Medicare
Extracto
Antecedentes
Después de la fortificación obligatoria con ácido fólico 1998 del enriquecida productos de cereales de grano en los EE.UU., se plantearon problemas de seguridad que el exceso de consumo de ácido fólico y folato biomarcadores sanguíneos altos detectados en los adultos puede aumentar el riesgo de ciertos tipos de cáncer.
Métodos
Línea de Base datos de cerca de 1400 participantes en el National Health and Nutrition Examination Encuesta (NHANES) 1999-2002, con edades ≥ 57 años estaban vinculados a los archivos de mortalidad Medicare y hasta el 31 de diciembre de 2007. el uso de los modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox, se evaluaron las asociaciones entre el folato en la dieta equivalentes, biomarcadores de folato, la presencia de ácido fólico sin metabolizar y, incidencia global del cáncer.
resultados
Con 8.114 años-persona de seguimiento (mediana de seguimiento, 6,3 años), unos se identificaron 125 casos de cáncer. Después de ajustar por factores de confusión, los índices de riesgo de el cuartil más alto en comparación con el segundo cuartil de RBC ácido fólico y folato en la dieta eran equivalentes (IC del 95%: 0,31 a 0,93) 0,54 y (IC del 95%: 0,30-0,95) 0,54, respectivamente. Además, el suero y el folato RBC como variables continuas fueron inversamente y significativamente asociados con la incidencia de cáncer (p & lt; 0,01). No se observaron asociaciones significativas entre la presencia de ácido fólico sin metabolizar, la ingesta de origen natural de folato o ácido fólico de alimentos por separado, y la incidencia de cáncer.
Conclusiones
La alta ingesta de folato total y biomarcadores en los mayores adultos parecen tener un efecto protector contra el cáncer en los años posteriores a la fortificación con ácido fólico. Este estudio no muestra un impacto negativo del nivel actual de la fortificación con ácido fólico sobre el riesgo de cáncer. Como este es uno de los pocos estudios para examinar la asociación entre el ácido fólico no metabolizado y el resultado del cáncer, se necesita un estudio que incluyó una muestra representativa de la nación más grande de la población de Estados Unidos
Visto:. Hu J, Juan W, Sahyoun NR (2016) de admisión y de biomarcadores de ácido fólico y el riesgo de cáncer de morbilidad en los adultos mayores, NHANES 1999-2002 con Vinculación Medicare. PLoS ONE 11 (2): e0148697. doi: 10.1371 /journal.pone.0148697
Editor: Pavel Strnad, RWTH Aachen, Alemania |
Recibido: 1 de septiembre de 2015; Aceptado: 20 de enero de 2016; Publicado: 10 Febrero, el año 2016
Este es un artículo de acceso abierto, libre de todos los derechos de autor, y puede ser reproducido libremente, distribuir, transmitir, modificar, construir, o de otra forma utilizado por cualquier persona para cualquier propósito legal. El trabajo está disponible bajo la advocación de dominio público Creative Commons CC0
Disponibilidad de datos:. Los datos de base para este estudio están disponibles en el NHANES 1999-2002 lanzado públicamente que se puede encontrar en el Centro de Control y Prevención de Enfermedades. NHANES 1999-2000 Datos Públicos Documentación de la versión del archivo (libre de: http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes_99_00/general_data_release_doc.pdf); Centros de Control y Prevención de Enfermedades. NHANES 2001-2002 Datos Públicos Liberación General de documentación de archivos (Disponible a partir de: http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes_01_02/general_data_release_doc.pdf). Sin embargo, estos conjuntos de datos estaban vinculados a los datos de mortalidad y morbilidad que sólo se puede acceder desde el Centro Nacional de Estadísticas de Salud, Centro de Investigación de datos con un permiso especial de la Junta de Revisión Ética NCHS debido a la sensibilidad de la información. Todo esto se describe en el manuscrito y también en la siguiente referencia: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Descripción del NCHS-CMS Medicare Enlace (Disponible a partir de: http://www.cdc.gov/nchs/data/datalinkage/description_of_nchs_cms_medicare_linkage_final.pdf).
