Extracto
Aplicaciones
Para evaluar la rentabilidad de la adición de cetuximab a la quimioterapia basada en platino como tratamiento de primera línea de pacientes con recurrente o metastásico de cabeza y el carcinoma de células escamosas del cuello (CECC) desde la perspectiva del sistema sanitario público canadiense.
Métodos
hemos desarrollado un modelo de transición de estados de Markov para proyectar las consecuencias clínicas y económicas de toda la vida de los CECC recurrente o metastásica. Las probabilidades de transición se derivaron de un ensayo de fase III de cetuximab en pacientes con CECC recurrente o metastásica. Las estimaciones de costos se obtuvieron de Centro de Ciencias de la Salud de Londres y la Iniciativa de cálculo del coste de Ontario del caso, y se expresaron en 2011 CAD. Se utilizó un horizonte temporal de tres años. los costos y los beneficios para la salud futura se descontaron a 5%.
Resultados
En el caso base, cetuximab más quimioterapia basada en platino en comparación con la quimioterapia basada en platino solo dado lugar a un aumento de 0,093 AVAC y un aumento en el costo de $ 36,000 por persona, lo que resulta en una relación de coste-efectividad incremental (ICER) de $ 386.000 por AVAC ganado. La relación coste-efectividad fue más sensible al coste por mg de cetuximab y el riesgo absoluto de progresión entre los pacientes que recibieron cetuximab.
Conclusión
La adición de cetuximab a la quimioterapia basada en platino estándar en primera -line el tratamiento de los pacientes con CECC recurrente o metastásica tiene un ICER que supera los $ 100.000 por AVAC ganado. Cetuximab sólo puede ser económicamente atractivo en esta población de pacientes si el costo de cetuximab se reduce sustancialmente o si la investigación futura puede identificar marcadores predictivos para seleccionar los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de la adición de cetuximab a la quimioterapia
Visto:. Hannouf MB, Sehgal C, Cao JQ, Mocanu JD, Winquist e, Zaric GS (2012) Costo-efectividad de añadir cetuximab a la quimioterapia basada en platino para el tratamiento de primera línea del recurrente o metastásico de cabeza y cuello. PLoS ONE 7 (6): e38557. doi: 10.1371 /journal.pone.0038557
Editor: Yoel Lubell, Unidad de Investigación de Medicina Tropical Mahidol-Oxford, Tailandia
Recibido: 31 de diciembre de 2011; Aceptado: 10-may de 2012; Publicado: 20 Junio 2012
Derechos de Autor © 2012 Hannouf et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. La financiación proporcionada por los Institutos canadienses de Investigación Programa de Formación en Salud (CIHR) estratégica de Investigación en cáncer y Transferencia de Tecnología (CaRTT) y las Ciencias Naturales e Ingeniería de Investigación de Canadá (NSERC). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
Hubo aproximadamente 4550 nuevos casos de cáncer de cabeza y cuello (excluyendo el cáncer de tiroides y melanoma) diagnosticados en Canadá en 2010 [1]. El tratamiento puede incluir cirugía y la radioterapia definitiva, con o sin quimioterapia concurrente. Las principales manifestaciones de fracaso del tratamiento son las recurrencias locorregionales y enfermedad metastásica distante. Gestión de cabeza recurrente o metastásico y carcinoma de células escamosas del cuello (CECC) que es inoperable y no susceptible de volver a la irradiación implica generalmente la quimioterapia sistémica, con combinaciones a base de platino siendo los regímenes más comúnmente utilizado [2]. Independientemente de la elección de la quimioterapia, esta población de pacientes tiene un mal pronóstico, con una supervivencia media de seis a ocho meses [3].
