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Extracto
Objetivo
posibilidades de curación del paciente y cuidados paliativos para una variedad de tumores malignos pueden verse afectados en gran medida por la atención recibida por el tratamiento de un hospital. Nuestro objetivo era determinar el efecto del volumen y de la enseñanza en el estado de resultados de los pacientes durante cinco tumores malignos ginecológicos:., De cuello uterino, cáncer de ovario y de endometrio vulvar y el sarcoma uterino
Métodos
El conjunto de datos del sistema de datos del Cáncer de Florida fue preguntado para todos los pacientes que reciben tratamiento para el cáncer ginecológico en el período 1990-2000.
resultados
en general, se identificaron 48,981 pacientes con tumores malignos ginecológicos. tumores endometriales fueron los más comunes, lo que representa el 43,2% de la cohorte completa, seguido de cáncer de ovario (30,9%), cáncer cervical (20,8%), cáncer de la vulva (4,6%), y el sarcoma uterino (0,5%). Por el análisis univariado, aunque los pacientes tratados en los centros de alto volumen (HVC) fueron significativamente más jóvenes, que se beneficiaron de una mejora a corto plazo (30 días y /o 90 días) de supervivencia para los cánceres de cuello uterino, de ovario y endometrio. El análisis multivariado (MVA), sin embargo, no demostró beneficio significativo de supervivencia para pacientes con cáncer ginecológico tratados en instalaciones de enseñanza (TF) o HVC. factores pronósticos significativos en la presentación por MVA fueron la edad mayor de 65 años (HR = 2,6, p & lt; 0,01), la raza afroamericana (HR = 1,36, p & lt; 0,01) y un estadio avanzado (HR regional = 2,08, p & lt; 0,01; avanzado HR = 3,82, p & lt; 0,01, respectivamente). La cirugía y la quimioterapia se asociaron significativamente con cada mejora de la supervivencia.
Conclusión
No hay diferencia en la supervivencia del paciente se observó para cualquier neoplasia ginecológica basada en el tratamiento de la enseñanza hospital o estado del volumen. A pesar de que se pueden producir casos de mejora de los resultados, la regionalización más general, no parece mejorar significativamente la supervivencia del paciente
Visto:. Brookfield KF, Cheung MC, Yang R, Byrne MM, Koniaris LG (2009) Will pacientes se benefician de Regionalización de Ginecología de tratamiento del cáncer? PLoS ONE 4 (1): E4049. doi: 10.1371 /journal.pone.0004049
Editor: Patricia Kissinger, Tulane University, Estados Unidos de América
Recibido: 5 Septiembre, 2008; Aceptado: 24 Noviembre 2008; Publicado: 6 Enero 2009
Derechos de Autor © 2009 Brookfield et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:.. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
hasta la fecha, los estudios sobre la relación entre la supervivencia y el volumen del hospital y el estado de la enseñanza para los tumores malignos ginecológicos han centrado principalmente en el cáncer de ovario. [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9] [10] una revisión sistemática de los efectos de la atención especializada para los pacientes con cáncer de ovario no encontró beneficio demostrable por especialidad cirujano para las etapas tempranas de la enfermedad, pero que la cirugía por un oncólogo ginecológico resultó en un 5 a 8 mes de beneficios que la mediana de supervivencia para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado. [9], [11] resultados similares han sido reportados por los estudios llevados a cabo fuera de los Estados Unidos.
