Extracto
Antecedentes
endomicroscopía láser confocal Etapa temprana (CLE) puede proporcionar in vivo subcelular imágenes con una resolución de lesiones esofágicas. Sin embargo, la curva de aprendizaje en la interpretación de imágenes de CLE en fase inicial precancerosa o cáncer epidermoide de esófago es desconocido. El objetivo de este estudio es evaluar la precisión diagnóstica y el acuerdo entre observadores para diferenciar lesiones esofágicas en imágenes CLE entre los observadores con y sin experiencia y para evaluar la curva de aprendizaje.
Método
Después de una formación a corto, 8 y 14 experimentaron endoscopistas experimentados evaluaron de forma secuencial 4 series de imágenes de alta calidad CLE. Sus diagnósticos fueron corregidos y discutidos después de cada serie. Para cada imagen, los resultados del diagnóstico, se registraron la confianza en el diagnóstico, la calidad y la hora de evaluar.
Resultados
En general, la precisión diagnóstica fue mayor para el segundo tercer cuarto set,, de las imágenes como en comparación con la configuración inicial (odds ratio [OR] 2,01; IC del 95% 1.22 a 3.31; 7.95, 3,74 a 16,87 y 6,45, 3,14 a 13,27), respectivamente, sin diferencias entre el tercer y cuarto conjuntos de precisión (p = 0,67). La experiencia previa afectada la precisión diagnóstica sólo en el primer conjunto de imágenes (OR 3,70, 1,87-7,29, P & lt; 0,001). El acuerdo entre los observadores fue mayor para los endoscopistas experimentados que sin experiencia (0,732 vs 0,666, p & lt; 0,01) guía
Conclusión
CLE es una tecnología prometedora que puede ser aprendido rápidamente después de un corto periodo de formación; experiencia previa se asocia con una precisión de diagnóstico sólo en la etapa inicial de aprendizaje
Visto:. Liu J, M Li, Li Z, Zuo X-L, Li C-Q, Dong Y-Y, et al. (2014) y la curva de aprendizaje de acuerdo entre observadores láser confocal Endomicroscopía para la detección temprana de la etapa precancerosa o cáncer de esófago-escamosas. PLoS ONE 9 (6): e99089. doi: 10.1371 /journal.pone.0099089
Editor: John Green, del Hospital Universitario de Llandough, Reino Unido
Recibido: 6 Enero, 2014; Aceptado: 10-may de 2014; Publicado: 4 Junio 2014
Derechos de Autor © 2014 Liu et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. La investigación se completó sin ningún tipo de financiación
Conflicto de intereses:. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
El cáncer esofágico es una causa importante de muerte por cáncer en todo el mundo. . En 2008, había un estimado de 482,300 nuevos casos de cáncer de esófago, y 406.800 pacientes murieron a causa de la enfermedad en todo el mundo [1]. Aunque la incidencia de carcinoma esofágico de células escamosas (CECA) está disminuyendo en los países occidentales, la enfermedad sigue siendo uno de los más frecuentes, con una incidencia de 20.3per100,00 para los varones, y 8.3per 100.000 para las mujeres en Asia Oriental. El pronóstico es muy pobre, con una tasa de supervivencia a 5 años de aproximadamente el 15% [2], y el diagnóstico inicial de la CECA a menudo se retrasa. La detección temprana del estado premaligna de la enfermedad, tales como neoplasias intraepiteliales escamosas de esófago, y la enfermedad en etapa temprana pueden mejorar la supervivencia [3].
Sin embargo, la endoscopia estándar por sí sola no puede detectar con fiabilidad la displasia escamosa o en etapa temprana cáncer de esófago debido a la apariencia macroscópica discreta de lesiones [4]. Por lo tanto, los nuevos dispositivos endoscópicos se necesitan con urgencia para la detección temprana.
confocal láser endomicroscopía (CLE) es una técnica emergente que puede proporcionar imágenes en tiempo real del epitelio gastrointestinal a nivel subcelular in vivo [5] [6 ]. La técnica puede ayudar a detectar la enfermedad en una etapa temprana y reducir la tasa de biopsias, [7] para una clasificación instantánea. Además, el tratamiento es inmediato después de que se detectaron lesiones neoplásicas, lo que reduce el tiempo y costo de repetir la endoscopia [8].
