Extracto
Antecedentes
El cáncer oral requiere una considerable utilización de los servicios sanitarios. Resección amplia del tumor y la reconstrucción con colgajo libre se utilizan ampliamente. Debido a la alta tasa de recurrencia, cerca de seguimiento es obligatorio. Este estudio se realizó para explorar la relación entre el gasto sanitario de la cirugía oncológica y de un año de seguimiento y el volumen proveedor.
Métodos
A partir de la Base de Datos Nacional de Investigación de Seguros de Salud publicado por la taiwanesa Nacional Health Research Institute, los autores seleccionaron un total de 1300 pacientes con cáncer oral, que fueron sometidos a resección del tumor y la reconstrucción con colgajo libre en 2008. el análisis de regresión lineal jerárquica posteriormente se realizó para explorar la relación entre el volumen de proveedor y los gastos de la cirugía oncológica y de un año de seguimiento hasta período. También se analizaron los servicios de urgencias (SU) visitas y las tasas de reingreso a los 30 días.
Resultados
El gasto medio para la cirugía oncológica era $ 11.080 ± 4645 (todos los costos se expresan en dólares estadounidenses) y $ 10.129 ± 9248 para un año de seguimiento. Para los gastos de la cirugía oncológica, los pacientes con cáncer tratados por cirujanos orales de bajo volumen tuvieron un adicional de $ 845 que los de los cirujanos de alto volumen en el modelo mixto. Para los gastos de seguimiento de un año, los pacientes en los hospitales de bajo volumen tuvieron un adicional de $ 3.439 que los de los hospitales de alto volumen; paciente de los cirujanos de bajo volumen y cirujanos de volumen medio incurre en un gasto adicional de $ 2.065 y $ 1.811 que los de los cirujanos de alto volumen. los pacientes con cáncer tratados por vía oral en los hospitales de bajo volumen incurre en mayor riesgo de tasa de readmisión de 30 días (razón de probabilidad, 6,6; intervalo de confianza del 95%, 1,6-27).
Conclusiones
Después de ajustar médico, hospital, y características de los pacientes, proveedor de bajo volumen que realizan la escisión amplia con la cirugía reconstructiva en pacientes con cáncer bucal incurridos significativamente mayor gasto para la cirugía oncológica y la salud de un año por paciente que hizo a otros con mayores volúmenes. Las estrategias de tratamiento adaptadas por los proveedores de alto volumen deben ser analizados
Visto:. Chen L-F, Ho H-C, D Y-C, Lee M-S, Hung S-K, Chou P, et al. (2013) asociación entre el volumen de proveedores y los gastos de salud de los pacientes con cáncer oral en Taiwán: Un estudio poblacional. PLoS ONE 8 (6): e65077. doi: 10.1371 /journal.pone.0065077
Editor: John G. Meara, Hospital Infantil de Boston, Estados Unidos de América
Recibido: 5 de Enero, 2013; Aceptado: 22 de abril de 2013; Publicado: 4 Junio 2013
Derechos de Autor © 2013 Chen et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. El apoyo financiero para este trabajo fue proporcionado por una beca de investigación del Departamento de Salud, el Yuan Ejecutivo, Taiwán (número DOH98-TD-PH-01). Este estudio se basa en datos de la Base de Datos Nacional de Investigación de seguro de salud proporcionada por la Oficina del Seguro Nacional de Salud, Departamento de Salud, Taiwán, y está gestionado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud. Las interpretaciones y conclusiones que se expresan no representan los de la Oficina del Seguro Nacional de Salud, el Departamento de Salud, o el Instituto Nacional de Investigación en Salud. Este estudio fue financiado en parte por el Hospital General de Tzu Chi budista Dain [DTCRD 100 (2) -I-12]. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer oral es una de las 10 formas más comunes de cáncer [1]. Una tendencia de aumento de la incidencia se ha observado a escala mundial en los países occidentales, así como los países asiáticos como Taiwán [2], [3]. De todos los cánceres en los hombres taiwaneses, cáncer oral ha sido clasificado en cuarto lugar en incidencia y mortalidad desde 1995. Por otra parte, también se ha observado un creciente número de pacientes jóvenes con cáncer oral [4]. El aumento de la carga económica de tratamiento del cáncer oral es una consecuencia obvia [5], [6]. La principal modalidad de tratamiento del cáncer oral es amplia resección del tumor y la reconstrucción con o sin adyuvante quimio-radioterapia. Con los avances en la resección de tumores y reconstrucción con colgajo, los resultados económicos y funcionales han vuelto más importantes [2], [4].