2 Más recientemente, sin embargo, los datos del Instituto Nacional del cáncer (NCI) de Vigilancia de Epidemiología y resultados finales (SEER) -vinculada base de datos de Medicare sugiere ningún beneficio para el cáncer de ovario tratadas por ginecólogos frente a un oncólogo ginecológico. [12] a su vez, SEER ligada al Medicare se ha utilizado para demostrar resultados similares para el uso de la quimioterapia cuando se administra por los oncólogos médicos o los oncólogos ginecológicos. [13 ]
al igual que en los estudios más recientes en el cáncer de ovario, los estudios que investigan los paradigmas de tratamiento óptimo para el cáncer de endometrio en estadio temprano han encontrado diferencias mínimas en los resultados entre los ginecólogos y oncólogos ginecológicos generales. [14], [15] los estudios sobre los pacientes con cáncer avanzado de la etapa de endometrio, se centró en el volumen del hospital, han sugerido un beneficio de supervivencia potencial para ciertos subgrupos de pacientes, como los ancianos, tratados en centros de alto volumen. [16], [17] Hasta la fecha, los efectos de volumen central o la enseñanza de estado en los resultados de los pacientes con cáncer de cuello uterino o los sarcomas uterinos o vulvar no se han reportado en la literatura.
a diferencia de SEER-Medicare enlaces de datos, información sobre el tratamiento, incluyendo la quimioterapia, puede determinarse para todos los pacientes mediante el tratamiento de las instalaciones en el Sistema de la Florida cáncer de datos (FCDS), que es bien validado en la determinación de las diferencias de resultados y diferencias de tratamiento en volumen central o el estado de la enseñanza. [18], [19], [20], [21], [22] [23] por lo tanto, examinó el FCDS para dar una idea de todo el campo de la oncología ginecológica mediante el examen de los principales tumores malignos ginecológicos - de cuello uterino, de ovario, de endometrio, sarcoma uterino y de vulva - con la esperanza de evaluar el papel de la planta de tratamiento de resultados de los pacientes.
Métodos
el conjunto de datos FCDS 2007 se utilizó para identificar todos los casos incidentes de cuello uterino, de ovario, de endometrio y neoplasias vulvares y sarcomas uterinos diagnosticados en el estado de Florida en el período 1990-2000 . Un total de 48,981 casos de cáncer ginecológico se extrajeron para el análisis (Figura 1). Los casos con información faltante para cualquier variable clave, casos duplicados, los carcinomas
In situ
, y los casos tratados por médicos independientes de la comunidad del hospital o las configuraciones del centro de atención ambulatoria fueron excluidos del análisis univariado. Se analizaron carcinoma de vulva y el sarcoma uterino casos incidentes; Sin embargo, el número de casos eran demasiado pequeños para establecer una interpretación significativa de los datos de supervivencia de cinco años univariado. Estos dos tumores malignos ginecológicos son descritos por las características demográficas, sociales y clínicas, y se incluyen en el análisis de regresión logística multivariante, que se realizó después de combinar todos los tipos de cánceres ginecológicos.
Las instalaciones médicas se definieron como TFS o instalaciones no docentes (NTF), basado en el reconocimiento como institución de enseñanza por la Asociación Americana de Colegios Médicos (AAMC). En este momento hay 11 TFS AAMC-reconocido en el estado de Florida. Los datos de FCDS fueron tabulados para determinar el número de cánceres tratados y resecciones quirúrgicas para cinco tipos de cáncer ginecológicos (cervical, de ovario, de endometrio, de vulva, y el sarcoma uterino) lleva a cabo en cada institución en el estado de Florida durante el período de estudio.
las instalaciones médicas fueron agrupados en terciles basados en el número de cirugías con intención curativa realizada durante el período de estudio. El tercio superior de las instituciones se clasificó como HVC, el tercio medio como centros intermedia volumen (IVC), y los centros de la parte baja de un tercio de bajo volumen (LVC). Las definiciones de HVC, IVC, y bajo consumo de cuello uterino, de ovario, de endometrio y cáncer de vulva se muestran en la Figura 1. Para el sarcoma uterino, CHV operados en un promedio de 5 casos en el período de estudio de 10 años, IVCs operados en un promedio de 3 casos en el período de estudio de 10 años, y los países de bajo consumo intervenidos a 1 caso promedio en el período de estudio de 10 años.