El cetuximab (Erbitux) es un anticuerpo monoclonal quimérico IgG1 que inhibe competitivamente la transformación del factor de crecimiento α (TGF-α) ligando de unión a receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), que resulta en la inhibición del crecimiento tumoral, invasión y metástasis, daño en el DNA de reparación y la angiogénesis [4], [5], [6].
el cetuximab es la primera terapia dirigida para demostrar un beneficio significativo en la supervivencia en pacientes con CECC localmente avanzado [7] y recurrente o metastásica HNSCC [8]. el tratamiento con cetuximab se ha adoptado recientemente en la práctica clínica y financiado en la mayoría de las provincias de Canadá para los pacientes con CECC localmente avanzado que son inelegibles platino o de edad avanzada, ya que ofrece una alternativa que se reconoce que es superior a la radioterapia sola [9]. Una estrategia de adopción similar se ha adoptado en el Reino Unido [10]. Cetuximab en el ajuste de los CECC recurrente o metastásico aún no ha encontrado su camino en la práctica clínica en Canadá [11].
La terapia combinada con cetuximab más quimioterapia basada en platino resultados de eficacia mejoró significativamente en comparación con la quimioterapia basada en platino solo en un ensayo aleatorizado de fase III de ensayo en pacientes con CECC recurrente o metastásico (el estudio EXTREME-Erbitux en el tratamiento de primera línea del recurrente o metastásico cáncer de Cabeza y cuello) [8]. La adición de cetuximab a la quimioterapia basada en platino (cisplatino o carboplatino en combinación con fluorouracilo) se asoció con un aumento del 16% en la tasa de respuesta (P & lt; 0,001), un aumento de 2,3 meses en la supervivencia libre de progresión (PFS) (P & lt; 0,001) y un aumento de 2,7 meses en la supervivencia global (SG) de una media de 7,4 meses a 10,1 meses (p = 0,036), en comparación con la quimioterapia basada en platino solo [8]. Por otra parte, la adición de cetuximab a la quimioterapia basada en platino no afectó negativamente a la calidad relacionada con la salud de la vida, tal como se evaluó utilizando instrumentos validados, multidimensionales, en comparación con la quimioterapia sola [8]. En el mismo ensayo, el protocolo definido por el análisis de subgrupos indicó que la adición de cetuximab a la quimioterapia basada en platino se asocia con beneficios clínicos en la mayoría de los sub-grupos investigados y no pudo demostrar mayores beneficios de supervivencia para algunos subgrupos que a otros [ ,,,0],8]. Por lo tanto, la evidencia clínica del ensayo EXTREME sugiere que la combinación de cetuximab con quimioterapia basada en platino es el régimen de tratamiento de primera línea más activa actualmente disponible para pacientes con recurrente o CECC metastásico y apoya firmemente la utilización de este régimen como tratamiento estándar enfoque en este entorno del paciente [8]. Recientemente, la Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA) ha aprobado el cetuximab para su uso en combinación con quimioterapia basada en platino para el tratamiento del CECC recurrente o metastásica. La aprobación se basa principalmente en los resultados de la prueba extrema.
Desde la introducción de cisplatino para el tratamiento de la recurrente o metastásica CECC aproximadamente hace 30 años, ha habido una pequeña mejora en la supervivencia entre los pacientes con este enfermedad [12], [13]. Por lo tanto, sobre la base de los datos clínicos del ensayo EXTREME, la terapia basada en cetuximab es atractivo para los pacientes y los médicos. De acuerdo con un análisis reciente de Canadá, cetuximab cuesta aproximadamente $ 6,500 CAD por paciente por mes con todos los gastos del sistema de salud canadiense incluyeron [14]. El propósito de este estudio fue evaluar la relación coste-eficacia de cetuximab más quimioterapia basada en platino en el CECC recurrente o metastásica desde la perspectiva del sistema sanitario público canadiense.
