Extracto
Antecedentes
Los pacientes de cáncer están ingresados en el hospital con frecuencia debido a las condiciones agudas o síntomas refractarios. Esto ocurre a través de los departamentos de emergencia y requiere oncólogos médicos a tomar un papel activo. El uso de los aumentos de los hospitales de agudos en los últimos meses de vida.
Pacientes y métodos
El objetivo fue describir las admisiones a un servicio de oncología médica de pacientes hospitalizados en un plazo de 16 meses con respecto a los pacientes y las características del tumor, y el resultado de la estancia en el hospital.
resultados
se analizaron 672 admisiones de 454 pacientes. La mayoría de las admisiones fueron urgentes (74,1%), y se debieron a síntomas no controlados (79,6%). Entre las principales quejas, disnea se produjo en el 15,7%, 15,2% en el dolor y los síntomas neurológicos en el 14,5%. La mayoría de las hospitalizaciones resultó en alta al domicilio (60,6%); en el 26,5% y el paciente murió en el 11,0% se transfirió a un hospicio. Los ingresos por síntomas correlacionados con una estancia hospitalaria más prolongada y una mayor incidencia de muerte en el hospital
Conclusión
Se sugiere que el uso del hospital no es necesariamente un signo de la atención inapropiada agresiva:. Atención hospitalaria es probablemente un paso inevitable en la trayectoria del cáncer. Optimización de los procedimientos de apoyo para pacientes hospitalizados debe ser una tarea específica de la oncología médica moderna
Visto:. Numico G, Cristofano A, Mozzicafreddo A, Cursio OE, Franco P, Courthod G, et al. (2015) ingreso de los pacientes con cáncer: Práctica evitable o cuidado necesario? PLoS ONE 10 (3): e0120827. doi: 10.1371 /journal.pone.0120827
Editor Académico: Daniele Santini, Universidad Campus Bio-Medico, ITALIA
Recibido: 4 de diciembre de 2014; Aceptado: 27 de enero de 2015; Publicado: 26 Marzo 2015
Derechos de Autor © 2015 Numico et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Todos los datos relevantes están dentro del papel
financiación:.. los autores no recibieron ninguna financiación específica para este trabajo
Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Fondo
El paisaje de las necesidades médicas de los pacientes con cáncer ha experimentado cambios profundos en las últimas décadas que no han sido seguidos por los rápidos cambios en los servicios de salud. preocupaciones de cáncer de una población cada vez más envejecida, a menudo afectados por múltiples comorbilidades [1]. Los tratamientos activos se ofrecen para la mayor parte de la historia natural de la enfermedad, y la fase exclusiva cuidados paliativos se ha acortado [2]. Para algunos tumores primarios tratamientos disponibles son tan agresivos que se necesita atención de apoyo complejo: ejemplos son los tratamientos de quimioterapia y radioterapia de cabeza y cuello, esófago y los tumores de pulmón y quimioterapia para las enfermedades hematológicas. Por otro lado, al tiempo que mejora progresivamente en su organización y la cobertura de la población, los servicios de atención a domicilio no son capaces de proporcionar toda la asistencia necesaria fuera de los hospitales. Los cambios sociales representan parcialmente esta mayor necesidad de centralización cuidado. La consecuencia es que los pacientes de cáncer con frecuencia necesitan ingreso hospitalario en unidades de agudos [3-6]. Este cambio progresivo tiene dos consecuencias principales: 1) ingreso urgente se está convirtiendo en una modalidad frecuente de ingreso [4]. La manera más fácil de hospital parece ser el servicio de urgencias, que está abierto durante todo el día, es capaz de proporcionar una atención integral y rápidamente se puede referir al paciente al departamento correspondiente. 2) Las salas oncológicas, una vez que pretende ofrecer asistencia especializada y tratamientos activos complejos, se utilizan con frecuencia para el tratamiento de los síntomas y para el cuidado terminal. Si bien esta tendencia se ha atribuido a la agresividad inadecuada, especialmente en la última fase de la vida, o para una cobertura territorial inadecuada por parte de los servicios de cuidados paliativos [3], la hipótesis de que la solicitud de ingreso en el hospital y de cuidados críticos es independiente de factores externos y es algo inevitable. Como parte de un proyecto de mejora de la calidad interna inspeccionamos todas las admisiones en la sala de onco-hematológicos de nuestro Hospital General durante un período de 16 meses. Estábamos interesados en la comprensión de las características de los pacientes ingresados, las principales razones de admisión, las intervenciones administradas durante su estadía en el hospital, así como las modalidades de descarga.