los criterios de estadificación usados por el FCDS son consistentes con la Vigilancia, Epidemiología y Resultados Fin (SEER, Instituto Nacional del cáncer) puesta en escena resumen y diferir de la Federación Internacional de Ginecología y directrices de estadificación Obstetricia (FIGO). En este estudio, la estadificación local representa la enfermedad que no se extiende más allá del órgano principal, mientras que los que tienen ganglios linfáticos positivos en el momento de la resección fueron clasificados como enfermedad regional. Documentación de metástasis a distancia durante el período peri-operatorio dio lugar a la clasificación de los pacientes afectados con la enfermedad distante.
cálculos estadísticos se realizaron con SPSS versión 15.0 para el análisis univariado y la regresión multivariable se corrigió para el agrupamiento en las instalaciones utilizando STATA versión 8.0.
se utilizó [24] La prueba de chi-cuadrado para comparaciones de grupos de variables categóricas y ANOVA se utilizó para comparaciones de grupos de variables continuas. La supervivencia global se utiliza en lugar de la supervivencia específica de la enfermedad, porque la base de datos contiene información FCDS sólo en la primera causa de muerte. La supervivencia global se calcula restando la fecha de la muerte o la fecha del último contacto desde el momento del diagnóstico inicial. de treinta días y noventa días las tasas de supervivencia específicas del lugar, y las tasas de supervivencia a cinco años se calcularon utilizando el método de Kaplan-Meier. Univariado de Cox de riesgos proporcionales de regresión se utilizó para identificar las variables demográficas y las características de enfermedad asociados significativamente con la supervivencia.
Las variables significativas del análisis univariable se incluyeron en el análisis de regresión multivariante para determinar si las características de las instalaciones estaban asociados con la supervivencia para todos ginecológica tumores malignos. Los datos sobre los ganglios linfáticos incluyen el número de ganglios linfáticos disecados y si los ganglios linfáticos fueron positivos para las células malignas o no. Debido a la co-linealidad de estas variables, sólo una de estas variables se pueden introducir como una covariable en el modelo de regresión multivariable final. Elegimos para introducir el número que representa la variable de los ganglios linfáticos disecados, ya que nos pareció que este es un mejor marcador de la extensión de la intervención quirúrgica realizada en CHV y TFS en comparación con los países de bajo consumo y NTFS. histología del tumor y el estadio fueron covariables introducidas en el modelo final para reflejar la severidad de la enfermedad.
Resultados
El tratamiento en un centro de enseñanza en comparación con una instalación no docente
demográficos del paciente, social y características clínicas.
Durante el período de diez años de estudio, 10.175 pacientes con cáncer de cuello uterino, 15.131 pacientes con cáncer de ovario, 21.149 pacientes con cáncer de endometrio, 2.273 pacientes con cáncer de vulva, y 253 pacientes con sarcoma uterino fueron identificados. Las características demográficas, características sociales y clínicas de toda la población de estudio se trató a TFS y NTFS se resumen en la Tabla 1. La mayoría de los pacientes en la cohorte eran caucásicos (n = 43 653, 89,1%) y no hispanos (n = 43.901, el 89,6% ). Para cervical, de ovarios y de endometrio, los pacientes fueron tratados con más frecuencia en NTFS, y aquellos individuos que fueron tratados en TFS eran significativamente más jóvenes que los pacientes tratados en NTFS. enfermedad regional y distante fueron tratados con más frecuencia en los centros de enseñanza, mientras que el cáncer ginecológico tratada en instalaciones no docente fue más comúnmente enfermedad localizada.
supervivencia.
