Extracto
Antecedentes
Ningún ensayo controlado aleatorio (ECA) aún no se ha realizado para proporcionar la evidencia de clarificar el debate terapéutico sobre la resección hepática (LR) y la ablación por radiofrecuencia (RFA) en el tratamiento de las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal (CLM). Se realizó el metanálisis para resumir la evidencia en su mayoría de los ensayos clínicos retrospectivos y para investigar el efecto de la LR y RFA.
Metodología /Principales conclusiones
búsqueda bibliográfica sistemática de los estudios clínicos se llevó a cabo para comparar la RFA y LR para CLM en PubMed, Embase y las bases de datos Cochrane Library central. El meta-análisis se realizó mediante el riesgo relativo (RR) y el modelo de efectos aleatorios, el cual se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para RR. Los resultados primarios fueron la supervivencia global (SG) y la supervivencia (DFS) libre de enfermedad a los 3 y 5 años, más la mortalidad y morbilidad. 1 estudio prospectivo y 12 estudios retrospectivos fueron finalmente elegibles para el metanálisis. LR fue significativamente superior a la RFA en 3-Año de OS (RR 1,377; IC del 95%: 1,246-1,522); SG a 5 años (RR: 1,474; IC del 95%: 1,284-1,692); 3 años DFS (RR 1.735, IC del 95%: 1,483-2,029) y 5 años DFS (RR 2.227, IC del 95%: 1,823-2,720). La morbilidad postoperatoria fue mayor en LR (RR: CI 2.495, 95%: 1,881 a 3,308), pero no se encontró ninguna diferencia significativa en la mortalidad entre LR y la RFA. Los datos de los 3 subgrupos de tumores (& lt; 3 cm; tumor solitario, la cirugía abierta o laparoscópica) de aproximación. Mostraron significativamente mejor SG y SLE en los pacientes que recibieron resección quirúrgica
Conclusiones /Significados
Aunque existen múltiples factores de confusión en los ensayos clínicos en especial el sesgo en la selección de pacientes, LR fue significativamente superior a la RFA en el tratamiento de CLM, incluso cuando las condiciones limitan a tumores & lt; 3 cm, tumor solitario y la cirugía abierta o laparoscópica (lAP). Por lo tanto, se debe tener cuidado cuando se tratan con RFA CLM antes de evidencias más apoyo para la RFA se obtienen a partir de ECA
Visto:. Weng M, Zhang Y, Zhou D, Yang Y, Z Tang, Zhao M, et al . (2012) La ablación por radiofrecuencia versus resección de metástasis hepáticas del cáncer colorrectal: Un meta-análisis. PLoS ONE 7 (9): e45493. doi: 10.1371 /journal.pone.0045493
Editor: P. Jin Cheng, H. Lee Moffitt Centro de Cáncer & amp; Research Institute, Estados Unidos de América
Recibido: 5 de Marzo, 2012; Aceptado: August 20, 2012; Publicado: 21 Septiembre 2012
Copyright: © Weng et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los organismos de financiación china Proyecto de Ciencias Naturales de ZWQ (30972919); Proyecto Oficina Científica Internacional de Shanghai Cooperación al WG (10410700100); y Shanghai Oficina Municipal de Salud financiación al WG (2.009.064). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el carcinoma colorrectal (CCR) es el cuarto cáncer más común en todo el mundo [1], y plantea serias preocupaciones en vista de la mayoría de los casos en desarrollo metástasis en la presentación o durante el tratamiento. El hígado como el único o el sitio de metástasis inicial se encuentra en el 20% de los pacientes con CCR [2]. La cirugía se considera como el estándar de oro en el tratamiento de las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal (CLM), con una tasa de supervivencia global a los 5 años que van del 27% al 58% [3] - [5]. Sin embargo, sólo el 10-25% de los pacientes con LMC son elegibles para la resección quirúrgica en cuanto a la extensión y localización de la enfermedad y las condiciones médicas concurrentes [6].
métodos terapéuticos ablativos se han introducido como medidas alternativas a la el tratamiento de los tumores del hígado como la crioablación [7], la inyección percutánea de etanol (PEI) [8], la inyección de ácido acético [9], microondas coagulación [10], arterialchemoembolization transcatéter (TACE) [11] y la ablación por radiofrecuencia [12]. Entre ellos, RFA es considerada como una técnica prometedora y potente para la destrucción del tumor, y se recomienda como la terapia ablativa principal de CLM en la mayoría de los centros de [13]. Hoy en día, la tecnología RFA permite que una sola inserción de la sonda para la ablación de una zona esférica superior a 5 cm de diámetro en vivo, lo que amplía sustancialmente su aplicación en la práctica clínica [14].
