Extracto
Antecedentes
Los resultados positivos entre el número de casos y resultados han sido validados en varios procedimientos y tratamientos contra el cáncer. Sin embargo, hay poca información disponible sobre los efectos combinados del cirujano y del hospital el número de casos. Hemos utilizado los datos basados en la población en todo el país para explorar la asociación entre el cirujano y el hospital el número de casos y las tasas de supervivencia para los principales tipos de cáncer.
Metodología
Un total de 11677 pacientes diagnosticados con cáncer de incidente en 2002 fueron identificados a partir la Base de Datos Nacional de Taiwán Investigación de seguro de salud. El análisis de supervivencia, el modelo de riesgos proporcionales de Cox, y las puntuaciones de propensión se utilizaron para evaluar la relación entre las tasas de supervivencia a 5 años y diferentes combinaciones de carga de trabajo.
Resultados
Con base en el modelo de riesgo proporcional de Cox, los pacientes con cáncer tratados por los cirujanos de bajo volumen en los hospitales de bajo volumen tuvieron tasas de supervivencia más pobres, y las proporciones de riesgo variaron de 1,3 en cáncer de cabeza y cuello a 1,8 en el cáncer de pulmón después de ajustar por las variables de los pacientes demográficos, comorbilidades, y la modalidad de tratamiento. las tasas de supervivencia a 5 años cuando se analizaron usando las puntuaciones de propensión, la ajustados eran más pobres en los pacientes tratados por los cirujanos de bajo volumen en los hospitales de bajo volumen, en comparación con los pacientes tratados por cirujanos de alto volumen en los hospitales de alto volumen (
P
. & lt; 0,005)
Conclusiones
Después de ajustar por diferencias en la casuística, los pacientes con cáncer tratados por cirujanos de bajo volumen en los hospitales de bajo volumen tenían peores tasas de supervivencia a los 5 años. Los pagadores pueden implementar mejoras atención de calidad en los cirujanos de bajo volumen
Visto:. Chang C-H, Huang K-Y, Hsu T-W, Su Y-C, Yang W-Z, Chen T-C, et al. (2012) Los análisis multivariante para evaluar los efectos del cirujano y el volumen del hospital sobre el Cáncer índices de supervivencia: Un estudio poblacional a nivel nacional en Taiwán. PLoS ONE 7 (7): e40590. doi: 10.1371 /journal.pone.0040590
Editor: Kazuaki Takabe, Virginia Escuela de Medicina de la Universidad Commonwealth, Estados Unidos de América
Recibido: 6 Marzo, 2012; Aceptado: June 10, 2012; Publicado: 17 Julio 2012
Derechos de Autor © 2012 Chang et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer es la principal causa de muerte en el mundo y se representaron 7,6 millones de muertes (13% de todas las muertes) en 2008 [1]. En los países occidentales, así como Taiwán, cáncer de pulmón, cáncer de mama, cáncer colorrectal, cáncer de próstata y cáncer de cabeza y cuello son las causas más comunes de tumores malignos [1], [2], [3]. El tratamiento del cáncer es ahora un problema socioeconómico serio y un importante problema de salud pública que merece más atención.
Una asociación positiva con un volumen de carga de trabajo y los resultados se ha observado en los procedimientos y cirugías de cáncer [4] muchos, [5], [6]. Estudios previos han indicado que el número de procedimientos aumentó para los hospitales o los cirujanos se asocia disminución de la morbilidad y las complicaciones perioperatorias, o la longitud más corta de la estancia [4], [7]. Para el cáncer de pulmón, cáncer de mama, y cirugías de cáncer de colon, los pacientes que se sometieron a tratamiento en hospitales o con los cirujanos que realizan un gran número de procedimientos son propensos a sobrevivir más tiempo que otros [8], [9], [10] [11], [12]. Parte de este fenómeno podría explicarse por el entendimiento de que "la práctica hace al maestro", "derivación selectiva" puede ser una explicación alternativa en otros casos [6], [13]. La mayoría de los estudios exploran los beneficios del aumento de las tasas de carga de trabajo y la mortalidad operatoria del cáncer o de supervivencia a nivel hospitalario o el nivel de cirujano. Los efectos combinados del cirujano y del hospital el número de casos en tasas de mortalidad operatoria del cáncer ha sido explorado en el pasado, pero hay pocos datos disponibles sobre los efectos combinados del cirujano y del hospital el número de casos en las tasas de supervivencia del cáncer [14], [15].
