Extracto
Antecedentes
Las conclusiones de los estudios basados en la población que examinan el riesgo de desarrollar enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) después de la nefrectomía en pacientes con carcinoma de células renales (CCR) no son concluyentes . En este estudio, hemos tratado de examinar si los pacientes con CCR nefrectomía radical (RN) tienen mayor riesgo de enfermedad renal terminal en comparación con aquellos sometidos a nefrectomía parcial (PN).
Métodos basado en
población nacional
cohorte retrospectivo de 7670 pacientes con CCR que se sometieron a RN o PN entre 2000 y 2011, según consta en el Seguro Nacional de Salud de Taiwán en pacientes observaciones se analizaron los datos. El resultado primario de interés fue la aparición de enfermedad renal terminal que requieren hemodiálisis renal normal. Multivariable de Cox modelo de regresión de riesgos proporcionales se realizó para evaluar el riesgo.
Los resultados
La mediana de seguimiento para la cohorte emparejado posterior a la propensión (1212 PN y 2424 RN) fue de 48 meses. Setenta pacientes (2,9%) desarrollaron enfermedad renal terminal, entre los que se sometieron RN, para una tasa de incidencia de 6,9 casos por 1.000 personas-año. En contraste, sólo 23 pacientes (1,9%) desarrollaron enfermedad renal terminal en los pacientes que se sometieron a PN, con una tasa de incidencia de 5,5 casos por 1000 años-persona. A pesar de la mayor tasa de incidencia de la enfermedad renal terminal entre RN, la AIRR (RN /PN) fue de 1,26 (IC del 95% 0,78 a 2,01), que no fue estadísticamente significativa.
Conclusiones
Esta Taiwán en todo el país estudio poblacional sugiere que los pacientes con CCR someterse RN no tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar enfermedad renal terminal en comparación con aquellos sometidos a PN
Visto:. Lin WY, Liang FW, Lu TH (2015) riesgo de Etapa final Enfermedad renal tras nefrectomía cáncer en Taiwán: Un estudio poblacional a nivel nacional. PLoS ONE 10 (5): e0126965. doi: 10.1371 /journal.pone.0126965
Editor Académico: Giuseppe Remuzzi, Instituto Mario Negri de Investigaciones Farmacológicas y Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo, Italia
Recibido: 21 Enero, 2015; Aceptado: April 9, 2015; Publicado: 20 de mayo de 2015
Derechos de Autor © 2015 Lin et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Los autores hacen no poseer los datos subyacentes a este papel. Los datos están disponibles en la Base de Datos Nacional de Investigación de seguro de salud proporcionada por la Administración Nacional del Seguro de Salud, Ministerio de Salud y Bienestar Social, y gestionado por los Institutos Nacionales de Investigación en Salud para los investigadores que cumplan con los criterios de acceso a los datos confidenciales.
Financiación los autores no tienen ningún apoyo o financiación reportar
Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
la resección quirúrgica sigue siendo el estándar de oro de. tratamiento para el carcinoma de células renales (CCR). Las directrices sugeridas nefrectomía parcial (PN) como el estándar para el cuidado A1a RCC y como una opción viable para T1b RCC [1,2]. Varios estudios basados en el hospital también indicaron que los pacientes sometidos a nefrectomía radical (RN) están en un mayor riesgo de insuficiencia renal crónica de una cohorte similar de pacientes sometidos a PN [3-7]. Una revisión sistemática y meta-análisis de estudios hospitalarios indican que la PN para tumores renales localizados proporcionar una reducción del riesgo del 61% en la enfermedad renal crónica en comparación con RN [8]. Sin embargo, probablemente debido al pequeño número de participantes observó, relativamente pocos estudios compararon los efectos de la PN y RN sobre la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).
¿Por qué es importante hacer hincapié en el examen de la ERT como el principal punto final? Bien conocido por su asociación con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular, enfermedad renal terminal es el resultado final renales adversos [9]. Dado que los pacientes con enfermedad renal terminal necesitan terapia de reemplazo renal, hemodiálisis periódica sobre todo, hay un impacto socioeconómico importante en los pacientes y sus familias. Por lo tanto, la ESRD es una carga importante para la salud pública.
Según dos recientes revisiones, a pesar de las crecientes preocupaciones sobre la prevención de la enfermedad renal terminal, relativamente pocos estudios han examinado los efectos de la nefrectomía en la aparición de enfermedad renal terminal [10,11] . Sólo cuatro estudios basados en la población han comparado específicamente el riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal entre el PN y RN y las conclusiones no son consistentes [12-15]. Por otra parte, ningún estudio sobre este tema se ha hecho en los países asiáticos. por lo tanto hemos tratado de utilizar el Taiwan Seguro Nacional de Salud (SNS) los datos de reclamaciones para examinar si los pacientes sometidos a RN tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal en comparación con los pacientes PN entre los chinos.