En 2008, Pech et al [9] propuso los criterios celulares y vasculares de la temprana CECA , a continuación, Liu et al [10] describe las características distintivas de imágenes CLE para los pacientes con superficial ESCC: una disposición irregular de las células epiteliales escamosas, el aumento de diámetro de asas capilares intrapapilar (IPCLs), largo de ramificación IPCLs y IPCLs masivas con vasos tortuosos. Recientemente, Li et al [11] desarrolló un nuevo método - La puntuación de la maduración de la superficie (SMS) -. Distinguir las neoplasias de las zonas benignos, que también fue propuesto para adaptarse a la etapa temprana de la CECA
Sin embargo, la precisión CLE de diagnóstico depende de la experiencia del observador [12]. A su vez, la curva de aprendizaje de la interpretación de las imágenes debe ser examinado antes de una nueva tecnología de imagen se utiliza ampliamente en la práctica clínica. Sin embargo, ningún estudio ha investigado la curva de aprendizaje en las lesiones no neoplásicas y neoplásicas distintivos o si la experiencia del endoscopista y la capacidad tiene un impacto en la exactitud del diagnóstico de la neoplasia intraepithial escamosas del esófago.
El objetivo de evaluar la diagnóstico de la enfermedad y el acuerdo entre observadores para diferenciar lesiones esofágicas en imágenes CLE entre los observadores con y sin experiencia y para evaluar la curva de aprendizaje. Además, se evaluaron factores como la calidad de la imagen, la variabilidad interobservador en el diagnóstico, la fiabilidad del diagnóstico y el tiempo necesario para el diagnóstico contribuyente.
Materiales y Métodos
Endoscopia
Desde mayo de 2010 hasta septiembre de 2012, 1.345 pacientes fueron sometidos a un examen de endoscopia digestiva alta por láser confocal en el hospital Qilu.
confocal imágenes fueron obtenidas de acuerdo a nuestro procedimiento de rutina. Brevemente, 2 experimentaron endoscopistas láser confocal (X.-L.Z. y C.-Q.L.) que se habían realizado más de 500 endoscopias utilizaron un láser confocal endomicroscope (EC3870CIK; Pentax, Tokio, Japón) para endomicroscopía. Todos los procedimientos fueron aprobados por el comité de ética del Hospital institucionales Qilu. escrito el consentimiento informado se obtuvo de los pacientes antes de CLE. Antes del procedimiento, los pacientes habían ayunado durante 6 horas y tomó 80 mg por vía oral dimetilpolisiloxano. clorhidrato de midazolam y meperidina citrato fueron infundidas por vía intravenosa durante la sedación. Para los casos de áreas anormales esofágicas visto por el modo de luz blanca de CLE, se inyectaron por vía intravenosa 5 ml de solución de fluoresceína de sodio 10%. Se obtuvieron imágenes CLE de diferentes profundidades de lesiones sospechosas, seguido de biopsia objetivo (como se describe en nuestro estudio anterior [10]). Todas las imágenes se almacenan en una base de datos como archivos JPEG sin ningún tratamiento adicional con los resultados histopatológicos y otra información para los pacientes correspondientes.