Pacientes y métodos
El Valle d 'Aosta zona, una región estatus especial en el noroeste de Italia, tiene alrededor de 130.000 habitantes (39.4 /km
2). Es servido por un solo hospital, 436 camas que incluye todas las especialidades quirúrgicas, el servicio de urgencias, la unidad de cuidados intensivos y una unidad de radioterapia con un equipo de tomotherapy. El departamento de oncología médica tiene una de 12 camas de cuidados agudos sala en el hospital. El servicio de pacientes hospitalizados admite pacientes con tumores sólidos y hematológicos ambos. Como una política interna del servicio en el hospital no se utiliza para la administración de la quimioterapia a menos que el paciente está en riesgo de complicaciones médicas (por ejemplo, tumores de células germinales o linfoma con enfermedad masiva sometieron a su primer tratamiento). El sistema de cuidados paliativos regional incluye un departamento de cuidados paliativos 7-cama, junto con la atención domiciliaria y los servicios ambulatorios. Los pacientes ambulatorios son referidos al servicio de cuidados paliativos tan pronto como no hay otra indicación de fármacos contra el cáncer y están totalmente atendidos en casa. Las razones para la exclusión de la atención en el hogar son la falta de un cuidador estable y una grave condición médica aguda concurrente. tratamientos intravenosos, oxígeno y productos sanguíneos pueden ser entregados en casa en toda la Región. Los pacientes con cáncer que se refiere al servicio de urgencias suelen ser ingresados en el servicio oncológico, a menos que informar de las condiciones relacionadas con el cáncer. Una reunión con los médicos de cuidados paliativos se realiza dos veces a la semana con el fin de optimizar intrahospitalaria atención de apoyo, pacientes seleccionados para la remisión de cuidados paliativos y disponer de descarga para aquellos que pueden ser atendidas en casa.
Todos los pacientes ingresados al hospital general Valle de Aosta sala de oncología para pacientes hospitalizados entre el 1 de agosto de 2011 y el 31 de diciembre de 2012, fueron incluidos. Los datos se recogieron de forma retrospectiva y se recuperan de forma consecutiva a partir de los registros médicos electrónicos. características de los pacientes evaluados incluyeron la edad, el sexo y el sitio del cáncer primario. La principal queja al ingreso se registró, junto con el diagnóstico final. Los síntomas se agruparon en 8 categorías: falta de aliento, dolor, fiebre, obstrucción intestinal, otros síntomas digestivos (náuseas y vómitos, ictericia, diarrea, disfagia, etc.), síntomas neurológicos (principalmente relacionados con metástasis cerebrales o carcinomatosis meníngea), síntomas generales ( tales como la fatiga y caquexia) y síntomas cardiovasculares (tales como las relacionadas con la trombosis venosa profunda, derrame pericárdico, insuficiencia cardíaca). Durante la hospitalización, la información sobre el número y el tipo de estudios por imágenes, procedimientos e intervenciones antitumorales, así como la duración de la estancia y si el ingreso se se recogió un episodio repetido. La modalidad de descarga también se registró. El comité de ética de la "Azienda USL della Valle d'Aosta" aprobó este estudio retrospectivo y dispensado el requisito de consentimiento informado. la información de los pacientes se identificaron anónimos y de-antes del análisis. La gestión de datos se ha llevado a cabo de acuerdo con los principios expresados en la Declaración de Helsinki. Todas las variables recogidas se describen con estadísticas sencillas, como medianas y rangos, y las diferencias entre los grupos fueron analizadas mediante la prueba de 2 caras Pearson Chi-cuadrado, prueba exacta de Fisher o la prueba de Kruskal-Wallis, según proceda, con p & lt; 0,05 considerado estadísticamente significativo. Los datos fueron analizados usando las estadísticas de IBM SPSS para Windows, versión 14.0 (IBM Corp., Armonk, Nueva York).
