Extracto
Objetivos
Función urinaria puede ser protegido después de la disección lateral abierta nodo (LND), con preservación del nervio pélvico autonómica (PANP) para el cáncer de recto avanzado. Sin embargo los datos relativos a la función urinaria después de no haber sido informado de la linfadenectomía laparoscópica con PANP. El objetivo de este estudio fue determinar los efectos de la LND laparoscópica con PANP sobre la función urinaria en pacientes varones con cáncer de recto.
Métodos
flujometría de orina se realizó utilizando un medidor de flujo Urodyn. También se preguntó a los pacientes para completar el cuestionario estandarizado International Prostate Symptom Score (IPSS) antes de la cirugía y 6 meses después. En total, este estudio consistió en 60 varones con cáncer de recto avanzado.
Resultados
No se observaron diferencias significativas en la tasa de flujo urinario máximo, anulados volumen o volumen residual antes y después de la cirugía. La puntuación total IPSS aumentó significativamente después de la cirugía y al menos 41 pacientes (68,3%) informó que no hubo cambio en una de las siete preguntas del IPSS.
Conclusiones
laparoscópica LND con PANP era relativamente segura en la preservación de la función urinaria
Visto:. Liu Ly, Liu Wh, Cao Yk, Zhang L, Wang Ph, Tang Lj (2013) la función urinaria tras linfadenectomía laparoscópica para el cáncer rectal masculino. PLoS ONE 8 (11): e78701. doi: 10.1371 /journal.pone.0078701
Editor: Kazuaki Takabe, Virginia Escuela de Medicina de la Universidad Commonwealth, Estados Unidos de América
Recibido: 14 de mayo de 2013; Aceptado: September 16, 2013; Publicado: 12 Noviembre 2013
Derechos de Autor © 2013 Liu et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Estos autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:.. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
se ha informado de que la incidencia de la linfa lateral rangos nodo metástasis de 10 a 25% en pacientes con medio avanzada y bajos carcinomas rectales [1]. También se ha sugerido que la diseminación linfática de las células cancerosas a lateral linfáticos de la pelvis puede ser una razón para el fracaso local [2], [3]. Por lo tanto, algunos autores han defendido que los nodos laterales disección (LND) es beneficioso para el control local y la supervivencia a largo plazo. Muchos estudios indican que la mejora significativa en la supervivencia y la reducción de la recurrencia local se puede lograr con LND [4], [5]. Sin embargo, se observó disfunción urinaria postoperatoria debido al daño de los nervios hipogástrico y pélvico plexos nerviosos en 42% a 73% de los pacientes [6], [7]. La mayoría de los cirujanos han sido reacios a utilizar LND debido a la complicación frecuente de trastornos urinarios. Estudios recientes sugieren que el uso de la preservación de los nervios autónomos pélvicos con disección de ganglios lateral reduce la perturbación en la función urinaria masculina [8].
Durante la última década, los avances en las técnicas quirúrgicas y la mejora de los instrumentos laparoscópicos han permitido cáncer más rectal procedimientos de escisión que se deben realizar por vía laparoscópica. En comparación con la cirugía abierta, laparoscópica resección del cáncer rectal se asocia con menos dolor postoperatorio, más rápido retorno de la función intestinal, y la estancia hospitalaria más corta [9], [10]. Sin embargo, poco se sabe acerca de la incidencia de la disfunción urinaria después de la LND con PANP utilizando la técnica laparoscópica. Teóricamente, una vista ampliada de la pelvis puede facilitar la identificación del nervio autónomo. En consecuencia, se deben observar los niveles más bajos de la disfunción de la vejiga en los hombres después de los procedimientos laparoscópicos. Por lo tanto, se realizó este estudio para probar la función urinaria masculina después de la linfadenectomía laparoscópica con PANP para el cáncer rectal. La hipótesis de que dada la vista ampliada bien iluminada de la laparoscopia, los nervios autónomos y la función urinaria masculina pueden ser preservados.
