Extracto
Antecedentes
El setenta por ciento de las personas sexualmente activas se infectarán con el Virus del Papiloma humano (VPH) durante su vida. Estas infecciones son incriminados por casi todos los cánceres cervicales. En Francia, 3.068 nuevos casos de cáncer de cuello uterino y 1.067 muertes por cáncer de cuello uterino se produjeron en 2005. Dos vacunas contra las infecciones por VPH son actualmente disponibles y las políticas de vacunación tienen como objetivo disminuir la incidencia de las infecciones por VPH y los cánceres cervicales. En Francia, la cobertura de vacunación ha sido reportado a ser baja.
Métodos
Hemos desarrollado un modelo dinámico para la transmisión heterosexual del virus del papiloma humano tipos 16 y 18, que están cubiertos por las vacunas disponibles. Un modelo determinista se utilizó con la estratificación en el género, la edad y el comportamiento sexual. La inmunidad obtenida de la vacunación fue tomada en cuenta. El modelo fue calibrado usando datos franceses de la incidencia de cáncer de cuello uterino.
Resultados
A la vista de la cobertura vacunal actual y proyección, nos esperaba un 32% y un 83% de reducción en la incidencia de los cánceres cervicales debido al VPH 16/18, después de 20 años y 50 años de introducción de la vacuna, respectivamente. La cobertura de vacunación y tasas de detección se asumen constantes. Sin embargo, el aumento de la cobertura de la vacuna en mujeres o vacunar a las niñas antes del 14 mostró un mejor impacto en la incidencia de cáncer de cuello uterino. Por otra parte, la realización de la vacunación en los hombres mejora el efecto sobre la incidencia de cáncer de cuello uterino sólo de forma moderada, en comparación con las estrategias en las mujeres solamente.
Conclusión
Mientras que las políticas actuales de vacunación pueden disminuir significativamente la incidencia de cáncer de cuello uterino, otras estrategias complementarias en las mujeres podrían ser considerados con el fin de mejorar la eficacia de la vacunación
Visto:. Ribassin-Majed L, R Lounès, Clémençon S (2012) eficacia de la vacunación contra el VPH Las infecciones para prevenir el cáncer de cuello uterino en Francia: Presente evaluación y Caminos para mejorar las políticas de vacunación. PLoS ONE 7 (3): e32251. doi: 10.1371 /journal.pone.0032251
Editor: Paulo Lee Ho, Instituto Butantan, Brasil |
Recibido: 10 de noviembre de 2011; Aceptado 25 de enero de 2012; Publicado: 12 Marzo 2012
Derechos de Autor © 2012 Ribassin-Majed et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Estos autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
infección por el Virus del Papiloma humano (VPH) es el más frecuente. enfermedades de transmisión sexual. Al menos el 70 por ciento de los hombres y mujeres sexualmente activas están infectadas con el VPH durante su vida útil [1]. El ochenta por ciento de las infecciones por VPH casos se borran en unos meses por el sistema inmune sin tratamiento, pero en el 20% restante, la infección se vuelve persistente. Se han identificado un centenar de tipos de VPH: tipos de bajo riesgo, que son responsables de lesiones anogenitales benignas, y los tipos de alto riesgo, que pueden conducir a lesiones precancerosas y cancerosas en el cuello uterino. VPH-16 es el genotipo más común en los países desarrollados [2], [3].
Los estudios epidemiológicos han establecido una relación causal entre las infecciones por VPH y la aparición de cáncer de cuello uterino [4]. Estas infecciones también han sido incriminados en los cánceres anogenitales, cabeza y cuello, verrugas anogenitales y papilomatosis respiratoria recurrente entre las mujeres y los hombres.
cáncer invasivo de cérvix es el segundo cáncer más común entre las mujeres en todo el mundo [5]. En Francia, el cáncer de cuello uterino representa alrededor de 3.000 nuevos casos por año [6], mientras que un millar de muertes se deben a estos tipos de cáncer cada año. Por otra parte, los cánceres cervicales se producen con frecuencia en las mujeres jóvenes [7].
La vacunación contra las infecciones por VPH representa una forma efectiva para disminuir la incidencia de cáncer de cuello uterino, especialmente entre las mujeres jóvenes. Dos vacunas profilácticas contra las infecciones por VPH están disponibles en Francia y se han encontrado para ser muy eficaz en mujeres que nunca han sido infectadas con el VPH [8].