Kaplan-Meier parcelas comparando general supervivencia en TF y NTF se muestra en la Figura 2 para (a) el cáncer cervical, (b) cáncer de ovario, (c) el cáncer de endometrio, (d) sarcoma uterino, y (e) el cáncer de vulva. Las tasas de supervivencia a cinco años para los pacientes con diagnóstico de cáncer de cuello de útero, ovario y endometrio en TF y NTF se resumen en la Tabla 2. Las tasas de supervivencia de cinco años para la cohorte diagnosticada con cáncer de cuello uterino fue del 61,7%, para la cohorte diagnosticada con cáncer de ovario fue 39,5%, y para la cohorte con diagnóstico de cáncer de endometrio era 67,3%. A medida que aumenta la edad de los pacientes con diagnóstico de todos los cánceres ginecológicos, las tasas de supervivencia de cinco años disminuyeron. Para el cáncer de cuello de útero y de ovario, las tasas de supervivencia a cinco años por el análisis univariado fueron significativamente mayores en los pacientes tratados en TFS en comparación con aquellos tratados en los GTN (63,9% frente a 60,9% y 43,9% frente a 38,8%; p & lt; 0,01, respectivamente). Entre los pacientes diagnosticados con tasas de mortalidad quirúrgica del cáncer de cuello uterino, de treinta días y 90 días fueron significativamente mayores en comparación con los GTN TFS (p = 0,04).
El tratamiento en alto volumen versus baja centros -VOLUME
demográficos del paciente, sociales, y las características clínicas.
las características demográficas, características sociales y clínicas de toda la población de estudio se trató a CHV, IVC, y países de bajo consumo se resumen en la Tabla 1. Para todos los tipos de cáncer, los individuos tratados en CHV eran significativamente más jóvenes que los pacientes tratados en el VBI o países de bajo consumo. Para el cáncer de cuello de útero, IVCs tratados más regional enfermedad avanzada en comparación con los países de bajo consumo y CHV, pero CHV tendían a tratar a los pacientes con cáncer más pobremente diferenciado. Para el cáncer de ovario, IVCs tratado más regionalmente enfermedad avanzada, pero CHV tendía a tratar a los pacientes con cáncer más pobremente diferenciado. Para los cánceres endometriales y vulvares, CHV tratado más enfermedad regional y distante y tendía a tratar la paciente con cáncer diferenciado más pobre. Para los sarcomas uterinos, IVCs tratan la enfermedad en etapa más distante en comparación con CHV y países de bajo consumo, pero CHV tendían a tratar a los pacientes con cáncer más pobremente diferenciado.
Supervivencia.
Kaplan-Meier parcelas comparar la supervivencia global a CHV, IVC, y países de bajo consumo se muestran en la Figura 2 para (f) el cáncer cervical, (g) el cáncer de ovario, (h) el cáncer de endometrio, (i) el sarcoma uterino, y (j) el cáncer de vulva. Las tasas de supervivencia a cinco años para los pacientes con diagnóstico de cáncer de cuello de útero, ovario y endometrio en CHV, IVCs y países de bajo consumo se resumen en la Tabla 2. Para el cáncer de cuello de útero, las tasas de supervivencia de cinco años fueron significativamente mayores en los pacientes tratados en CHV en comparación con aquellos tratados en IVCs o países de bajo consumo (64% frente a 61,3% frente a 59,5%; p & lt; 0,01). las tasas de mortalidad quirúrgica de treinta días y noventa días fueron significativamente menores en los pacientes tratados en CHV, en comparación con IVCs o países de bajo consumo (p & lt; 0,01).
Para el cáncer de ovario, el análisis univariado mostró que las tasas de supervivencia a 5 años fueron significativamente mayor en los pacientes tratados en CHV comparación con los tratados en IVCs o países de bajo consumo (42,2% frente a 40,4% frente a 36,2%; p & lt; 0,01). las tasas de mortalidad quirúrgica de treinta días y 90 días fueron significativamente inferiores en los pacientes tratados en comparación con CHV IVCs o países de bajo consumo. Para el cáncer de endometrio, el análisis univariado demostró tasas de supervivencia a 5 años fueron significativamente mayores en los pacientes tratados en comparación con IVCs CHV o países de bajo consumo. las tasas de mortalidad quirúrgica de treinta días fueron significativamente inferiores en los pacientes tratados en comparación con CHV IVCs o países de bajo consumo.
Análisis multivariado.