el propósito de este estudio fue probar la hipótesis de que los pacientes con cáncer tratados por los cirujanos de bajo volumen en los hospitales de bajo volumen incurren en bajas tasas de supervivencia, en comparación con aquellos tratados por cirujanos de alto volumen en los hospitales de alto volumen.
Materiales y Métodos
declaraciones Ética
Este estudio se inició después de haber sido aprobado por el Comité de Ética del hospital de budista Tzu Chi Dalin general, Taiwán. Debido a que los números de identificación e información personal de los individuos incluidos en el estudio no se incluyeron en los archivos secundarios, la junta de revisión declaró que no era necesario el consentimiento por escrito de los pacientes.
Pacientes y diseño del estudio
Hemos utilizado los datos 2002-2006 de la Base de datos de Investigación Seguro Nacional de Salud (SNS), que cubre las reclamaciones de beneficios médicos por más de 23 millones de personas en Taiwán (aproximadamente el 97 por ciento de la población de la isla). Los pacientes con cánceres principales en Taiwán, incluyendo el cáncer de mama, cáncer colorrectal, cáncer de pulmón, cáncer de próstata y cáncer de cabeza y cuello, que recibieron tratamiento quirúrgico con o sin terapia adyuvante en el año 2002 se incluyeron (Apéndice S1). Los médicos fueron ordenados por sus volúmenes totales de pacientes que utilizan identificadores únicos de médicos en esta base de datos. Los pacientes fueron asignados a ser tratado por de bajo volumen y de alto volumen cirujanos. Los hospitales se clasificaron usando métodos similares Figura 1) [16]. Los procedimientos detallados para la definición de alto o bajo número de casos se explicaron en la Figura 1. Los datos de paciente de cáncer se une entonces a los datos de mortalidad para los años 2002 a 2006.
(1) Los hospitales se clasifican además por su volumen total por paciente el uso de identificadores únicos de hospital en esta base de datos. Los pacientes con cáncer cayeron en tres grupos aproximadamente iguales basado en el volumen del hospital. (2) Los cirujanos fueron clasificados además por su volumen total del paciente mediante el uso de identificadores únicos de hospital en esta base de datos. Los pacientes con cáncer cayeron en tres grupos aproximadamente iguales sobre la base de volumen cirujano. (3) Estos pacientes con cáncer fueron entonces vinculados con los datos extraídos de mortalidad de la enfermedad y el cáncer catastrófica conjunto de datos correspondientes a los años 2002-206. (4) 5 años de supervivencia de los pacientes con cáncer se analizaron de acuerdo con el volumen del hospital o el volumen cirujano estratificado por zonas tumorales. (5) En el cáncer de pulmón y cáncer de próstata, las curvas de supervivencia del medio y del grupo de baja del hospital /cirujano fueron similares. Por lo que los grupos de media y baja se fusionaron como el "volumen bajo". (6) En el cáncer de mama, cáncer colorrectal y cáncer de cabeza y cuello, las curvas de supervivencia del grupo de alta y media del hospital /cirujano fueron similares. Por lo que los grupos de alta y media se fusionaron como el "alto volumen". (7) El punto de corte de cada cáncer en el nivel de nivel de hospital o el cirujano se deriva de los procedimientos anteriores (5) y (6).