Funding: Este trabajo fue totalmente apoyado por una beca de la Estación Experimental de Maryland Agrícola (MAES), MD-hnfs-7307. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito. Hubo sin financiación externa adicional recibida para este estudio
Conflicto de intereses:.. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el folato es el término genérico utilizado para un grupo de vitaminas solubles en agua que es a la vez que se producen de forma natural en los alimentos y su forma sintética, el ácido fólico, que se añade a los suplementos dietéticos y alimentos enriquecidos. el folato es esencial para numerosas funciones corporales. sirve como aceptores o donantes de uno restos de carbono y se necesitan en la síntesis de nucleótidos. Durante la digestión, el ácido fólico se reduce a formas biológicamente activas que son idénticos a los de origen natural de folato alimentos. Puesto que el cuerpo humano no tiene la capacidad de sintetizar folato, insuficiente consumo de folato puede conducir a la deficiencia de folato [ ,,,0],1]. Esta deficiencia puede dar lugar a muchos resultados adversos para la salud. La más notable es defectos del tubo neural (DTN) en embriones en desarrollo. Para reducir la incidencia de defectos del tubo neural, el gobierno de EE.UU. ordenó la fortificación con ácido fólico de productos de cereales de grano enriquecidos en 1998, que suministra en promedio un ácido fólico 100-200 mg adicionales por persona por día en base al patrón de dieta estadounidense promedio [2]. Esta fortificación con ácido fólico ha reducido significativamente la frecuencia de defectos del tubo neural en un 25-30% [3] y también ha mejorado el estado nutricional de folato de la población en general EE.UU.. La media de los biomarcadores de folato como el folato sérico y de glóbulos rojos (RBC) las concentraciones de folato aumentaron en aproximadamente un 100% y 55%, respectivamente, en el post-fortificación (1999-2010) en comparación con antes de la fortificación (1988-1994) años [4] . De origen natural de folato se encuentra predominantemente en los vegetales de hoja verde, cítricos y legumbres, incluyendo diferentes tipos de granos. Verduras solían ser los principales contribuyentes de folatos en la dieta estadounidense, sin embargo, ya que la fortificación con ácido fólico, la categoría de "pan, panecillos y galletas" se convirtió en el mayor contribuyente individual de folato [5].
Aunque fólico política de la fortificación con ácido ha tenido éxito en la reducción de la incidencia de defectos del tubo neural y mejorar el nivel de folato de la población de Estados Unidos, también plantea problemas de seguridad que la alta ingesta total de folato podría tener efectos adversos para la salud como el aumento de ciertos tipos de incidencia de cáncer. La hipótesis es que el alto consumo de folato podría promover la progresión del cáncer preexistente proporcionando sustratos para la replicación del ADN en la división de células [6]. Actualmente, alrededor del 11,3% de la población EE.UU. supera el nivel máximo de consumo tolerable (UL) de 1 mg /día, como resultado del consumo de alimentos fortificados con ácidos fólico y el uso suplemento dietético [7]. Por otra parte, el ácido fólico no metabolizado (UMFA) se ha generalizado en la circulación sistémica de la población EE.UU. y puede ser motivo de preocupación de salud pública. Se ha informado de que es frecuente en aproximadamente el 38% de los adultos estadounidenses edad ≥ 60 años, de acuerdo con datos de la Encuesta de Examen de Salud y Nutrición Nacional (NHANES) 2001-2002 [8]. Se especula que UMFA puede estar implicada en la patogénesis del cáncer por perturbar la absorción de folato celular y el metabolismo normal del folato intracelular [9-11]. Sin embargo, pocos estudios examinaron la relación entre UMFA y el riesgo de cáncer y los resultados no son concluyentes.
Hemos llevado a cabo este estudio para examinar las asociaciones de la ingesta de folato, los biomarcadores de folato, y la presencia de UMFA con la incidencia global de cáncer entre los adultos edad ≥ 57 años que participaron en NHANES 1999-2002, utilizando los datos vinculados Medicare y mortalidad.