Los resultados del análisis multivariado incluyendo todos los cinco tumores malignos ginecológicos utilizando un modelo de regresión de Cox datos ajustados de efectos agrupación se resumen en la Tabla 3. Los modelos de regresión de Cox ajustando para agrupar los efectos también fueron creados por separado para cada tumor maligno, sin diferencia en la supervivencia observada en los pacientes tratados en comparación con TFS NTFS o CHV frente a países de bajo consumo. Un modelo de regresión abreviado para cada tipo de cáncer se muestra en la Tabla 4. Estado de TF y el volumen del hospital de estado no fueron predictores significativos de la supervivencia de neoplasia ginecológica. Los predictores independientes de la supervivencia de todos los tumores malignos ginecológicos estudiados en el período de 10 años fueron el diagnóstico de cáncer de ovario, edad & gt; 40 años, raza afroamericana, estado pagador Medicaid, el examen de los ganglios linfáticos, el estadio del tumor, el grado del tumor, la extirpación quirúrgica, quimioterapia el tratamiento y la falta de radioterapia.
en comparación con los pacientes con diagnóstico de cáncer de cuello uterino, cáncer de ovario pacientes tenían un riesgo 13% de muerte durante el período de estudio de 10 años. pacientes con cáncer ginecológico de edades 41-65 años tenían un riesgo 52% de muerte (HR = 1,52, p & lt; 0,01) y los pacientes mayores de 65 años tenían un mayor riesgo de muerte 261% (HR = 2,61, p & lt; 0,01) en comparación con pacientes menores de 40 años. pacientes afroamericanos diagnosticados con tumores malignos ginecológicos eran 36% más propensos a morir (HR = 1,36, p & lt; 0,01) en el período de estudio de 10 años en comparación con los pacientes caucásicos. Los pacientes de Medicaid eran 29% más propensos a morir a causa de una neoplasia ginecológica en el período de estudio de 10 años (HR = 1,29, p & lt; 0,01) en comparación con los pacientes con seguro privado. Se encontró una disminución en el riesgo de muerte por neoplasia ginecológica cuando los ganglios linfáticos fueron examinados en comparación con cuando no se examinaron. Este efecto demostró una relación dosis-respuesta, con una mayor reducción del riesgo cuando se examinaron más nodos. Los pacientes con cáncer ginecológico eran 2,08 veces más propensos a morir cuando tenían enfermedad localmente avanzado (HR = 2,08, p & lt; 0,01) y 3,82 veces más probabilidades de morir cuando tenían distante de la enfermedad (HR = 3,82, p & lt; 0,01) por etapas en comparación con pacientes con cáncer localizado.
Más pobremente diferenciado cánceres ginecológicos presagiaba un peor pronóstico, ya que se observó un aumento del riesgo de muerte en el período de estudio de 10 años en pacientes con tumores malignos moderadamente y pobremente diferenciados en comparación con los pacientes con de pozos tumores diferenciados. Los pacientes con una neoplasia ginecológica estaban en un aumento del riesgo del 57% de muerte (HR = 1,57, p & lt; 0,01) en caso de que no fueron tratados quirúrgicamente, en comparación con los pacientes que fueron tratados quirúrgicamente por sus cánceres. Aquellos pacientes que no recibieron tratamiento de quimioterapia eran un riesgo mayor al 8% de la muerte (HR = 1,08, p & lt; 0,01) en comparación con los pacientes que fueron tratados con quimioterapia. Los pacientes que no recibieron terapia de radiación para su neoplasia ginecológica tenían un 10% menos de riesgo de muerte (HR = 0,90, p & lt; 0,01) en comparación con aquellos pacientes que fueron tratados con radioterapia. modelos de regresión por pasos que evalúan el impacto de las características del paciente, las características del tumor y el tratamiento para cada tipo de cáncer individuo no alteraron el significado de los resultados (datos no mostrados).
