Extracto
Antecedentes
Bajas dosis de aspirina ha demostrado reducir la incidencia de cáncer, pero su papel en el tratamiento del cáncer es incierto.
Objetivos
se realizó una búsqueda sistemática de la literatura científica sobre la aspirina tomada por los pacientes después de un diagnóstico de cáncer, junto con los meta-análisis apropiados.
Métodos
las búsquedas se completaron en Medline y Embase en diciembre el año 2015 utilizando una estrategia de búsqueda predefinida. Las referencias y resúmenes de todos los trabajos seleccionados se escanean y se estableció contacto con colegas expertos para estudios adicionales. Dos revisores aplicaron pre-determinado los criterios de elegibilidad (en sección transversal, de cohortes y estudios controlados, y la aspirina tomada después de un diagnóstico de cáncer), la calidad del estudio evaluaron y extrajeron los datos sobre las muertes por causas específicas del cáncer, la mortalidad global y la incidencia de metástasis. Los efectos aleatorios meta-análisis y sub-grupo planificaron análisis se realizaron por separado para los estudios observacionales y experimentales. Heterogeneidad y sesgo de publicación se evaluaron en los análisis de sensibilidad y omisiones apropiadas hizo. Los documentos fueron examinados por cualquier referencia a la hemorragia y autores de los trabajos fueron contactados y cuestionó
Resultados
Se identificaron cinco informes de ensayos aleatorios, junto con cuarenta y dos estudios de observación:. Dieciséis sobre el cáncer colorrectal , diez en diez de mama y en la mortalidad del cáncer de próstata. La puesta en común de once informes de observación del efecto de la aspirina sobre la mortalidad por causas específicas del cáncer de colon, después de la omisión de un reporte identificado sobre la base de los análisis de sensibilidad, dio una razón de riesgo (HR) de 0,76 (IC del 95%: 0,66, 0,88) con heterogeneidad reducida (P = 0,04). La mortalidad específica por causa de cinco informes de los pacientes con cáncer de mama mostró una heterogeneidad significativa (P & lt; 0,0005), pero la omisión de un estudio periférica heterogeneidad reducida (p = 0,19) y dio lugar a un HR = 0,87 (IC del 95%: 0,69, 1,09). La heterogeneidad entre los nueve estudios de cáncer de próstata fue significativa, pero de nuevo, la omisión de un estudio llevado a homogeneidad aceptable (p = 0,26) y un CRI general = 0,89 (IC del 95% desde 0,79 hasta 0,99). Seis estudios individuales de otros tipos de cáncer sugirieron reducciones en la mortalidad específica por causa la aspirina, y en cinco el efecto es estadísticamente significativa. No hubo diferencias significativas entre los CR agrupados de los tres cánceres principales y después de la omisión de tres informes ya identificadas en los análisis de sensibilidad se eliminó la heterogeneidad y revelaron un HR global de 0,83 (IC 95% 0,76-0,90). Una mutación de PIK3CA estaba presente en aproximadamente 20% de los pacientes, y parecía explicar la mayor parte de la reducción de la mortalidad del cáncer de colon por la aspirina. Los datos no fueron adecuados para examinar la importancia de este o cualquier otro marcador en el efecto de la aspirina en los otros tipos de cáncer. El sangrado que se atribuye a la aspirina dos informes indicaron que no había habido ningún efecto secundario o sangrado atribuibles a la aspirina. Los autores en los otros informes fueron escritos para y 21 respondieron que indica que no hay datos sobre el sangrado estaban disponibles.
Conclusiones e implicaciones
El estudio pone de relieve la necesidad de ensayos aleatorios de tratamiento con aspirina en una variedad de tipos de cáncer. Si bien estos son esperados existe una necesidad urgente de evidencia de estudios observacionales de la aspirina y los cánceres menos comunes, y para más pruebas sobre la pertinencia de posibles marcadores biológicos del efecto de la aspirina sobre una amplia variedad de cánceres. Mientras tanto se insta a que los pacientes en quienes se diagnostica debe dar detalles de esta investigación un cáncer, junto con sus limitaciones, para permitir a cada uno para tomar una decisión informada en cuanto a si o no tomar aspirina en dosis baja.