Materiales y Métodos
1. Los pacientes
Este estudio se realizó entre octubre de 2010 y octubre de 2012. El presente estudio se ajusta a las normas éticas de la Declaración de la Asociación Médica Mundial de Helsinki y obtenemos el permiso del Comité de Ética Médica del Hospital General Militar de Chengdu (número de registro : 2010051). Todos los pacientes habían firmado formulario de consentimiento informado. Todos los pacientes fueron sometidos a linfadenectomía laparoscópica con PANP. exclusivo criterio fueron los siguientes: (1) aquellos con obstrucción intestinal que requiere la descompresión urgente, (2) para machos con estadio 0, estadio I y estadio IV con metástasis de pulmón evaluados por ecografía transrectal parte superior del abdomen y la exploración mejora la TC pélvica, (3) los con una contraindicación para la anestesia general en virtud del neumoperitoneo, (4) los que eran obesos (masa corporal index≥30 kg /m
2), (5) los tumores localizados en el tercio superior del recto. El recto se divide en tres partes: el tercio inferior (dentro de 7 cm del margen anal), el tercio medio (8-12 cm), y el tercio superior (13-16 cm). Este estudio incluyó a 60 pacientes con cáncer rectal que fueron diagnosticados con cáncer a mediados o inferior del recto. Todos los pacientes fueron sometidos tumoral preoperatoria puesta en escena con un medio de contraste enema, rectoscopia y la colonoscopia con biopsia del tumor, la ecografía endorrectal, ecografía abdominal y una radiografía de tórax.
Los pacientes con carcinoma de recto localmente avanzado (uT3 /UT4 ) y no hay evidencia de metástasis a distancia eran candidatos para la quimiorradioterapia neoadyuvante con el siguiente calendario: 30-50 Gy radioterapia y 5-fluoracilo (5-FU) combinado con ácido folínico durante 5 semanas. La operación se llevó a cabo de dos a tres semanas después de completar el tratamiento multimodalidad. El tratamiento adyuvante se administra a pacientes con enfermedad en estadio III y UICC consistió en seis ciclos de 5-FU. Las características de estos pacientes se enumeran en la Tabla 1.
2. Se determinó la evaluación de la función urinaria
Función urinaria en base a los siguientes parámetros: sonda permanente, el flujo de orina (Urodyn®, Dantec, Copenhague, Dinamarca), la tasa de recanalización, tasa de cateterización a largo plazo (más allá del día de descarga), y el International Prostate Symptom Score (IPSS) [11]. El IPSS se subdivide en siete artículos: vaciado incompleto de la vejiga, frecuencia, intermitencia, urgencia, chorro débil, esfuerzo y nicturia. El sistema de puntuación se basa en una escala de cero a cinco de la siguiente manera: 0, en absoluto; 1, menos de una vez en cinco; 2, menos de la mitad del tiempo; 3, cerca de la mitad del tiempo; 4, más de la mitad del tiempo; y, 5, casi siempre. Además, otra pregunta, la calidad de vida debido a los síntomas urinarios, también se incluyó en este cuestionario. La puntuación total se calcula sumando las puntuaciones individuales de cada subdivisión. El deterioro de la función urinaria postoperatoria se clasifican en tres grupos: síntomas leves (IPSS 0-7 puntos), moderadamente sintomática (IPSS 8-19), y gravemente sintomáticos (IPSS 20-35 puntos). Se definió que "ningún cambio" si la puntuación total del IPSS del paciente en la misma categoría después y antes de la cirugía. Los cuestionarios IPSS fueron distribuidos y recogidos por el autor en el ambulatorio. flujometría urinaria y IPSS se realizaron antes de la cirugía y 6 meses después de la cirugía.