Resultados
Características de los pacientes al ingreso se presentan en la Tabla 1. 672 admisiones de 452 los pacientes se realizaron en el período examinado. Mientras que 297 pacientes fueron ingresados una vez, 113 fueron ingresados dos veces, tres veces 28 y 14 de cuatro o más veces. 217 de los ingresos (32,2%) se produjo después de al menos un ingreso anterior. La mediana de tiempo de una admisión a la posterior fue de 6,8 semanas (rango de 1 a 80 semanas). En 19 (8,7%) y 58 (26,7%) casos, el tiempo de los ingresos posteriores fue de 2 semanas o menos y 4 semanas o menos, respectivamente.
258 de los casos eran los varones (56,9%). 215 pacientes tenían 70 años o más (47,4%). Tres tipos de cáncer representaron para la gran mayoría de los pacientes ingresados (73,7%):. Tracto digestivo (28,6%), pulmón (25,1%) y hematológica (20,0%)
Características de admisión se detallan en la Tabla 2. los pacientes fueron ingresados con el fin de realizar los procedimientos de diagnóstico o terapéuticos complejos en 19.8% de los casos. En todos los demás casos (80,2%) un síntoma frecuente fue la causa de ingreso. Entre las admisiones debido a los síntomas, la queja principal fue la disnea en un 15,7%, 15,2% en el dolor y los síntomas neurológicos en el 14,5%. La modalidad más común de la remisión a la sala oncológica era una admisión de urgencia (74,1%). Una admisión programado o una transferencia de otras unidades fue mucho menos común (12,4% y 13,5% respectivamente). De los 498 ingresos urgentes, 329 (66,1%) fueron remitidos a través del servicio de urgencias, mientras que 169 (33,9%) fueron remitidos directamente por los servicios de atención oncológicos o paliativos.
En el 74,3% de las admisiones una condición que se relaciona directamente con la implicación del tumor fue diagnosticado. Un episodio tóxico debido a la quimioterapia o quimio-radioterapia fue la causa de ingreso en el 7,6%. Las infecciones relacionadas con el cáncer representaron el 14,1% de los ingresos mientras que los eventos cardiovasculares fueron del 4,0%.
Durante su estancia en el hospital la mayoría de los pacientes recibió sólo las medidas de apoyo médicas (tales como antibióticos para la infección o opiáceos para el dolor); 33.3% tenían un procedimiento invasivo de diagnóstico o terapéutico a cabo (como toracocentesis de derrame pleural o drenaje biliar por obstrucción). Sólo el 9,8% de los pacientes recibieron quimioterapia o radioterapia. La duración media de la estancia hospitalaria fue de 9,0 días, con el 58,0% de los ingresos que tienen una duración de más de 7 días. Uno de ciento setenta y ocho espectadores (26,5%) terminaron con la muerte en el hospital y otro 12,9% se transfirió a un hospicio.
Cuando se compara con los ingresos debido a otras razones (Tabla 3), admisiones debido a los síntomas fueron más frecuentes urgente, eran más largos, y dado lugar con mayor frecuencia en la muerte del paciente. Cuando se analizaron los sitios primarios, tumores del tracto digestivo y pulmón fueron más frecuentes en la población sintomática, mientras que los cánceres hematológicos eran frecuentes en los ingresos de los pacientes no sintomáticos.
Entre los síntomas prevalentes registrados en la admisión, dolor, obstrucción intestinal y los síntomas neurológicos causados las estancias más largas de hospital (mediana del número de días: 12.5, 11.0 y 11.0, respectivamente); disnea y síntomas generales fueron más frecuentemente asociadas con la muerte hospitalaria (42,4 y 53,0%, respectivamente).
Discusión
Los datos registrados revelan claramente que la oncología médica en el hospital de barrio es muy utilizada para control de los síntomas en pacientes con cáncer avanzado. Esto implica que las admisiones son con frecuencia no programado, se repiten, son bastante largas y causar la muerte de los pacientes o la remisión de cuidados paliativos en más de un tercio de los casos. Este escenario exige una reflexión sobre las habilidades requeridas por los oncólogos médicos y sobre la provisión de una organización de atención integral a los pacientes con cáncer.