Número sistemática Protocolo Opiniones sobre
CRD42015014145
Visto: Elwood PC, Morgan G, Pickering JE, J Galante, Weightman aL, Morris D, et al. (2016) La aspirina en el tratamiento del cáncer: La reducción de la diseminación metastásica y en la mortalidad: una revisión sistemática y meta-análisis de estudios publicados. PLoS ONE 11 (4): e0152402. doi: 10.1371 /journal.pone.0152402
Editor: Ragib Ali, Universidad de Oxford, Reino Unido
Recibido: 26 de Junio, 2015; Aceptado: 14 de marzo de 2016; Publicado: 20 Abril 2016
Derechos de Autor © 2016 Elwood et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
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financiación:.. los autores no tienen ningún soporte o financiación reportar
Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
a pesar de los importantes avances en el diagnóstico y tratamiento de las últimas décadas, el cáncer sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Se cobra más de 81.000 hombres y 74.000 mujeres cada año en el Reino Unido por sí sola, la tasa de mortalidad anual bruta que es cerca de 250 muertes por cada 100.000 personas [1]. Mucho esfuerzo se centra ahora en "terapias dirigidas cáncer ', es decir, fármacos que interfieren con moléculas específicas que participan en el crecimiento celular del cáncer y la supervivencia celular, pero hasta ahora no hemos tenido mucho éxito.
pruebas bien disponga de que la aspirina regular de una dosis baja no sólo reduce la incidencia de la enfermedad vascular y la mortalidad [2,3], sino que también reduce la incidencia y mortalidad del cáncer colorrectal y otros tipos de cáncer [4-7]. Por otra parte, existe una creciente evidencia que sugiere que la aspirina, que se utiliza como un tratamiento adyuvante después de un diagnóstico de cáncer, puede reducir la diseminación metastásica y puede aumentar la supervivencia de los pacientes con cáncer.
Chan et al (2009) [8 ], Langley (2011) [9,10] y otros han señalado que los efectos de la aspirina sobre ciertos mecanismos biológicos que justifican una expectativa de beneficio de la aspirina se utiliza como un tratamiento adyuvante para pacientes con cáncer. Estos efectos incluyen una interrupción del crecimiento del tumor, un retraso de diseminación metastásica, una inhibición de la angiogénesis, mejoras tanto de ADN de reparación de genes y la apoptosis celular y una abrogación de invasividad. Beneficio del tratamiento con ácido acetilsalicílico, por tanto, no es inesperado.
Nuestro objetivo en lo que sigue es proporcionar una revisión sistemática integral y meta-análisis de la evidencia disponible sobre los efectos de la aspirina se utiliza como tratamiento complementario del cáncer en el la reducción de la mortalidad y la diseminación metastásica.
Métodos
El protocolo de revisión se registró en PROSPERO (número de registro CRD42015014145). En la presentación de informes se han seguido las directrices PRISMA [11].
En diciembre de 2015 los estudios de observación e intervención en Medline y EMBASE mediante una estrategia predefinida con descriptores indexadas y palabras clave como "aspirina", "ácido acetilsalicílico "," cáncer "" tumor "," neoplasia "," mortalidad "," muerte "," efecto adverso "," sangrar ". La búsqueda se limitó a estudios en humanos en revistas especializadas y resúmenes de congresos. listas de referencias de los estudios incluidos también fueron registradas y actas de conferencias recientes escanean y se estableció contacto con expertos en el tema para estudios adicionales
Los estudios fueron seleccionados para su inclusión en los metanálisis si (a) los pacientes de población comprendida estudiados con diagnóstico de cáncer.; (B) la aspirina se toma con regularidad después del diagnóstico de cáncer independientemente de si se habían tomado antes del diagnóstico; (C) eran estudios de casos y controles, estudios de cohortes o ensayos controlados; y (d) la mortalidad por causas específicas estaba disponible. Todas las causas de mortalidad por cáncer, la incidencia de metástasis y se observaron efectos adversos, pero no fueron criterios para la selección.
Dos revisores de forma independiente los informes excluidos que no cumplieron con los criterios de inclusión basados en el título y el resumen. Se obtuvieron informes completos publicados por el resto, y se aplicaron los criterios de inclusión.