Los Comités Asesores de Vacunas permanentes ( "técnica del Comité des vacunas" y "Consejo Superior de Higiene Pública de Francia") recomiendan la vacunación de mujeres de 14 años de edad. Por otra parte, un programa de puesta al día se ha ofrecido a las mujeres de entre 15 y 23. Las mujeres elegibles para el programa de puesta al día, o bien no han sido sexualmente activas que aún o puede informar de una primera relación sexual que ocurrió en el año antes de la vacunación (Haute Autorité de Santé, HAS). la cobertura de vacunación Un trabajo reciente ha estimado en Francia para ser baja: alrededor del 30% de las niñas de 14 años había sido vacunado con tres dosis en 2007 y 2008 [9]. Por lo tanto, el impacto potencial de la vacunación tiene que ser evaluada teniendo en cuenta la cobertura de vacunación observada
.
Desde la reciente introducción de políticas de vacunación en Francia, se ha de esperar una reducción de los cánceres cervicales y lesiones precancerosas. Como cánceres de cuello uterino por lo general se producen 15 años después de las infecciones por VPH, los modelos matemáticos son útiles para evaluar una reducción esperada en los casos de cáncer. En estos modelos, la cobertura de la vacuna en mujeres jóvenes se toma en cuenta.
Varios modelos dinámicos han sido publicados para evaluar el impacto potencial de la vacunación contra el VPH en varios países. Algunos de ellos son modelos de cohortes [10] - [18] y otros son modelos deterministas o híbridos [19] - [23]. modelos deterministas permiten directamente estimar tanto el (la inmunidad de grupo) directa e indirecta beneficios de la vacunación [24].
En este artículo se presenta un modelo determinista para la transmisión heterosexual del VPH y su progresión a lesiones cervicales y el cáncer de cuello uterino. Se estimó el impacto potencial de la vacunación en la reducción de la incidencia de cáncer de cuello uterino en las mujeres francesas. En primer lugar, se estudió la cobertura de la vacuna actual para evaluar la eficacia de la vacuna. A continuación, se evaluó la eficacia de la vacuna en diferentes ámbitos: la adición de la cobertura de vacunación en niños y hombres jóvenes, lograr una mayor cobertura de la vacuna en mujeres y la adición de cobertura de la vacuna en mujeres menores de 14 años
Métodos
Estructura Modelo Dinámico
Se utilizó el software Scilab-5.1.1 (http://www.scilab.org/fr) para diseñar un modelo determinista para la transmisión heterosexual del VPH tipos 16 y 18. Hemos desarrollado un sistema de 784 diferencial ordinaria ecuaciones (ver Tabla S7). Hemos establecido el tamaño de la población en el modelo de 100.000 individuos, divididos por igual en hombres y mujeres. El modelo epidemiológico simula la transmisión heterosexual del VPH-16/18 infecciones en hombres y mujeres y la progresión a CIN 1 (neoplasia intraepitelial cervical de la etapa 1), CIN2 /3 (fase 2/3 neoplasia intraepitelial cervical) y cáncer de cuello uterino en las mujeres (véase el diagrama de flujo en la Figura 1). Descripción de las variables y los parámetros se puede encontrar en el Apéndice S1 (Tabla S4).
En un grupo de edad
j gratis (j = 1 ... 14) y un grupo de la conducta sexual
l gratis (l = 1 ... 4): flechas sólidas negras representan la infección o la progresión de la enfermedad; flechas de puntos negros representan eliminación de la infección o la regresión de la enfermedad; gris salpicado flechas representan la salida del modelo (debido a la muerte o la edad & gt; 84); flechas en negrita representan la mortalidad específica por cáncer de cuello uterino.
personas de catorce años de edad entraron en el modelo a una velocidad específica de género y sexual específico de la actividad. Hombres y mujeres sexualmente activas podrían infectarse con VPH 16/18 si habían tenido relaciones sexuales con personas infectadas. Las mujeres con CIN 1 o CIN2 /3 se suponía iban a ser infectados con VPH 16/18 y, por tanto, podrían infectar a los hombres.
Los individuos salieron del modelo con la muerte (la edad y el género específico utilizando los datos franceses) o al llegar a la edad de 84. se considerará que una tasa de mortalidad adicional para las mujeres con cáncer de cuello uterino [6] (véase el cuadro S5).