El primer tema a discutir es si estos datos son fiables y cómo nuestros resultados son comparables a los de otras series publicadas recientemente. Varios informes contribuyen a la creciente conciencia de que el tratamiento del cáncer a menudo implica tratar con condiciones agudas y control de los síntomas. En una amplia serie de consultas ambulatorias programadas a otro servicio italiana oncológico, dolor (27,7%), fatiga (17,6%), disnea (13,8%) y fiebre (11,5%) fueron las razones más frecuentes para la solicitud de visita [7]. Los autores de la Universidad de Wisconsin [8] reportaron en 149 admisiones de oncología no planificados en 2010: en el 66% de los casos los pacientes fueron admitidos debido a los síntomas y sólo en 3% para la administración de la quimioterapia. El dolor fue el jefe compatible más común en la admisión (28%). El tiempo de estancia hospitalaria aumentó a medida que el número de ingresos finalizados a la administración de la quimioterapia se redujo en un período de diez años. La tasa de remisión a cuidados paliativos fue del 12% (frente al 18% en nuestra serie). Estos datos indican que la oncología en servicios de hospitalización se utilizan cada vez más para el control de afecciones agudas relacionadas con el cáncer.
Una segunda cuestión importante es si estos ingresos deben reducirse al mínimo mediante la derivación de pacientes a otros servicios o médicos. Podría el mejoramiento de la atención del cáncer de reducir la necesidad de derivación hospitalaria aguda? Varias líneas de evidencia sugieren que la expansión de la atención domiciliaria y el uso de cuidados paliativos no reduce referencias ED y la UCI ni hospitalización por afecciones agudas [9]. Los pacientes con cáncer tienen necesidades médicas impredecibles y complejas que en algunos casos pueden ser manejados sólo en el contexto de los servicios de hospitalización. Los investigadores del Dana Farber Cancer Institute evaluó la hospitalización evitable en 201 admisiones de pacientes con neoplasias gastrointestinales y, a través de una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes, encontró que sólo el 19% de las admisiones se podría haber evitado [10]. Los estudios que evalúan la remisión servicio de urgencias de los pacientes oncológicos apoyan la hipótesis de que la mayoría son inevitables y dar lugar a la admisión hospitalaria [11-12]. Un comentario reciente sobre el aumento de la tasa de reingreso hospitalario en los pacientes de Medicare [13] sugieren que "el hospital-dependencia" como un estado común de los pacientes cuyos problemas médicos "no puede ser controlada fuera del hospital". Aunque puede haber un lugar para la mejora, nuestros datos también apoyan la hipótesis de que los eventos agudos no pueden ser gestionados fuera del hospital. Todos los esfuerzos para mejorar los servicios territoriales se ve limitada por la ocurrencia de eventos agudos y la superposición de varias condiciones (síntomas, insuficiencia orgánica, malestar psicológico, fragilidades sociales) que no pueden ser manejados sin atención hospitalaria [14].
A la actualidad, la teoría de que mejores causas de atención domiciliaria reducen el uso del hospital no está basada en la evidencia y los defensores no han sido capaces de demostrar esta relación [11, 15].
En lugar de ello, proponemos que el tratamiento de episodios agudos y los síntomas refractarios deben considerarse una tarea específica de los servicios de oncología:. mejorar la calidad de los cuidados prestados, acortando el tiempo de control de los síntomas y el uso de manera adecuada tanto los tratamientos médicos invasivos y son probablemente el objetivo de una sala de oncología moderna
admisión de pacientes con cáncer a través del servicio de urgencias puede ser visto como incómodo debido a los tiempos de espera y posiblemente a largo evaluación clínica proporcionada por los médicos que no suelen toman el cuidado del paciente. Por otra parte, el conocimiento parcial paciente podría inducir indebidamente intervenciones agresivas. Anticipando el empeoramiento de los síntomas críticos al reservar con antelación admisión y favoreciendo las admisiones directas de servicios para el hogar y ambulatorios son probablemente dos vías posibles para mejorar la atención al paciente. En nuestra serie uno de cada tres admisiones fue impulsado sin acceso a los servicios de urgencias, mientras que en otras series de esta práctica parece poco frecuentes [15]. Proporcionar un servicio de consultoría oncológica aguda podría mejorar aún más este proceso [7, 16]. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la necesidad de información oportuna, laboratorio múltiple y exámenes radiológicos y para una evaluación integral, coordinado hacen el servicio de urgencias la única respuesta adecuada a las necesidades de los pacientes en condiciones complejas.