El origen del grupo de pacientes y otros detalles en cada informe se examinaron, y si no parecían ser dos informes basados en los mismos pacientes, si la evidencia requerida para los metanálisis no estaba claro, o si los elementos importantes que faltaban, se estableció contacto con el autor (s) y pide que se aclare. También se les preguntó a los autores de todos los papeles si tenían datos sobre hemorragia gastrointestinal u otro, y si esto hubiera sido una preocupación en cualquier momento. Todos estos procesos se llevaron a cabo por uno de los autores y se comprobaron en su caso por otro autor.
La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó y se clasificó de forma independiente por dos autores utilizando la escala Newcastle-Ottawa [12]. Las diferencias en la clasificación de los informes sobre una escala de nueve puntos, se discutieron y acordaron
Los meta-análisis se llevaron a cabo la agrupación de los estudios de acuerdo al diseño del estudio:. La intervención y los estudios observacionales. Los análisis de subgrupos se realizaron de acuerdo con los tipos de cáncer, mutaciones clave y si los pacientes habían tomado aspirina sólo después del diagnóstico.
Las estadísticas de resumen derivados en los metanálisis eran o un cociente de riesgos instantáneos o una razón de riesgo, cada uno con 95 % intervalos de confianza. Los análisis se llevaron a cabo utilizando el paquete estadístico STATA. El método de la varianza inversa se utiliza para ponderar los estudios individuales y proporcionar la estimación combinada de los efectos. Un modelo de "efectos aleatorios" se usa a lo largo de incorporar una estimación de la variación entre los estudios en el cálculo de los efectos comunes. gráficos de embudo fueron creados para poner de relieve los estudios periféricas y mirar el sesgo de publicación. El sesgo de publicación se evaluó mediante la prueba de Egger [13]. Se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar la influencia de los estudios individuales sobre las razones de riesgo combinados. La heterogeneidad se evaluó mediante la estadística Q e investigó mediante la repetición de los meta-análisis con exclusión, primeros estudios bajo de puntuación y, a continuación, si la heterogeneidad sustancial todavía estaba presente, los estudios periféricas, identificado por el análisis de sensibilidad se omite.
Resultados
La búsqueda en la literatura identificó 373 informes y tras omisiones de los duplicados y los informes irrelevantes, 42 resultaron ser relevante y dio datos suficientes para ser incluidos en los metanálisis. Se presenta un diagrama resumen en la figura 1, que muestra el proceso de selección.
La Tabla 1 resume algunas características básicas de los trabajos incluidos en el meta-análisis, junto con aquellos sobre los que se basan las nuevas investigaciones. Una columna final da una evaluación sobre la calidad de los estudios, valorada según la escala Newcastle-Ottawa [12].
En las tablas siguientes se resumen los trabajos individuales y reportamos los resultados de meta- analiza y cuando estén disponibles los datos que damos tanto para la mortalidad por causas específicas y la mortalidad por cualquier causa.
la aspirina, específica y general de mortalidad
Nuestra búsqueda identificó cuatro informes de ensayos aleatorios, junto con un informe ensayos agrupados de [14] (Tabla 2). Los
ad hoc
Ensayos [15-18] eran pequeños y los resultados no alcanzaron significación. El informe de Rothwell et al (2012) [14] describe 6,5 años de seguimiento de cinco ensayos vasculares tempranos, tiempo durante el cual 987 nuevos casos de cáncer desarrollados. En estos, la aspirina se asoció con una reducción en las muertes por cáncer (HR 0,71; límites de confianza del 95% (CI) 0,57, 0,90). El efecto de la aspirina en los cinco ensayos en conjunto es homogéneo (P = 0,30), pero este resultado debe tomarse con precaución, ya que la heterogeneidad clínica, tales como las diferencias entre el diseño de los estudios, las poblaciones de pacientes, etc. pueden ser demasiado grandes para justificar la agrupamiento de los resultados
en la Tabla 3 los datos de estudios observacionales se enumeran dentro de los tres grupos principales:. 16 sobre el cáncer colorrectal [8,19-32], 10 en la mama [34-43] y diez en los cánceres de próstata [44-53], y, proporcionará datos relativos a otros seis tipos de cáncer [54-59]. Una columna contiene los comentarios que pudieran ser relevantes en algunos de los informes de posible relevancia.
