la PET. El volumen blanco clínico (CTV), incluido el recto, mesorrecto, espacio presacro, y los nodos ilíacas internas. Los nodos ilíacos externos se incluyeron si hubo extensión del tumor a la vagina, el útero, el cuello uterino, de próstata o la vejiga. Los ganglios linfáticos inguinales fueron tratados si hubo invasión tumoral del canal anal. El volumen blanco de planificación (PTV) se generó mediante la expansión isótropa la CTV por un margen de 1 cm. La cavidad peritoneal se contornea para representar el volumen del intestino delgado, ya que parece ser el factor de predicción más precisa de la toxicidad aguda gastrointestinal inferior a la irradiación pélvica en comparación con las asas intestinales individuales de contorno [11]. Una técnica de impulso integrado se utilizó para la técnica de IGRT para tratar el PTV a 45 Gy a 1,8 Gy /fracción y el GTV a 50 Gy a 2 Gy /fracción, respectivamente. cobertura volumen de destino se ha especificado para ser al menos 95% de la dosis prescrita. Restricciones de dosis para los órganos normales en riesgo (OAR) para las complicaciones fueron: volumen del intestino delgado recibir 45 Gy (V45) inferior al 10%, la vejiga: V45 inferior al 50%; y los volúmenes de la cabeza femoral que recibieron 40 Gy (V40) de menos de 50%. Veintiocho pacientes fueron tratados en una unidad de TomoTherapy helicoidal y 2 pacientes en una unidad Varian EX. MV diarias CT (Tomotherapy) o de fusión de imágenes (Varian EX) se verificó la exactitud de tratamiento. Todas las limitaciones de radiación se reunieron para la cobertura del tumor y la OAR.
Quimioterapia
quimioterapia concurrente era o intravenosa 5-fluorouracilo (5-FU) o capecetabine oral. Capecetabine fue dada a una dosis oral de 825 mg /m
2 veces al día, 7 días a la semana, comenzando el primer día de la radioterapia y termina el último día. 5-FU se administró mediante infusión intravenosa continua con una bomba portátil, a 225 mg /m
2 diariamente durante todo el curso de la radioterapia. Los pacientes fueron monitorizados durante el tratamiento con CBC semanal, enzimas hepáticas, los electrolitos, BUN y creatinina. toxicidad aguda y tardía de tratamiento se obtuvo de acuerdo con el Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) escala (http://ctep.cancer.gov).
Cirugía
Los pacientes se sometieron a cirugía de 6 a 8 semanas después de la finalización de la radioterapia externa. Todos los pacientes fueron sometidos a una endoscopia rectal antes de la cirugía para evaluar la respuesta tumoral después de la quimiorradioterapia. El tipo de procedimiento quirúrgico se determinó por el cirujano en base a la respuesta del tumor. Un procedimiento para preservar el esfínter se intentó la reducción del tumor si se considera suficiente para permitir la resección completa con márgenes negativos.
se midieron evaluación patológica
Márgenes de resección basan desde la superficie entintada de la pieza quirúrgica. El margen de resección circunferencial (CRM) se puntuó como positivo si el tumor se encuentra 1 mm o menos de la superficie entintada no peritonealizado de la muestra. Una respuesta patológica completa (PCR) se define como la ausencia de tumor residual en la pieza quirúrgica. Para los pacientes que no alcanzaron una PCR, el tamaño del tumor y la profundidad de la invasión fueron evaluados en la pieza quirúrgica y llevaron a cabo de acuerdo con el sistema TNM.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó con el registro -rank prueba. Un valor de p de & lt; 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Los datos de supervivencia se analizaron mediante la estimación de Kaplan-Meier.
Resultados
Características de los pacientes
Se identificaron 30 pacientes con adenocarcinoma localmente avanzado del recto tratados con quimiorradioterapia preoperatoria IGRT en la Universidad de Arizona departamento de oncología de radiación desde 2008 a 2012. Trece pacientes eran mayores de 70 años (de edad avanzada) y 17 eran menores de 70 años (menores), La edad media al diagnóstico fue de 77 (rango: 70-85) y 62 años (rango: 49-68) en los pacientes ancianos y jóvenes, respectivamente. Había cuatro mujeres en ambos grupos, nueve hombres en el grupo de ancianos y 13 hombres en el grupo más joven. Todos los pacientes tenían enfermedad T3 en la ecografía endoscópica. ganglios linfáticos perirrectal estaban presentes en tres pacientes, dos del grupo de personas mayores y uno de los más jóvenes. La quimioterapia consiste en 5-FU en 19 pacientes (7 de los ancianos y 12 del grupo más joven), y capecitabina en 11 pacientes (6 de los ancianos y 5 del grupo más joven). La Tabla 1 resume las características del paciente.