La población heterosexual mezcla se dividió en 14 grupos de edad ([14-19], [20-24 ], [25 a 29], [30 a 34], [35 a 39], [40 a 44], [45 a 49], [50 a 54], [55 a 59], [60 a 64], [65-69], [70-74], [75-79], [80-84]), basado en grupos de edad de los datos publicados sobre la incidencia de cáncer de cuello uterino en Francia [6]. Hemos desarrollado un modelo demográfico [20], [25], que simula la distribución de la población francesa (véase la Tabla S6, la figura S1 y S2 Figura). las tasas anuales de transición en los grupos de edad fueron definidos por el modelo demográfico (véase el Apéndice S1).
Cada grupo de edad se dividió en 4 niveles de comportamiento sexual. El nivel de actividad sexual se define por el número de parejas sexuales en los últimos 12 meses (0 compañeros sexuales, incluyendo individuos-que no son sexualmente activas, 1 socio, entre 2 y 3 socios y más de 4 socios en el año pasado). Los resultados de la encuesta francesa sobre el comportamiento sexual [26] se utilizaron para derivar la distribución entre el grupo de la conducta sexual (véase el cuadro S1). La mezcla entre grupos de actividades sexuales se cuantificó por la matriz de mezcla como se describe por Garnett y Anderson [27]. La probabilidad de que alguien del grupo
l
definir el comportamiento sexual para formar una asociación con alguien del grupo
o
se define por: Con
N
O sobre ser el proporción de individuos en el grupo sexual-actividad
o
,
c
O
que representa el número promedio de parejas anuales en el grupo
o
, la ε parámetro describe el grado de mezcla entre grupos de actividades sexuales que pueden variar de totalmente selectivo (ε = 0, cuando los individuos parejas sexuales en la misma clase tienen actividad sexual) a totalmente aleatorio (ε = 1). La mezcla entre grupos de actividades sexuales se supone que es preferentemente selectivo (ε = 0,4)
fuerza de la infección
La fuerza de la infección por el género depende de:. Probabilidades de transmisión por asociación (no por el sexo acto) de un individuo infectado a un susceptibles (
σ
f
y
σ
m
); número de parejas sexuales en los últimos 12 meses (
c
l
= 0, 1, 2-3, 4); proporción de individuos infectados en la piscina de la pareja sexual de acuerdo a su grupo de edad y nivel de comportamiento sexual. Se desarrolló una matriz de mezcla
ρ
g, i, k
apropiado para la población sexualmente activa en Francia, lo cual da la proporción de individuos de sexo
g
, en el grupo de edad
i
parejas sexuales en grupo de edad que tienen
k gratis (ver Tabla S2).
los datos del modelo de transmisión
en un procedimiento de ajuste, que derivan de la las probabilidades de transmisión del VPH 16/18 (de un individuo infectado a un susceptibles) para ambos sexos y de las tasas de progresión específicos de la edad a diferentes etapas de la enfermedad cervical (CIN 1, CIN2 /3 y el cáncer de cuello uterino). Un conjunto de parámetros que se correspondía con el VPH 16/18 prevalencia [28], [29] y las incidencias específicas por edad de cáncer de cuello uterino [30] fue seleccionado. Como los tipos de VPH 16 y 18 son responsables del 70% de todas las causas de cáncer de cuello uterino [31], hemos multiplicado por 0,7 la tasa de incidencia francesa publicada de cáncer de cuello de útero para evaluar la tasa de incidencia de cáncer de cuello uterino, debido a los tipos de VPH 16 y 18 ( para las mujeres francesas). las tasas de regresión de las lesiones del cuello uterino se definieron a partir de datos de la literatura [20].
características de la vacuna
Hemos dividido la población en categorías vacunados y no vacunados. Las personas que entraron en el modelo a los 14 años de edad (siendo vacunado o no). Los individuos en los grupos de edad más jóvenes ([14] - [19] y [20] - [24]) podría ser vacunados después de la entrada en el modelo de acuerdo con el programa de vacunación contra el francés y luego se trasladó a categorías vacunados. Se consideraron varios escenarios de vacunación. La inmunidad de la vacuna se supone que está sostenida eficacia de toda la vida y la vacuna se supone de un 90%. En los cinco escenarios considerados, la cobertura de la vacuna se supone que es constante en el tiempo. En el primer escenario, la cobertura de la vacunación (con 3 dosis de vacunas) se fijó a la observada en Francia en 2009 [9]: el 30% de las mujeres 14-19 años de edad y el 10% de las mujeres entre 20-24 (Tabla 1). En el segundo escenario, hemos añadido una cobertura de vacunación en niños y hombres con tasas similares a las mujeres en el escenario 1. Nos definimos a partir de entonces una alta cobertura hipotética en las mujeres solamente (80%) y de ambos sexos en los escenarios 3 y 4, respectivamente. Por último, en el escenario 5, las niñas podrían ser vacunados antes de los 14 años con una cobertura más alta que para las niñas de entre 14 y 24 (50% frente a 30%); En este escenario, no hubo vacunación en los hombres.