Los dieciséis informes de los pacientes con cáncer colorrectal [8,19-33] dan un cociente de riesgo combinado (HR) de 0,71 (IC del 95%: 0,58 a 0,87) para la mortalidad por causa específica (11 informes) y hay una marcada heterogeneidad. Los análisis de sensibilidad identifica Bains [20] y cuando se omite no se reduce la heterogeneidad y la HR es de 0,76 (IC del 95%: 0,66, 0,88). Tres de estos estudios dan datos para el efecto de la aspirina en el proximal y el colon distal separado. Dos de ellos [21,22] son homogéneos y su combinación da: HR 0,74 (IC del 95%: 0,52, 1,04) para el colon proximal y HR 1,03 (IC del 95%: 0,78, 1,35) para el colon distal. El tercer estudio [26] muestra que, en comparación con el efecto en el colon distal, la aspirina se asoció con un RR de 0,84 (IC del 95%: 0,56, 1,24) para el cáncer en el colon proximal. Los datos combinados de la mortalidad por todas las causas se muestran en la Tabla.
Los datos de diez estudios de cáncer de mama [34-43] se muestran en la Tabla 3, y un CR agrupado sobre el efecto de la aspirina sobre las muertes por causas específicas la mortalidad por cáncer en cinco estudios es 0,69 (IC del 95% 0,46, 1,02). Hay heterogeneidad significativa (P & lt; 0,0005), pero en la omisión de un documento identificado en el análisis de sensibilidad [38] la heterogeneidad se redujo (P = 0,19) y la HR se convierte (0,87; IC del 95%: 0,69, 1,09). Los datos sobre la mortalidad por todas las causas se da en la Tabla.
Entre diez estudios de la aspirina y el cáncer de próstata [44-53] nueve dar una mortalidad causa específica de 0,94 (IC del 95%: 0,76; 1,17), con una heterogeneidad significativa , análisis de sensibilidad indicó que un estudio es responsable [44] y su omisión condujo a un HR de 0,89 (IC del 95%: 0,79, 0,99) y la heterogeneidad p = 0,26.
Seis estudios de otros tipos de cáncer [54-59 ] se incluyen en la Tabla 3. Beneficios de la aspirina se sugiere en los seis, pero son demasiado diversos para justificar meta-análisis.
algunos de los informes contienen información detallada de grado o etapa del cáncer, pero estos eran muy pocos como para permitir que todos los análisis pertinentes en relación con el efecto de la aspirina. Después, sin embargo, citamos algunos comentarios sobre la aspirina y el cáncer "avanzado". Las figuras 2 y 3 muestran, respectivamente, los diagramas de bosque de la mortalidad específica de la causa y la mortalidad por todas las causas (aunque sólo dos informes [44,52] declararon todas las causas de mortalidad en pacientes con cáncer de próstata).
es posible examinar la puesta en común de los CR para los tres tipos de cáncer principales, y no parece razonable hacer esto porque los distintos pares de CR no difieren significativamente (por lo tanto: cáncer de colon y P mama = 0,90; para el cáncer de próstata y de colon P = 0,06 y para los cánceres de mama y próstata P = 0,18). Un meta-análisis global de la mortalidad por causas específicas de estos tres tipos de cáncer es de 0,78 (IC del 95%: 0,66, 0,92). Naturalmente, esto tiene que ser aceptada con gran precaución, especialmente en lo que existe una heterogeneidad significativa (P & lt; 0,0005), a pesar de que la omisión de los tres documentos ya identificados como valores atípicos '' por análisis de sensibilidad [20,38,40] reduce la heterogeneidad (P = 0,03) y da una CRI general de 0,83 (IC del 95%: 0,76, 0,90). prueba de Egger para el sesgo de publicación [13] no es significativa (p = 0,30).
La aspirina y la diseminación metastásica
Un efecto de la aspirina sobre la diseminación metastásica es claramente una evidencia del tratamiento y los datos de Tabla 4, aunque escasa, por lo tanto son de considerable importancia. Dos estudios de cáncer de mama [14,46], dos de próstata [23,38] y uno de ambos tipos de cáncer de colon junto con [4], dan evidencia de una reducción en la propagación por la aspirina. Una estimación combinada da un riesgo relativo de la aspirina de 0,77 (IC del 95%: 0,65, 0,92), aunque existe una heterogeneidad significativa entre los estudios.