La recolección de datos
Un total de 72 pacientes con 75 lesiones presentaban lesiones de esófago anormales visto por el modo de luz blanca de CLE y se sometió a una biopsia del epitelio escamoso que produjo patología incluyendo lo normal, hiperplasia, inflamatoria, neoplasia, y tejido de cáncer, pero no de Barrett. imágenes de buena calidad sin distorsión y artefactos fueron seleccionados de la base de datos por un endoscopista experimentado CLE (Z.L.) que se habían realizado más de 300 casos. Seleccionamos 2 imágenes con IPCLs para todos los sitios sospechosos. Finalmente se seleccionaron 72 pares de imágenes de 69 pacientes, incluyendo 10 de las primeras etapas de la CECA, 13 de neoplasia de bajo grado, 11 de neoplasia de alto grado, 31 de la inflamación, 2 de tejido normal y 5 de la hiperplasia. Imágenes en 3 pacientes fueron excluidos porque eran demasiado oscura o demasiado clara para ser analizados.
Todas las imágenes seleccionadas sin nombres de los pacientes y de la histología y la endoscopia resultados se incorporaron en una presentación de diapositivas (Microsoft Office PowerPoint 2007, Microsoft Inc., EE.UU.), y se muestra en 19.05 x 19.05 cm en la pantalla. Cada 2 imágenes representaban una lesión sospechosa. Las diapositivas se muestran para todos los observadores en el mismo tipo de equipo (Lenovo, Y450, China). Ocho de los observadores tenido más de 3 años de experiencia con CLE, y los 14 restantes observadores tenido más de 3 años de experiencia en endoscopia con luz blanca, pero sin experiencia en la evaluación de imágenes CLE. Ni los observadores experimentados ni inexpertos participaron en la selección de imágenes o habían visto las imágenes antes de la selección.
Proceso de evaluación
Antes de que el proceso de evaluación, uno de los autores (LM) dieron media -horas sesión de entrenamiento que consiste en una explicación detallada de los SMS, el conocimiento patología relevante del esófago, y el principio de formación de imágenes de CLE. Esta sesión de capacitación participaron 10 imágenes (5 benigna y 5 imágenes neoplásicas) que fueron validados casos utilizados en nuestros estudios anteriores [10] - [11], con sus correspondientes resultados de histopatología. Todas las imágenes utilizadas para la sesión de entrenamiento no se utilizaron en el siguiente proceso de evaluación. Ninguno de los observadores estaba familiarizado con otros criterios para ESIN o los cánceres de esófago en etapa temprana
.
Los 72 pares de imágenes fueron divididos al azar en 4 grupos (n = 18 pares cada una) mediante el uso de números de secuencia generados por ordenador . Para cada par de imágenes, los observadores que desconocían las características del paciente, la historia y otros datos comentadas independientemente de la presencia o ausencia de las 4 funciones de SMS para el diagnóstico; las discusiones no se permitió durante el proceso de evaluación. Por último, todos los observadores dieron un diagnóstico general de acuerdo con el SMS. El SMS incluye 4 funciones: la existencia, gradiente, polaridad y efecto brújula. En las primeras etapas de la CECA o ESIN (Figura 1A, 1B), las 4 características están ausentes, mientras que en las lesiones benignas, al menos 1 característica está presente (Figura 1C). Las imágenes CLE se definieron como "neoplasia", incluyendo displasia de alto grado, displasia de bajo grado, y la CECA en estadio temprano, si las 4 características principales estaban ausentes (SMS = 0).
A. imagen confocal de las primeras etapas del carcinoma escamoso de esófago sin las 4 características de la puntuación de la maduración de la superficie (SMS). B. imagen confocal de la neoplasia de bajo grado (LGN) sin las 4 características de los SMS. C. imagen confocal de la esofagitis por reflujo, con el 2 de SMS cuenta con la existencia y el gradiente pero no efecto de polaridad o la brújula, las flechas rojas indican la existencia, y las flechas verdes muestran gradiente.
El nivel de confianza se registró como 1, supongo; 2, moderadamente seguro; y 3, completamente seguro. El tiempo de evaluación se definió como de cuando las imágenes fueron mostradas a los observadores a que se completó el diagnóstico y se registró en una tabla de Microsoft Excel (Microsoft Office Excel 2007, Microsoft Inc, EE.UU.).