3. El tratamiento quirúrgico
autonómica preservación de los nervios consiste en la identificación y preservación del hipogástrico superior (simpático) y troncos de los nervios esplácnicos sacra (parasimpático) (Fig. 1), además del plexo nervioso autonómico pélvico. El plano de disección pélvica fue a lo largo de la fascia pélvica parietal, dejando el tronco del nervio hipogástrico sobre la aorta. Los nervios hipogástricos izquierdo y derecho se identificaron a nivel de la bifurcación aórtica. El ligamento lateral se divide, separa el mesorrecto intacta desde el plexo nervioso autonómico pélvico. Estos procedimientos dejan el nervio esplácnico sacro y el plexo nervioso autónomo pélvica sin daños en la pared lateral de la pelvis. A nivel de la cuarta vértebra sacra, la fascia rectosacral estaba muy dividida a la creación de una abertura en el espacio retrorrectal hasta el esfínter anal. En todos los casos, se obtuvo un margen distal y lateral oncológica claro después de la finalización de la disección pélvica.
Es importante señalar que, es probable que sea tratada como tejido conectivo y ser cortado en este procedimiento nervio hipogástrico superior . Ventajas de la laparoscopia juegan un papel importante en esta situación. La amplificación de la laparoscopia hace que sea fácil de identificar el nervio hipogástrico superior y por lo tanto el daño podría ser evitado.
LND se llevó a cabo mediante la disección de los ganglios linfáticos alrededor de las arterias ilíacas comunes, internos y externos (Fig. 2) , la raíz de la arteria rectal media, y el espacio de obturador (Fig. 3). Después de que el tumor se localiza en el lado derecho o izquierdo, se realizó ipsilateral LND (n = 44). Si el tumor se posicionó anterior, posterior, o circunferencialmente, se diseccionaron ambos lados de los ganglios linfáticos laterales (n = 16). PANP completa se llevó a cabo en 42 de 60 pacientes LND. pacientes restantes tuvieron PANP unilateral. número medio de ganglios linfáticos extirpados fue de 23 (19 a 26).
Los ganglios linfáticos alrededor de las arterias ilíacas comunes, internos y externos deben ser retirados en este procedimiento. Uréter se debe identificar con claridad. Autonómica del plexo pie en el medio de ambos lados de la arteria ilíaca común, esta característica debe tenerse en cuenta durante la disección Inflamación de los ganglios.
Este procedimiento es difícil, no sólo por el estrecho espacio, pero también se concentró pélvica del sistema nervioso autónomo. Operación mediante la técnica laparoscópica aquí puede ocupar espacio pequeño e identificar claramente los tejidos. Mediante esta técnica, el propósito de eliminar los ganglios linfáticos y la preservación del nervio autónomo se podría lograr.
4. Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó con SPSS 11.0 (Chicago, IL). Los datos nominales se analizaron por la prueba o probabilidad exacta de Fisher. Las diferencias en las variables continuas se analizaron por el estudiante de
t-test
. También se realizó un análisis de varianza y el análisis multivariante. Los valores de p se consideraron estadísticamente significativas cuando 0.05 o menos.
Resultados
1. La retirada del catéter y exitosa miccional
En promedio, el catéter permanente se retiró de 5,6 días después de cada operación. La mayoría de los pacientes anulados orina espontánea. Tres pacientes requirieron recanalización, pero micción satisfactoria se observó dentro de los siete días de la cirugía. Ningún paciente fue dado de alta con complicaciones graves relacionadas con la función urinaria.
2. La orina Flowmetric datos
Hay tres factores que deben tenerse en cuenta al evaluar la orina de datos flowmetric: caudal máximo (Qmax, ml /s), el volumen anulado (Vcomp, ml), y el volumen residual (VR, ml). Sobre la base de la flujometría orina, no se observaron diferencias significativas en la tasa de flujo urinario máximo, anula el volumen o el volumen residual antes y después de la cirugía (20,9 ± 4,3 vs. 19,8 ± 3,9, 222,8 ± 67,1 vs. 211,5 ± 77,2, 3,1 ± 1,6 vs. 4,6 ± 1,5, media ± desviación estándar,
P Hotel & gt; 0,05, respectivamente; Tabla 2). El tamaño del tumor, localización del tumor, y la quimiorradioterapia adyuvante no afectaron significativamente los resultados flowmetric de orina después de la cirugía.