Métodos
Resumen de modelos
Hemos desarrollado un modelo analítico de decisión para estimar las consecuencias sanitarias y económicas de los diferentes regímenes de tratamiento para los pacientes con CECC recurrente o metastásico (Figura 1; estimaciones de los parámetros se resumen en las tablas 1, 2, 3). El modelo comienza con una decisión de tratar con cetuximab más quimioterapia basada en platino o quimioterapia basada en platino solo (Figura 1a). Los pacientes que reciben quimioterapia entrado modelo basado en platino "P" (Figura 1b) y los que recibieron cetuximab más quimioterapia basada en platino entrado modelo "C" (Figura 1c). Modelo "C" se diferencia de modelo de "P", ya que tiene varios estados adicionales para dar cuenta de los efectos adversos relacionados con cetuximab (EA). Tenemos el modelo EA basado en los observados en el ensayo EXTREME [8] y AES tanto consideradas leves y graves. EA leves incluyen grado 1 o 2 alergias relacionadas con la infusión y reacciones en la piel. EA graves incluyen grado 3 o 4 reacciones relacionadas con la infusión (alergia o anafilaxia, disnea e hipotensión), anorexia, hipomagnesemia, sepsis y reacciones en la piel.
1a decisión sobre la elección de régimen de tratamiento. 1b Diagrama de modelo de Markov "P" †. 1c Diagrama de modelo de Markov ‡ "C". Notas al pie a la figura 1: † Los pacientes que entran en el modelo de Markov "P" comienzan el modelo en el estado estable y se mantienen en el estado estable a menos que la recaída (progresión o muerte). Los pacientes que evolucionan permanecen en el estado de progresión o de transición al estado de muerte. ‡ Los pacientes que entran en el modelo de Markov "C" comienzan el modelo en el estado estable sin AE. Durante el primer ciclo de los pacientes pueden desarrollar leve o severa cualquier AE. Después del primer ciclo, los pacientes pueden permanecer en estable con ninguna o leve AE a menos que desarrollen anorexia grave (A), hipomagnesemia (HG) o sepsis (S), el progreso o morir. Paciente que desarrolló ninguna grave AE permanecer en ese estado estable con AE a menos que progresan o mueren. Los pacientes que evolucionan permanecen en el estado progresión o hacen transición al estado muerto. La duración del ciclo fue de 1 mes. AE = efectos adversos relacionados con cetuximab, D = disnea, AA = alergia o anafilaxia, H = hipotensión, reacciones cutáneas SR =
Modelo "P" simulado transiciones mensuales entre los siguientes estados de salud distintos.: (1) estable (sin progresión); (2) La progresión; (3) Muerto. Modelo "C" simulado transiciones mensuales entre los siguientes estados de salud distintas: (1) estable sin AE; (2) estable con EA leve; (3) estable con disnea grave; (4) estable con alergia grave o anafilaxia; (5) estable con hipotensión grave; (6) estable con reacciones severas de la piel; (7) estable con sepsis grave (8) estable con hipomagnesemia severa; (9) estable con anorexia severa; (10) La progresión; (11) Muerto. Asumimos que las transiciones a cualquiera de los estados estables con AE, excepto aquellos con anorexia severa, hipomagnesemia y la sepsis sólo se producen en el primer mes de tratamiento, ya que estas reacciones son más propensos a empezar a desarrollar después de la perfusión inicial de cetuximab [8]. Asumimos que la anorexia severa, hipomagnesemia o sepsis podría ocurrir en cualquier momento mientras el paciente todavía recibió cetxuximab [8]. Asumimos que los pacientes que desarrollan cualquier progresión severa AE o experiencia dejarían de recibir cetuximab en conformidad con las directrices canadienses para la administración de cetuximab [15]. Se utilizó un horizonte temporal de 3 años (36 meses). Este horizonte de tiempo era apropiado, ya que las probabilidades de supervivencia global a los 2 años en el ensayo EXTREME fueron del 18% en el cetuximab más brazo de quimioterapia basada en platino y 16% en la quimioterapia sola brazo a base de platino, y se proyecta la supervivencia más allá de 3 años fue inferior 1% en ambos grupos.