Métodos
Fuente de datos
El SNS Taiwán reclama datos de los años 1996 a 2011 se utilizó para el análisis. El programa Taiwan SNS era un sistema de seguro de salud obligatorio, de un solo pagador en el que se requiere que todos los ciudadanos a participar. El programa SNS se llevó a cabo en 1995 y se cubre más del 99% de los 23 millones de ciudadanos de Taiwán [16]. El SNS de pacientes se utilizaron los datos de reclamaciones para identificar pacientes con CCR que recibieron la primera RN o PN. Los datos de las reclamaciones de pacientes hospitalizados incluyen ID encriptado, sexo, fecha de nacimiento, fecha de ingreso, fecha de alta, los diagnósticos de alta, procedimientos, características del hospital, y varios tipos de pagos.
Estudio de población
los pacientes con un diagnóstico de descarga principal de CCR (código ICD-9-CM 189) que se sometieron a la (código ICD-9-CM 55.4 para PN y 55.51 para los RN) primera nefrectomía registrados en los datos de pacientes hospitalizados reclamaciones entre 2000 y 2011 se incluyeron para su análisis. Se excluyeron los pacientes con enfermedad renal crónica (código ICD-9-CM 585,3, 585,4, 585,5, 585,9 y) y enfermedad renal terminal (código ICD-9-CM 585.6) antes de 2000 recibieron la RN o PN.
Resultado principal
la Enfermedad de archivos catástrofe del SNS reclamaciones se utilizó datos para identificar pacientes con enfermedad renal terminal que necesitaban hemodiálisis periódica. Para evitar graves dificultades financieras para las familias que hacen frente a importantes lesiones /enfermedades, el SNS ha especificado 31 categorías de enfermedades catastróficas (incluyendo cáncer, hemofilia, enfermedades autoinmunes sistémicas, y ESRD) exento de co-pago. El médico a cargo de un paciente diagnosticado en la categoría de enfermedad catastrófica bajo las directrices del SNS presentó información relacionada en la solicitud de certificado de enfermedad catastrófica. Las solicitudes fueron revisados formalmente por un comité y una vez aprobados, los pacientes estaban exentos de copago [17].
covariables
Las covariables incluido el sexo, la edad del paciente con CCR recibir PN o RN, el nivel y la región de la nefrectomía, co-morbilidad (por ejemplo, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad ulcerosa, la diabetes mellitus y la enfermedad del hígado) y el índice de comorbilidad de Charlson del Dartmouth-Manitoba (CCI).
el análisis estadístico
las puntuaciones de la propensión de los pacientes sometidos a PN se estimó en primer lugar utilizando un modelo de regresión logística basado en las características del paciente y del hospital. Para cualquier paciente que recibe PN, dos RN que recibe tratamiento fueron comparados con el mismo puntaje de propensión para ajustar las diferencias entre los pacientes sometidos a PN y los sometidos a RN.
La tasa de incidencia (casos por 1000 personas-año) de desarrollar a continuación, ESRD se calculó entre los pacientes sometidos PN o RN. También se calculó el ratio ajustado tasa de incidencia (AIRR) y los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) entre el PN y RN. Por último, se utilizó el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox para estimar la proporción de crudo y de riesgo ajustado (CHR y AHR, respectivamente) y el IC del 95% de la ERT ocurrencia.
Resultados
Un total de 7670 los pacientes con CCR que se sometieron a primera nefrectomía (1212 PN y 6458 RN) se registraron en el SNS-paciente en las reivindicaciones de datos entre 2000 y 2011. Hubo una distribución diferente de la región geográfica y el nivel de los hospitales en los pacientes que se sometieron a PN y los que fueron sometidos RN (Tabla 1). De 1212 pacientes que se sometieron a PN, el 86% se realiza en los centros médicos. Sin embargo, entre los que se sometieron RN, sólo el 71% se realizaron en centros médicos. Después de comparar la puntuación de propensión, las características de los pacientes y hospitales entre PN y RN eran más compatibles.