3. IPSS
puntuación
total IPSS (N = 60) fue de 6,6 ± 4,7 (preoperatorio) vs. 8,5 ± 5,9 (después de la operación, con una media ± desviación estándar,
P Hotel & lt; 0,05). La calidad de vida debido a los síntomas urinarios mayor puntuación de 1,7 ± 1,1 a 2,8 ± 1,6 (media ± desviación estándar,
P Hotel & lt; 0,05; Tabla 3) en pacientes pre y posoperatoria, respectivamente. Las calificaciones de cada uno de los siete grupos de la IPSS (vaciado incompleto, frecuencia, intermitencia, urgencia, chorro débil, en tensión, y nicturia) no mostraron diferencias significativas después de la cirugía. Además el análisis estadístico de los factores que afectan a la IPSS reveló que la edad superior a 60 años (vaciado incompleto,
P = 0,021
, frecuencia,
P = 0,014
) y el tumor de diámetro de 4,5 cm o más (chorro débil,
P = 0,033
) fueron los únicos factores importantes que afectan el IPSS. Los resultados del cuestionario IPSS mostraron que no hubo cambios en el vaciado incompleto de 47 (78,3%) pacientes, en la frecuencia de 42 (70,0%) pacientes, en la intermitencia de 51 (81,0%) pacientes, en la nicturia de 44 (73,3%) los pacientes, en la urgencia de que 41 (68,3%) pacientes, en la débil corriente de 45 (75,0%) pacientes, y en el esfuerzo de 55 (91,7%). (Tabla 4).
Discusión
intrapélvicos disección de ganglios linfáticos para el carcinoma de recto se informó por primera vez en la década de 1950 s [12]. Sin embargo, esta técnica fue abandonado durante un largo período de tiempo hasta finales de 1980 s. Esto fue probablemente debido a su dificultad técnica, mayor morbilidad, y la falta de evidencia que sugiere mejorar los resultados oncológicos. En los países occidentales, TME (escisión total del mesorrecto, TME) ha sido ampliamente aceptado como el estándar de oro para reducir la recurrencia local [13], [14]. Sin embargo, en los carcinomas rectales medias o bajas localmente avanzados, aproximadamente el 10-25% de los tumores tenían lateral o skip metástasis en los ganglios linfáticos [1], [15]. Aunque la mayoría de los cirujanos occidentales sugieren que el carcinoma de recto localmente avanzado es una enfermedad sistémica [16], [17], se sugiere que lateral disección de los ganglios puede ser beneficioso para ciertos subgrupos de pacientes [4], [18], [19].
avulsión o lesión directa en el plexo nervioso hipogástrico y el plexo nervioso sacro durante la disección pélvica roma del recto está estrechamente relacionado con la disfunción urinaria postoperatoria [20]. La lesión del nervio hipogástrico en el fracaso de llenado de la vejiga completa en los hombres. La lesión de los nervios parasimpáticos sacros da como resultado una pérdida de las ganas de orinar. La adición de factores complicados como la obesidad o una pelvis estrecha hace que la identificación del nervio intraoperatoria más difícil. Potencialmente, esto puede conducir a lesiones nerviosas y, por consiguiente, las complicaciones funcionales. Por lo tanto, la preservación de los nervios autónomos pélvicos representa un elemento clave en la preservación de la función urinaria [21], [22].
Nuestra experiencia demostró que la linfadenectomía laparoscópica y PANP se puede realizar con seguridad y eficacia por los cirujanos que tienen experiencia adecuada con la técnica laparoscópica. LND laparoscópica y PANP tienen varias ventajas. La ampliación laparoscópica del campo operatorio ayuda al operador a identificar el plano de tejido conectivo laxo entre el visceral y la fascia pélvica parietal [23]. A 30 ° laparoscopio puede llegar a la pelvis menor estrechas, lo que mejora la visión y aportando un efecto de aumento que hace que sea más fácil para el cirujano para identificar y proteger las fibras nerviosas y el plexo pélvico autonómica.