La aspirina y mutaciones
Una mutación en PIK3CA, un gen que produce una proteína que aumenta la actividad de la Cox-2 y la prostaglandina, se ha demostrado que aumentar la respuesta del tumor a la aspirina. La prevalencia de esta mutación se indica en varios de los presentes estudios como alrededor de 15 a 20% [24,27,61]. La Tabla 5 resume los datos relevantes y confirma una marcada reducción de la mortalidad en los tumores con la mutación (HR 0,45; 95% CI 0,28, 0,71), mientras que no se sabe si existe un beneficio de la aspirina en pacientes sin la mutación (HR 0,94; 95 % CI 0,67, 1,32). Esta última afirmación se basa en la comparación entre pares de HR usando la aproximación normal de la diferencia entre los CRI de registro.
La evidencia sobre estas u otras mutaciones parece no estar disponible en los estudios actuales de mama o de próstata cánceres.
la aspirina tomadas antes de un diagnóstico de cáncer
¿afecta el tratamiento con aspirina cánceres que se han desarrollado mientras que la aspirina se ha tomado? Puede ser que los cánceres que se desarrollan mientras se toma la aspirina son menos sensibles a los efectos de la aspirina. La Tabla 6 resume los datos relevantes y muestra que la aspirina tomada antes del diagnóstico de cáncer es de poca o ninguna importancia para el efecto del tratamiento.
grupos de enfermedades y de alto riesgo avanzadas
Los datos de cada tres informes de cáncer de próstata sugieren que el efecto de la aspirina puede ser mayor en la enfermedad avanzada. Por lo tanto Daugherty et al [47] describen un efecto de la aspirina en el cáncer "avanzada" de la próstata (HR 0,37; IC del 95%: 0,15 a 0,92), que es mayor, que en la enfermedad localizada (HR 0,86; IC del 95%: 0,47, 1,58) Del mismo modo Jacobs , Newton et al [52] informa de un RR de 0,60 (IC del 95%: 0,37 a 0,97) en los pacientes de "alto riesgo", en contraste con el efecto de la aspirina en la cohorte total (HR 0,98; IC del 95%: 0,74, 1,29) en la serie total de pacientes. Ninguna de estas diferencias son significativas, sin embargo, ni es el resultado notificado por Jacobs, Chun et al [51] que seleccionaron pacientes "alto riesgo" e informó de una reducción de la aspirina HR 0,44; (IC del 95%: 0,15 a 1,28).
La dosis y la consistencia de la aspirina tomando
Muchos de los informes de estado, o dar a entender que la aspirina a una dosis adecuada para la protección vascular había sido utilizado y sólo muy pocos informes más comentarios. Varios estudios reportan mayores efectos con dosis de aspirina "alto" [49,63], aunque sin diferencia es significativa.
Varios autores se refieren a la consistencia de la toma de aspirina. Chan et al [8] dan evidencia consistente con un gradiente (P & lt; 0,04), el beneficio máximo ser con más de cinco tabletas de aspirina por semana. Baastinnet et al [19] informó de que el beneficio de la aspirina en todos los que tomaron el medicamento como HR 0,77 (IC del 95%: 0,63 a 0,95), mientras que el uso 'frecuente' se asoció con un posible incremento ligero en la protección (HR 0,70; 95% CI 0,57. 0,88). Ng et al [29] informaron de HR 0,51 (IC del 95%: 0,28 a 0,95) para el uso consistente, en comparación con HR 0,68 (IC del 95%: 0,42 a 1,11) en la cohorte total. Fuchs et al [25] afirman que en comparación con el uso no compatible, los usuarios 'coherentes' tuvieron una reducción mucho mayor (HR 0,45; IC del 95%: 0,21, 0,97).
Varios autores afirman que un efecto de la aspirina porque aparecen únicamente después de 3-5 años de tratamiento. Goh et al [26] afirman que hallaron evidencia de beneficio sólo después de 5 años, Stock et al [53] que informó de ningún beneficio para el cáncer de próstata en general (HR 1,03; IC del 95%: 0,79, 1,34) señala que después de cinco años de la aspirina teniendo hubo beneficio (HR 0,54; IC del 95%: 0,26, 1,13) y un efecto de la aspirina teniendo en el estudio del cáncer de pulmón [55] se convirtió significativa sólo después de tres años (HR = 0,84; IC no se indicó).