La mediana de seguimiento fue de 48 meses para este post-propensión cohorte emparejado (1212 PN y 2424 RN ). Setenta pacientes (2,9%) desarrollaron enfermedad renal terminal en los pacientes que se sometieron a RN, para una tasa de incidencia de 6,9 casos por 1.000 personas-año. En contraste, sólo 23 pacientes (1,9%) desarrollaron enfermedad renal terminal en los pacientes que se sometieron a PN, con una tasa de incidencia de 5,5 casos por 1.000 personas-año (Tabla 2). A pesar de la tasa de incidencia más elevado de ESRD entre RN, el AIRR (RN /PN) fue 1,26 (95% CI 0,78 a 2,01), que no fue estadísticamente significativa. La tasa de incidencia aumentó drásticamente cuando la edad del paciente era 65 años. No obstante, el AIRR entre RN y PN entre los adultos mayores no fue estadísticamente significativa. El riesgo acumulado de haber ESRD por dos tipos de tratamiento se ilustra en la figura 1.
Los resultados del modelo multivariable de Cox de riesgos proporcionales de regresión (Tabla 3) revelaron que la AHR de enfermedad renal crónica en los pacientes que se sometió a RN en comparación con los que se sometieron PN era 1,20 (IC del 95% 0,75 a 1,93), que no fue estadísticamente significativa. La edad avanzada y la diabetes mellitus fueron altamente asociados con el riesgo de enfermedad renal terminal ocurrencia.
Discusión
Los resultados de este estudio basado en la población en todo el país Taiwán sugieren que los pacientes con CCR someterse RN tienen una mayor tasa de incidencia de la enfermedad renal crónica en comparación con los pacientes sometidos a PN. Sin embargo, esta asociación desaparece después de considerar otras variables.
"¿Tengo menos probabilidad de recibir hemodiálisis periódica por sometidos PN en lugar de RN?" Es una pregunta común por los pacientes con CCR. Sin embargo, es difícil para el cirujano urólogo Para responder a esta pregunta, porque las conclusiones de los estudios basados en la población y los ensayos clínicos son inconsistentes.
Un estudio de Estados Unidos por Miller et al. mediante el Instituto Nacional del Cáncer de Vigilancia de Epidemiología y Resultados Finales (SEER) de datos -Servicios ligado identificaron 10.123 RN y PN 763 pacientes entre 2000 y 2002 y encontraron que los pacientes con PN experimentaron menos resultados renales adversos, incluyendo una tendencia hacia menos frecuente la recepción de la diálisis servicios de acceso de diálisis, cirugía o trasplante renal [12].
un estudio canadiense de Alberta usando el riñón Red de Enfermedades conjunto de datos de 1151 pacientes post-nefrectomía sugiere que los pacientes sometidos a RN están asociados con un cociente de riesgo (HR) de 1,75 (IC 95% 1,02-2,99) para los resultados adversos renales en comparación con los que se someten PN [13]. Sin embargo, debido al número de casos pequeñas, este estudio canadiense no se puede comparar aún más el riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal entre los dos grupos.
Otro estudio Estados Unidos por Sun et al. utilizando los datos vinculados SEER-Medicare compuesta después de la propensión cohorte emparejado (840 RN y 840 PN) reveló que los pacientes con RN tuvieron 1.9-, 1.3-, 1.8- y 1.8 veces más riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica (ERC) , insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crónica y la anemia en enfermedad renal crónica, y enfermedad renal terminal, respectivamente. Sun et al. demostrar un mayor riesgo (HR = 1,76, IC 95% 0,97 a 3,19) de desarrollar enfermedad renal terminal en pacientes con CCR ≥ de 65 años de edad que se sometieron a RN. Sin embargo, el mayor riesgo no es estadísticamente significativa [14]. Se limitaron aún más la población de estudio con los pacientes tratados entre 2001 y 2005 y encontraron un riesgo significativamente mayor de haber ESRD entre los pacientes que se sometieron a RN (HR = 2,45; IC del 95%: 1.15 a 5.23) [14]. Una limitación es que los participantes en el estudio eran sólo los mayores de 65 años de edad.
El estudio canadiense Ontario vinculación de los datos del Registro de Cáncer de Ontario y el Instituto Canadiense de Información sobre la Salud de descarga de datos abstracta observa 11.937 pacientes que fueron sometidos a nefrectomía y se encontró PN que los pacientes (18%) se asoció con una menor probabilidad de enfermedad renal crónica (HR = 0,48; IC del 95%: 0,41-0,57) y enfermedad renal terminal (HR = 0,44; IC del 95%: 0,25-0,75) en comparación con los pacientes RN [15].