Es extremadamente importante para tratamiento quirúrgico del cáncer rectal para lograr un resultado favorable oncológica y para preservar la función. LND laparoscópica y PANP se basan en un conocimiento claro anatómica de la pelvis, la capacidad de eliminar cuidadosamente los ganglios linfáticos y hábil uso de la técnica laparoscópica. Además, la preservación del nervio pélvico autonómica debe realizarse por completo. Por lo tanto, los objetivos fundamentales de estas técnicas son para prevenir el fracaso local y preservar la función urinaria y sexual. disfunción urinaria es una complicación bien conocida de la cirugía del cáncer de recto. Las complicaciones urinarias después de la cirugía convencional se han observado en 42-73% de los pacientes, y la disfunción neurogénica de la vejiga fue encontrado en el 16% de los pacientes [24]. En los últimos 30 años, los grandes avances se han hecho en la comprensión de la importancia de la preservación del sistema nervioso autónomo. Esto ha llevado a una reducción en la disfunción urinaria. Procard proporciona perfiles urodinámicos que demostraron ningún cambio en la función urinaria tras conservadora de nervios TME [25]. Kyo y colegas [26] informó de que después de la linfadenectomía y PANP, sin disfunción severa, como la incontinencia o la cateterización importante, no se observó. En nuestro estudio, no hubo complicaciones significativas relacionadas con la función de vaciado en el momento de la descarga. Tampoco hubo diferencias significativas en la tasa máxima de flujo, volumen eliminado, y el volumen residual antes y después de la cirugía. Pero todos los tres factores eran un poco peor después de la cirugía, indicó que, aunque se empleó la técnica de PANP, la función urinaria todavía puede cambiar después de la cirugía en algunos casos. La razón puede ser, posiblemente, que la amplificación del papel de la laparoscopia es limitada, algunas de las pequeñas fibras nerviosas puede haber daño. Otra razón fue inclinación hacia atrás después de la cirugía puede causar obstrucción del cuello de la vejiga y por lo tanto conduce a la disfunción de la vejiga [27]. En nuestra serie de pacientes, aunque total de IPSS se incrementó después de la operación, más del 70 por ciento de los pacientes informaron que no tenían ningún cambio en la función de vaciado basado en los siete ítems del cuestionario IPSS. Y nos dimos cuenta de que, la calidad de vida debido a los síntomas urinarios era peor después de la cirugía que antes. Los pacientes con diversos grados de cambios en los síntomas de la función urinaria tendían a queja su calidad de vida debido a los síntomas urinarios disminuido después de la cirugía. Liang [28] informó de que la función de la micción después de TME laparoscópica fueron buenos en el 71,6% de los pacientes, justo en el 23,0%, y los pobres en 5,4%. Kneist [22] encontró una diferencia significativa en la puntuación IPSS después de TME con PANP por técnica abierta. Otro estudio [29] muestra que no hubo una diferencia significativa en la puntuación IPSS media total de la cirugía laparoscópica TME, y la calidad de vida debido a los síntomas urinarios disminuyen significativamente, pero todas las otras puntuaciones IPSS (vaciado incompleto de la vejiga, la intermitencia, urgencia, chorro débil, el esfuerzo y nicturia) no mostró cambios significativos a los 15 meses de seguimiento. En base a los datos, laparoscópica LND con PANP era relativamente segura en la preservación de la función urinaria. Además, los factores que influyen en los artículos IPSS fueron la edad mayor de 60 años, y el tamaño del tumor mayor de 4,5 cm de diámetro. Tipo de operación, el estadio y el tratamiento adyuvante TNM no tuvo impacto en IPSS
.
Nuestros datos sugieren que la disección de los ganglios laparoscópica lateral con preservación de los nervios autónomos pélvicos puede proporcionar preservación de los nervios aceptable según los hallazgos flowmetric orina, Aun cuando el total del IPSS El marcador fue mayor después de la cirugía. Además, disfunción de la vejiga quirúrgicamente adquirido se vio afectada por factores clínicamente pertinentes, tales como la edad y el tamaño del tumor, pero no se mejoró mediante cirugía laparoscópica. Las ventajas propuestas de la técnica laparoscópica, incluyendo la visibilidad mejorada proporcionada por un campo ampliada, bien iluminada de vista, parecen ayudar al cirujano en caso de dificultades técnicas quirúrgicas.