Modelo de validación
Para validar el modelo, se consideró que los datos epidemiológicos antes de la introducción de la vacunación y la comparó con las estimaciones de estado estacionario del modelo determinista para los individuos no vacunados (ver la figura S3). Las probabilidades de transmisión del VPH 16/18 (por asociación, de una persona infectada a otra susceptible) se han estimado en 0,25 (hembra) y 0,20 (macho).
Entre las mujeres infectadas, las tasas de progresión a diversas etapas de la enfermedad cervical (CIN 1, CIN2 /3 y el cáncer de cuello de útero) se calcularon para cada grupo de edad (Tabla S3). Se comparó la incidencia específica por edad de cáncer de cuello uterino predicha por el modelo francés con los datos publicados [6], [7]. Las tasas de incidencia de cáncer de cuello uterino en Francia se calculan utilizando datos de los registros de cáncer (www.invs.fr). El setenta por ciento de los cánceres cervicales son debidos a los tipos de VPH 16/18. Las tasas de incidencia específicas por edad de cáncer de cuello uterino predichas por el modelo fueron similares a las tasas de incidencia de cáncer de cuello uterino atribuidos al VPH 16/18 en Francia dentro de una precisión del 10%. la prevalencia del VPH predicho tenía una forma y un pico similar a la reportada en datos de la literatura [28], [29], [32]. Las tasas de incidencia de la mortalidad predicha por el modelo también estaban cerca de las tarifas publicadas [7], [33].
análisis se llevaron a cabo para evaluar el efecto de las variaciones de los parámetros en los resultados del modelo de análisis de sensibilidad
Sensibilidad . El grado de mezcla sexual
ε
, que puede variar entre 0 (completamente selectivo) y 1 (completamente al azar), se establece inicialmente en 0.4. Hemos probado el efecto de un valor de
ε
más cerca de la mezcla sexual totalmente aleatorio (
ε
= 0,8) sobre la prevalencia endémica de las infecciones por VPH en hombres y mujeres. Aunque la eficacia de la vacuna se fijó inicialmente a 90%, en los análisis de sensibilidad, fijamos eficacia de la vacuna a 60%. Por lo tanto, se estudió el efecto de la vacunación sobre la prevalencia del VPH y la incidencia de cáncer de cuello uterino usando una eficacia de la vacuna bajo (60%).
Resultados
infección por VPH prevalencia
Las Tablas 2 y 3 muestran la prevalencia predicha de infecciones de VPH 16/18 en cada escenario considerado de cobertura de vacunación. Todas las estrategias de vacunación contra el VPH considerados 16/18 condujeron a una disminución considerable de la prevalencia en hombres y mujeres de 20 y 50 años después de la introducción de la vacunación (ver Figura S4 y S5 Figura).
No había un efecto modesto sobre la prevalencia de las infecciones por VPH cuando escenarios incluye la cobertura de vacunación en los hombres y las mujeres en comparación con aquellos que están considerando la cobertura de vacunación sólo en las mujeres. Por ejemplo, en Francia, la cobertura de vacunación actual entre las mujeres conduce a una reducción del 52% de la prevalencia de la infección por VPH 20 años después de la introducción de la vacuna, mientras que la adición de la vacunación con una cobertura similar en niños y hombres jóvenes produjo una reducción del 59% en la infección por el VPH .
prevalencia
La mejora de la cobertura de vacunación (escenario 3 y 4) disminución de la prevalencia del VPH es más importante; Además, se observó el impacto de las vacunas antes en el tiempo.