Materiales y Métodos
los datos de base para este estudio se obtuvieron de la NHANES 1999-2002 lanzado públicamente . NHANES es una encuesta representativa a nivel nacional de la salud y el estado nutricional de la población no institucionalizada EE.UU., y utiliza un diseño complejo, de múltiples etapas, de muestreo probabilístico. Cada participante NHANES se somete a una entrevista del hogar y una exploración física en un Centro de Examen móvil (MEC) [12,13]
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Los datos del NHANES 1999-2002 participantes que se identifican-de y serán anónimos estaban vinculados posteriormente longitudinalmente los datos de mortalidad utilizando el número NHANES asignado secuencia ([14, 15]. reclamaciones de Medicare de registro y defunción son de uso restringido para proteger la confidencialidad de los encuestados. por lo tanto, el análisis se llevó a cabo en persona en el Centro Nacional para la Salud de Medicare y Estadísticas (NCHS) de Investigación del centro de datos después de un permiso especial se obtuvo de la Junta de Revisión de Ética NCHS. la Universidad de Maryland, College Park (UMCP) Junta de Revisión Institucional también aprobó el estudio. Más detalles sobre NHANES y sus métodos se pueden encontrar en otro lugar [16 ]
Medicare reclamaciones y la mortalidad vinculación de datos
los datos del NHANES 1999-2002 participantes estaban vinculados a la inscripción y registros de reclamos de Medicare recogidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). El Medicare Condición Crónica Compendio de Datos es un resumen de la información clínica extraída del NCHS-CMS vinculado de datos, que incluye la fecha de la primera aparición de 21 enfermedades crónicas, incluyendo colorrectal, de mama, de próstata, de pulmón y cáncer de endometrio, de 1999 a 2007. El cáncer se identificaron los casos el uso de algoritmos diseñados NCHS de códigos de enfermedades a partir de los registros de reclamaciones de Medicare. Más detalles acerca de los algoritmos de códigos se encuentran en el Apéndice B de la Condición Compendio de Datos crónica NCHS-CMS Medicare Diccionario de datos [17].
Los datos del NHANES 1999-2002 participantes también estaban relacionados con el Índice Nacional de Muerte ( NDI) hasta el 31 de diciembre de 2006. la fecha de la muerte, subyacentes y múltiples causas de muerte en la CIE-10 se registraron en la mortalidad Linked-Restricción de uso de archivos [14]. Más detalles acerca de los archivos de mortalidad de Medicare y vinculado se pueden encontrar en otro lugar [14, 15]. La información de la condición crónica Resumen de archivo de Medicare sólo está disponible para los participantes de la encuesta NCHS emparejados con éxito que estaban vivos entre 2005 y 2007 [15]. Si los participantes no estaban vivos en el año 2005, los datos sobre la incidencia de cáncer de estos participantes se obtuvieron de la mortalidad NHANES-Linked Uso restringido del archivo.
verificación de los casos de cáncer
Los casos de cáncer fueron identificados a partir NHANES archivos vinculados Medicare o mortalidad. Para los participantes cuyos datos estaban vinculados a la enfermedad crónica Medicare Compendio de Datos y que estaban vivos entre 2005 a 2007, los casos de cáncer y la fecha de la primera aparición de cáncer entre 1999 y 2007 fueron identificados a partir del Compendio de Datos [17]. Para los participantes que murieron entre 1999 y 2005, los datos de reclamaciones de Medicare no se incluyeron en los casos de cáncer de Estado Resumen de archivos y crónicas de Medicare fueron identificados a partir de la mortalidad Linked-Restricción de uso del archivo. causa subyacente o múltiple de muerte por cáncer colorrectal, de mama, de próstata, de pulmón y cáncer de endometrio se identificaron y la fecha de la muerte fue utilizado como la fecha del incidente cáncer.
Estudio de la población
Hemos utilizado los datos de NHANES 1999-2002 participantes de entre 57 años y más (n = 3997) para capturar todos los individuos que podrían potencialmente llegar a la edad de elegibilidad de Medicare para el año 2005 al 2007 (Medicare tiene derecho basada en la edad a los 65 años de edad). Para proteger la confidencialidad de los encuestados, NCHS no da a conocer la edad de los encuestados mayores de 85 años, por lo que la edad alcanza el tope de 85. Hubo 3192 NHANES 1999-2002 participantes cuyos datos estaban vinculados a los datos de Medicare y 130 participantes que tenían un año de la muerte entre 1999 y 2005. los datos de los beneficiarios de Medicare que se inscribieron en el plan médico fueron excluidas del análisis (n = 1034), debido a la CMS en general no recibe datos de solicitudes para estos beneficiarios. Los datos también fueron excluidos si las personas tenían disfunción renal (creatinina en suero & gt; 131 mmol /L en los hombres y & gt; 115 mmol /L en las mujeres, n = 84), enfermedad hepática (alanina aminotransferasa & gt; 40 unidades /L, n = 182) o cáncer (aparte del cáncer de piel, n = 213) en el examen de referencia. También se excluyeron los datos de los participantes que tenían falta de información en los biomarcadores de ácido fólico o folato en la dieta de sangre (n = 275) y en las medidas de peso o altura (n = 109). La muestra analítica resultante de la fusión estaba compuesta por 1425 personas, que incluyeron 1384 personas cuyos datos estaban vinculados a la condición crónica de Medicare Compendio de Datos y 41 individuos con datos vinculados al Archivo de mortalidad. En la muestra analítica resultante de la concentración final, no hubo datos sobre covariables utilizadas en el análisis que resulta en una muestra de 1387 que falta (n = 125 fallecidos) para el folato dietética total, 1.384 para el folato sérico (n = 123 fallecidos) y 1402 (n = 124 fallecido) de RBC folato.