Las toxicidades aguda
Durante la radioterapia, un paciente en el grupo de ancianos desarrollaron diarrea grado 4 secundaria a la colitis pseudomembranosa y requiere una interrupción del tratamiento de 13 días. Otro paciente con cáncer de ancianos confundió con capecitabina para el otro medicamento y tenía una sobredosis resulta en diarrea grado 4 y la anemia que requiere transfusiones repetidas. Su radioterapia se interrumpió después de 28 Gy. Un paciente en el grupo de menor edad tenía diarrea de grado 3. No hubo toxicidad hematológica en el grupo más joven. Un paciente en el grupo de menor edad desarrolló diarrea de grado 3.
La media de pérdida de peso fue de 3,7 y 3,9 libras para los pacientes ancianos y jóvenes, respectivamente. Ninguno de los pacientes en el grupo de menor edad tenía un descanso del tratamiento de radioterapia. Sólo un paciente en el grupo de ancianos tenía un tratamiento secundario a romper su colitis pseudomembranosa
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Entre los cinco pacientes que tenían violaciónes protocolo de quimioterapia (reducción de la dosis, retraso o la suspensión de la quimioterapia), dos estaban en el grupo de ancianos y tres en el grupo más joven
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Entre los cuatro pacientes que no se sometieron a la cirugía seguida de quimiorradioterapia, tres estaban en el grupo de personas mayores y uno en el grupo más joven. Un paciente de edad avanzada fue operado abortado debido a metástasis hepáticas en la laparotomía, otro murió de arritmia cardíaca antes de la cirugía programada, y el tercero se negó la cirugía. El paciente en el grupo más joven se negó la cirugía cuando se le dijo que iba a necesitar una resección abdomino-pélvica debido a la ubicación del tumor.
Los 26 pacientes operados lograron una resección completa con márgenes negativos. Entre los nueve pacientes (30%) que alcanzaron una PCR, tres estaban en el grupo de ancianos y los otros seis estaban en el grupo más joven.
Resultados del tratamiento
Tras una mediana de seguimiento de 42 meses (rango 3-57), la supervivencia a 3 años se estimó en 90,9% y 87,5% para los pacientes ancianos y jóvenes, respectivamente (p = 0,7). Ninguno de los pacientes que se sometieron a cirugía desarrolló una recidiva local. La tasa de recidiva local se estimó en 7,6% y 6,6% para los pacientes ancianos y jóvenes, respectivamente (p = 0,4). números correspondientes para metástasis a distancia fueron 17,6% y 15,4% (p = 1). Entre cinco pacientes que desarrollaron metástasis a distancia (hígado: 4, pulmón e hígado: 1), dos estaban en el grupo de personas mayores y tres estaban en el grupo más joven. Un paciente en el grupo más joven desarrolló un segundo tumor primario de pulmón y fue rescatado con la cirugía. Los dos pacientes que desarrollaron complicaciones a largo plazo estaban en el grupo de menor edad. Uno tenía colitis isquémica y el otro tenía incontinencia rectal. La Tabla 2 resume los resultados del tratamiento y la toxicidad en los dos grupos.