Medidas
La variable dependiente de la clave interés fue la tasa de supervivencia a 5 años de los pacientes con cáncer. Las variables independientes clave fueron los efectos combinados del cirujano y del hospital número de casos, los cuales fueron clasificados en grupos en función del volumen (cirujano alto volumen el volumen del hospital-alta, cirujano volumen del hospital de menor a mayor volumen, cirujano volumen del hospital-alto volumen y baja, y bajo volumen el hospital de bajo volumen cirujano). datos demográficos del paciente incluyeron edad, sexo, ubicación geográfica, modalidad de tratamiento, la gravedad de la enfermedad, y la condición socioeconómica individual. Las comorbilidades de cada paciente se basó en la puntuación de Charlson índice de comorbilidad modificado, que ha sido ampliamente utilizado en los últimos años para el ajuste de riesgo en los conjuntos de datos de reclamaciones administrativas [17].
En este estudio se utilizó la categoría inscrita (CE) como una medida aproximada del nivel socioeconómico (SES), que es un importante factor pronóstico para el cáncer [18], [19]. Los pacientes con cáncer se clasificaron en 3 subgrupos: SES altas (funcionarios, a tiempo completo o de personal pagados regulares con una afiliación de gobierno o empleados de instituciones de propiedad privada), SES (individuos moderados por cuenta propia, otros empleados, y miembros de los agricultores 'o asociaciones de pescadores), y bajo ES (veteranos, familias de bajos ingresos, y los reclutas del servicio sustitutivo) [20]
Análisis estadístico
El paquete estadístico SAS (versión 9.2;. SAS Institute , Inc., Cary, NC) y SPSS (versión 15, SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.) se utilizaron para analizar los datos. Un valor de p
P
. & Lt; 0,05 se utilizó para determinar la significación estadística
Las tasas de supervivencia a 5 años acumulados y las curvas de supervivencia se construyeron y se compararon mediante una prueba de log-rank. La supervivencia se mide desde el momento del diagnóstico del cáncer mediante el uso de mortalidad general como variables de censura. El modelo de regresión proporcional de Cox y el análisis de supervivencia con la estratificación de puntuación de propensión se utilizaron para comparar los resultados entre los diferentes número de casos médicos.
(1) modelo de riesgos proporcionales de Cox
El modelo de regresión proporcional de Cox se utilizó para evaluar el efecto combinado de cirujano y el volumen del hospital en las tasas de supervivencia después de ajustar por las variables demográficas y las modalidades de tratamiento. La bondad de ajuste del modelo de regresión se evaluó por la desviación de la probabilidad -2 Log.
(2) Propensión Puntuación
Propensión puntuación de estratificación se aplica para reemplazar la gran cantidad de factores de confusión que puede estar presente en un estudio observacional con una variable de estos factores [21], [22], [23], [24]. Para obtener la puntuación de propensión en este estudio, las características del paciente se introdujeron en una selección de predicción del modelo de regresión logística para la categoría diferente de los proveedores. Las características incluyen el año en que el paciente fue diagnosticado, la edad, el sexo, la puntuación de Charlson índice de comorbilidad, área geográfica de residencia, y la modalidad de tratamiento. El efecto de la asignación de carga de trabajo en la tasa de supervivencia a los 5 años fue analizado dentro de cada quintil. El odds ratio de Mantel-Haenszel se calculó además la realización de Cochran-Mantel-Haenszel χ
2 test.
Resultados
Un total de 3620 muertes (31%) fueron identificados a partir de la muestra total de 11677 pacientes que se sometieron a cirugía curativa con o sin terapia adyuvante entre 2002 y 2006. las características de los pacientes se resumen en la Tabla 1. los pacientes 5933 (50,8%) de cáncer fueron tratados por cirujanos de alto volumen en los hospitales de alto volumen, 1.392 (11,9%) por los cirujanos de bajo volumen en hospitales de alto volumen, 1591 (13,6%) de los cirujanos de alto volumen en los hospitales de bajo volumen y 2761 (22,9%) de los cirujanos de bajo volumen en los hospitales de bajo volumen. Los pacientes tratados por los cirujanos de bajo volumen en los hospitales de bajo volumen eran más propensos a tener más edad, residir en áreas suburbanas y rurales, viven en el centro, el sur y el este de Taiwan, y tener bajos nivel socioeconómico. La Tabla 2 muestra la asociación de cirujanos y hospitales. los cirujanos de alto volumen eran más propensos a realizar cirugías en hospitales de alto volumen entre el cáncer de mama, cáncer colorrectal, cáncer de próstata y el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello.