Los pares de imágenes se anotó para la calidad general como 3, excelente (IPCL y visualización celular seguro y claro); 2, buena (IPCL y visualización celular seguro, pero incierto); o 1, moderada (IPCL y visualización celular seguro y poco claro)
.
Después de anotar cada conjunto de 18 pares de imágenes, los resultados de histopatología se dieron a conocer a los observadores, y se examinó cada imagen, especialmente los diagnosticados incorrectamente las . Entonces, cada observador tomó un descanso de 15 minutos antes del próximo proceso de evaluación.
Referencia norma
Todas las muestras de biopsias dirigidas fueron evaluados por un patólogo experimentado gastrointestinal (C-JZ) que desconocía la historia de los pacientes, las imágenes CLE y resultados de endoscopia, de acuerdo con la clasificación de Viena modificada de neoplasia epiteliales gastrointestinales [13]. Se utilizó el diagnóstico histológico de las biopsias como el diagnóstico estándar de referencia.
El análisis estadístico
La precisión, sensibilidad y especificidad para interpretar las imágenes CLE se calcularon de acuerdo con las declaraciones STARD para estudios de precisión diagnóstica [ ,,,0],14]. p & lt dos colas; 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Las diferencias en el diagnóstico de la enfermedad y el tiempo de diagnóstico entre los observadores inexpertos y experimentados se compararon mediante análisis de chi-cuadrado y ANOVA de una vía, respectivamente.
La curva de aprendizaje de los observadores inexpertos se estableció mediante análisis de regresión logística de la asociación de imagen -set secuencia y la precisión diagnóstica. El análisis de regresión logística multinivel, con el 1er nivel de representación de cada diagnóstico y el segundo nivel de representación de cada observador, se utilizó para examinar el efecto del nivel de experiencia del observador (0 para inexpertos, 1 por experiencia), la confianza del observador, calidad de imagen, y la formación-set para (1 a 4) en el diagnóstico de la enfermedad. logística múltiple analiza implicaban el uso de MLwiN 2,26 (Universidad de Bristol, Bristol, Inglaterra). Las cifras contenidas en este artículo se han creado con GraphPad Primer 5.0
Para evaluar el grado de concordancia, la estadística multirater k se calculó mediante el uso del SPSS mkappasc.sps macro (disponible en http:. //support.spss .com). La fuerza de acuerdo se define de la siguiente manera [15]: ligera (κ & lt; 0,2), justo (κ 0,201 a 0,4), moderada (κ0.401-0.6), sustancial (κ ,601-,8) y excelente (κ ,801-1,0 ). El análisis utilizó uso de SPSS 16.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). P & lt; 0,05 fue considerado estadísticamente significativo
Resultados
La precisión de los observadores
La precisión global para la interpretación de la displasia en las lesiones del esófago fue del 90,7% al 95% intervalo de confianza [95%. IC] del 88,9% -92,6%), con diferencias significativas para los observadores experimentados (93,4%, 91,7% -95,0%) y observadores inexpertos (89,2%, 86,4% -91,9%, p & lt; 0,05) (Tabla 1, Figura 2). La precisión fue mayor sólo para el primer conjunto de imágenes para la experiencia que los observadores inexpertos (92,4%, 90,0% -94,8%, frente al 76,6%, 70,9% -82,2%, p & lt; 0,05) .La sensibilidad, especificidad para expertos y no experto en diferentes conjuntos de imágenes se calcula y se compara como se muestra en la Tabla 1, Figura 3A, la Figura 3B.
Los datos son la media ± SD.
a. La sensibilidad diagnóstica de los endoscopistas sin experiencia y con experiencia para 4 series de imágenes CLE. B. especificidad de diagnóstico de los endoscopistas sin experiencia y con experiencia para 4 series de imágenes CLE. Los datos son la media ± SD.