Discusión
Para nuestro conocimiento, este es el primer estudio que analiza la viabilidad de IGRT para los pacientes de edad avanzada con recto localmente avanzado tipos de cáncer. A pesar de un pequeño número de pacientes, nuestro estudio sugiere que los pacientes con cáncer rectal ancianos toleran bastante bien quimiorradioterapia andare capaz de someterse a la cirugía con un excelente control loco-regional debido a una alta tasa de resección completa. En el pasado, había la preocupación de que los pacientes de edad avanzada con cáncer rectal pueden no tolerar la modalidad combinada muy bien debido a la toxicidad esperada del tratamiento de un gran volumen de los intestinos con la técnica convencional quimiorradioterapia [12], [13]. De hecho, en los estudios que informaron una alta tasa de toxicidades gastrointestinales y mala tolerancia a la modalidad combinada en pacientes con cáncer rectal de edad avanzada, un tercio de los pacientes fueron tratados con quimiorradioterapia posoperatoria que se ha asociado con una mayor toxicidad aguda y de largo plazo en comparación a quimiorradioterapia preoperatoria [13], [14]. Además, la mayoría de las interrupciones en el tratamiento eran secundarias a la enteritis por radiación asociada con la irradiación excesiva del intestino con 3D-CRT [13]. A modo de ejemplo, la muerte por violaciónes de miocardio y de protocolo de miocardio que requieren reducción de la dosis de quimioterapia y /o interrupción de la radioterapia secundario a toxicidad severa se han reportado en 32% de los pacientes con cáncer localmente avanzado tratados con capecitabina y oxaliplatino simultáneamente con 3D-CRT [15]. Sin embargo, usando el mismo régimen de quimioterapia, Sola et al informaron de que la radiación pélvica con IMRT para el cáncer de recto localmente avanzado fue mejor tolerado con menos interrupción del programa de tratamiento [7]. Por lo tanto, preservación del intestino y la médula ósea a través de entrenamiento IMRTmay mejorar la tolerancia del paciente a la quimiorradioterapia, lo que les permite someterse a una cirugía para la resección completa y posible cura para el cáncer de recto [5], [6]. Guiada por la imagen de la radioterapia puede mejorar aún más la tolerancia del paciente a la quimiorradioterapia debido a la TC para la entrega diaria permitiendo que la radiación más precisa y rápida de la dosis caerse en comparación con la técnica convencional IMRT [9], [16]. Un impulso simultáneo integrado tumoral (SIB) la entrega de una mayor dosis de radiación al tumor bruto sin afectar los órganos normales se puede conseguir también para mejorar el control local y sin aumento excesivo de la toxicidad aguda [17]. El perfil de toxicidad aguda favorable de IGRT puede ser beneficioso para mejorar ancianos pacientes de cáncer de recto tolerancia a la radiación y permitir que tengan la resección curativa a pesar de la co-morbilidad asociada. De hecho, en nuestro estudio, todos los pacientes toleraron la quimiorradioterapia bastante bien y pacientes de edad avanzada les fue tan bien como los pacientes más jóvenes con diferencias significativas en el tratamiento ruptura o pérdida de peso. Toxicidad aguda grado 3-4 fue aceptable en ambos grupos. Nuestros resultados se comparan favorablemente con otros estudios que usan IMRT con la quimioterapia para el cáncer de recto localmente avanzado. El informaron aguda grado 3-4 enteritis por radiación y hematológica gama toxicidad del 3% al 24% y de 0 a 3%, respectivamente. El porcentaje de pacientes que se sometieron a radioterapia gama interrupción del tratamiento desde el 11,1% al 16,2% [7], [18] - [20]. La tabla 3 resume la toxicidad aguda en pacientes con cáncer de recto localmente avanzado tratados con IMRT y quimioterapia.
A pesar del pequeño número de pacientes, nuestro estudio pone de relieve la posibilidad de que los pacientes con cáncer rectal de edad avanzada pueden tolerar mejor con quimiorradioterapia nueva técnicas de radioterapia que las piezas de los órganos pélvicos normales de radiación excesiva. Muy a menudo, los pacientes con cáncer rectal ancianos se les priva de la quimioterapia o la radioterapia, debido a la polarización de la edad [21], [22]. La actitud nihilista hacia los pacientes de edad avanzada se traduce en un tratamiento subóptimo y baja supervivencia (22). pacientes con cáncer rectal ancianos que eran capaces de someterse a la cirugía tuvieron una supervivencia significativamente mejor en comparación con los que no contaban con la cirugía [23]. Guiada por la imagen de la radioterapia puede proporcionar a los pacientes con cáncer de ancianos una mejor oportunidad para la resección curativa y mejora de la supervivencia.
Las limitaciones de este estudio incluyen su carácter retrospectivo, el pequeño número de pacientes, la ausencia de información de co-morbilidad, y la relativamente corta mediana de seguimiento. Sin embargo, IGRT puede ser una nueva modalidad de tratamiento para reducir la toxicidad aguda durante la quimiorradioterapia para el cáncer de recto localmente avanzado y mejorar la tolerancia al tratamiento en pacientes con cáncer de ancianos. Otros estudios con una mayor población de pacientes se deben realizar para investigar el potencial de la IGRT para el tratamiento curativo en pacientes con cáncer rectal ancianos.
Conclusión
radioterapia guiada por imágenes en el contexto de la quimiorradioterapia es bien tolerado en pacientes de edad avanzada con cáncer de recto. El potencial de IGRT para ayudar a los pacientes con cáncer rectal ancianos lograr una resección curativa debe ser investigado en ensayos clínicos futuros.