Evaluación de la dieta y suplemento de uso
Energía y la ingesta de nutrientes de origen natural incluyendo folato en la dieta y el ácido fólico de los alimentos fortificados fueron estimados a partir de un recordatorio de 24 horas, lo cual se administró a cada participante por NHANES formados entrevistadores dietéticos en el MEC. Los datos sobre los suplementos dietéticos se recogieron a través del Cuestionario de los Suplementos Dietéticos NHANES en la entrevista del hogar. Los participantes se les pidió una serie de preguntas sobre la vitamina o suplemento mineral uso durante los últimos 30 días. Se recogió información detallada sobre la frecuencia de consumo, la duración del uso y la dosificación para cada suplemento dietético informado. La ingesta de ácido fólico diario promedio de los suplementos dietéticos y de alimentos fortificados con ácido fólico se sumó para reflejar la exposición al ácido fólico diaria total. En nuestro estudio, se utilizaron los equivalentes de folato en la dieta (DFE) como la medida de la ingesta total de folato para dar cuenta de la diferencia en la biodisponibilidad de los alimentos de origen natural de folato y el ácido fólico. DFE se calcula utilizando la siguiente ecuación:. DFE (g) = folato de los alimentos (g) + 1,7 × ácido fólico de los alimentos fortificados o suplementos (g) [18]
mediciones bioquímicas
RBC las concentraciones de folato y de folato en suero se midieron con el "Quantaphase II folato /vitamina B12" radioensayo Bio-Rad Laboratories de BioRad, Hercules, CA [19]. UMFA concentraciones se determinaron en NHANES 1999-2002 sólo para participantes mayores de 60 años y más mediante el uso de un método de afinidad /HPLC revisada con electroquímico (coulométrica) de detección [20]. El límite inferior de detección para UMFA era 0,18 nmol /L y los valores por debajo del nivel de detección se establece en cero. La creatinina en suero se midió sobre la base de la reacción de Jaffe. alanina aminotransferasa (ALT) se midió usando un método del tipo enzimático. Los detalles completos y la documentación de cada uno de estos métodos se describen en otra parte [19, 20].
Características demográficas y las variables de estilo de vida
Las características demográficas y ciertos hábitos de vida fueron recolectados a través de cuestionarios administrados por el entrevistador y llevaron a cabo en el hogar de los participantes. Los individuos fueron clasificados por raza /origen étnico como blancos no hispanos, no hispanos negro y otros (mexicano americanos, otra raza /etnia hispana y otros). El nivel de instrucción se clasificó como menos de la escuela secundaria, graduado de la escuela secundaria (recibió una escuela secundaria o diploma de equivalencia de escuela), y mayor que la escuela secundaria. el nivel de actividad física se auto-reportados como sedentaria, ligera y moderada intensidad alta /y ser fumador de cigarrillos se clasificó como no fumadores, antiguos y actuales. Un fumador que nunca se definió como un participante que no informaron de que habían fumado 100 o más cigarrillos durante su /su vida; un ex fumador fumado 100 cigarrillos o más, pero no estaba fumando en el momento de la entrevista; y un fumador actual fumado 100 cigarrillos o más y estaba fumando en el momento de la entrevista. Alturas y pesos se midieron en el MEC y el índice de masa corporal (IMC) se calculó como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado (kg /m
2). El consumo de alcohol se calculó como gramos por día desde el recordatorio de 24 horas recogida en el MEC
Estadística
analiza
Los datos de base de NHANES 1999-2002 (disponible al público), la incidencia de cáncer obtienen a partir de las Medicare Condición crónica Resumen de archivo, y mortalidad datos obtenidos de la mortalidad Linked-uso restringido del archivo se fusionaron en un solo archivo en el laboratorio de computación NCHS Investigación del Centro de datos. Los análisis se realizaron con SAS (versión 9.2; SAS Institute Inc., Cary, NC) y p & lt; 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
riesgos proporcionales de Cox modelos de regresión se utilizaron para examinar las proporciones de riesgo (HR) y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para la incidencia de cáncer por cuartiles de la ingesta de folato y biomarcadores de folato. El segundo cuartil, que incluye la cantidad diaria recomendada (RDA) de ácido fólico para los adultos de 19 años en adelante, se utilizó como grupo de referencia en los modelos de regresión. Los modelos también se han desarrollado para examinar las variables de folato en sus formas continuas. UMFA mediciones se clasificaron en UMFA detectable (UMFA +) y UMFA indetectable (UMFA-) y fue tratado como una variable categórica en el modelo de regresión. El período de seguimiento de los participantes en los análisis de supervivencia se estimó a partir del momento de la recolección de datos de línea de base hasta el punto final (la primera aparición de cualquier tipo de cáncer: pulmón, próstata, mama, colorrectal o cáncer de endometrio) o al final del estudio. Las personas que estaban vivos o murieron de otras causas fueron censurados en el final del período de seguimiento (31 de diciembre de 2007) o en la fecha de la muerte.