Escenario 5, que considera una vacunación adicional de las niñas antes del 14, se obtuvo un mayor impacto sobre la prevalencia del VPH en las mujeres que en el escenario 2. Este escenario considera la vacunación con una cobertura similar en hombres y mujeres de entre 14 y 24.
el modelo determinista que hemos desarrollado tiene en cuenta la reducción de la prevalencia masculina VPH 16/18 debido a la vacunación femenina. La Tabla 3 muestra la reducción esperada en la prevalencia del sexo masculino para cada escenario. La reducción de la prevalencia del VPH en los hombres fue similar al de las mujeres en caso de machos y hembras de la vacunación (en los escenarios 2 y 4).
En general, los escenarios que consideran la vacunación sólo en las mujeres tenían un menor impacto en el la reducción de la prevalencia del VPH en los hombres en comparación con las mujeres.
cáncer de cuello uterino (Tabla 4)
Teniendo en cuenta la cobertura de vacunación actual y proyección en Francia (escenario 1), una reducción del 32% de la incidencia de los cánceres cervicales debido al VPH 16/18 se puede esperar 20 años después de la introducción de la vacuna (ver Tabla 4 y Figura S6). Una reducción modesta puede esperar 10 años después de la introducción de la vacuna (-7,3%) debido a la historia natural del cáncer de cuello de útero: en efecto, los cánceres de cuello uterino pueden ocurrir varias décadas después de las infecciones por VPH. Escenario 1 predice una reducción del 83% de los casos de cáncer cervical debido a VPH 16/18 a los 50 años después de la introducción de la vacuna, con una cobertura de la vacuna constante y las tasas de detección (Tabla 4).
La adición de la vacunación entre los varones (escenario 2) con las recomendaciones actuales (considerados en el escenario 1) dio lugar a una reducción similar en el cáncer de cuello uterino.
Considerando una alta cobertura de la vacunación (80% en el escenario 3) para las mujeres, una reducción a la mitad del número de nuevos casos de cáncer de cuello uterino sería espera 20 años después de la introducción de la vacuna. La adición de la vacunación en los hombres no conduciría a una mejor reducción de los casos de cáncer de cuello uterino (escenario 4).
En el escenario 5, las hembras fueron vacunados antes del 14 con una mejor cobertura que las mujeres mayores de 14 años (50% frente a 30% ). Este esquema condujo a resultados mejores que los del escenario 1 que representa la política de vacunación vigente en Francia. Una reducción del 45% en la incidencia de cáncer de cuello uterino se puede esperar 20 años después de la introducción de la vacuna en el escenario 5, mientras que el escenario 1 produjo una reducción del 32% en la incidencia de cáncer de cuello uterino.
Más allá de las discrepancias en cuanto al impacto de la vacunación debido a las políticas de vacunación, los escenarios que consideramos predijeron una reducción significativa de los cánceres de cuello uterino y las infecciones por VPH 16/18. Una desaparición del cáncer de cuello uterino debido al VPH 16/18 se podría esperar en un horizonte temporal de 100 años (Tabla 4). El impacto de la vacunación en la mortalidad específica por cáncer de cuello uterino aparece después de décadas (Tabla 5). se podría esperar una reducción a la mitad de las muertes anuales por cáncer de cuello uterino 50 años después del inicio de la vacuna.
Análisis de sensibilidad En el análisis de sensibilidad, hemos probado el impacto de un aumento del parámetro de mezcla sexual que correspondía a un aumento de la mezcla al azar. Un alto valor del parámetro de mezcla sexual (
ε
= 0,8) dado lugar a una reducción del 2% de prevalencia endémica de las infecciones por VPH en hombres como en mujeres en comparación con el valor inicial de
ε gratis (0,4 ).
Un menor eficacia de la vacuna (60%) reduce el impacto en la prevalencia del VPH y la incidencia de cáncer de cuello uterino. Por ejemplo, utilizando el escenario 1, las predicciones del modelo produjo 50 años después de la introducción de la vacuna contra un 25% más alta prevalencia del VPH en las mujeres y un aumento al doble de la incidencia de cáncer de cuello de útero en comparación con el escenario 1 con una eficacia del 90% de la vacuna.
Discusión
Hemos desarrollado un modelo dinámico para la transmisión del VPH en una población heterosexual para evaluar el impacto de la vacunación contra las infecciones por VPH en la incidencia de cáncer cervical en Francia. Se consideró que las políticas actuales de vacunación y varios escenarios de vacunación en comparación. Se confirmó la eficacia de la vacunación contra el VPH para prevenir infecciones y cánceres de cuello uterino usando el modelo determinista [19], [20], [21], [23]. Sin embargo, el impacto de la vacunación fue diferente según los distintos escenarios considerados en nuestro documento. La cobertura de vacunación entre las mujeres jóvenes menores de 14 años y la cobertura de vacunación más alta en las mujeres actualmente dirigidos (en Francia) mejoró la prevención de infecciones y cánceres cervicales debido al VPH 16/18 significativamente
.