proporcionales de Cox Análisis de Peligros Modelo
la Tabla 3 muestra los efectos combinados del cirujano y del hospital el número de casos en las tasas de supervivencia a 5 años. Los pacientes tratados por los cirujanos de bajo volumen en los hospitales de bajo volumen tenían las tasas de supervivencia más pobres (Figura 2a-e). La tabla 4 muestra las razones de riesgo ajustadas basadas en el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox después de ajustar por las comorbilidades del paciente, ubicación geográfica, tipo de residencia, y las modalidades de tratamiento. La asociación negativa entre la supervivencia y el cirujano y el número de casos del hospital se mantuvo estadísticamente significativa en el análisis multivariante. Para garantizar el efecto observado de volumen no se ve influida por la edad avanzada y comorbilidades, repetimos el análisis de regresión de Cox después de retirar secuencialmente edad y comorbilidades. Modelo A (sin edad y comorbilidad de Charlson Índice Partitura) en la Tabla 5 muestra el impacto del volumen de proveedor se mantuvo firme. Los pacientes con cáncer tratados por cirujanos de bajo volumen y hospitales de bajo volumen tenían peores tasas de supervivencia para los principales tipos de cáncer.
Análisis Propensión Puntuación
La estratificación de acuerdo a las puntuaciones de propensión y la evaluación de los efectos combinados del cirujano y del hospital el número de casos en la supervivencia se realizaron entre los pacientes tratados por cirujanos de alto volumen en los hospitales de alto volumen y cirujanos de bajo volumen en los hospitales de bajo volumen (Apéndice S2). La Tabla 6 muestra las tasas de supervivencia para los dos grupos de carga de trabajo después de la estratificación. En la mayoría de las situaciones, los pacientes tratados por cirujanos de alto volumen en los hospitales de alto volumen tuvieron mayores tasas de supervivencia a los 5 años. El valor de p para las estadísticas de Cochran-Mantel-Haenszel que comparan las tasas de supervivencia para los cirujanos de bajo volumen en los hospitales de bajo volumen y cirujanos de alto volumen en los hospitales de alto volumen, controlando por las puntuaciones de propensión, era & lt; 0,001. Los pacientes tratados por los cirujanos de bajo volumen en los hospitales de bajo volumen tenían tasas de mortalidad más altas. Las tasas de supervivencia a 5 años para los pacientes tratados ajustados por los cirujanos de bajo volumen en los hospitales de bajo volumen eran más bajos que los pacientes tratados por cirujanos de alto volumen en los hospitales de alto volumen.
En resumen, los pacientes con cáncer tratadas por los cirujanos de bajo volumen en los hospitales de bajo volumen tenían tasas de supervivencia más pobres. El resultado era robusto como las tasas de supervivencia se determinaron utilizando tanto el modelo de regresión proporcional de Cox y la estratificación por puntajes de propensión.
Discusión
Los pacientes que se sometieron a tratamiento por médicos de bajo volumen en los hospitales de bajo volumen tuvieron tasas de supervivencia más bajas. La razón de riesgo ajustada varió de 1,3 en el cáncer de cabeza y cuello a 1,8 en el cáncer de pulmón. Esta asociación negativa se mantuvo estadísticamente significativa cuando se analizaron usando las puntuaciones de propensión. Pagadores deben llevar a cabo algunas intervenciones y patrocinar la investigación mejora de la calidad.
Los beneficios se han asociado con aumento de casos en el tratamiento del infarto agudo de miocardio, cirugía transphenoid, cirugía de hombro, la endarterectomía carotídea, etc [25], [26]. La magnitud de la asociación volumen-resultado fue muy variable en diferentes procedimientos [15]. Estudios previos han explorado la asociación positiva de alta médico o el volumen del hospital sobre las tasas de supervivencia del cáncer o la mortalidad perioperatoria y la duración de la estancia [4], [7], [8], [9], [27], [28]. Varios estudios han informado de Taiwán la asociación positiva del número de casos cirujano o el volumen de casos del hospital y los resultados del cáncer [16], [29], [30]. Sin embargo, sólo unos pocos estudios han informado sobre los efectos combinados de la carga de casos médicos y hospitalarios en la supervivencia del cáncer [14]. Nuestro estudio informó los resultados de los efectos combinados del cirujano y del hospital número de casos, y los resultados se validaron utilizando dos diferentes análisis multivariante.