Las ventajas del tratamiento de la RFA como mínima invasividad , una mayor seguridad, el control local y la supervivencia equivalente a la resección hepática (LR) han influido en la estrategia de tratamiento de carcinomas hepatocelular (CHC) y CLM [15] - [17]. Recientemente, dos ensayos clínicos aleatorios mostraron una supervivencia equivalente después de la RFA percutánea y LR para el CHC & lt; 5 cm [18], [19]. Sin embargo, para aquellos pacientes con CLM elegibles para el tratamiento quirúrgico, ya sea RFA o LR es la mejor opción sigue siendo controvertido. Dos artículos recientes proponen un ensayo aleatorio que compara la resección y la ablación por radiofrecuencia de CLM resecable [20] - [21]. Se realizó un meta-análisis de todos los estudios que comparan directamente LR y la RFA en el tratamiento de CLM, la preparación para los siguientes ECA.
Materiales y Métodos
Literatura Buscar
QUOROM directrices fueron seguidos para la realización de un metanálisis. El diseño del estudio y el informe se adhirieron a las directrices Declaración de PRISMA PRISMA (S1). Una búsqueda sistemática de la literatura se llevó a cabo de forma independiente por dos de los autores (WMZ y tzh) usando Pubmed, Embase y la Cochrane Library central en dos centros de información de las ciencias médicas diferentes afiliados, respectivamente, a la Universidad de Fudan y la Universidad Shanghai Jiao Tong. La búsqueda se limita a los seres humanos. No hay restricción se fijó para idiomas o fecha de publicación. La estrategia de búsqueda se basa en los siguientes encabezamientos de materia términos médicos (MeSH) y palabras de texto: "ablación por radiofrecuencia", "ablación por radiofrecuencia", "resección", "tumor colorrectal", "neoplasia colorrectal", "cáncer colorrectal", " hígado "," metástasis "," metástasis ". La búsqueda se amplió por una amplia comprobación cruzada de las listas de referencias de todos los artículos recuperados. Cuando se requiere más información, los autores correspondientes de los estudios pertinentes fueron contactados por los colaboradores.
Extracción de datos
La extracción de datos fue realizada de forma independiente por los mismos investigadores, y en el caso de discrepancia, el se tomó la decisión mediante discusión con un tercer autor (GW). Los principales datos extraídos incluyeron: (1) En primer autor, el año de publicación y el tipo de estudio; (2) El número y las características de los pacientes, (3) Los resultados de los ensayos que incluyeron la supervivencia global (SG) y la supervivencia (DFS) libre de enfermedad a los 3 y 5 años, más la mortalidad y morbilidad.
Inclusión criterios
los siguientes criterios se cumplieron para los estudios incluidos en el meta-análisis: (1) los estudios que comparan los resultados originales de la RFA y LR en el tratamiento de las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal; (2) Los estudios que informan de al menos 3 o la supervivencia global a 5 años; (3) Si hay más de uno los estudios fueron reportados por el mismo instituto o autor, sólo el más reciente o el más alto nivel de estudios se incluyeron
Criterios de exclusión
Se excluyeron los siguientes estudios.: (1) los estudios originales sólo se evaluó el resultado de cualquiera de RFA o LR; (2) aquellos que no utilizan sistema operativo o DFS o con un seguimiento de menos de 2 años; (3) aquellos que reclutaron pacientes LMC tratados con una terapia combinada (LR + RFA); (4) artículos de revisión, cartas, comentarios, informes de casos
El análisis de subgrupos se evaluaron
3 subgrupos:. (1) el diámetro máximo del tumor fue de menos de 3 cm; (2) tumor solitario; (3) RFA se realizó bajo condiciones laparoscópica o cirugía abierta.