El uso de un modelo determinista en nuestro estudio nos permitió tomar en cuenta la inmunidad de grupo, lo que corresponde a una disminución de las infecciones por VPH 16/18 y cánceres de cuello uterino en las subpoblaciones no vacunados de las mujeres debido a la cobertura de vacunación de otros individuos.
en el procedimiento de ajuste, probabilidades de VPH se estimaron transmisión de 16/18 para las mujeres y los hombres a ser de 0,25 y 0,20, respectivamente. Los valores que se han producido a partir de nuestro modelo están cerca de las estimaciones publicadas de modelos deterministas empotrados para el VPH [19], [23]: en el susceptibles infectados susceptibles (SIS) modelo determinista desarrollado por Taira et al [23], la edad probabilidades específicas variaron de 0,15 a la 0,35.
Proyección de las lesiones precancerosas del cuello uterino y cáncer de cuello uterino mediante citologías cervicales se recomienda en Francia. la cobertura de tamizaje ha sido estimada en un 58,7% en las mujeres de 25 a 65 años en 2005; Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre los grupos de edad [34]. Controles de seguridad no se integra directamente en nuestro modelo, ya que no estratificación el estado de selección. Algunos autores distinguen entre las mujeres examinadas periódicamente y las mujeres nunca defender-[20]. No obstante, los datos epidemiológicos con respecto a la detección de cáncer cervical y lesiones precancerosas del cuello uterino son limitados en Francia. Por lo tanto, nuestro modelo se ajustó en la incidencia de cáncer de cuello uterino en Francia y considerado regresión de las lesiones precancerosas del cuello uterino debido a la regresión espontánea o tratamiento después de su examen. Proyección representa una herramienta complementaria para prevenir el cáncer de cuello uterino, especialmente en el caso de las lesiones precancerosas debidas a otros tipos de VPH de alto riesgo que 16/18 mientras que las vacunas disponibles actualmente protegen contra HPV16 /18, que son responsables del 70% de los cánceres de cuello uterino.
el estudio no pudo tener en cuenta los cambios futuros en los programas de cribado, utilizando las nuevas políticas de cribado o detección de nuevas tecnologías en el mercado. En Francia, en 2010 la Agencia de Salud Pública (HAS) propuso organizar la detección del cáncer de cuello de útero para mejorar la cobertura de cribado. Por otra parte, el uso de nuevas herramientas de detección también puede modificar los datos epidemiológicos actuales sobre las infecciones por VPH y el cáncer cervical relacionados. En los EE.UU., las directrices del ACOG (2009) y la Sociedad Americana del Cáncer (2003) recomienda la prueba del VPH-más-Pap en mujeres mayores de 30 años [35] años. Sin embargo, en Francia, las políticas de salud pública recomiendan explícitamente el uso de la prueba del VPH sólo en casos de citología anormal (www.has-sante.fr).
La eficacia de la vacunación se supone que durará toda la vida. En consecuencia, no se incluyó la necesidad de inyecciones de refuerzo de la vacuna en nuestro modelo. El efecto protector de las vacunas se sabe que durar por lo menos varios años [36], [37] y la necesidad de propulsores es actualmente desconocido.
La sofisticación de los modelos deterministas mediante la adición de los estratos correspondientes a datos inciertos puede conducir a dificultades de cálculo y aumentar la incertidumbre de los resultados y parámetros. Por lo tanto, la selección y uso de vacunas de refuerzo no se incluyeron en nuestro modelo.
En los análisis de sensibilidad que investigó el efecto de un aumento del parámetro de mezcla sexual (
ε
), se observó una disminución de VPH 16/18 prevalencia después de usar un alto valor de
ε
. Este resultado es consistente con el reportado en Garnett y Anderson papel [27]. Hemos observado que en presencia de la mezcla sexual completamente al azar frecuente (cuando el valor de
ε
está lejos de la mezcla sexual selectivo correspondiente a
ε
= 0), la infección es menos probable que se persistir endémicamente [27]. Un mecanismo explicativo sobre este hallazgo sugiere que los individuos en el grupo de mayor actividad sexual transmiten la infección a los individuos de otros grupos de comportamiento sexual que son menos activos sexualmente y menos probabilidad de transmitir la infección.