La calidad de la técnica de ajuste de riesgo en el análisis de la información administrativa es un tema importante [31 ]. El modelo de riesgo proporcional de Cox se utilizó para evaluar el efecto de diferentes combinaciones de número de casos médicos y hospitalarios. Los pacientes con cáncer tratados por médicos de bajo volumen en los hospitales de bajo volumen se encontró que tenían un mayor riesgo de mortalidad después de ajustar por las comorbilidades y otros factores de confusión. Sin embargo, hubo algunas diferencias con respecto a la edad y la condición clínica entre los diferentes grupos de carga de trabajo. En la segunda parte de nuestra serie puntuaciones de propensión se utilizaron para estratificar a los pacientes en cinco grupos con puntuaciones de propensión similares con el fin de reducir los efectos de sesgo de selección entre los diferentes grupos de carga de trabajo [22], [23], [32]. Los pacientes con cáncer tratados por médicos de bajo volumen en los hospitales de bajo volumen se encontró que tenían peores resultados. Las diferencias en la casuística y el proceso de cuidar entre los proveedores de alto y bajo volumen pueden explicar algunos de los resultados se observó [12].
En Taiwán, y la mayoría de otros países, el tratamiento del cáncer se lleva a cabo por un equipo. De hecho, los médicos de alto volumen representan los equipos de alto volumen. Es posible que los médicos de gran volumen, que coordinan los grandes equipos experimentados, incluidos los oncólogos de radiación, oncólogos, radiólogos, hematología y enfermeras especializadas, son de suma importancia para el tratamiento del cáncer. Se han propuesto varias hipótesis para la relación volumen-resultado. La "práctica hace al maestro" concepto sugiere que el aumento de número de casos pueden ayudar a los médicos o el personal del hospital desarrollar habilidades y ejecutar los procedimientos de tratamiento más eficaz, como es el caso de los procedimientos quirúrgicos, quimioterapia, radiación, y la manipulación de unidades de teleterapia de oncología de radiación. El logro de la escisión completa con un margen libre de tumor con disección de los ganglios linfáticos regionales es crucial en el tratamiento de la mayoría de los cánceres. Un margen quirúrgico positivo y metástasis en los ganglios linfáticos regionales son los factores predictivos más significativos para el cáncer de mama, cáncer de pulmón, cáncer colorrectal y cáncer oral [33], [34], [35], [36], [37]. Adecuada y bien realizado regional disección de los ganglios linfáticos y una exitosa extirpación completa del tumor primario pueden ser los procedimientos cruciales para el éxito en el tratamiento del cáncer. los cirujanos de alto volumen pueden tener las habilidades quirúrgicas y la experiencia necesaria para realizar estos procedimientos. En el tratamiento del cáncer de mama en estadio temprano, Gilligan et al. [38]. informaron que los cirujanos de alto volumen fueron significativamente más probabilidades de proporcionar cuidados que se adhiere a los Institutos Nacionales de Salud recomendaciones debido al mayor volumen de pacientes de ganglios linfáticos axilares disección que se sometieron a cirugía ya sea para preservar la mama o mastectomía. los cirujanos de alto volumen son más propensos a cooperar con los oncólogos fijos de hematología que están familiarizados con la quimioterapia, que determinan los ciclos de quimioterapia, la elección de un régimen de quimioterapia y tratamiento de las complicaciones. Los oncólogos de radiación en un equipo de alto volumen también pueden estar más familiarizados con las dosis de radiación adecuadas [24]
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La adherencia a las guías de tratamiento podría ser una de las razones por las cuales los proveedores de alto volumen tienen mejores resultados. médicos de gran consumo pueden utilizar estrategias de tratamiento eficaces con más frecuencia que los médicos de bajo volumen [25]. los cirujanos de alto volumen también a menudo se adoptan enfoques multidisciplinares, mientras que los cirujanos de bajo volumen eran menos propensos a interactuar con los oncólogos o asistir a reuniones multidisciplinares para las series de cáncer de mama [39]. la utilización de la terapia combinada también puede ser una de las razones para lograr mejores resultados en los médicos de gran volumen que trata el cáncer. médicos de bajo volumen en los hospitales de bajo volumen pueden no seguir las directrices internacionales de tratamiento. Para el tratamiento del cáncer, los efectos combinados de los cirujanos de bajo volumen y hospitales de bajo volumen alcanzaron el índice de riesgo más alto de 1,8 en el cáncer de pulmón. La resección del cáncer de pulmón y el de cuidados intensivos subsiguiente es la piedra angular del tratamiento de la cirugía del cáncer de pulmón. el tratamiento del cáncer de pulmón se basa en la experiencia del cirujano, hardware hospital y los miembros del personal bien entrenado, que hace hincapié en los efectos y la importancia de el cirujano y el hospital de volumen [8].