ANOVA para variables continuas y pruebas de Chi-cuadrado para categóricas las variables se utilizaron para examinar las asociaciones entre los cuartiles de biomarcadores de ácido fólico (folato sérico y folato RBC) o la ingesta de folato en la dieta (de origen natural folato de los alimentos, ácido fólico, y DFE) y las características demográficas y de estilo de vida de los participantes en la encuesta para evaluar posibles factores de confusión. Cox modelos de regresión de riesgos proporcionales fueron ajustados por los factores de confusión demográficos; edad, sexo, raza /origen étnico y el nivel de instrucción y para las variables de estilo de vida; tabaquismo, índice de masa corporal, la actividad física y la ingesta de alcohol que se asocia con las variables dependientes. Además, el consumo de energía total, que se asocia con DFE se añadió a los modelos de regresión DFE y cáncer. folato, RBC ácido fólico, folato de los alimentos, el ácido fólico y DFE se transformaron logarítmicamente, ya que estas variables no se distribuyen normalmente. La hipótesis de proporcionalidad en el modelo de Cox afirma que existe una relación constante entre las variables dependientes y variables explicativas para que el efecto de cualquier variable predictora es constante en el tiempo. Esto fue probado mediante la creación del término de interacción (tiempo predictor * log) y el valor de p para chi-cuadrado se comprobó. Ninguno de los términos de interacción fueron significativos y, por lo tanto, no hubo violaciónes a esta regla.
Resultados
Con 8.114 personas-años de seguimiento (mediana de seguimiento, 6,3 años) , más de 125 casos de cáncer, dependiendo del modelo, se identificaron a partir de los datos de Medicare; menos de diez casos de cáncer fueron identificados a partir de los datos de mortalidad basadas en las causas subyacentes o múltiples de la muerte. Las características de la cohorte por cuartiles de RBC ácido fólico y DFE se resumen en la Tabla 1. Las concentraciones de folato RBC tendían a ser más altas entre las mujeres blancas no hispanas con mayor nivel de estudios, que nunca han fumado, y los usuarios de suplementos de vitaminas y minerales. Los participantes que tenían una mayor ingesta de equivalentes de folato en la dieta tienden a ser no-hispanos blancos, con mayor nivel de estudios, más activo físicamente, ex fumadores y los usuarios de suplementos de vitaminas y minerales.
Resultados de la el análisis de regresión de Cox mostró que los individuos cuyos niveles de folato RBC estaban en el cuarto cuartil (≥ 422,0 ng /ml) tenían un riesgo significativamente menor de la incidencia de cáncer en comparación con el grupo de referencia (237.8 a & lt; 318,0 ng /ml); el HR ajustado (IC del 95%: 0,31 a 0,93) 0,54. Esto también es cierto para las personas cuya ingesta DFE estaban en el cuarto cuartil (≥836.4 mg /d) en comparación con la categoría de referencia (291,6 a & lt; 467 mg /d); el HR ajustado (IC del 95%: desde 0,30 hasta 0,95) 0,54. Sin embargo, la asociación entre la categoría más alta de folato sérico y el riesgo de incidencia de cáncer sólo se acercó a la significación (HR: 0,59; IC del 95%: 0,33 a 1,05). (Tabla 2). Cuando biomarcadores de folato y DFE se examinaron como variables continuas, los resultados mostraron una asociación significativa inversa entre ambos RBC y folato en suero y riesgo de cáncer de incidente, pero ninguna asociación con DFE (Tabla 3). No hubo asociaciones observadas entre los alimentos de origen natural de folato, ácido fólico o la presencia de UMFA y el riesgo de incidencia de cáncer (datos no mostrados).