Discusión
Se ha demostrado que las tasas de supervivencia y curación media para los pacientes con diagnóstico de ciertas enfermedades malignas, como los sarcomas del tronco y el retroperitoneo y los cánceres de esófago y páncreas, se mejoran cuando se proporciona el tratamiento en centros especializados tales como centros de alto volumen (HVC) y instalaciones de enseñanza (TF). [5], [19], [25], [26], [27], [28], [29] en esto hemos intentado decididos integral el impacto tanto de estado del volumen del hospital y de la enseñanza de el campo de los cánceres ginecológicos. A nuestro entender este es el primer y más grande, el estudio proporciona una visión general de todo el campo de los tumores malignos ginecológicos y los efectos de volumen del hospital y la enseñanza de estado hasta la fecha
Los cinco tumores malignos estudiados representan & gt;. El 98% de todos los tumores malignos ginecológicos comunicados a la base de datos de FCDS. Los análisis de regresión de Cox múltiples fueron modelados con el fin de identificar cualquier diferencia que pueda haber quedado sin detectar. Estos modelos incluyen análisis en el que se analizó cada cáncer individuo - de cuello uterino, endometrio, ovario y - y un modelo final en el que se incluyeron todos los pacientes con una neoplasia ginecológica. Los pacientes con sarcomas uterinos y cánceres vulvares fueron excluidos del modelo de regresión de Cox individual, porque el análisis multivariado de estos cánceres no dio lugar a predictores significativos de la supervivencia para ninguna de las variables demográficas, clínicas o de tratamiento. Sospechamos tamaño de la muestra inadecuado para estos tipos de cáncer específicos como la explicación para estas observaciones.
En general, para los cinco tumores malignos ginecológicos, y por separado para cervical, de endometrio y cáncer de ovario, ningún beneficio demostrable, ya sea para centro de alto volumen o la enseñanza se observó el estado de la supervivencia del paciente. No teníamos datos completos sobre el tratamiento de la especialidad del médico, por lo que es difícil determinar lo que estos resultados significan en términos de proveedores específicos. Es de destacar que hemos sido capaces de determinar que todas las instalaciones de alto volumen y hospitales de enseñanza examinados en este estudio tenían oncoginecólogos certificados tablero-en el personal. Muchos de los centros de bajo volumen no tenían certificados por la junta oncólogos ginecológicos en el personal, lo que sugiere que otros profesionales médicos, obstetras-ginecólogos probable generales o cirujanos generales, pueden haber entregado el cuidado
.
Hay varias explicaciones posibles como por qué no somos capaces de encontrar los beneficios de supervivencia a TFS o CHV. becas de formación oncología ginecológica puede ser bien estandarizados y los pacientes tratados por estos especialistas en NTFS o países de bajo consumo tienen atención médica equivalente. Además, cirugías ginecológicas - es decir histerectomías - se realizan para un número de razones que no sean los tumores malignos. Generales gineco-obstetras y cirujanos generales son a menudo los proveedores que realizan la extirpación quirúrgica por razones benignas. Como tal, estos proveedores pueden conseguir el volumen de casos necesarios para alcanzar la competencia con estos procedimientos. Por lo tanto, mientras que ciertos subgrupos de pacientes pueden beneficiarse del tratamiento por los oncólogos ginecológicos, no hemos encontrado evidencia de una ventaja de supervivencia significativa para los pacientes cuando fueron tratados en TFS o CHV.