Sin embargo, los resultados del ensayo aleatorizado EORTC 30904, el único ensayo aleatorio de RN frente PN completado hasta la fecha, muestran diferentes mensajes. De los 259 pacientes aleatorizados a RN y 255 pacientes asignados al azar a PN, PN redujo considerablemente la incidencia de disfunción renal al menos moderada (FGe & lt; 60) en comparación con RN. Sin embargo, la incidencia de enfermedad renal avanzada (FGe & lt; 30) e insuficiencia renal (FGe & lt; 15) fue relativamente similar en los dos grupos de tratamiento [18]
Los resultados de este estudio son más consistentes con. los resultados de Sun et al. [14], en el que los pacientes con CCR someterse RN tuvieron una mayor incidencia de la enfermedad renal crónica que sus contrapartes PN, que desaparecieron después de controlar por otras variables. Sin embargo, un AIRR 1,26, aun no significativa, se indica en este estudio deben ser interpretados cuidadosamente. Los pacientes que se someten a la nefrectomía de donante tienen generalmente favorable ESRD resultados con una proporción menor desarrollo de ESRD, aunque los estudios han demostrado que esto es algo mayor que el público general sana. Por lo tanto, el cambio del grupo de comparación para la nefrectomía total de dos unidades renales que funcionan correctamente para algo menos de dos, nos llevaría a esperar un efecto menor. La variabilidad en torno a la medida del efecto también es importante tener en cuenta. Un grupo de pacientes PN incluyendo aquellos con deterioro leve de la función renal, los riñones solitarios, u otras condiciones relativas o imperativas podrían contribuir a la no significación.
En cuanto a la PN, Lane et al. recordó que la duración de la isquemia renal es el factor de riesgo modificable más fuerte quirúrgica de la función renal disminuida después de PN y los esfuerzos para limitar el tiempo de isquemia y lesiones deberían llevarse a cabo abierta y laparoscópica PN [19]. Un estudio multi-institucional también sugirió PN en un riñón solidaria corre el riesgo de post-operatorio ERC estadio V y hemodiálisis. la función renal alterada pre-operatorio y complicaciones post-operatorias son los principales factores predictivos de ERC estadio V permanente [20].
Este estudio es el primer estudio de Asia sobre este tema. Los puntos fuertes de este estudio incluyen la inclusión de todos los grupos de edad y el uso de la puntuación de propensión para ajustar el sesgo de indicación. Sin embargo, varias limitaciones deben tenerse en cuenta en la interpretación de los resultados. En primer lugar, la información sobre la puesta en escena de RCC no está disponible en los datos de las reclamaciones de Taiwán del SNS. Es posible que algunos pacientes han progresado y desarrollado metástasis, con la necesidad de un tratamiento médico, y el riesgo de aumentar la insuficiencia renal usando algunas terapias dirigidas. No obstante, como se indica por Yap et al., La etapa inicial de RCC no afecta el desarrollo de la enfermedad renal terminal [15]. Si los pacientes con CCR con el tamaño del tumor más grande o etapa avanzada tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal, el grupo RN incluirá a más pacientes con CCR con el tamaño del tumor más grande o etapa más avanzada. Por lo tanto, el riesgo de enfermedad renal terminal entre el grupo RN será sobreestimada y no cambiará la conclusión.
En segundo lugar, la información sobre la función renal antes de la operación (por ejemplo, nivel de creatinina sérica y la tasa estimada de filtración glomerular), las diferencias entre indicaciones imperativas y optativas de la cirugía conservadora, así como los parámetros operativos que podrían haber influido en la historia renal y la historia de riñón único tampoco están disponibles en el NHI Taiwan datos de las reclamaciones. El diagnóstico de la ERC registrados en los datos de las reclamaciones puede utilizarse para excluir a los pacientes con ERC. Como se sugiere por Lane et al., CKD inducida quirúrgicamente puede estar asociada con un menor riesgo de progresión de la ERC médica [21]. En otras palabras, muchos pacientes con RCC pueden haber deteriorado la función renal, pero no son diagnosticados por los médicos y todavía se incluye como el estudio, lo que aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal. Sin embargo, la prevalencia de la ERC médico es poco probable que se distribuye de manera diferencial en los grupos de PN o RN y por tanto no sesgar la conclusión de este estudio.
En tercer lugar, la mediana de seguimiento es demasiado corto (48 meses) para concluir con un riesgo a largo plazo de la enfermedad renal terminal, como puede aparecer ERC varios años después de la cirugía. En cuarto lugar, algunos de los factores de riesgo de enfermedad renal terminal, como los eventos cardiovasculares, la hipertensión o el IMC no se han incluido en el análisis multivariante. En quinto lugar, como no se disponía de información para el estadio 3 de ERC, este estudio examinó sólo un resultado, es decir, enfermedad renal terminal.
En conclusión, este estudio de cohorte retrospectivo en todo el país basado en la población de Taiwán sugiere que los pacientes con CCR someterse RN no lo hacen tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar enfermedad renal terminal en comparación con aquellos sometidos a PN.