El estatus socioeconómico puede afectar a la elección de los hospitales o los cirujanos del paciente través de varios mecanismos de [40], [41]. Los pacientes de cáncer con SES bajos eran más propensos a buscar consejo médico o someterse a un tratamiento en los hospitales regionales o de distrito, y los hospitales de bajo volumen de casos, que eran factores de pronóstico negativo en las tasas de supervivencia del cáncer [40]. Esto podría ser debido a la desigual distribución de los recursos hospitalarios. Los pacientes con SES bajos eran más propensos a residir en zonas suburbanas o rurales en los que había un menor número de centros médicos o grandes hospitales públicos. Por otra parte, los pacientes con cáncer con SES bajas eran menos propensos a elegir a los proveedores de gran volumen debido a la falta de información sobre el cuidado de la salud.
La "hipótesis de derivación selectiva" sugiere que los médicos de alto volumen pueden ser elegidos por los pacientes más sanos o pacientes con enfermedades en etapa temprana [6]. También es posible que el proveedor de alto volumen se refieren los pacientes más enfermos o pacientes con estadio avanzado, lo que en realidad fortalecer los resultados de nuestro estudio [42]. Esto es cierto en este conjunto de datos. proveedor de alto volumen de pacientes tratados de cáncer con mayor comorbilidad de Charlson Índice de Puntuación (Tabla 1).
¿Cómo pueden nuestras conclusiones se apliquen a la intervención política? En primer lugar, puede ser beneficioso para limitar el rendimiento de la cirugía del cáncer a los centros médicos o proveedores de alto volumen. Este enfoque ha sido respaldado por una serie de investigadores [11], [43], [44]. En segundo lugar, las organizaciones y los pagadores de investigación, tales como la Oficina de Seguro Nacional de Salud, pueden patrocinar la investigación en mejoramiento de la calidad clínica para identificar diferencias en la atención y la estrategia de tratamiento entre los proveedores con diferentes número de casos. Las estrategias de tratamiento de cirujanos de alto volumen en los hospitales de alto volumen pueden ser analizados y puestos en práctica en otras zonas del país con el fin de mejorar las tasas de supervivencia. En tercer lugar, para que los médicos de alto volumen, los contribuyentes pueden animar a ellos, o considerar el uso de incentivos, para servir como asesores expertos médicos a bajo volumen en los hospitales de bajo volumen con el fin de mejorar los índices de calidad de la salud y supervivencia. En cuarto lugar, las intervenciones públicas, como las guías de tratamiento o de cuidado de la calidad de los informes de los hospitales se podrían ofrecer a los pacientes con cáncer, especialmente para los de nivel socioeconómico bajo o en las zonas suburbanas /rurales. En quinto lugar, la mejora de la calidad en la atención del cáncer, tales como conferencias multidisciplinares, la aplicación de los procedimientos de gobierno institucional, y la normalización de cáncer de cuidado, podría ser llevado a cabo en los hospitales de bajo volumen [45], [46]. Sin embargo, tenemos que saber que el fomento pagador para premiar o castigar a los hospitales y cirujanos es un arma de doble filo. Entre un tercio y la mitad de los pacientes con cáncer en este estudio fueron tratados por los cirujanos de bajo volumen u hospitales. Desplazamiento de la resección del cáncer de menor a mayor proveedor puede desestabilizar a los hospitales de bajo y rurales y cirujanos.