El hecho de que el aumento del número de casos se asocia con mejores resultados ha observado desde hace tres décadas en muchas áreas de la salud, incluyendo infarto agudo de miocardio, muchos tipos de operaciones de alto riesgo y la cirugía del cáncer [7], [8], [9], [10], [11]. Este fenómeno podría explicarse en parte por el entendimiento "práctica hace al maestro"; "Derivación selectiva" puede ser una explicación alternativa en otros casos [12], [13]. Anterior opinión había revelado que un efecto significativo volumen fue evidente para la mayoría de los cáncer gastrointestinal; Sin embargo, tal como positiva la relación volumen-resultado no está bien validada por otros procedimientos [14].
En la actualidad, existe poca información sobre la resección y reconstrucción y los gastos de seguimiento para el cáncer oral [15]. El propósito de este estudio fue examinar la relación entre el volumen y los gastos de la cirugía oncológica y período de seguimiento de un año en el proveedor de pacientes con cáncer oral dentro de una base de datos basada en la población. La asociación de los reingresos a los hospitales y las visitas a los servicios de emergencia y el número de casos proveedor también se exploró.
Materiales y Métodos
Ética Declaración
Este fue un análisis retrospectivo de un hospital y los datos administrativos ambulatoria visita proporcionados por el Instituto Nacional de Investigación en Salud para todos los pacientes con cáncer oral recién diagnosticado en 2008. Este estudio se inició después de la aprobación por la Junta de Revisión Institucional del hospital de Dalin budista Tzu Chi general, Taiwán. Dado que toda la información de identificación personal fue despojado de los archivos secundarios antes de su análisis, la junta de revisión dispensado el requisito de consentimiento informado por escrito de los pacientes involucrados.
Estudio de Base de Datos
Se utilizó datos de 2008 a 2009 de la Base de Datos Nacional de Investigación de Seguros de Salud (NHIRD), que cubre las reclamaciones de beneficios médicos por más de 23 millones de personas en Taiwán (aproximadamente el 99 por ciento de la población de la isla). La base de datos contiene un registro de las instalaciones contratadas médicos, un registro de médicos certificados, y los resúmenes mensuales de todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios visitas reivindicaciones. Todos los pacientes con cáncer oral (Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, códigos de Modificación Clínica 140, 141, 143 y 145 que habían recibido la escisión amplia y un funcionamiento libre de aleta (Procedimiento 62032B a 62038B) en 2008 fueron incluidos. En total, hubo 1.300 los pacientes con cáncer oral que se sometieron a una escisión amplia con reconstrucción de colgajo libre realizado por 196 cirujanos y 37 hospitales en 2008.
Los cirujanos fueron ordenados por su volumen total del paciente mediante identificadores únicos cirujano en esta base de datos. Los pacientes se clasificaron 1300 en tres grupos aproximadamente iguales en función del volumen cirujano: ≦ 8 casos (bajo), 9-21 casos (medio), y 22-96 casos (alta) (Apéndice S1) [16], [17], [18] Hospitales. fueron ordenados usando métodos similares, y los número de casos fueron los casos 1-39 (bajas), 40-76 casos (medio) y 86-244 casos (alto).
Análisis estadístico
La variable dependiente de interés fundamental fue el gasto de cada ingreso en el hospital para la cirugía oncológica (resección amplia, la disección del cuello, y la reconstrucción de libre aleta), y los gastos de seguimiento de un año. Los gastos que figuran la utilización de los recursos sí y los cargos que fueron pagados por los pacientes y la Oficina de Seguro Nacional de Salud en Taiwán. Las variables independientes fueron la clave de la resección del cáncer oral con grupos de volúmenes de la reconstrucción (bajo, medio o alto) para los cirujanos y hospitales. Características de los pacientes incluyeron la edad, el género, la persona estatus socioeconómico (SES), la urbanización y la región de residencia de los pacientes y la enfermedad médica. La recodificación y definición de SES y la urbanización de residencia se mencionó en nuestro estudio anterior [19]. La enfermedad médica de cada paciente se basa en la puntuación de Charlson índice de comorbilidad, que es ampliamente utilizado para el ajuste de riesgo en los conjuntos de datos de reclamaciones administrativas. Se utilizó una puntuación de Charlson índice de comorbilidad modificado, que se calcula como la suma de las puntuaciones ponderadas basadas en el riesgo relativo de mortalidad para 19 condiciones [20]. Cirujanos edad y el nivel de la enseñanza hospital también se registraron.
