Extracto
Aplicaciones
El estudio tiene como objetivo evaluar la viabilidad de intensidad modulada y la radioterapia guiada por imagen (IMRT, IGRT y, respectivamente) para la conservación funcional en el cáncer de laringe localmente avanzado. Se realizó un estudio retrospectivo de 27 pacientes sometidos a quimiorradioterapia concurrente para los cánceres de laringe localmente avanzado (8 IMRT, IGRT 19). Además de los exámenes clínicos regulares, todos los pacientes tenían imágenes de PET a los 4 meses y 10 meses después de la radioterapia, luego anualmente. el control, la calidad de voz y la sonda de alimentación dependencia loco-regional se evaluaron durante las visitas de seguimiento.
Resultados
En una mediana de seguimiento de 20 meses (rango 6-57 meses), cuatro de cada 27 pacientes (14,8%) presentaron recidiva local y se sometieron a salvar la laringectomía total. Uno de los pacientes desarrollaron metástasis a distancia después de la cirugía de rescate. Entre los 23 pacientes que conservan su laringe sin signos de recidiva en el último seguimiento, 22 (95%) reportaron normal o casi normal de la calidad de voz, que les permite comunicarse de manera adecuada. Cuatro pacientes (14,8%) tuvieron a largo plazo tubo de alimentación dependencia a causa de la disfagia severa (2 pacientes) y la aspiración crónica (2 pacientes, con la consiguiente muerte por neumonía por aspiración en un paciente).
Conclusiones y relevancia clínica
funcional preservación laríngea es factible con IMRT IGRT y para el cáncer de laringe localmente avanzado. Sin embargo, disfagia y aspiración permanecen complicaciones graves, debido más probablemente a la liberación de la dosis alta de radiación a las musculatura de la faringe
Visto:. Nguyen NP, Chi A, Betz M, Almeida F, Vos P, Davis R, et al . (2012) Viabilidad de intensidad modulada y la radioterapia guiada por imagen funcional para la preservación de órganos en localmente avanzado cáncer de la laringe. PLoS ONE 7 (8): e42729. doi: 10.1371 /journal.pone.0042729
Editor: Chulso Luna, Universidad Johns Hopkins, Estados Unidos de América
Recibido: Abril 7, 2012; Aceptado: 11 Julio 2012; Publicado: 20 Agosto 2012
Copyright: © Nguyen et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
cáncer de laringe localmente avanzado fue tratado tradicionalmente con la laringectomía total. seguida de radioterapia postoperatoria debido al alto riesgo de recidivas locorregionales [1]. Sin embargo, la presencia de un estoma después de la laringectomía total se asocia a menudo con la irritación crónica de las vías respiratorias y la tos, dificultades para dormir y la mala estética [2] - [4]. Además, la resección de tumores de gran tamaño y disección del cuello puede resultar en dolor crónico postoperatorio sustancial [5], [6]. En un intento de mejorar la calidad de vida del paciente, el Estudio de laringe Veterans Administration (VALG) primero investigó la viabilidad de un enfoque de órganos de conservación, lograr una tasa de 64% de preservación de la laringe con la quimioterapia de inducción seguida en respondedores por radioterapia definitiva, mientras que el mantenimiento de una tasa de supervivencia comparable a la observada en los pacientes laringectomizados [7]. El Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 91-11 Estudio posteriormente demostró una tasa aún más alta de preservación laríngea con quimiorradioterapia concomitante en lugar de la quimioterapia de inducción seguida de radioterapia sola, al menos para los pacientes con enfermedad T3 [8]. Mientras que la exclusión de los pacientes con lesiones T4 de RTOG 91-11 dejó claro si la preservación de la laringe con quimiorradioterapia