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, la relación de las etapas de los diferentes tipos de cáncer y el número de casos de proveedor no puede ser evaluada porque los datos de la etapa del cáncer no se incluyó en la base de datos. Sin embargo, Begg et al. revelaron que la etapa del cáncer y la edad del paciente fueron independientes del volumen de carga de trabajo en un SEER-Medicare ligado base de datos [5]. En segundo lugar, el uso de volumen cirujano como un sustituto puede tener alguna limitación. La aparición de un cirujano de bajo volumen puede ser atribuido a que algunos cirujanos operan en más de un hospital. Entre el sistema de Seguro Nacional de Salud en Taiwán, este fenómeno es poco frecuente. En tercer lugar, la variación observada puede atribuirse a errores de codificación o código de reptiles, y la información sobre las complicaciones postoperatorias, la duración de la estancia hospitalaria y las tasas de reingreso se puede añadir en los otros estudios [47]. En cuarto lugar, en lugar de las tasas de supervivencia específica del cáncer, se utilizó la tasa de supervivencia global. Pero, Roohan et al. informó que no hubo diferencia significativa entre los modelos de supervivencia para la supervivencia y de la mama tasas de supervivencia específica del cáncer en general [10]. En quinto lugar, el proveedor de alto volumen extremo puede tener un efecto negativo. Sin embargo, hemos utilizado el volumen dichotomized para el análisis que nos impidió responder a esta pregunta. Otra limitación de nuestro estudio es la cuestión de exceso de ajuste al establecer puntos de corte de los métodos anteriores [16]. Un método mejor como la toma de una muestra aleatoria de 25-50% de los pacientes con cáncer en la base de datos y aplicar esta metodología utilizada para determinar los puntos de corte para cada cáncer de volúmenes bajos y altos y, a continuación, validar la metodología y los puntos de corte mediante el examen de los restantes pacientes de cáncer con los puntos de corte. Dada la robusta magnitud de los efectos y la significación estadística de los efectos de este estudio; Sin embargo, es poco probable que comprometer los resultados de estas limitaciones.
En resumen, nuestros resultados proporcionan apoyo a los efectos combinados del cirujano y el hospital volumen de carga de trabajo con respecto a la supervivencia resultados de las principales cánceres. Después de un análisis a través de las puntuaciones proporcionales modelo de Cox de riesgos y de propensión, hubo una clara asociación entre los cirujanos de bajo volumen en los hospitales de bajo volumen y peores tasas de supervivencia a los 5 años. Las estrategias de tratamiento adoptadas por los médicos de alto volumen pueden ser analizados y utilizados para mejorar las tasas de supervivencia global de los pacientes con cáncer. Los pagadores pueden recomendar a los médicos de bajo volumen para participar en más talleres de entrenamiento y seguir las directrices de tratamiento del cáncer con el fin de mejorar las tasas de supervivencia de los pacientes.
Apoyo a la Información
Apéndice S1.
código de operación incluida en este estudio.
doi: 10.1371 /journal.pone.0040590.s001 gratis (DOC)
Apéndice S2.
Cinco años la tasa de supervivencia en los diferentes estratos de puntuación de propensión.
doi: 10.1371 /journal.pone.0040590.s002 gratis (DOC)
Reconocimientos
Este estudio se basa en parte en datos de la Base de Datos Nacional de Investigación de seguro de salud provisto por la Oficina del Seguro Nacional de Salud, Departamento de Salud y gestionado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud (número 101115 de registro). La interpretación y conclusiones contenidas en este documento no representan las opiniones de la Oficina del Seguro Nacional de Salud, Departamento de Salud, o Institutos Nacionales de Investigación en Salud.