Muchos estudios en cáncer de ovario se han centrado en tipo de proveedor de especialidad (ginecólogo oncólogo ginecológico en general frente), en lugar de volúmenes, específicamente. Varios estudios han encontrado que el tratamiento en los hospitales especializados, entre ellos centros de alto volumen con los oncólogos ginecológicos como proveedores, es más probable que incluya procedimientos de estadificación, la biopsia del ganglio linfático, "óptima" citorreducción y quimioterapia según las directrices en comparación con los hospitales no especializados. [2 ], [3], [4], [5], [6], [8], [9], [13] Muchos de estos estudios estaban limitados por el uso de ligado por Medicare Vigilancia, Epidemiología y resultados finales ( SEER) de datos, que incluye sólo los pacientes mayores de 65 años, una variable que hemos demostrado es un predictor independiente de peores resultados de supervivencia. Es de destacar que Woodman et al encontró ninguna ventaja de supervivencia para los pacientes con cáncer de ovario tratados por los operadores de alto volumen en comparación con el volumen bajo-operadores; Sin embargo, tenían muchos menos casos de analizar que en nuestra cohorte. [10]
En los modelos de análisis de regresión simple, común en muchos estudios de resultados actualmente en la literatura, se asume la independencia de cada paciente individual. Sin embargo, los estudios de resultados, en el cual se examina el volumen del hospital o el estado de la enseñanza, los pacientes tratados dentro de las mismas instalaciones no son totalmente independientes. Los resultados de los pacientes tratados en una instalación tienden a ser más similares entre sí que los resultados de los pacientes tratados en una instalación totalmente diferente, un concepto conocido como la agrupación. [30] Por lo tanto, los estudios que no dan cuenta de la agrupación puede exagerar la estadística significación de las diferencias en los resultados según el proveedor. [24], [30]
Ninguno de los estudios volúmenes de cáncer de ovario que pudimos identificar en la literatura, hasta la fecha, han representado para este fenómeno particular. Inicialmente, sin corrección para el agrupamiento, se observó una mejora significativa para los pacientes con cáncer de ovario tratados en instalaciones de enseñanza en nuestro conjunto de datos. Hemos encontrado que los pacientes tratados en un bajo volumen de consumo tuvieron un aumento del riesgo del 18% de muerte (HR = 1,18, p & lt; 0,001). Estudios anteriores sobre la regionalización cáncer de ovario han hecho observaciones similares. Estos estudios, sin embargo, no han incluido correcciones sobre el fenómeno de agrupamiento. [1], [2], [3], [4], [6], [7], [8], [9], [10] Después de re-análisis, lo que representa para el agrupamiento en nuestra base de datos, ya no encontramos un beneficio de supervivencia para los pacientes con cáncer de ovario tratados en centros de alto volumen. Esto sugiere que las correcciones para la agrupación es crucial en este tipo de estudios como la interpretación precisa de los datos no puede ser posible sin ella. Como tal, la interpretación adecuada de nuestro conjunto de datos indica que la quimioterapia actual y terapias quirúrgicas siempre son equivalentes en todas las instalaciones, independientemente del estado de la enseñanza o el volumen.
Los estudios previos sobre ayuda del cáncer endometrial nuestros hallazgos.
[14, 15] Hoekstra et al [14] han encontrado los costes y los tiempos de operación se incrementan cuando los ginecólogos generales participan en el procedimiento quirúrgico de los pacientes con cáncer de endometrio en estadio temprano, pero los resultados perioperatorios fueron similares cuando se compara con los procedimientos realizados completamente por un oncólogo ginecológico. En un pequeño registro de tumores, Macdonald et al [15] encontró que los libre de enfermedad y la supervivencia específica por causa eran equivalentes en los pacientes tratados por ginecólogos generales o ginecólogos oncólogos para el carcinoma de endometrio en estadio temprano. Estos estudios limitaron su muestra a primeras etapas de cáncer, mientras que nosotros hemos demostrado que, independientemente de la etapa, el tratamiento en países de bajo consumo NTFS y, presumiblemente con un menor número de oncólogos ginecológicos, no confiere una desventaja de supervivencia. Sobre la base de estos datos, la gestión de cáncer de endometrio etapa temprana por un ginecólogo-obstetra en general, y tal vez los cirujanos generales, parece razonable ya que no hay evidencia de mejores resultados cuando son tratados por un oncólogo ginecológico. Díaz-Montes et al [16] encontraron entre las mujeres mayores de 80 años de edad con cáncer de endometrio, hubo una reducción del 62% en el riesgo de mortalidad a 30 días cuando fueron administrados en hospitales de alto volumen y una reducción del 44% en el riesgo de mortalidad a 30 días cuando se gestiona por los cirujanos de alto volumen. Una vez más, este estudio no tuvo en cuenta los efectos, que pueden explicar nuestros resultados diferentes agrupaciones.