concomitante era factible para todos los pacientes con cáncer de laringe localmente avanzado para la preservación de la laringe funcional, estudios posteriores han confirmado la viabilidad de este enfoque para la enfermedad T4 como así [9], [10]. Nevertherless, preocupaciones persistentes permanecen en las consecuencias funcionales de la entrega de las dosis de radiación curativas de la laringe y la faringe musculatura, con el riesgo de que siguió el edema crónica y fibrosis, lo que lleva a expresar la alteración y la disfagia crónica y potencialmente derrotar a los efectos de su conservación laríngea [11], [12]. El tratamiento tradicional para el cáncer de laringe localmente avanzado ha sido dos campos laterales coincidentes con un campo supraclavicular anterior. Esta técnica de radioterapia tridimensional (3-D) no permitió ahorradores de los tejidos normales que recibieron la misma dosis tumor. Xerostosmia secundaria a la destrucción relacionada con la radiación de las glándulas parótidas, osteorradionecrosis secundarios a dosis mandibular alta, y la pérdida de los daños cóclea audición, son sequellaes comunes de la radioterapia conformada en 3-D (3-DRT) que conduce a la mala calidad de vida del paciente [13] - [15]. Recientemente, la radioterapia guiada por la imagen de intensidad modulada (IMRT) y (IGRT) se han introducido en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello para disminuir la toxicidad del tratamiento mediante la mejora de tejido normal ahorradores de [16] - [18]. rápida de la dosis se caen lejos de la diana permite la preservación significativa de los órganos normales en riesgo de complicaciones y potencialmente mejora la calidad de vida del paciente con estas nuevas técnicas de radioterapia. La técnica de impulso integrado simultáneamente (SIB) de IMRT y IGRT también permite la asignación dosis selectiva a los diferentes niveles de destino con el tumor que recibió la dosis más alta y la enfermedad subclínica tratados a una dosis más baja, por lo que permite un mayor control de la dosis de radiación recibida por los órganos normales adyacente al objetivo. estudios dosimétricos preliminares de cáncer de laringe también demostraron una mejor conformidad de la dosis de IMRT en comparación con 3-DRT, que puede conducir a un control mejorado tumor si la dosis de tumor también se puede aumentar con la técnica integrada impulso [19] - [20]. Sin embargo, las ventajas de IMRT y IGRT también pueden ser negados debido a la posible señorita marginal si el volumen tumoral no está claramente definido [21]. Por lo tanto, precisa de imágenes pre-tratamiento, tales como la tomografía por emisión de positrones (PET) es casi obligatorio para el cáncer de laringe debido a su delimitación tumoral superior en comparación con la TC [22]. Después de la radioterapia, la dosis alta a la laringe para el control de tumor a menudo conducen a edema laríngeo grave que puede interpretarse como la recurrencia del tumor. La capacidad de la PET y PET-TAC para distinguir recidiva del tumor de edema laríngeo y la fibrosis también lo convierten en una herramienta ideal para el seguimiento de los pacientes para evitar biopsias innecesarias laríngeas que pueden causar condronecrosis [23] - [24]. Investigamos en este estudio retrospectivo la viabilidad y el potencial beneficio de la IMRT IGRT y para la preservación de órganos anatómicos y funcionales en combinación cuando FDG-PET se ha utilizado para guiar felineation volumen de destino, y el seguimiento post-tratamiento. La Tabla 1 ilustra los beneficios potenciales y los posibles errores en la IMRT IGRT y en comparación con la radioterapia conformada en 3-D.