La aspirina y el sangrado
Un exceso de sangrado que se atribuye a la aspirina ha sido bien estudiado en ensayos vasculares a corto plazo [64,65]. Sin embargo, es preciso preguntarse si es o no el riesgo de hemorragia atribuibles a la aspirina es similar en los pacientes con cáncer a la registrada en los ensayos vasculares. Unos pocos informes en la presente serie dan una medida de tranquilidad en este. Din et al [23] que examinó el estado el uso de AINE que no hubo complicaciones hemorrágicas graves. Liu et al [18] afirman que no hay efectos secundarios causados por la aspirina se observaron en cualquier paciente en el estudio. Curigliano et al [66] examinaron la aspirina a corto plazo, teniendo por los pacientes con cáncer de mama y declararon que no se produjo ninguna complicación hemorrágica.
Los autores correspondientes de los demás informes de esta serie fueron escritos para. Respuestas recibidas de los veintiún autores afirmaron que no existen datos sobre el sangrado se habían registrado.
Discusión
La evidencia que presentamos a partir de una revisión sistemática de la literatura da soporte al uso de la aspirina como una tratamiento adicional del cáncer. La evidencia es limitada, y si bien es alentador en el caso del cáncer de colon, no hay pruebas suficientes para desestimar el papel de la aspirina como tratamiento complementario del cáncer colorrectal distintos. De hecho, su uso puede justificarse sobre la base de su posible beneficio en los resultados de otros que la muerte, incluyendo su probable reducción de la diseminación metastásica y su reducción en los episodios de enfermedades vasculares, incluyendo la enfermedad tromboembólica venosa.
Las diferencias entre los estudios individuales dando lugar a una heterogeneidad significativa es de esperar en cualquier colección de estudios de observación como las que se presentan, y lo hace de límite de confianza en los resultados. Sin embargo, si, para cada uno de los tres tipos de cáncer, se omite un estudio fuera acostado identificado por la sensibilidad detallado análisis, la heterogeneidad se reduce a un nivel aceptable y para cada cáncer hay evidencia sugerente de reducciones en la mortalidad y en la diseminación metastásica.
en el cáncer de colon hay evidencia de una reducción en las muertes colorrectales de alrededor del 25%, y quizás alrededor del 20% en la mortalidad por todas las causas. Si un reporte [13] se omite la evidencia de beneficio en el cáncer de mama es de una posible reducción del 13% en las muertes por causas específicas, y para el cáncer de próstata una posible reducción de quizás alrededor del 11%.
Con la presente nivel de evidencia, la puesta en común de los datos de los tres tipos de cáncer parece ser poco razonable y siguiendo omisiones de tres valores atípicos, se resuelve la heterogeneidad inaceptable. Un meta-análisis sugiere entonces una posible reducción general por la aspirina de alrededor del 15% (CR agrupado 0,83; IC del 95% 0,76 a 0,90). La evidencia de una reducción de la diseminación metastásica (RR 0,77; IC del 95% 0,65-0,92) da un mayor estímulo al uso de la aspirina terapéutica en el cáncer a la espera de las pruebas de
ad hoc
ensayos aleatorios
No sería razonable tratar de sacar conclusiones firmes de los estudios individuales sobre el cáncer de pulmón [31], sobre el cáncer de esófago [45], y en la leucemia linfática [22]. Sin embargo, el beneficio sugerente en estos estudios, junto con los reportados por una mezcla de colon y el cáncer de las mujeres [21] indica una necesidad urgente de realizar más estudios observacionales en los cánceres menos comunes, algunos de los cuales no pueden ser sometidos a una evaluación en ensayos aleatorios. También sería útil que en la presentación de información nueva estudios en el estadio y el grado, etc., de los cánceres podrían ser indicada.