Análisis estadístico
El meta-análisis se realizó utilizando Estadísticas /Análisis de Datos versión 11.0 (Stata, Texas, EE.UU.). Cálculo para las variables dicotómicas se realizó mediante el riesgo relativo (RR) y sus intervalos de confianza del 95% como la estadística de resumen. Debido a la variabilidad entre los estudios del tamaño de la muestra y métodos de detección, las estimaciones globales se calcularon utilizando el modelo de efectos aleatorios. La evaluación cuantitativa de la heterogeneidad se exploró mediante la prueba de chi-cuadrado con una significación establecida en el valor de p de 0,10 y se midió mediante la estadística de I cuadrado. El potencial de sesgo de publicación fue explorado de forma gráfica a través de la producción de gráficos de embudo, y la prueba de significación con el test de Begg para la asimetría [22]. Todos los datos estadísticos se consideraron significativos si la probabilidad de una casualidad fue inferior al 5% (p & lt; 0,05).
Resultados
Selección de los ensayos
De los 17 clínica ensayos cumplieron los criterios de inclusión inicialmente, 2 no mostrar la comparación específica de los efectos de la RFA y LR [37], [38], 1 no utilizaron de 3 ó 5 años OS [39] y 1 sin datos originales [40]. Finalmente, 13 estudios [24] - [36] entre 2003 y 2011 coincide con los criterios de selección y se procesaron con el meta-análisis (Tabla 1). Dada la escasez de estudios prospectivos aleatorizados, 12 eran estudios retrospectivos y 1 fue un estudio prospectivo. 5 estudios utilizaron percutánea RFA [23], [25], [26], [32], [33], 2 estudios utilizaron la RFA durante la cirugía abierta [24], [28], mientras que los 6 ensayos restantes utilizaron RFA ya sea vía percutánea o cirugía abierta. En total, 1886 sujetos participaron en este meta-análisis de 1266 trató con LR y 620 tratados con RFA. El análisis conjunto de características de los pacientes fue el siguiente (LR vs RFA): la tasa de hombres /mujeres media fue de 1,55 frente a 1,32; la edad media fue de 60,33 frente a 61,93; el tamaño medio del tumor y el número eran de 3,35 cm vs 2,52 cm y 1,28 vs 1,38, respectivamente; la tasa de positivo /negativo /tasa del tumor y ganglios β-χ α etapa media del tumor eran 0,21 vs 0,31 y 1,23 vs 1,11, respectivamente (Tabla 2, Tabla 3).
la supervivencia global
la estadística de los datos fue significativamente favorable al grupo de bajo riesgo en la supervivencia a 3 años (11 ensayos informaron los datos, RR: 1,377; IC del 95%: 1,246-1,522) y la supervivencia a los 5 años (11 ensayos informaron los datos, RR: 1,474 IC, 95%: 1,284-1,692) (Figura 1). Por otra parte, el meta-análisis estratificado mostró que el grupo de bajo riesgo tuvo una mejor supervivencia a largo plazo que el grupo RFA en los 3 subgrupos (Tabla 4).
A. Los resultados del meta-análisis sobre la supervivencia global a los 3 años. B. Resultados de los meta-análisis sobre la supervivencia global a los 5 años. C. Los resultados del meta-análisis sobre la supervivencia libre de enfermedad a los 3 años. D. Resultados de los meta-análisis sobre la supervivencia libre de enfermedad a los 5 años. E. Los resultados del meta-análisis sobre la relación global de riesgo de supervivencia. F. Resultados del meta-análisis en razón de riesgo la supervivencia libre de enfermedad.
supervivencia libre de enfermedad
Como muestra la Tabla 3, los 3 años de DFS (RR 1,735, IC del 95%: 1,483-3,385) y 5 años DFS (RR 2.227, IC del 95%: 1,823-2,720) fue significativamente mayor en el grupo de bajo riesgo (Figura 1). Las tasas de SSE significativamente mayores en el grupo LR también se observaron en los 3 subgrupos.
Seguridad
La morbilidad postoperatoria fue significativamente mayor en el grupo de bajo riesgo que en el grupo RFA. (9 ensayos informaron los datos, RR: CI 2.495, 95%: 1,881-3,308). Sin embargo, no se observó ninguna diferencia en cuanto a la mortalidad postoperatoria (8 ensayos incluyeron, RR: 1,391; IC del 95%: 0,306 a 6,326) (Tabla 5). La duración media de la estancia hospitalaria fue de 11,02 ± 0,11 días para el grupo de bajo riesgo y de 4,05 ± 0,10 días para la RFA (diferencia de medias estandarizada: CI 3.284, 95%: 3,052 a 3,516, P & lt; 0,001) guía empresas
. publicación Bias
El gráfico de embudo no mostró evidencia de sesgo de publicación por el test de Begg en la supervivencia a 3 años (z = 0.41, Pr & gt; | z | = 0,732, la continuidad corregida), la supervivencia a los 5 años (z = -1.51, Pr & gt; | z | = 0,15, la continuidad corregida), DFS (z = -1.25, Pr & gt 3 años; | z | = 0,251, la continuidad corregido), y 5 años DFS (z = -0.19, Pr & gt; | z | = 1.0, la continuidad corregido) (Figura 2)
A.. resultado de la prueba de Begg de supervivencia a 3 años. resultado de la prueba de B. Begg de supervivencia a 5 años. resultado de la prueba de C. Begg de supervivencia libre de enfermedad a 3 años. resultado de la prueba de D. Begg de supervivencia libre de enfermedad a 5 años.