Materiales y Métodos
Las historias clínicas de 27 pacientes sometidos a radioterapia curativa para localmente los cánceres de laringe avanzados en la Universidad de Arizona Departamento de Oncología de Radiación se revisaron retrospectivamente siguiente junta de revisión institucional aprobación (IRB). La Universidad de Arizona IRB omite el requisito de consentimiento del paciente debido a la naturaleza retrospectiva del estudio se limita a trazar críticas. La información del paciente se des-identificada para proteger la confidencialidad del paciente. Ocho pacientes fueron tratados con el campo entero (WF) técnica de IMRT en el acelerador lineal Elekta (6 MV de fotones) con 7 a 9 haces de radiación desde febrero de 2007 hasta diciembre de 2008. Después de la instalación de la unidad Tomotherapy helicoidal en diciembre de 2008, 19 pacientes fueron tratado con la técnica de WF IGRT. Antes del tratamiento, cada paciente fue simulada en la posición supina con una cabeza y cuello Aquaplast máscara para la inmovilización de tratamiento. Una tomografía computarizada (TC) con y sin intravenosa (IV) de contraste para la planificación del tratamiento se realizó en la posición de tratamiento. Las áreas de cabeza y cuello desde el vértice hasta la mitad del tórax fueron escaneados con se empleó un grosor de corte de la TC 3 mm con contraste intravenoso para delinear el tumor y los ganglios linfáticos cervicales muy aumentado para la delimitación del volumen de destino. planificación de la radioterapia se realizó en la TC sin contraste para evitar la posible interferencia de la densidad de contraste en las distribuciones de isodosis de radioterapia. La tomografía por emisión de positrones de diagnóstico (PET) -CT planificación de exploración de imágenes de tumores también se incorporó a la planificación CT. Un material bolo de 0,5 cm fue colocado en cualquier zona de la piel afectada por el tumor y en los ganglios linfáticos cervicales palpables. Los pacientes tratados en Tomotherapy también tenían 0,5 cm de bolo sobre el cartílago tiroides para evitar posibles infradosificación de la laringe. Los órganos normales en riesgo de complicaciones se describieron para la planificación del tratamiento (la médula espinal, el tronco encefálico cóclea bilateral, mandíbula, glándulas parótidas, ojos bilaterales, y la cavidad oral). La dosis de radioterapia fue similar para los pacientes de ambos grupos utilizando la técnica de impulso integrado para disminuir la toxicidad del tratamiento. El tumor y los ganglios linfáticos engrosados (CTV1) en la TC con un margen (pTV1) fueron tratados con 70 Gy en 35 fracciones (2 Gy /fracción). Los márgenes eran 5 mm a 1 cm por todas partes CTV1 dependiendo de la localización anatómica. Las áreas con alto riesgo-PTV2 (al menos 1 cm alrededor de tumor macroscópico y los ganglios linfáticos cervicales patológicas) y bajo riesgo -PTV3 (subclínicas ganglios linfáticos regionales con márgenes de 5 mm) para la propagación del tumor fueron tratados respectivamente con 63 Gy y 56 Gy en 35 fracciones, respectivamente. la meta de cobertura mínima del 95% de la dosis prescrita para todos los objetivos con al menos el 99% de la dosis prescrita entregada al tumor macroscópico y los ganglios linfáticos cervicales involucradas. Los ganglios linfáticos en el cuello ipsilateral incluyendo los ganglios linfáticos retrofaríngeos fueron tratados hasta la base del cráneo si había alguna ampliación de los ganglios linfáticos del cuello uterino (o ganglios linfáticos PET-positivas). Contralateral ganglios linfáticos no afectados fueron tratados profilácticamente con el C1 vértebras como el borde superior. En los casos de afectación de los ganglios linfáticos cervicales bilaterales, el cuello bilateral se trató a la base del cráneo para evitar cualquier señorita marginal. La dosis media de la parótida se mantiene por debajo de 2.600 cGy si no había ipsilateral de los ganglios linfáticos cervicales ampliación. Restricciones de dosis para otros órganos normales en riesgo (OAR) para las complicaciones fueron: la médula espinal (45 Gy), el tronco encefálico (50 Gy), quiasma óptico (45 Gy), mandíbula (70 Gy a menos del 30% de la mandíbula).
quimiorradioterapia concurrente se recomienda para todos los pacientes. El tipo de régimen de quimioterapia se dejó a la discreción del médico oncólogo en función de la situación funcional del paciente y las comorbilidades. la colocación de la sonda de alimentación profiláctica gastrostomía percutánea (PEG) también se recomienda para todos los pacientes antes del tratamiento dada la pérdida de peso esperada secundaria a la toxicidad aguda incluyendo la mucositis y dysgueusia. Semanal conteo sanguíneo completo (CBC) y la química de la sangre de las intervenciones se realizaron durante la quimiorradioterapia se. interrupciones en el tratamiento y la pérdida de peso se registraron durante la quimiorradioterapia. toxicidades agudas ya largo plazo se clasificaron de acuerdo a la radioterapia Oncology Group (RTOG) criterios del grupo de escala de gravedad (http://ctep.cancer.gov).