Efecto de la experiencia previa en la interpretación de las lesiones esofágicas
En comparación con ninguna experiencia, la experiencia previa se asoció con precisión diagnóstica en la detección de displasia de las lesiones esofágicas sólo para el primer conjunto de imágenes (odds ratio [OR] 3,70, IC del 95%: 1,87-7,29), p & lt; 0,001). En general, a través de todo el proceso de evaluación, la experiencia previa se asoció con una precisión de diagnóstico para ESIN o la CECA en etapa temprana (OR 1,77, 1,20 a 2,60; p = 0,002) (Tabla 2).
Evaluación de la la curva de aprendizaje
para los observadores inexpertos, la precisión diagnóstica fue mejor para el segundo, tercero, y cuarto de primer conjunto de imágenes (OR 2.01, IC 95%: 1.22 a 3.31, p & lt; 0,01; 7,95, 3,74 a 16,87, p & lt; 0,01; 6,45, 3,14 a 13,27, p & lt; 0,01, respectivamente), con una mejor precisión diagnóstica para la tercera que el segundo conjunto de imágenes (OR 7,95, 3,74 a 6,87 vs 2,01, 01/22 a 03/31, p & lt; 0,01) ( Tabla 3). Una curva de regresión logística para los observadores sin experiencia es en la Figura 4.
Los puntos individuales son las precisiones para cada observador sin experiencia para cada conjunto de imágenes CLE (1-18, 19-36, 37-54, 55-72) .
para los observadores experimentados, la precisión diagnóstica fue mejor para el tercer y cuarto cuarto conjuntos de imágenes (OR 1,60, IC del 95%: 0,55 a 4,62; p = 0,19; 1,68; 0,57 a 4,92 , p = 0,17, respectivamente).
precisión y confianza
a partir del modelo de regresión logística múltiple, el nivel de confianza de los observadores está fuertemente asociada con la precisión diagnóstica (OR 5,68; IC del 95%: 3.20- 10,09 p & lt; 0,001), en particular con los observadores experimentados cuando estaban positivamente seguro de sus decisiones (OR 14,76; IC del 95%: 3,83 a 56,97) (Tabla 3). Si los observadores experimentados eran completamente seguro de su diagnóstico, la precisión fue alta (98,8%, 97,1 a 99,6%). Para los observadores inexpertos, la confianza se asoció con precisión diagnóstica cuando los observadores estaban positivamente seguro de sus decisiones (OR 4.26, 2.15-8.45), pero en menor medida que los observadores experimentados. La precisión podría alcanzar el 94,7% (92,5-96,3%) cuando los observadores inexpertos eran completamente seguro de su interpretación.
Impacto de la calidad de la imagen en la precisión
La calidad de imagen es un factor pronóstico importante de diagnóstico correcto de lesiones esofágicas (OR 2,54, IC del 95% 1,48 a 4,35) (Tabla 3). En comparación con todas las imágenes, para las imágenes con excelente calidad, la precisión fue mayor para los observadores, tanto con y sin experiencia (99,04 vs. 93,4%, p & lt; 0,001; 93,1 vs. 89,2%, p & lt; 0,05). Además, la asociación fue más pronunciada para los experimentados que los observadores inexpertos (OR 5.46, IC 95%: 1,29 a 23,16) vs 2,39, 1,27 a 4,49).