Discusión
La resección quirúrgica es actualmente el estándar de oro en el tratamiento de las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal resecable [41]. 5 años de supervivencia en pacientes resecados fue de alrededor del 25% frente al 0% para los no tratados en algunos estudios retrospectivos principios [42]. Se ha informado recientemente de que la mejora de las técnicas quirúrgicas presentadas las tasas de supervivencia a 5 años hasta el 30-35% [41]. Sin embargo, la hepatectomía tradicional está siendo desafiado por una serie de técnicas de ablación, por ejemplo, la ablación por microondas, ablación con láser, la crioablación y la ablación por radiofrecuencia que permiten una amplia varialblity en la tasa de supervivencia a 5 años reportado (14-55%) para el colorrectal unresectalbe . metástasis hepáticas [6] - [12]
Dos ensayos clínicos aleatorios publicados recientemente (ECA) mostraron que la tasa de supervivencia equivalente a la RFA percutánea de la resección quirúrgica para caricinomas hepatocelular (CHC) & lt; 5 cm. Mientras que los ECA para pacientes CLM están pendientes, existe una demanda creciente de la comparación de la mayor cantidad posible de pruebas para aclarar si la RFA o LR es mejor en el tratamiento de CLM [18], [19]. Se realizó este meta-análisis que mostró que en el tratamiento de CLM, LR fue superior a la RFA. LR tuvieron una supervivencia significativamente mayor a los 3 y 5 años, así como la supervivencia libre de enfermedad a los 3 y 5 años. Se informó de que mejor pronóstico se logró después de RFA cuando el tamaño máximo de los tumores fue de menos de 3 cm como consecuencia de los márgenes libres de la enfermedad [43], que los autores afirmaron que el tumor no debe exceder de 3,5 cm en el eje más largo para obtener una seguridad margen de 1 cm todo alrededor de la lesión [44]. Sin embargo, en nuestro subgrupo de tamaño & lt tumoral; 3 cm, los datos no muestran resultados favorables
También se informó de que una diferencia significativa en el número de pacientes con tumor solitario entre la LR y RFA liderado al. la desigualdad pronóstico [24], [27], [29] - [31], [36]. Sin embargo, hemos encontrado que los pacientes con tumor solitario tuvieron mayor OS y DFS después de LR. Por otra parte, dos estudios mostraron menores tasas de recurrencia local de abordaje quirúrgico abierto comparan con abordaje percutáneo en la RFA [45], [46], y de este meta-análisis demostraron que incluso el grupo de ablación quirúrgica abierta todavía era incapaz de igualar la supervivencia de LR. Se sugiere que aunque el tumor & lt; 3 cm, tumor solitario y la cirugía abierta o laparoscópica (LAP) son los factores pronósticos favorables a la RFA, la realización de la RFA en tales escenarios aún no se puede lograr un sistema operativo comparable y DFS a los de LR
.
se podría explicar en varios aspectos. En primer lugar, en los estudios retrospectivos, "inoperable" CLM como principal indicación de la RFA puede dar lugar a un sesgo de selección inevitable. pacientes "no resecables" se refieren a aquellos que no quisieron ser tolerante a la cirugía debido a la mala condición saludable, reserva funcional inadecuada del resto del hígado o lugares especiales del tumor metastásico como bilóbulos del hígado o la proximidad a los grandes buques. En segundo lugar, la resección permite una mejor estadificación patológica intraoperatoria y la evaluación postoperatoria, lo que ayuda a hacer una estrategia de tratamiento postoperatorio optimizado de la quimioterapia y la terapia biológica. En tercer lugar, se reportó un riesgo estimado de 0-1,4% de la pista del electrodo siembra a ocurrir después de la RFA percutánea, dejando la posibilidad de recurrencia a distancia [47].