La última cuestión es si la alta tasa de mortalidad en un centro de atención aguda podría reducirse. En nuestra serie un tercio de los ingresos resultó en la muerte en el hospital o la remisión de cuidados paliativos. ¿Podrían estos pacientes han recibido asistencia más adecuada en casa o se hace referencia directamente a un hospicio? Ya hemos demostrado que el pronóstico en el contexto de un evento agudo no es sencillo [17]. La frecuencia de hospitalización cerca del final de la vida se ha demostrado que el aumento, y se ha incluido entre los indicadores de la atención agresivo, lo que sugiere que hay una relación inversa entre la tasa de ingreso en el hospital y la calidad de la organización de cuidados paliativos [18 ]. Sin embargo, los estudios que evalúan la influencia de los cuidados paliativos en casa, mientras que muestra diferencias significativas en términos de lugar de la muerte [19-20], no encontraron una reducción en las hospitalizaciones o visitas a urgencias [9, 21-22]. La mayoría de los pacientes con cáncer siguen muriendo en los hospitales en varios países europeos [23] y la hospitalización en el último período de la vida es extremadamente común. Un análisis de uso hospitalario realizado en Ontario en más de 200.000 pacientes con cáncer que murieron entre 1986 y 1998 encontró que menos del 10% no fueron ingresados en el hospital en los últimos 6 meses de vida y que la tasa de hospitalización aumentó dramáticamente a medida que la muerte se acercaba [24 ]. Datos similares se han encontrado también en los sistemas sanitarios europeos [25-27]. Esto está en línea con nuestra opinión de que los síntomas complejos o eventos agudos no pueden ser plenamente atendidos por servicios para el hogar. Además cuidados en el hogar depende estrictamente del entorno familiar y social: como los cuidadores potenciales son cada vez menos capaces de cuidar de sus familiares (principalmente debido a factores socioeconómicos) el hospital se convierte en la única solución posible para el cuidado terminal. Por estas razones, centrándose la política sanitaria estrictamente en la organización de los cuidados al final de su vida útil en el hogar no pueden disminuir hospital de referencia de pacientes con cáncer [28] y no pueden disminuir los costos de la atención del cáncer avanzado [29].
sugieren que la atención hospitalaria de los síntomas y eventos agudos debería mejorarse con el fin de proporcionar paliación rápida y estabilización clínica. Posteriormente, la atención debe mantenerse en estructuras de baja intensidad. La flexibilidad del sistema, con fáciles transiciones de un establecimiento de atención a otro, es probable que el objetivo que se persigue, en lugar de cerrar las puertas de los hospitales para pacientes con cáncer avanzado o en vista de las derivaciones a los servicios de urgencias como no apropiado.
Duración de la estancia en el hospital debe ser optimizado a través de un mejor y más rápido control de los síntomas. En nuestra experiencia estancias más largas eran aquellos en los que la entrada era debido al dolor, obstrucción intestinal y los síntomas neurológicos. Aunque razones variables podrían estar implicados, apoyamos la hipótesis de que la adopción de procedimientos basados en la evidencia puede reducir el tiempo de control de los síntomas.
Algunas limitaciones de nuestro estudio deben tenerse en cuenta. Como se trata de una evaluación de una pequeña región italiana, con una sola unidad de cuidados paliativos oncológicos y, los datos pueden no ser totalmente generalizable. Por ejemplo, la organización de servicios para el hogar y apoyo social, y las reglas formales e informales aplicadas en el contexto hospitalario podría haber influido en los resultados de nuestro análisis, aunque se ha demostrado que los problemas comparables son reportados en otros contextos. Por último, la naturaleza retrospectiva del estudio conlleva algunos sesgos inherentes tales como la grabación incompleta de algunos factores relacionados con el paciente y la posible exclusión de algunos pacientes con cáncer ingresados en otros departamentos durante el período examinado.
En conclusión, los datos que se muestran en este informe apoyan el papel crucial de los oncólogos en el contexto de la atención hospitalaria. Competencias y habilidades deberían mejorarse en consecuencia y deben ser consideradas como parte del lugar específico de la oncología en el tratamiento del cáncer [30]. Por otra parte, se aconseja que la hospitalización de pacientes con cáncer debe considerarse como un paso necesario en la trayectoria de la enfermedad [31]; en lugar de considerar la hospitalización como evitables o incluso contraproducente, debemos aumentar nuestros esfuerzos para asegurar un rápido control de los síntomas y la estabilización inmediata de condiciones agudas.
Reconocimientos
Agradecemos a Caroline Oakley para la revisión Inglés.