Hemos informado aún más las visitas al servicio de urgencias (SU) y la readmisión en el hospital dentro de los 30 días posteriores a la descarga de la cirugía oncológica como los resultados de la atención entre los diferentes grupos de carga de trabajo con el fin de confirmar si los costos más bajos pueden conducir a las visitas a los más altos o la tasa de reingreso en el período de seguimiento [21].
el SPSS versión 15 (SPSS Inc., Chicago, IL) fue utilizado para analizar estos datos. El modelo de regresión lineal jerárquica se utilizó para analizar la relación entre los principales resultados de los diferentes grupos de carga de trabajo y los del grupo de referencia después de ajustar para el hospital, cirujano y características demográficas de los pacientes. En este estudio, se utilizó el método de regresión lineal jerárquica debido a la preocupación por el efecto del agrupamiento potencial en un hospital. Un efecto aleatorio a nivel de hospital puede dar cuenta de las posibles correlaciones entre los costes de hospitalización dentro del panel simplemente a causa de las políticas del hospital, procedimientos o mecanismos de compensación de los médicos que eran únicas a ese hospital de un hospital. modelo de regresión logística múltiple se realizó para explorar la asociación de volumen del proveedor y la tasa de reingresos de 30 días y visitas a urgencias. Se utilizó 0,05 para determinar la significación estadística
Resultados
Características de los pacientes se detallan en la Tabla 1. La edad media de los pacientes con cáncer oral fue de 52 ± 10 años, un valor de dos colas de p & lt.. los pacientes con cáncer tratados por cirujanos orales de bajo volumen eran más propensos a tener un nivel socioeconómico bajo, residían en el norte y sur de Taiwan /este, y fueron sometidos a tratamiento en los hospitales regionales, en comparación con aquellos tratados por cirujanos de alto volumen. pacientes con cáncer orales tratadas por los hospitales de bajo volumen eran más propensos a tener moderada SES, residían en zonas rurales y en el sur de Taiwán /oriental, tuvieron mayor CCIS, y recibieron tratamiento en hospitales regionales, en comparación con aquellos tratados en hospitales de alto volumen.
la Tabla 2 muestra las características del cirujano y del hospital. Los cirujanos de alto volumen de grupo eran los más antiguos (P = 0,047). No hubo diferencia estadística entre el volumen y el proveedor de la urbanización y las áreas de los hospitales donde se practican.
El gasto medio para la cirugía oncológica era $ 11.080 ± 4645 (todos los costos se dan en dólares estadounidenses) y la asistencia sanitaria gasto de 12 meses periodo de seguimiento fue de $ 10.129 ± 9248 (Apéndice S2). Figura 1 & amp; 2 representan los promedios no ajustados de los gastos entre los tres grupos de números de casos en los cirujanos y hospitales. El gasto de la cirugía oncológica y 12 meses de período de seguimiento de los pacientes con cáncer tratados por vía oral en los cirujanos de bajo volumen fue de $ 1248 y 2406 el gasto más alto que el de los tratados por cirujanos de alto volumen (Tabla 3). los pacientes con cáncer tratados por vía oral en los hospitales de bajo volumen incurre en mayores gastos de seguimiento de un año de $ 3.107 que los de los hospitales de alto volumen.
Después de ajustar por el médico, hospital, y las características del paciente, la regresión lineal jerárquica revelaron que el costo de la cirugía oncológica por paciente para los cirujanos de bajo volumen era $ 845 más altos que los de los cirujanos de alto volumen (P = 0,03), y $ 2,065 más elevados que los de los cirujanos de alto volumen en la asistencia sanitaria gastos para el período de 12 meses de seguimiento (p = 0,007) (Tabla 4 & amp; Figura 3). los pacientes con cáncer tratados por vía oral en los hospitales de bajo volumen incurre en mayores gastos de seguimiento de un año de $ 3.439 que los de los hospitales de alto volumen en el modelo mixto (P = 0,004) (Tabla 4 & amp; Figura 4).