La evidencia que presentamos en el PIK3CA biomarcador se ha confirmado en una visión general por otros autores [67], y datos similares en otros marcadores se han demostrado por otros autores [68]. Así Sun et al [31] que examinó CTNNB1, un gen asociado con la adhesión celular y de relevante para la poliposis familiar, informó de una mejora notable en el efecto de la aspirina (HR 0,53; 95% CI 0,30, 0,95) en comparación con el efecto en pacientes con el gen salvaje (HR 1,06; IC del 95%: 0,62, 1,83). Un enfoque diferente para este problema fue adoptado por Chan et al [8] que utiliza una sobreexpresión de COX-2 en el tumor primario como una indicación de una mutación relevante, y mostró que la sobreexpresión se asocia con la reducción de la mortalidad por cáncer de colon (HR 0,39 ; IC del 95%: 0,20 a 0,76) en comparación con el efecto en otros pacientes (HR 1,22;.; IC del 95%: 0,36, 4,18) guía
Todo esto sugiere que la reducción de la aspirina puede estar restringido a pacientes cuyos tumores muestran una mutación en PIK3CA, antígeno HLA de clase I, o mostrar la COX-2 sobre-expresión. En el cáncer colorrectal estos subgrupos representan aproximadamente el 17%, 54% y 50% de todos los pacientes, y nuestros datos sugieren una reducción de aproximadamente 50% en la mortalidad colorrectal, aunque otra visión general [67] sugiere una reducción de sólo alrededor de 30%, mientras que ni Descripción general mostró ninguna reducción en aquellos sin la mutación. La escasez de pruebas sobre la mutación en los cánceres distintos de colon es más desafortunada [69].
Y sin embargo, cualquier selección de pacientes para el tratamiento con aspirina sobre la base de una mutación o cualquier otro marcador de riesgo de cáncer sería totalmente injustificada en la evidencia actual. Las metástasis son una fuente importante de dolor y otros efectos indeseables en los cánceres sólidos [70,71] y tal vez el 90% de las muertes por cáncer están al menos en parte debido a la metástasis [72] y la retención de la aspirina negaría estos posibles beneficios. Por otra parte, los factores de riesgo de enfermedad vascular se superponen con los de cáncer y la retención de la aspirina también negar a los pacientes los beneficios vasculares de la aspirina, incluyendo la posible reducción del exceso de riesgo de tromboembolismo venoso durante la quimioterapia. De hecho, el marcado aumento en el riesgo de trombosis venosa en pacientes con cáncer [66,73], se ha demostrado ser reducido por una dosis baja de aspirina [74], y por lo tanto se ha recomendado que los anticoagulantes profilácticas deben ser considerados en todos los pacientes con cáncer [75].
Una de las principales incertidumbres en lo que nos informe nace de la posible omisión de los informes pertinentes, junto con el sesgo de publicación, y la prueba se realizó sugiere que esta última puede haber ocurrido (prueba de Egger [13] P = 0,037). Por otra parte, subyacente a todos los estudios de observación es el tema de confusión residual, y si bien esto no puede ser descartada, parece poco probable que han operado en un grado importante como todos los estudios revisados incluyeron ajustes multivariados.
Por otra parte cierta sesgos de tiempo podrían estar presentes en algunos de los estudios, y sobre todo en los estudios de casos y controles retrospectivos [76]. Los pacientes que no tomaban aspirina en el momento del diagnóstico se pueden definir, usado como 'controles' y seguido a partir de entonces. Los pacientes que comenzar a tomar aspirina después de recibir un diagnóstico de cáncer no pueden ser identificados como "casos" hasta que empiecen a tomar el medicamento. Es posible que éstos serán identificados más tarde que los pacientes "control", y por lo tanto van a ser observadas y muertes identificadas durante un tiempo más corto que aquel durante el cual los pacientes que no toman aspirina se observan. Esto ha sido llamado un sesgo de tiempo 'inmortal' y Assayag & amp; Azolay [44] incluye una discusión detallada de la misma.
Todos los informes en la presente serie se examinaron y mientras el sesgo de tiempo inmortal no puede descartarse con certeza, un efecto importante sobre las estimaciones globales del efecto de la aspirina parece más improbable. De hecho, hay muy poca diferencia en la mortalidad global de los pacientes que habían tomado aspirina antes del diagnóstico, y (presumiblemente) la continuación de tomarlo después del diagnóstico (HR 0,92), y los pacientes que no habían tomado aspirina antes del diagnóstico (HR 0,90) , en los que podría haber habido un retraso de tiempo y, por tanto, un "inmortal tiempo de sesgo" (ver Tabla 6).