El FCDS, que actualmente incluye más de 2,7 millones de discos, es un registro poblacional de todos los casos de cáncer diagnosticados y tratados en el estado de Florida, lo que representa aproximadamente el 6% de la población total de Estados Unidos. Aunque representa una excelente base de datos para el análisis de los resultados comparativos, no es sin limitaciones. Esto incluye la falta de información en el registro de los ingresos familiares; Sin embargo, la información sobre el estado del seguro y la raza puede servir como un sustituto adecuado para la situación socioeconómica. Nuestra base de datos también no contenía información sobre las comorbilidades; Por lo tanto, los datos presentados reflejan la supervivencia global y no causan supervivencia específica. Otros han demostrado que la inclusión de co-morbilidad puede no afectar significativamente los resultados. Eisenkop et al [4] estudió el impacto de la formación en la subespecialidad de oncología ginecológica en el tratamiento del cáncer de ovario avanzado e informó de que la distribución de la morbilidad perioperatoria en los pacientes con cáncer de ovario tratados por subespecialistas frente a los obstetras-ginecólogos generales no fue significativamente diferente entre los dos grupos . Por otra parte, consideramos que los pacientes ambulatorios con un gran número de comorbilidades son menos propensos a viajar más lejos para centros regionalizados. [18] Los pacientes más enfermos Por lo tanto, TFS o CHV no necesariamente han visto y la falta de ventaja en la supervivencia visto en estas instalaciones no pueden estar relacionado con la salud general del paciente. Teniendo en cuenta el hecho de que no vimos ninguna ventaja en la supervivencia en los pacientes que reciben atención regionalizada después de controlar para la agrupación, es probable que los datos de comorbilidad no se han alterado los resultados. Por último, el seguimiento de los pacientes en el FCDS es pasivo y determina generalmente por el informe del certificado de defunción para el conjunto de datos de la seguridad social. Esto puede dar lugar a una subestimación de las muertes de pacientes en hasta un 5%. [5], [19], [25], [26], [27], [28], [29]
Estudios en el tratamiento del cáncer en la literatura quirúrgica sugieren ciertos tipos de cáncer deben ser tratados a CHV o TFS. [5], [19], [25], [26], [27], [28], [29] Estos estudios han dado lugar a una serie de iniciativas nacionales para mejorar la prestación de la atención del cáncer. El American College of Surgeons, a través del desarrollo del Programa de Mejora de la Calidad Nacional de Cirugía (NSQIP), ha demostrado desde 1991 que la recopilación, análisis y retroalimentación de datos quirúrgicos ajustada al riesgo, que incluyen los de los volúmenes de hospital, conduce a mejores resultados. Aunque no hemos podido demostrar mejores resultados de supervivencia para los tumores malignos ginecológicos través de la atención regionalizada, la iniciativa NSQIP hospitales de medir los resultados quirúrgicos y la identificación de las deficiencias se puede utilizar como un modelo para tumores malignos ginecológicos que pueden existir algunas diferencias en la atención regionalizada. Otros estudios sobre la regionalización de la atención pueden servir para mejorar los resultados de supervivencia, al igual que NSQIP ha intentado hacer por cirugía general y sus subespecialidades.
En conclusión, hemos observado mejorado a corto plazo (30 días y 90 días ) supervivencia para los cánceres de cuello uterino, de ovario y endometrio tratados en comparación con los países de bajo consumo CHV, pero no la supervivencia a largo plazo (en general) para los pacientes con tumores malignos ginecológicos tratados en CHV. Después de ajustar los efectos de la agrupación, no hay una ventaja en la supervivencia a largo plazo para los pacientes con cáncer ginecológico tratados en un TFS o CHV. Estos hallazgos sugieren una mayor regionalización de la atención de cáncer ginecológico no mejorará los resultados generales del paciente.