Este análisis muestra que el valor de
ε y usados en nuestro modelo de caso base es consistente con la prevalencia endémica de las infecciones por VPH. mezcla sexual parece ser preferentemente cerca del caso selectivo. . El modelado de mezcla sexual que hemos desarrollado en este trabajo podría ser utilizado en otros modelos correspondientes a la conducta sexual francesa
La eficacia de las vacunas contra el VPH se ha evaluado en varios ensayos controlados aleatorios [36] - [38 ]. Mientras que las vacunas son muy eficaces en mujeres que nunca han sido infectadas con VPH 16/18, eficacia de las vacunas podría caer en las mujeres que han sido infectadas antes de la vacunación. Hemos considerado en el escenario base de la eficacia del 90% de la vacuna contra la infección por VPH 16/18 y el 60% en el análisis de sensibilidad. El análisis de sensibilidad demostró que si es pobre eficacia de la vacuna, se atenúa el impacto de la vacunación en la reducción de enfermedades relacionadas con el VPH 16/18.
En trabajos previos que evaluaron el impacto de la vacunación contra el VPH, asumido cobertura de la vacuna tenía muy alto alcanzando valores - entre 80% y 100%. cobertura de la vacuna actual en Francia se ha estimado a ser baja, por debajo del 30%, y la disminución en el tiempo [9]. En consecuencia, el impacto de la vacunación tiene que ser evaluada utilizando los datos de cobertura de la vida real. En el primer escenario, se consideró que la cobertura de la vacuna hembra (30%) que se alcanza actualmente en Francia. En los otros escenarios de vacunación contra la mujer (escenarios 3 y 5) se consideraron alternativas realistas. Por último, se estudiaron escenarios en los que también se vacunó a los varones (escenario 2 y 4).
En el primer escenario, se estimó el impacto de la vacunación sobre la prevalencia del VPH en hombres como mujeres, en cáncer de cuello uterino y en la mortalidad específica debido a un cáncer de cuello uterino en el horizonte de 10, 20, 50 y 100 años. Se consideró que la cobertura de la vacuna que se observó en Francia al comienzo de la campaña de vacunación (en 2007 y 2008). Este escenario predice una disminución en la incidencia de cáncer de cuello uterino debido al VPH 16/18 en un tercio de 20 años después de la introducción de la vacuna y una reducción a la mitad de las muertes por cáncer de cuello uterino. En este escenario, se consideró que la cobertura de la vacuna para que sea constante en el tiempo. Sin embargo, la cobertura de vacunación de sexo femenino francés está disminuyendo. Mientras que el 33,3% de las niñas de 14 años en 2007 fueron vacunados con 3 dosis de la vacuna, solamente el 23,7% y el 5,4% de las niñas entre 14 fueron vacunados, respectivamente, en 2008 y 2009 [9]. Por lo tanto, el efecto esperado de la primera hipótesis es probablemente sobreestimado en este documento.
En el escenario 3, hemos considerado una cobertura de vacunación alta para las mujeres y las niñas (80%), lo que produjo un mejor impacto de la vacunación de escenario 1. En los países donde se han implementado programas de vacunación en las escuelas (el Reino Unido y Australia), estas tasas de cobertura de la vacuna se han alcanzado [39], [40]. Puede ser difícil implementar un programa de este tipo en Francia, como un programa basado en la escuela anterior de la vacunación contra la hepatitis B ha fallado debido a controversias [41].
En el escenario 5, las niñas podrían ser vacunados antes del 14. en Europa, muchos países recomiendan la vacunación para las mujeres de entre 12 [42]. La vacunación de las jóvenes antes del 14 puede mejorar la cobertura de la vacuna y el impacto de la vacunación en Francia. Un mejor cumplimiento de la vacunación completa (con 3 golpes) se observó en las mujeres jóvenes [9] que son poco propensos a ser infectados con el VPH antes de la vacunación. Sin embargo, la necesidad de inyecciones de refuerzo es aún desconocido [36], [37]. Sin embargo, si la eficacia a largo plazo de la vacuna no se ha confirmado, la cobertura de vacunación entre las niñas más jóvenes sin duda a mejorar el impacto de la vacunación. El comité francés de la vacunación recomendado la vacuna para las niñas de 14 años en 2006 [43]. También se investigó la posible vacunación de los niños y los jóvenes [44] - [47]. En los escenarios 2 y 4, se evaluó el impacto de una vacunación masculina adicional sobre la reducción de la prevalencia del VPH 16/18 (en machos y hembras) y de la incidencia de cáncer de cuello uterino en las mujeres. Realización de la vacunación en los hombres mejora moderadamente el efecto sobre el VPH 16/18 prevalencia y la incidencia de cáncer de cuello de útero en comparación con las estrategias de vacunación en que sólo las hembras.