Después del tratamiento, todos los pacientes tenían las visitas de seguimiento en uno mes, entonces, cada tres meses a partir de entonces. examen clínico y la laringoscopia directa se realizaron en cada visita de seguimiento. PET, o imagen PET-CT se realizó a los cuatro meses y diez meses, luego, cada año después del tratamiento. Todas las áreas de PET-positivos la biopsia se realizó para detectar la recurrencia y salvamento laringectomía total (LT) con disección cervical bilateral (BND) llevado a cabo, si la biopsia fue positiva. La calidad de voz (la capacidad para llevar a cabo una conversación normal a través del teléfono o la capacidad de comunicarse sin dificultad en el trabajo) se evaluó en cada visita de seguimiento. la capacidad del paciente para reanudar la alimentación oral normal y la dependencia de la sonda de alimentación también se evaluó en cada visita
.
Se analizó análisis de supervivencia utilizando la estimación de Kaplan-Meier.
Resultados
Se identificaron 27 pacientes con carcinoma de células escamosas invasivo-loco localmente avanzado de la laringe tratados en la Universidad de Arizona departamento de Oncología de Radiación de 2007 a 2010. la edad media al diagnóstico fue de 63 años de edad (rango: 52-84 años de edad). Había 25 varones y 2 mujeres. Diecisiete pacientes en estadio III, nueve tenían estadio IVA, y uno tenía la enfermedad estadio IVB. Veintiséis pacientes recibieron quimiorradioterapia concurrente, mientras que un paciente que no quiso quimioterapia concurrente recibió radioterapia sola. La Tabla 2 resume las características del paciente. La Tabla 3 resume la dosis de radiación a la laringe y otros órganos de cabeza y cuello. La Figura 1 ilustra el histograma dosis-volumen de un paciente con un cáncer de laringe supraglótica T3N0M0 tratados con IGRT demonstating la viabilidad de esta nueva técnica de radioterapia de sobra los de cabeza y cuello órganos normales de radiación excesiva.
La media de dosis en el tumor : 75,4 Gy; dosis correcta parótida (verde claro) significa: 11,4 Gy; dosis dada parótida (violeta) significa: 11,3 Gy; derecha (verde oscuro) y se dejó cóclea (rosa) dosis media: 2 Gy; dosis máxima mandibular (naranja): 59,5 Gy; dosis máxima de la médula espinal (azul claro): 31,2 Gy. La dosis de radiación a estas estructuras normales fue muy por debajo del umbral para el daño del tejido normal y potencialmente podría mejorar la calidad de vida del paciente después del tratamiento. El color rojo se ilustra dosis de radiación (70 Gy) y el volumen de tumor macroscópico (GTV), mientras que el color azul y verde oscuro demostró la dosis de radiación a la zona de alto riesgo (63 Gy) y el área bajo riesgo (56 Gy), respectivamente. La dosis de radiación se muestra de color marrón a los músculos faríngeos, que era alta (media de 67 Gy) debido a la estrecha proximidad al tumor macroscópico y puede explicar la alta tasa de disfagia después de la radioterapia para el cáncer de laringe localmente avanzado.
La quimioterapia consistió en cisplatino (P) 30 mg /m2 por vía intravenosa (IV) semanalmente en 12 pacientes y cisplatino 100 mg IV en el día 1, 22, y 43 de la radioterapia en 11 pacientes. Cuatro pacientes tenían la quimioterapia de inducción con taxotere (T) 75 mg /m2 IV, cisplatino 100 mg /m2 IV seguido de 5-fluorouracilo (F) 1000 mg /m2 durante cuatro días, que se repite cada tres semanas durante dos ciclos, seguido durante la radioterapia por carboplatino IV semanalmente con un área bajo la curva de 1,5.
en una mediana de seguimiento de 20 meses (6-57 meses), cuatro pacientes desarrollaron recurrencia local y TL de salvamento y se sometieron a BND. Uno de los cuatro pacientes era el paciente que se negó la quimioterapia, y que además era poco compatible durante la radioterapia pesar de las advertencias del personal repetidas con un descanso de dos semanas de tratamiento. Dos de los tres pacientes con recidiva local desarrollaron metástasis a distancia siguientes TL salvamento. La tercera es todavía libre de la enfermedad 30 meses después del tratamiento. El cuarto simplemente completa su cirugía de salvamento. Se detectaron todas las recidivas en las imágenes de PET, y probado por biopsia. En dos pacientes con una recurrencia subglótica y una segunda base de la lengua primaria, respectivamente, el examen endoscópico fue normal, con imágenes de PET que lleva a la confirmación de la recurrencia. Otro paciente desarrolló cáncer no microcítico de pulmón de células localizada que fue descubierto en las imágenes de PET y se trató con radioterapia corporal estereotáctica. Tres pacientes murieron a los 11 a 14 meses después del tratamiento. Las causas de la muerte fue accidente cerebrovascular, segundo primario de pulmón y neumonía por aspiración, cada uno, respectivamente, en un paciente. La supervivencia a 2 años y de 3 años se estima en un 80% y 62,3%, respectivamente, para todo el grupo.