Se utilizó TreeAge software para producir y evaluar el modelo analítico de decisión, utilizando una corrección de medio ciclo [16].
probabilidades de transición
en tanto modelos que derivan probabilidades de transición mensual en función del tiempo desde el estado "estable" a "progresión" y de la "progresión" al estado "muerto", respectivamente, utilizando las curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre de progresión y la supervivencia global de más de dos años de seguimiento informado en el ensayo EXTREME [8]. Utilizamos tablas de mortalidad específicas de cada sexo para Ontario para ajustar las probabilidades de transición derivados de la supervivencia global a la cuenta de la muerte por otras causas [17]. Asumimos que las transiciones de "estable" a "muerto" eran por causas distintas del CECC y se estimó utilizando estas probabilidades de transición Ontario sexo-específicas tablas de mortalidad [17] que representan el equilibrio del sexo observada en el ensayo EXTREME [8]. Para extrapolar las probabilidades de transición durante 1 año más allá del período del ensayo EXTREME, hemos asumido el promedio de probabilidades de transición mensual desde observamos "estable" a "progresión" y de "progresión" a "muerto" durante el segundo año de seguimiento en el ensayo EXTREME sea constante durante el tercer año extrapolada.
derivada de las tasas de AE incrementales para cetuximab más quimioterapia basada en platino en comparación con los pacientes tratados con quimioterapia basada en platino de los perfiles de efectos adversos previstos en la prueba extrema.
costo y Utilitarios Valores
En el Canadá hay ninguna fuente está disponible públicamente por el costo de cetuximab [18]. El sistema patentado de precios de los medicamentos Junta de Revisión (PMPRB) es una agencia del gobierno de Canadá, que regula los precios de los medicamentos que aún están bajo patente y no tienen sustitutos genéricos. directrices PMPRB estipulan que el precio en Canadá no puede exceder el costo promedio de un conjunto de países de comparación [18]. El costo de cetuximab en 2005 osciló entre $ 2.94 a $ 6.73 por mg en los países que fueron revisados por el PMPRB con un coste medio de $ 3,49 mg. Como marzo de 2012 cetuximab es reembolsado por Cancer Care Ontario a $ 3,46 por mg [19]. En nuestro análisis del caso base se utilizó $ 3,46 por mg de cetuximab.
Los costes de la gestión de eventos adversos leves se obtuvieron de costeo caso interno realizado por el Programa Regional de Cáncer de Londres, Londres, Canadá [20]. Asumimos que cualquier AE grave dará lugar a la hospitalización. Los costos de hospital, con base en el caso del cálculo del coste Iniciativa Ontario [21], se aplicaron a las correspondientes reacciones adversas graves utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión de código de diagnóstico [22]. Todos los costos se expresan en 2011 CAD.
supone que la adición de cetuximab a la quimioterapia basada en platino no afectaría negativamente a la calidad de vida relacionada con la salud de la comparación con la quimioterapia sola como se observa en el ensayo EXTREME [8]. La utilidad de línea de base para HNSCC estable (sin o con leves AE) fue de 0,65 y para avanzar CECC fue de 0,52, basado en estimaciones proporcionadas por el fabricante de cetuximab en su presentación al Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica [23]. Para dar cuenta de la falta de utilidad asociado con acontecimientos adversos graves, derivados estimaciones desutilidad para pacientes con estos eventos como se informa en la literatura [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30 ]. Se aplicaron estas estimaciones desutilidad a la utilidad de línea de base para HNSCC estable para reflejar la utilidad para HNSCC estable con diferente severa AEs consistente con la metodología descrita en otra parte [31]. Todos los costos y utilidades de futuros se descontaron a 5% siguiendo las directrices canadienses [32].