pacientes con cáncer oral tratados en hospitales de bajo volumen incurrió en una mayor tasa de eventos de readmisión de 30 días; Sin embargo, los pacientes con cáncer tratados por cirujanos orales de bajo volumen tuvieron las visitas a los más altos (Tabla 5). Después de ajustar otros factores, los pacientes de cáncer oral tratados en hospitales de bajo volumen incurre en mayor riesgo de tasa de readmisión de 30 días (razón de probabilidad, 6,6; intervalo de confianza del 95%, 1,6-27). (Tabla 6) guía empresas
Discusión
Nos encontramos significativamente mayor gasto ajustado para la cirugía oncológica de pacientes con cáncer tratados por vía oral en los cirujanos de bajo volumen y más gasto sanitario para el período de seguimiento de 12 meses adicionales tratados por los cirujanos de bajo volumen y hospitales de bajo volumen. cirujanos de bajo volumen tuvieron un gasto adicional de 8% mayor para la cirugía oncológica y los gastos un 20% mayor de 12 meses los gastos de seguimiento que los cirujanos de alto volumen después de ajustar otros factores; los pacientes con cáncer tratados por vía oral hospitales de bajo volumen incurre en un gasto adicional de 34% más alto para 12 meses de seguimiento que aquellos en hospitales de alto volumen. Los pacientes tratados en hospitales de bajo volumen incurre en mayor numero de ingresos de 30 días. Dados los altos costos de atención de salud en todo el mundo para el cáncer oral, nuestros hallazgos tienen implicaciones importantes para las organizaciones profesionales y los responsables políticos.
Los puntos fuertes de nuestro estudio son que se basa en una población grande (n = 1300), la población experimentado casi completa de seguimiento de las visitas OPD y hospitalización (99%) y tenía el control rutinario de la exactitud del diagnóstico por la Oficina Nacional del Seguro de Salud de Taiwán. Previo estudio exploró los gastos de la cirugía oncológica sola en el cáncer oral [15]. Nuestra serie exploró la asociación entre el cirujano y hospitales carga de trabajo y el gasto para la cirugía oncológica y período de seguimiento de un año. Nuestro hallazgo de una relación volumen-gasto inversa es consistente con estudios anteriores del tratamiento del accidente cerebrovascular, y la angioplastia coronaria transluminal percutánea, que encontró un menor coste por descarga para los pacientes tratados por los grupos de alto volumen [22], [23]. Para dar una idea de si los esfuerzos para controlar el gasto en cirugía oncológica pueden dar lugar a complicaciones mayores en el período de seguimiento, los datos calculados aún más el gasto adicional de un año de seguimiento, visitas a urgencias y la tasa de reingresos de 30 días para los pacientes de cáncer oral tratados por los proveedores con diferente número de casos [21]. Un año de gastos de seguimiento sigue siendo superior en los pacientes tratados en los cirujanos de bajo volumen u hospitales. Después de ajustar otros factores, los pacientes con cáncer oral en los hospitales de bajo volumen tuvieron mayor tasa de reingresos de 30 días.
Los cirujanos y hospitales número de casos podría afectar al gasto o complicaciones a través de diferentes mecanismos. Gruen et al. declaró que la carga de cirujano puede afectar a los resultados a través de la selección de pacientes, preoperatoria y la toma de decisiones intraoperatoria, y las técnicas quirúrgicas [14]. La "práctica hace al maestro" hipótesis sugiere que la cantidad de casos de mayor tamaño ayudan a los cirujanos o personal del hospital desarrollan mayores habilidades, poner en práctica el proceso de tratamiento mejor y ser más rentable [7], [12]. La resección del cáncer oral, la disección del cuello, y la reconstrucción implica cirugía extremadamente largo y tedioso. los cirujanos de alto volumen con personal bien entrenado puede realizar la cirugía con un período de operación abreviada, antimicrobianos y procedimientos adecuados, y la planificación del alta bien diseñado, por lo tanto, tiene menos complicaciones, estancias hospitalarias más cortas y menores costos [8], [24], [ ,,,0],25]. Teniendo en cuenta el efecto selectivo de referencia, los cirujanos de alto volumen eran menos propensos a admitir a los pacientes con cáncer oral con bajo nivel socioeconómico en nuestra serie; Sin embargo, no hay datos definitivos para apoyar a que los cánceres orales cirujanos de alto volumen tratados con etapa anterior. Para los gastos de seguimiento postoperatorio de un año, los pacientes con cáncer oral en hospitales de alto volumen tuvieron un menor gasto. Esto está de acuerdo con el estudio anterior, que postula que los hospitales de alto volumen pueden tener una mejor organización de la atención, y los protocolos de buenas prácticas [14].