Veinte pacientes (74%) desarrollaron toxicidad de grado 3-4 durante el tratamiento, principalmente mucositis (16 pacientes ) y la toxicidad hematológica (4 pacientes). Dos paciente desarrolló neumonía por aspiración, lo que requiere intubación breve en un paciente durante la sexta semana de la radioterapia. Mientras que todos los pacientes completaron la radioterapia, quince (55%) tenían interrupciones en el tratamiento que van de uno a 29 días (mediana: 7 días) debido a la toxicidad de grado 3-4. La mediana de la pérdida de peso, a pesar de la colocación del tubo de gastrostomía profiláctica, fue de 9 libras (0-25 libras). La quimioterapia no se administró, o no administrado de acuerdo con el protocolo en nueve pacientes (33%). Además de la disminución de la quimioterapia de pacientes, siete tenían modificaciones de horario debido a los efectos secundarios durante el tratamiento. La inducción de recepción de paciente TPF desarrolló obstrucción intestinal después de dos ciclos, lo que requiere la interrupción del tercer ciclo. El mismo paciente posteriormente desarrolló pancitopenia (células blancas de la sangre, hemoglobina: 1300: 8 g /dl, plaquetas: 83.000). Durante la quimiorradioterapia que requiere la interrupción del carboplatino después de la semana 6 de la radioterapia
Entre los pacientes en los que un régimen estándar de cisplatino de 100 mg /m2 los días 1, 22 y 43 fue planeado, un paciente requirió una reducción de la dosis a 80 mg /m2 para los dos primeros ciclos, y no recibió el tercer ciclo, debido a una neumonía por aspiración. Otro paciente también no recibió el tercer ciclo, debido a neutropenia (células blancas de la sangre: 1.000). Otro paciente tuvo reducción de la dosis de cisplatino a 75 mg /m2 después del segundo ciclo debido a la disfunción renal (Cr: 1,5, BUN: 36). Entre los pacientes que recibieron cisplatino semanal, dos pacientes tuvieron violaciónes de protocolo: cisplatino se retrasó en la semana 6 en un paciente debido a la neutropenia (células blancas de la sangre: 1.500) y se interrumpió después de la semana 5 en otro debido a una neumonía por aspiración. Sin embargo, todos los pacientes completaron la dosis prevista de la radioterapia a pesar de interrupción del tratamiento.
En el último seguimiento, 22 de los 23 pacientes sin recurrencia informaron normal o casi normal de la calidad de voz, que les permite comunicarse con eficacia en el trabajo o durante el teléfono. El resto de los pacientes informó persistente ronquera y voz debilidad, y todavía no había podido trabajar a tiempo completo 12 meses después del tratamiento. Sus visitas de seguimiento confirmaron edema laríngeo crónica en endoscópica, sin signos de recidiva en las imágenes de PET a las 4 y 10 meses después del tratamiento. Entre todo el grupo de 25 pacientes, cuatro (16%) eran aún depende de la alimentación por sonda a las 6 y 16 meses después del tratamiento, debido a la disfagia severa en 2 pacientes, y la aspiración crónica en los otros 2. Los regímenes de quimioterapia en estos cuatro pacientes eran cisplatino semanal en 2 pacientes, el cisplatino cada tres semanas en un paciente, y TPF inducción seguida de carboplatino semanal concurrente en un paciente. El paciente que recibió TPF /carboplatino finalmente murió de neumonía por aspiración sin signos de recidiva 6 meses después del tratamiento. La Tabla 4 resume los efectos tóxicos agudos y tardíos después del tratamiento para todo el grupo.