Resultados
escenario base
En el caso base, la supervivencia global a los 3 años en nuestro modelo fueron de 0,5% en el brazo de cetuximab más quimioterapia basada en platino y 0% en el brazo de quimioterapia sola base de platino. Cetuximab más quimioterapia a base de platino en comparación con la quimioterapia basada en platino solo dado lugar a un aumento de 0,093 AVAC por persona y un aumento en el costo de $ 36,000 por persona, lo que resulta en una relación de coste-efectividad incremental (ICER) de $ 386.000 por AVAC ganado. Para las personas que reciben cetuximab el costo esperado por persona para cetuximab fue $ 33,360 y el costo incremental esperado de cetuximab más quimioterapia, en comparación con los individuos que recibieron sólo quimioterapia, fue de aproximadamente $ 35.000 por persona.
análisis de sensibilidad
el modelo no fue sensible a la falta de utilidad asociado con acontecimientos adversos graves, las tasas de acontecimientos adversos o el costo de los EA graves. El ICER mantiene por encima de $ 200.000 por AVAC cuando cambiamos estas variables de una manera, dos vías y tres vías análisis de sensibilidad. Cuando no se consideró la calidad de vida, el cetuximab más quimioterapia a base de platino en comparación con la quimioterapia basada en platino solo dado lugar a un aumento de 0.136 años de vida (LY) por persona, lo que resulta en un ICER de $ 265.000 por LY adquirida. Cuando se utilizó un horizonte temporal de 2 años (al final del período de seguimiento en el ensayo extrema), el ICER cayó levemente a $ 340.700 por AVAC ganado. Cuando ampliamos el horizonte temporal de 4 y 5 años, nuestras estimaciones ICER caso base aumentaron ligeramente a $ 393.000 por AVAC ganado y $ 395.000 por AVAC ganado, respectivamente. Además, nuestros resultados en el análisis del caso base se mantuvo robusto cuando variamos la tasa de descuento para los futuros costes y utilidades de entre 0 y 5%.
Hemos realizado análisis de umbral para identificar las condiciones bajo las cuales el ICER queden por debajo $ 100,000 por AVAC ganado. El ICER se redujo a menos de $ 100.000 por AVAC ganado si el coste por mg de cetuximab se redujo en un 75% a $ 0.81 /mg (Figura 2). El ICER se redujo a menos de $ 100.000 por AVAC ganado si el riesgo absoluto de línea de base de la progresión de la estrategia basada en cetuximab se redujo en un 65% (Figura 2). En dos análisis de sensibilidad manera, el ICER se redujo a menos de $ 100.000 por AVAC ganado, al mismo tiempo, el costo previsto por mg de cetuximab y el riesgo de progresión en la estrategia basada en cetuximab se redujeron en un 40% y 35%, respectivamente (Figura 2).
también se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico y análisis de valor de la información. Hemos variado de forma simultánea todos los parámetros (probabilidades, utilidades y costos) utilizando distribuciones apropiadas (Tablas 1, 2, 3). Usando una disposición a pagar umbral de $ 100.000 por AVAC ganado, hemos encontrado que la estrategia basada en cetuximab fue la estrategia preferida en sólo el 1% de las simulaciones (Figura 3a). La estrategia basada en cetuximab vuelve igualmente favoreció a una voluntad de pago de aproximadamente $ 350.000 por AVAC (Figura 3b). Además, se realizó un valor de información de análisis [33]. Usando una disposición a pagar umbral de $ 100.000 por AVAC ganado, no encontramos el valor de eliminar toda incertidumbre estadística relacionada con el beneficio de cetuximab.
Cada gráfico se basa en 10000 repeticiones. 3a incrementales gráficos de dispersión de coste-efectividad. 3b de coste efectividad curvas de aceptabilidad.