Discusión
Este estudio muestra una asociación significativa inversa entre la ingesta de folato total biomarcadores de ácido fólico y el riesgo de cáncer en general. El cuartil más alto de RBC ácido fólico se asoció significativamente inversamente con la incidencia global del cáncer, así como el cuartil más alto de DFE en comparación con la categoría de referencia. Además, RBC ácido fólico y folato sérico como variables continuas se asociaron inversamente con el riesgo de cáncer.
folato es una vitamina esencial en el mantenimiento de la función normal del ADN. Es un cofactor en la síntesis de ADN, la reparación y metilación. La deficiencia de folato se considera un factor de riesgo para el cáncer. folato inadecuada puede aumentar el riesgo de cáncer por perturbar la síntesis de timidilato y purinas [21, 22], que puede causar la incorporación errónea de uracilo en el ADN. misincorporation uracilo puede desestabilizar el ADN y aumentar el riesgo de malignidad. Una deficiencia en ácido fólico también afecta a la metilación del ADN, que a su vez influye en la expresión génica y desencadena la carcinogénesis [22]. Se ha sugerido que los mecanismos mediante los cuales el folato influye en la función del ADN pueden dar lugar a efectos duales de folato sobre el cáncer, por lo que las concentraciones bajas de folato podría desencadenar la iniciación del cáncer, mientras que la ingesta excesiva de folato podría promover la progresión del cáncer de manera más rápida después de la aparición proporcionando sustratos de síntesis de ADN [23 .]
en nuestro estudio, no se observó un mayor riesgo de cáncer en las personas en el cuartil más bajo DFE (& lt; 292 mg /DFE día) en comparación con el grupo de referencia que incluía el valor RDA para adultos de edad 19 años o más (400 mg DFE /día). Varios estudios epidemiológicos realizados en años enriquecimiento con ácido fólico pre-en los EE.UU. sugieren que la baja ingesta de folato (& lt; 200 mg /día) se asocia con un mayor riesgo de incidencia de cáncer [24, 25]. Debido a la política de fortificación obligatoria con ácido fólico sólo el 10% de los individuos con edades de 57 años y de más edad tenía la ingesta total de folato menos de 200 mg por día en nuestro estudio. El pequeño número de individuos con un menor consumo de folato puede no haber proporcionado suficiente poder estadístico para detectar asociaciones significativas.
Sin embargo, observamos que los individuos con ingesta de folato RBC DFE y en el cuartil más alto tuvieron un menor riesgo de cáncer. Además, hubo una asociación inversa entre el folato RBC continua, folato sérico y el riesgo de todos los cánceres de incidencia. Estos hallazgos no apoyan la hipótesis de que el enriquecimiento de los productos de cereales de grano enriquecidos con ácido fólico aumenta la incidencia de cáncer. Varios estudios han informado las asociaciones positivas entre los altos niveles de folato y de admisión del riesgo de cáncer. En dos estudios ecológicos, se encontró que el aumento en la ingesta de ácido fólico debido a la fortificación con ácido fólico a paralelo un aumento en la incidencia del cáncer colorrectal en los EE.UU., Canadá [26] y Chile [27]. En un ensayo clínico, se descubrió que la administración de suplementos de ácido fólico (1,000 g /d) en pacientes con una historia de adenoma a acelerar el crecimiento de adenomas y aumentar el riesgo de cáncer [28]. Además, una mayor ingesta de ácido fólico desde cualquier suplemento de ácido fólico (≥ 400 mg /d) o folato en la dieta (≥ 312 mg /día) se asoció con un mayor riesgo de cáncer de mama después de la menopausia [29, 30]. Por otro lado, un reciente meta-análisis que agruparon los datos de aproximadamente 50.000 participantes en los ensayos clínicos aleatorios encontró que los suplementos de ácido fólico no aumentó significativamente o disminuir la incidencia de cáncer de sitio específico durante los primeros 5 años de tratamiento. Las dosis utilizadas en estos ensayos fueron mayores que las cantidades medias consumidas provenientes de la fortificación con ácido fólico de productos de cereales de grano enriquecido [31].