Discusión
Para nuestro conocimiento, este es el primer estudio que analiza la preservación de laringe funcional después de la quimiorradioterapia de laringe localmente avanzado el cáncer y con IMRT IGRT. A pesar de que nuestro número de pacientes fue pequeño y el seguimiento relativamente corto, la tasa de preservación laríngea anatómica que observamos fue similar a la reportada en el estudio RTOG 91-11, en el 89% si excluimos el paciente que se negó la quimioterapia y no fue compatible durante la radioterapia. La mayoría de los pacientes en el RTOG 91-11 tenían enfermedad T2-T3, porque se pensaba que los pacientes con enfermedad T4 tendrían una laringe no funcional después del tratamiento [8]. Es de destacar que seis de los pacientes de nuestro estudio tenían enfermedad T4, siendo por ello han sido excluidos de la quimiorradioterapia concomitante en el estudio RTOG. Todos estos pacientes tenían ningún signo de recidiva a los 11 a 45 meses después del tratamiento que demuestra la viabilidad de preservación de órganos con IMRT IGRT y en la enfermedad T4. Por ejemplo, un paciente tenía enfermedad invadir los tejidos blandos del cuello y la producción de la compresión de las vías respiratorias aguda que requiere traqueotomía de emergencia. El tumor se redujo significativamente durante el tratamiento permitiendo la retirada del tubo de traqueotomía después del tratamiento (Figura 2). El paciente se recuperó su voz y después del tratamiento, pudo reanudar su trabajo sin ningún tipo de dificultad con la comunicación. La PET después del tratamiento apareció en nuestro grupo de pacientes a ser una estrategia eficaz de seguimiento, detección de recurrencia en dos pacientes con examen endoscópico normales, lo que confirma otros estudios que informan de que las imágenes de PET después de la radioterapia para el cáncer de laringe es muy útil en la detección de recurrencia de la enfermedad o las segundas elecciones primarias y con lo que la terapia de preservación laríngea más factible sin comprometer la supervivencia [23] - [25]. Ningún paciente con una PET negativa en nuestro estudio tuvo recurrencia de la enfermedad, corroborando así la exactitud de la expl describe en la literatura [26]. De hecho, además de los beneficios proporcionados por la IMRT y la IGRT, sentimos que la excelente conservación de voz observada en nuestros pacientes, puede ser en parte debido a la evitación de biopsias innecesarias en pacientes con imágenes PET negativo, lo que reduce el edema y cicatrices con frecuencia observado después de la irradiación de la laringe. En el pasado reciente, la biopsia de laringe se ha recomendado en pacientes con edema que persista más de seis meses después de la radioterapia para el cáncer de laringe [27]. Sin embargo, la recurrencia es frecuente submucosa y no visualizó en los exámenes de la laringoscopia directa y resultados de las biopsias negativas que requieren repetir los procedimientos son comunes aumentando el riesgo de chondritis y laríngeo necrosis [28], [29]. Como se informó en varios estudios, la PET tiene un excelente valor predictivo negativo después del tratamiento, y un examen de PET negativa en la presencia de edema laríngeo persistente después de la radioterapia es un fuerte argumento de que tales edema es benigna y no debido a la recurrencia local. Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, que no tienen en general los datos disponibles para evaluar la estroboscopia movilidad de la cuerda vocal. Sin embargo, sólo un paciente se queja de la ronquera y la debilidad de su voz que le impide tener un empleo a tiempo completo, ya que trabaja como vendedor. Tenía edema laríngeo crónica que no mejora con el tiempo.
El tumor invade el cartílago tiroides y los tejidos blandos del cuello y produce obstrucción respiratoria aguda que requiere traqueotomía de emergencia. Una repetición de la exploración CT en 40 Gy demostró una importante reducción del tumor que permite la retirada del tubo de traqueotomía después del tratamiento. El paciente se encuentra libre de enfermedad 45 meses después del tratamiento y conservar un tono de voz normal que le permite trabajar a tiempo parcial después de la jubilación.