Discusión
Hemos desarrollado un modelo analítico de decisión para evaluar la relación coste-eficacia de cetuximab más quimioterapia versus quimioterapia basada en platino, platino basa solo en primera línea de tratamiento del CECC recurrente o metastásica. En el caso base, se estima que el cetuximab tiene un ICER de $ 386.000 por AVAC ganado. Nuestra estimación ICER es significativamente mayor que $ 100.000 por AVAC ganado, un nivel que se ha sugerido en Canadá para definir "débil evidencia en apoyo de la adopción" [34], y también por encima de los niveles de tratamientos contra el cáncer recientemente rechazados. Sin embargo, las decisiones de financiación no se realizan únicamente sobre la base de la relación coste-eficacia, y otras consideraciones tales como la necesidad, la equidad y el impacto presupuesto total también pueden ser importantes para los responsables políticos [35], [36], [37], [38].
los resultados del ensayo EXTREME indican que la adición de cetuximab a la quimioterapia basada en platino en el tratamiento de primera línea del CECC recurrente o metastásico puede conducir a una modesta pero estadísticamente significativa y clínicamente significativo beneficio en la supervivencia [8]. Sin embargo, nuestro análisis sugiere que puede ser un reto para los pagadores públicos para financiar cetuximab en base a la evidencia actual.
A diferencia de cetuximab en la configuración recurrente o metastásica CECC, la eficacia clínica y la relación coste-eficacia de cetuximab ha sido previamente demostrado en HNSCC localmente avanzado [24]. Los valores ICER favorables se muestran para los pacientes que son médicamente aptos para quimioterapia concurrente basada en platino, con un índice de Karnofsky (KPS) de 90% o mejor, o mayores de 70 años, con valores que oscilan entre € 7,538 ($ 10,264 CAD) y € 10.836 ($ 14.754 CAD) por AVAC ganado en Europa [24] y $ 19,740 CAD por AVAC en Canadá [39]. En esos análisis, lo que limita la administración de cetuximab a los pacientes que eran más probabilidades de beneficiarse puede haber llevado a la proporción de rentabilidad más favorables. En consecuencia, el cetuximab en combinación con radioterapia ha sido aprobada para el reembolso de estos grupos de pacientes en el Reino Unido [10], [40] y Canadá [41], [42]. Los datos más recientes sugieren que ningún beneficio de supervivencia global es evidente en los pacientes de mayor edad, y estas decisiones de reembolso pueden justificar la revisión [43].
biomarcadores predictivos pueden mejorar la rentabilidad mediante la selección de los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de la adición de cetuximab a la quimioterapia. Esto se ha demostrado en pacientes con otros tipos de cáncer tal como cáncer de mama [44] y el cáncer de colon [45], [46]. Por ejemplo, Mittman et al [18] han demostrado que la restricción de cetuximab a los pacientes con cáncer colorrectal avanzado con KRAS no mutado reduce el ICER de cetuximab sobre una mejor atención de apoyo sola de CAD $ 199.742 por AVAC a $ 120,061CAD por AVAC. En consecuencia, el cetuximab ha sido aprobado para el reembolso de KRAS no mutado avanzadas pacientes con cáncer colorrectal en Canadá. Los análisis de subgrupos en el ensayo EXTREME sugieren que cetuximab más quimioterapia basada en platino ofrecen mayores beneficios de supervivencia para algunos subgrupos que otros [11]. Tiene menos de 65 años, KPS de 80 o más, y el sitio del tumor primario que no sea hipofaringe parecían ser favorable para la mejora de la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global con el tratamiento a base de cetuximab. Sin embargo las pruebas de interacción tratamiento sub-grupo identificó sólo una interacción significativa, que era entre el tratamiento y la localización del tumor primario (P = 0,03), y debido a la falta de ajuste para múltiples pruebas y el pequeño número de pacientes en algunos de los subgrupos, los autores no fueron capaces de afirmar con certeza que algunos grupos no se beneficiaron de cetuximab o sugieren el grado de beneficio con cetuximab en todos los subgrupos estudiados [11].