Por otro lado, no hay que descuidar el no oncológico ventajas de la RFA más de la resección hepática, como la más baja tasa de complicaciones (18,3% vs 3,9%, p & lt; 0,01), y la estancia hospitalaria más corta (9,2 ± 0,6 vs 3,9 ± 0,4, p & lt; 0,01). La mayoría de los pacientes sometidos a RFA percutánea sólo requieren una estancia de noche, mientras que los pacientes de edad avanzada pueden alojar 2-3 días [48]. Para RFA laparoscópica y abierta, el día hospitalaria media es de 1-3 días y 4-7 días, respectivamente [49]. RFA tiene una gran ventaja sobre el grupo de bajo riesgo con una estancia media de 12,5 días.
Poco después de haber terminado nuestra meta-análisis, un documento similar, que se centró en CLM solitario fue publicado recientemente por Wu et al [50 ]. De acuerdo con nuestros resultados, encontraron que el grupo LR tenía una mejor tasa de supervivencia a 5 años y la mortalidad postoperatoria comparables comparación con el grupo de ARF. Sin embargo, en contraste con su resultado de que dos grupos no tenían diferencia en términos de morbilidad postoperatoria, nuestro estudio encontró que la morbilidad postoperatoria fue significativamente mayor en el grupo LR que en el grupo RFA. Esto podría resultar de las diferentes datos que hemos adoptado en nuestro estudio en el que se analizó toda la metástasis hepática colorrectal incluyendo metástasis hepáticas múltiples.
La única manera de equilibrar el sesgo de selección y, por consiguiente averiguar si la ARF puede llegar a un igual resultado es para mantener un ensayo controlado aleatorio. Mulier et al [51] propusieron un ensayo aleatorio de la ARF versus resección de metástasis hepáticas colorrectales resecables con los siguientes criterios de inclusión: CLM resecable; ninguna contraindicación para la RFA; sólo los tumores pequeños (& lt; 3 cm); RFA solamente por abordaje quirúrgico abierto; Sólo los tumores lejos de los vasos grandes a menos que una maniobra de Pringle se puede aplicar de forma segura; RFA únicamente por médicos experimentados; intencional margen de 1 cm; solamente con electrodos que producen una, zona de ablación regular y predecible bien documentada. Se espera que la ECA puede proporcionar un mayor nivel de evidencia de la utilidad de la RFA y allanar el camino para la futura aplicación de la RFA en el tratamiento de CLM resecable.
Liveraghi et al [52] propone llevar a cabo durante ARF el intervalo entre el diagnóstico y la resección como una opción terapéutica "prueba del tiempo". Los pacientes cuyas lesiones fueron tratadas de manera adecuada después de ARF pueden evitar la resección quirúrgica y si se encontró residencia tumor o recidiva local después de la ARF, a continuación, se procesó la resección quirúrgica. 88 pacientes consecutivos con 134 MHCCR que eran candidatos potenciales para metastasectomıa hepática fueron sido sometidos a ARF. Entre los 53 pacientes que lograron la ablación completa del tumor después de la ARF, 52 (98%) se salvaron de la resección quirúrgica; 23 (44%) permanecieron libres de la enfermedad, 29 (56%) desarrollaron progresión de la enfermedad y ningún paciente que había sido tratado con ARF se convirtió en inoperable debido al crecimiento de las metástasis. Proporciona una forma novedosa de la RFA como tratamiento de primera línea que se puede evitar una cirugía innecesaria.
Conclusiones
Dado que actualmente están disponibles para el tratamiento de pacientes con LMC no hay datos de ECA, la gran mayoría de los estudios incluidos en este meta-análisis comparando el efecto de la RFA y LR son retrospectivos. resección hepática proporcionado OS DFS superior y sobre la RFA, incluso cuando se realiza en tumores & lt; 3 cm o tumor solitario, o el uso de enfoque abierto /vuelta. Por el contrario, la RFA muestra ventaja sobre la resección quirúrgica de la morbilidad y la duración de la estancia hospitalaria. Debido a un sistema operativo más bajo y DFS después de la ARF sugerido por el meta-análisis, se debe tener cuidado cuando se tratan con RFA CLM antes de obtener una evidencia más de apoyo para tratamiento de la RFA de los ECA.
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