La tasa de disfagia severa crónica y la aspiración se observó durante y después del tratamiento sigue siendo elevado y corroborada datos RTOG 91-11 [8]. Entre 172 pacientes asignados al azar a la quimiorradioterapia concomitante, el 77% de los pacientes desarrollaron severa toxicidad de grado 3-4, 5% murió a causa de la toxicidad del tratamiento, y el 9% no completó la dosis prevista de radioterapia (70 Gy). Al año, el 3% de estos pacientes no podía tragar nada, y el 23% sólo podía tolerar los líquidos o alimentos blandos. Nuestro estudio aguda grado 3-4 mucositis y la toxicidad tardía permanecieron significativas con quimiorradioterapia concomitante a pesar del uso de la IMRT, una observación corroborado en otros estudios de IMRT en los cánceres de laringe [30], [31]. Lee et al [30] informó de una tasa de 35% de grado 3 mucositis y laringitis en 31 pacientes con cánceres de laringe y de hipofaringe sometidos a quimiorradioterapia concomitante con IMRT con seis pacientes (19%) restantes dependen de la alimentación por sonda a largo plazo. En otro estudio de la IMRT para el cáncer de laringe y de hipofaringe, ocho de cada 36 pacientes (25%) que habían tubos PEG insertados antes o durante la radioterapia depende del tubo se mantuvo más de 12 meses después del tratamiento. Dada la proximidad de la musculatura faríngea, disfagia severa y aspiración sigue siendo inevitable con la entrega de las dosis de radiación curativos a la laringe. Caglar et al demostraron que el riesgo de aspiración siguiente IMRT para el cáncer de cabeza y cuello era proporcional al volumen de los músculos faríngeos constrictores inferiores que reciben & gt; 50 Gy [32]. Mientras que por lo tanto no es sorprendente que la aspiración y la dependencia de la sonda de alimentación a largo plazo siguen siendo frecuentes después de la IMRT para el cáncer de laringe, el riesgo de aspiración es significativamente menor después de la IMRT que después de la radioterapia convencional con dos campos laterales y unos campos supraclaviculares. Nguyen et al informaron de una tasa de aspiración 54% después de la quimiorradiación concurrente para el cáncer de laringe localmente avanzado con la radioterapia convencional [33]. En otro estudio, el 84% de los pacientes con radioterapia convencional definitiva para el cáncer de laringe informó aspiración crónica [34]. Es de destacar que la aspiración después de la radioterapia para el cáncer de cabeza y cuello es a menudo silencioso y puede causar la muerte por neumonía por aspiración si no es detectada [35], [36]. En comparación con la radioterapia convencional, IMRT y IGRT proporcionan cobertura dosis más homogénea de volumen de destino y gradientes de dosis más empinadas, disminuyendo potencialmente la dosis de radiación a los músculos faríngeos y disminuyendo de ese modo la velocidad de aspiración [37]. Nonetherless, disfagia severa y aspiración permanecen significativamente alta con IMRT IGRT y para el cáncer de laringe localmente avanzado. Después del tratamiento, la deglución debe iniciar el tratamiento temprano dentro de cuatro a seis semanas si la disfagia o aspiración están presentes [38]. Otra posible investigación es el uso de amifostina, un protector de la radiación, que se ha demostrado para reducir la disfagia tarde después de la radioterapia para cáncer de cabeza y cuello [39]. La amifostina se debe considerar en futuros ensayos prospectivos para investigar si se puede reducir la velocidad de aspiración [39].
Las limitaciones de este estudio incluyen su carácter retrospectivo, el pequeño número de pacientes, el seguimiento a corto plazo, y la ausencia de un grupo controlado emparejados tratados con la técnica de conformación 3-D. Sin embargo, se demuestra la viabilidad de las técnicas de radioterapia modernas, como la IMRT IGRT y para la preservación de la laringe anatómica y funcional en pacientes con cánceres de laringe localmente avanzado. Otros estudios prospectivos con mayor número de pacientes se deben realizar con estas técnicas, con el fin de tratar de confirmar su impacto positivo en la calidad de vida del paciente.
Conclusiones
Las nuevas técnicas de radioterapia como la IMRT IGRT y puede ser eficaz para la preservación de la laringe anatómica y funcional en pacientes con carcinoma de laringe localmente avanzado. Sin embargo, disfagia severa y aspiración siguen siendo los factores limitantes para sobrevivir a los pacientes que más probablemente secundaria a la dosis de radiación excesiva de los músculos de la faringe. Los médicos deben ser alertados sobre el riesgo de neumonía por aspiración para una gestión adecuada.