Análisis del ensayo EXTREME demostró que entre los pacientes que recibieron cetuximab más quimioterapia basada en platino, el desarrollo de grado 1 o reacciones cutáneas más altos en un momento dado se asoció con una reducción del 23% en el riesgo de muerte y una reducción del 20% en el riesgo de progresión, en comparación con los pacientes que no desarrollaron reacciones cutáneas por que el tiempo [8]. Sin embargo, ya que cada paciente necesita ser tratado para determinar la reacción de la piel, este es un biomarcador ineficiente, y puede ser simplemente un biomarcador farmacodinámica de dosis de fármaco (es decir, menos sarpullido indica la necesidad de dosis cetuximab superior). De perfiles de tumores colorrectales de tipo salvaje en comparación con mutación del gen KRAS ha sido valiosa para la selección de pacientes que tienen pocas probabilidades de beneficiarse con cetuximab o panitumumab [44], [45], [46]; Sin embargo, estas mutaciones KRAS no son comunes en HNSCC [47], [48]. número de copias del gen EGFR como se determina por hibridación in situ fluorescente (FISH) no parece influir en la respuesta a cetuximab en recurrente o metastásica HNSCC [8]. Por lo tanto, no hay evidencia actual para sugerir cualquier biomarcador característica clínica o en particular es de uso práctico para adaptar el tratamiento con cetuximab en pacientes con CECC recurrente o metastásica.
Por lo tanto, nuestro análisis asume todos los pacientes con recurrente o metastásico enfermedad son candidatos adecuados para el tratamiento con cetuximab. Nuestro análisis de sensibilidad sugieren que el cetuximab es demasiado caro para sus modestos beneficios clínicos cuando se añade a la quimioterapia basada en platino en este entorno del paciente. Por lo tanto, sólo una reducción en el costo de cetuximab puede conducir a relaciones de rentabilidad favorables en el momento presente. Los resultados del análisis de valor de la información indicaron que la investigación futura sobre cetuximab en la configuración recurrente o metastásica donde todos los pacientes se consideran candidatos adecuados (es decir, ensayos en los que no hay ningún criterio de selección adecuado) para el tratamiento con cetuximab, tales como el estudio EXTREME no puede tener un gran impacto en la sociedad, especialmente cuando se consideran los niveles de disposición a pagar de los tratamientos de cáncer recientemente aceptados. Por lo tanto, la identificación de marcadores predictivos para definir mejor los subgrupos de pacientes con CECC recurrente o metastásico para quienes cetuximab más quimioterapia basada en platino pueden ofrecer beneficios tanto a mayores o menores de supervivencia que otros deberían ser una prioridad.
Nuestro análisis ha limitaciones. Los datos de efectos saludables utilizadas en esta evaluación económica se generan a partir de un único ensayo clínico que puede no reflejar la experiencia de la población más amplia de pacientes con CECC recurrente o metastásico en Canadá. Sin embargo, existe un único ensayo aleatorizado de fase III [8]. Como la mayoría de los tratamientos contra el cáncer son menos eficaces y más tóxico cuando se generaliza a la práctica clínica, nuestra estimación ICER probablemente representa un escenario "mejor de los casos". También puede haber incertidumbre en torno a los valores de utilidad utilizados en nuestro modelo. NIZA considera la calidad de vida recogida y difundida en la prueba extrema como limitado. Esto podría tener un efecto en nuestros estimados RCEas pero variando estos valores en los análisis de sensibilidad tuvo efectos mínimos.
Conclusión
En el caso base, el ICER de cetuximab supera $ 100.000 por AVAC ganado. En comparación con otros posibles usos de los fondos públicos de salud en Canadá, la adición de cetuximab a la quimioterapia basada en platino no parece ofrecer una buena relación calidad-precio en el tratamiento de primera línea de pacientes con CECC recurrente o metastásica. Sin embargo, el cetuximab podría ser económicamente atractivo en esta población de pacientes si su coste se reduce en al menos un 75% o si biomarcador predictivo fueron identificados que podrían limitar el uso de cetuximab a los que se espera que lo más probable beneficio.