Mientras que una limitación grave en la evidencia actual es que poco proviene de ensayos aleatorios, sin embargo, la evidencia de se necesita con urgencia más estudios observacionales para evaluar con más detalle cómo los pacientes susceptibles de beneficiarse de la aspirina pueden ser identificados. En particular evidencia en PIK3CA, otras mutaciones y otros posibles marcadores deben recogerse con carácter de urgencia en los cánceres de mama, próstata y otros órganos. Los resultados de estos estudios deberían estar disponibles para el estímulo y la dirección de los colegas la creación de ensayos aleatorios, y, de hecho, la cuestión aún más el problema de si o no estas mutaciones son de relevancia a la aspirina se utiliza en la profilaxis.
los posibles beneficios de la aspirina deben ser evaluados por supuesto en contra de ella efectos secundarios. Poco después de tomar aspirina comienza el riesgo de una enfermedad gastrointestinal (GI) de purga es alto, pero el riesgo disminuye rápidamente a partir de entonces [77,78], y en ensayos a corto plazo el riesgo adicional de una hemorragia a partir de cantidades de dosis bajas de aspirina para quizás uno o tal vez dos pacientes de cada 1.000 en dosis bajas de aspirina [64,65]. Después de tres años de la aspirina teniendo sin embargo, no parece haber ninguna evidencia de cualquier exceso de hemorragias gastrointestinales atribuibles a la droga [78]. Por otra parte, la incidencia de hemorragia gastrointestinal es muy sensible a la presencia de patología gástrica [78,79], y las investigaciones cuidadosas, por tanto, debe hacerse sobre los síntomas gástricos actuales o pasados, y alrededor de un alto consumo de alcohol [80]. El uso de un medicamento gastroprotector junto con la aspirina se debe considerar cuidadosamente si se sospecha de patología.
Las hemorragias más graves son las que conducen a la muerte, ya pesar de las frecuentes referencias a las hemorragias fatales atribuidas a la aspirina, no parece haber evidencia válida que las muertes por hemorragias gastrointestinales se incrementan por dosis bajas de aspirina [81]. En un estudio reciente de pacientes ingresados en el hospital con IG 'bruto' sangrado [82] de la estancia hospitalaria de los pacientes que habían estado tomando aspirina fue significativamente más corta que la de los pacientes que no habían estado tomando aspirina, y ningún paciente cuya purga habían sido atribuida a la aspirina experimentado una hemorragia no controlada o muerto debido a un sangrado excesivo.
cerebral sangra atribuibles a la aspirina son raras, sobre uno o dos por cada 10.000 pacientes-año. La hipertensión es el factor más importante en este tipo de hemorragias [2] y en un ensayo aleatorio de la aspirina sobre la base de los pacientes con enfermedad hipertensiva todos los cuales fueron tratados adecuadamente con fármacos antihipertensivos, había el mismo número de hemorragias cerebrales en diez mil pacientes sobre la aspirina (19 pacientes) como en diez mil en el grupo placebo (20 pacientes) [83]. Una reducción en el riesgo de una hemorragia cerebral tanto, es probable si la presión de la sangre de cada persona a partir de aspirina está marcada, y adecuadamente tratada si se cría [84].
Otras visiones generales
Una visión general temprana de los estudios de la aspirina y el cáncer se basa en tres ensayos aleatorios pequeños y dos ensayos de observación, y esto llevó a la conclusión: "la aspirina puede tener un papel en el tratamiento adyuvante ... y no debe ser pasado por alto [9]. Una descripción adicional de tres estudios de colorrectal, uno de mama, dos de próstata y uno de los cánceres de esófago juzgó que la aspirina disminuye el desarrollo y la propagación de las metástasis [10].
Li et al [85] informaron de una sistemática revisión y meta-análisis de siete estudios de cáncer colorrectal. Se informó el uso de aspirina después del diagnóstico de cáncer de colon para reducir en general por todas las causas de mortalidad (HR 0,84; IC del 95%: 0,75, 0,94), pero si la aspirina había sido tomada antes de la ventaja del cáncer era incierta (HR 0,77; IC del 95% 0.52, 1.14 ). Ye et al [86] llevó a cabo un meta-análisis de siete de los estudios de cáncer de colon en la presente revisión, y los efectos de la aspirina sobre la mortalidad del cáncer de colon y la mortalidad en general muy cerca de lo que nos informan informó.
Huang et al [87] identificó 16 estudios en los que un AINE o aspirina habían sido utilizados en pacientes con cáncer de mama. Sobre la base de meta-análisis se informó que la aspirina tomada después del diagnóstico, pero no antes, se asoció con la supervivencia del cáncer de mama mejorado (HR 0,69; IC del 95%: 0,50, 0,96).