Interobsever acuerdo
Para los inexpertos y experimentados observadores, el acuerdo general entre los investigadores fue sustancial (k = 0,666, IC del 95%: 0,642 a 0,690; 0,732 k, ,688-,776), pero diferían significativamente (p & lt; 0,01) (Tabla 4). Con el proceso de aprendizaje, el valor de k para los observadores inexpertos aumentó de feria (k 0,347, IC del 95% ,298-,395) a casi excelente (0,850, 0,801 hasta 0,898) del grupo 1 a 3 imágenes y se mantuvo estable para el grupo 4 imágenes (0,856 , 0,807 a 0,904) (Tabla 4). El valor de k para los observadores experimentados fue significativamente mayor sólo para el primer conjunto de imágenes (p & lt; 0,01), pero el proceso de aprendizaje abolió la diferencia para los conjuntos posteriores
Tiempo de Diagnóstico
. el tiempo medio para la interpretación de cada par de imágenes fue mayor para los inexpertos que los observadores experimentados (27,07 seg, IC 95% 26,01-28,13 seg vs 14,82 seg, 13,96 a 15,67 seg, p & lt; 0,01). El tiempo dedicado a los conjuntos posteriores disminuyó por los observadores inexpertos (p & lt; 0,001). (Figura 5) guía
Los datos son la media ± SD
Discusión
CLE. puede permitir la
in vivo
clasificación fiable durante la endoscopia. Sin embargo, su aplicación para la clasificación requiere la pericia de un endoscopista en la lectura de imágenes. Por lo tanto, el objetivo fue evaluar la curva de aprendizaje para la interpretación de imágenes de CLE ESIN y la CECA en fase inicial y cómo la experiencia afecta a la precisión diagnóstica. Entre nuestros 22 observadores de una amplia muestra de las imágenes, la correctclassification de imágenes CLE se podría aprender rápidamente después de un entrenamiento a corto plazo y proceso de aprendizaje.
Gaddam et al [16] encontraron una corta curva de aprendizaje para la detección de El esófago de Barrett en imágenes CLE. Kuiper et al [17] demostró que las lesiones colorrectales diferenciadores en imágenes CLE se pueden aprender rápidamente con una descripción detallada de la clasificación Mainz y un conjunto de 10 imágenes. La curva de aprendizaje con imágenes CLE para la predicción de la neoplasia colorrectal se evaluó entre una amplia gama de especialistas gastrointestinales [18]
.
Lim et al [12] demostraron que la experiencia tuvo un impacto en la precisión en el diagnóstico de metaplasia intestinal gástrica (GIM) y el carcinoma gástrico usando CLE. Mediante la evaluación de la asociación de experiencia previa en la interpretación de imágenes CLE y la precisión diagnóstica, también encontramos que la experiencia previa afectado la precisión de clasificación de la CECA ESIN o en fase inicial en la etapa inicial de la interpretación de imágenes. Sin embargo, incluso con un corto periodo de formación y 18 pares de imágenes, el efecto de la experiencia previa en el diagnóstico de la enfermedad no fue significativa.
Nuestro estudio confirma que el método SMS fue un criterio con gran precisión y concordancia entre sustancial en la clasificación de las lesiones esofágicas y se puede aprender rápidamente después de un corto entrenamiento. Se demostró además que el método SMS es adecuada para la detección de la CECA en fase inicial con una alta sensibilidad (91,3% y 88,6% para los endoscopistas con y sin experiencia, respectivamente). No elegimos otros criterios de evaluación a nivel institucional para evaluar la curva de aprendizaje para la interpretación de la CECA ESIN o porque el método SMS no se puede utilizar para juzgar diámetro o morfología de IPCLs y se puede utilizar más fácilmente en la clínica de la CAN otros criterios. El método de SMS es adecuado para la CECA en fase inicial y ESIN.
El acuerdo entre observadores fue mayor entre los observadores experimentados que sin experiencia para el primer set, pero no las subsiguientes series de imágenes. Por lo tanto, la concordancia entre observadores puede mejorar después de un proceso de aprendizaje muy corta. A diferencia del estudio anterior [12] - [16], nuestros datos muestran que la concordancia entre observadores fue menor, pero no de forma significativa por experiencia que los observadores inexpertos para los últimos 3 series de imágenes. El número de observadores fue menor en el grupo con experiencia que sin experiencia, por lo que los datos pueden no ser estables
Al igual que en estudios anteriores [16] -. [17], hemos examinado la confianza en el proceso de lectura de imágenes. La precisión podría ser mayor cuando los observadores estaban muy seguros de su clasificación (98,8% experimentado, sin experiencia 94,7%). Por lo tanto, el uso de CLE puede reducir biopsias innecesarias cuando los observadores están seguros de su clasificación. Además, cuando la calidad de la imagen era excelente, tanto con experiencia y sin experiencia observadores mostraron alta precisión diagnóstica. Imágenes de alta calidad pueden estar asociados con una alta precisión diagnóstica, y aumentando así la calidad de la imagen puede aumentar la eficiencia del CLE en la práctica clínica.