Por último, no hemos encontrado UMFA que se asociaron significativamente con el riesgo de cáncer. El ácido fólico, la forma sintética del folato, necesita ser reducido a su forma biológicamente activa (tetrahidrofolato) por la enzima dihidrofolato reductasa (DHFR) antes de tomar parte en las reacciones intracelulares. El alto consumo de ácido fólico podría saturar la enzima y dar lugar a la acumulación de UMFA en circulación [32]. En los años posteriores a la fortificación con ácido fólico, UMFA ha informado a ser frecuente en alrededor del 38% de los adultos estadounidenses con edades ≥ 60 años debido al alto consumo de ácido fólico de los suplementos dietéticos y alimentos enriquecidos [8]. Poco se sabe acerca de los posibles efectos intracelulares de UMFA. La hipótesis es que UMFA podría interrumpir el metabolismo normal del folato a través de varios mecanismos, incluyendo la inhibición de enzimas dependientes del folato y de interferir con la síntesis de ADN y la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) [11, 33, 34]. Sin embargo, hasta la fecha pocos estudios examinaron la asociación entre UMFA y los resultados de salud. Un estudio encontró que las concentraciones en la sangre UMFA se asociaron con una disminución de la citotoxicidad de las células asesinas naturales en las mujeres posmenopáusicas [11]. En otro estudio, los investigadores examinaron la asociación entre UMFA recogió fortificación pre-folato de los alimentos y el cáncer colorrectal. Los resultados no fueron concluyentes [35]. En nuestro estudio la ausencia de una relación entre UMFA y la incidencia de cáncer puede ser debido a la insuficiente potencia para detectar una asociación significativa, como UMFA solamente se midió a los participantes mayores de 60 años y más en NHANES 1999-2002. Además, dado que no todos los participantes habían detectado UMFA en la sangre, que examinó la asociación entre la presencia o la ausencia de UMFA en lugar de la cantidad de UMFA y el riesgo de incidencia de cáncer. Se necesitan más estudios en muestras de población más grandes para examinar una posible relación dosis-respuesta entre UMFA y el riesgo de cáncer
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Una limitación de este estudio es que se identificaron los casos de cáncer usando algoritmos de códigos de enfermedades de las reclamaciones de los registros médicos. Se recogieron datos de reclamaciones de Medicare para fines de facturación y no para el estudio epidemiológico, y, por lo tanto, puede no reflejar la ocurrencia de enfermedad precisa [36, 37]. Sin embargo, los estudios que examinaron esta metodología mostraron que tienen reclamaciones de Medicare de datos razonablemente alta sensibilidad para la detección de cáncer en los adultos mayores [38, 39]. Además, la fuerza de la utilización de los datos de reclamaciones de Medicare es que no están sujetos a sesgos de memoria.
Otra limitación de nuestro estudio es que hemos utilizado la morbilidad global de cáncer como el resultado de salud debido a que el número de casos de cáncer específicos del sitio era demasiado pequeño. El folato puede tener diferentes efectos sobre las etiologías de los diferentes tipos de cáncer. Además, la fecha de muerte por cáncer fue utilizado como la fecha de la incidencia de cáncer para las personas que murieron entre 1999 y 2005. La fecha de la primera aparición no estaba disponible para los participantes que murieron antes de 2005. Como se identificaron menos de diez casos de cáncer a través de la archivos de mortalidad, esto no habrían tenido mucho impacto en los resultados. Por último, debido a nuestros criterios de exclusión, el estudio muestra puede no ser representativa a nivel nacional de la población estadounidense.
En conclusión, nuestros resultados indican que DFE y folato biomarcadores se asocian con un menor riesgo de incidencia de cáncer en general y sugieren que folato podría tener un papel protector contra el cáncer incluso a niveles de fortificación con ácido fólico post. UMFA detectado en el suero no se asoció con el riesgo de cáncer. Se necesitan estudios con muestras representativas a nivel nacional de mayor tamaño y los niveles de folato en la dieta y biomarcadores similares para confirmar estos hallazgos.
Reconocimientos
Los autores desean agradecer el Centro Nacional de Estadísticas de Salud del personal de investigación del Centro de Datos para la prestación de asistencia y el acceso a los datos en que se basa este estudio.