En este trabajo, no se evaluó el impacto de la vacunación en otros tipos de cáncer o enfermedades debidas al VPH 16/18 infecciones (recurrente papilomatosis respiratoria, los cánceres de ano, pene, la vagina, la vulva y de cabeza y cuello). La vacunación contra la infección por VPH 16/18 es probable que reduzca la incidencia de otros cánceres en el área anogenital en hombres y mujeres. Reducción de VPH-16/18 prevalencia en los hombres debido a la vacunación hembra podría reducir la incidencia de algunos tipos de cáncer masculinos. Estos beneficios potenciales adicionales de VPH 16/18 vacunación han de ser investigados mediante el desarrollo de modelos dinámicos específicos que tengan en cuenta la historia natural de las enfermedades.
Finalmente, algunos estudios recientes han demostrado el efecto protector de la vacuna bivalente contra la de alto riesgo tipos de VPH, que no son el objetivo de que los tipos de VPH (31 y 45) [48], [49]. En este caso, el modelo puede subestimar el beneficio de la vacunación en la reducción de la incidencia de cáncer de cuello uterino, ya que no tiene en cuenta la protección cruzada en nuestro modelo
En conclusión., Hemos desarrollado un modelo determinista de VPH heterosexuales transmisión y progresión a cáncer de cuello de útero para evaluar el impacto epidemiológico de la vacunación contra el VPH en Francia.
Mientras que las políticas actuales de vacunación pueden disminuir la incidencia de cáncer de cuello uterino en Francia significativamente, otras estrategias complementarias podrían emplearse para las mujeres para mejorar la eficacia de la vacunación.
Apoyo a la Información
Apéndice S1.
Descripción del modelo matemático.
doi: 10.1371 /journal.pone.0032251.s001 gratis (DOC)
Figura S1.
Distribución de las mujeres de entre 14 y 84. Los datos observados en Francia el 01/01/2006 en azul (www.insee.fr) frente al predicho por el modelo demográfico en verde
doi:. 10.1371 /journal.pone. 0032251.s002 gratis (EPS)
figura S2.
Distribución de los hombres de entre 14 y 84. Los datos observados en Francia el 01/01/2006 en azul (www.insee.fr) frente al predicho por el modelo demográfico en verde
doi:. 10.1371 /journal.pone. 0032251.s003 gratis (EPS)
Figura S3.
Número de casos nuevos de cáncer de cuello de útero debido a VPH 16/18 de 100.000 mujeres por año. Los datos publicados en azul [1], que predice el modelo en verde
doi:. 10.1371 /journal.pone.0032251.s004 gratis (EPS)
figura S4. prevalencia
Mujer de VPH 16/18 infección desde la introducción de la vacunación (t = 0) en cada escenario.
doi: 10.1371 /journal.pone.0032251.s005 gratis (TIF)
Figura S5. prevalencia
Hombre de VPH 16/18 infección desde la introducción de la vacunación (t = 0) en cada escenario.
doi: 10.1371 /journal.pone.0032251.s006 gratis (TIF)
Figura S6.
Evolución de la incidencia del cáncer de cuello uterino para las mujeres francesas (número de nuevos casos diagnosticados cada año por cada 100.000 mujeres) después de la introducción de la vacunación (t = 0).
doi: 10.1371 /journal.pone.0032251.s007 gratis (TIF)
Tabla S1.
distribución inicial en el modelo en los 4 grupos sexual-actividad.
doi: 10.1371 /journal.pone.0032251.s008 gratis (DOC) sobre Table S2.
la matriz de mezcla entre el grupo de edad. Proporción de individuos que tienen contactos sexuales con parejas en edad más joven del grupo (& lt;), el mismo grupo de edad (=) o más años de edad (& gt;)
doi:. 10.1371 /journal.pone.0032251.s009 gratis (DOC) sobre Table S3.