La exactitud de nuestro estudio fue mayor que en un estudio anterior [11] tal vez porque se excluyeron imágenes de baja calidad. Se excluyeron los datos de 3 pacientes debido a que la calidad de las imágenes era demasiado bajo para la interpretación por el endoscopista experimentado, lo que puede influir en la sesión de aprendizaje.
En este estudio, se encontró que los endoscopistas experimentados se ven afectados más seriamente por la imagen calidad. La razón podría estar en efecto de aprendizaje. Cuando la imagen de baja calidad la evaluación, la experiencia de aprendizaje se redujo en artefactos y un contraste pobre. Sin embargo, la imagen de alta calidad para, se introduciría el efecto de aprendizaje para aumentar la precisión diagnóstica, lo que explica las diferencias entre con o sin experiencia
.
Nuestro estudio contiene varias limitaciones. A diferencia del estudio anterior, nuestra investigación no utilizó la prueba-reprueba procedure.The amplio uso de CLE implica la interpretación de imágenes y también el rendimiento CLE. Muchos estudios han investigado el procedimiento de ultrasonidos gastroscopia y la laparoscopia [19], pero el estudio de la curva de aprendizaje de la evaluación a nivel institucional es limitada, y más estudios se deben hacer. Se utilizó un análisis post-procedimiento en lugar de la evaluación en tiempo real, y los endoscopistas estuvieron cegados a otros datos como la edad de los pacientes y los resultados de la endoscopia con luz blanca, por lo que los resultados no reflejan la realidad de la práctica clínica. La exactitud de la evaluación en tiempo real puede ser más alta [20] - [21] o inferior [22] - [23] que con la evaluación post-procedimiento. imágenes de baja calidad se obtienen habitualmente en la práctica clínica, pero en nuestro estudio, todas las imágenes fueron seleccionados por un endoscopista experimentado CLE y tenía alta calidad relativa, lo que puede mejorar la precisión del diagnóstico y no puede reflejar la situación en el uso clínico. Sin embargo, debido a nuestro estudio fue de la curva de aprendizaje, los observadores inexpertos deben evaluar primero las imágenes de alta calidad que son representativas de las lesiones [17]. El estudio adicional con todo tipo de imágenes o investigación en tiempo real debe hacerse. Otra limitación de nuestro estudio es que no nos distinguimos neoplasia de bajo y alto grado y la CECA en etapa temprana. Ningún estudio previo ha hecho tal distinción. El estudio adicional debe evaluar la distinción entre bajo y alto grado de neoplasia. Creemos que un sistema basado en fluoresceína no permite para diferenciar cytonuclei características del epitelio. Acriflavina es un buen agente para mostrar características cytonuclei, pero se considera un agente carcinógeno potencial; más estudio debe evaluar un nuevo agente de tinción cytonuclei de CLE para distinguir la neoplasia de bajo y alto grado. Por otra parte, estos parámetros fueron establecidos por ECLE y estudios adicionales para la validación pueden ser necesarios para el establecimiento pCLE.
En conclusión, este estudio confirmó que las imágenes de CLE ESIN y la CECA en etapa temprana pueden ser interpretados después de un corto entrenamiento y la curva de aprendizaje y la experiencia previa influye en la precisión diagnóstica en la etapa inicial, pero no las etapas posteriores del proceso de aprendizaje. La curva de aprendizaje para la realización del procedimiento de interpretación y CLE en tiempo real de las imágenes debe ser evaluado en un estudio adicional.