Nuestro estudio reveló algunos puntos que pueden ser útiles para la intervención política. Las organizaciones de investigación y los contribuyentes podrían patrocinar la investigación en mejoramiento de la calidad clínica para identificar las diferencias en la atención y el tratamiento de estrategia entre los proveedores de bajo, medio y alto volumen. Las estrategias de tratamiento de los cirujanos de alto volumen deben ser analizados y utilizados más ampliamente en el país con el fin de disminuir los costos de hospitalización y seguimiento de los gastos. Para los cirujanos de alto volumen, los contribuyentes pueden animarles o considerar un reembolso adicional para que sirven como consultores expertos a los cirujanos de bajo volumen con el fin de mejorar la calidad del cuidado de la salud y ahorrar costes. La organización del sistema de atención, protocolos de la práctica de los hospitales de alto volumen puede estudiarse con mayor detalle.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, el diagnóstico del cáncer oral, y cualesquiera otras condiciones comórbidas son completamente dependientes de códigos de la CIE. No obstante, la Oficina Nacional del Seguro de Salud de Taiwán ha revisado al azar las cartas y entrevistó a los pacientes con el fin de verificar la exactitud del diagnóstico. Los hospitales con cargadores de valores atípicos o la práctica de valores atípicos pueden someterse a una auditoría y fuertes sanciones posteriores cuando se encuentran negligencia o discrepancias. En segundo lugar, la enfermedad médica de los pacientes con cáncer oral fue evaluada con la puntuación de Charlson índice de comorbilidad solo. Las etapas del cáncer oral, que puede estar asociado con diferentes procedimientos quirúrgicos, no se incluyeron en la base de datos. En tercer lugar, los detalles de los gastos, como procedimiento, pruebas, y las imágenes pueden no estar claramente estimaron a partir de la presente conjunto de datos. Es necesario el trabajo futuro relacionado con este campo con el fin de explorar la diferencia de comportamientos de evaluación médica de diferentes cirujanos de carga de trabajo y hospitales. En cuarto lugar, la tasa de reingresos de 30 días y ED visitas se utilizaron un proxy de medición de la calidad de nuestra serie. pueden ser necesarios los resultados más detallados, como la calidad de vida y la tasa de éxito solapa para ser explorado en el futuro. En quinto lugar, nuestra serie exploró el costo directo o el gasto derivado de la NHIRD y costos indirectos tales como el tiempo de trabajo perdido, y el tiempo de la persona de apoyo perdido de trabajo no se puede extraer de este conjunto de datos [26]. El estudio adicional con la evaluación primaria vinculación de los datos administrativos y de explorar la posibilidad de controlar el gasto sanitario por los pagadores dará lugar a un cambio del número de casos y los resultados pueden ser iniciados. Sin embargo, dada la magnitud robusta y la significación estadística de los efectos de este estudio, estas limitaciones no es probable que comprometer nuestros resultados.
Conclusiones
Después de ajustar por el médico, hospital, y las características del paciente, baja -volumen proveedor incurre en costos mucho más altos y más gastos de seguimiento por paciente que lo hizo con otros proveedores de mayores volúmenes. Las estrategias de tratamiento, la organización del sistema de atención y protocolos de práctica adoptada por los proveedores de alto volumen deben ser analizados y utilizados más ampliamente.
Apoyo a la Información
Apéndice S1.
Métodos para la definición de la categoría de carga de trabajo de los cirujanos
doi: 10.1371. /journal.pone.0065077.s001 gratis (DOC)
Apéndice S2.
Gastos e información adicional para los pacientes con cáncer oral
doi:. 10.1371 /journal.pone.0065077.s002 gratis (DOC)
Reconocimientos
Este estudio se basa en los datos de la Base de datos Nacional de Investigación de seguro de salud proporcionada por la Oficina del Seguro Nacional de Salud, Departamento de Salud, Taiwán, y gestionado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud. Las interpretaciones y conclusiones aquí contenidos no representan los de la Oficina del Seguro Nacional de Salud, el Departamento de Salud, o el Instituto Nacional de Investigación en Salud.