Extracto
Objetivo
Para ampliar el conocimiento actual sobre la viabilidad y la seguridad de la gastrectomía total laparoscópica (LTG ) para el cáncer gástrico en comparación con la gastrectomía total abierta (OTG).
Antecedentes
los estudios adicionales que comparan laparoscópica versus resección gástrica total de abierto se han publicado, y es necesario actualizar el metanálisis de este tema.
Métodos
artículos originales en comparación LTG y OTG para el cáncer gástrico, que publicó en Inglés de enero 1990 a julio 2013 se realizaron búsquedas en PubMed, Embase y web of Knowledge por dos revisores de forma independiente. El tiempo quirúrgico, pérdida de sangre, ganglios linfáticos cosechados, margen proximal de la resección, la medicación analgésica, primer día flatos, primera tolerancia, estancia hospitalaria postoperatoria, complicaciones postoperatorias, la mortalidad hospitalaria, la supervivencia global a los 5 años (OS) y la supervivencia libre de enfermedad (DFS ) se compararon con STATA versión 10.1.
resultados
17 estudios fueron seleccionados en este análisis, que incluyó un total de 2313 pacientes (955 en 1358 LTG y en OTG). LTG mostró mayor tiempo operatorio, menor pérdida de sangre, menos usos analgésicos, pasaje anterior de flatos, más rápida reanudación de la ingesta oral, antes del alta hospitalaria, y redujo la morbilidad postoperatoria. El número de ganglios linfáticos cosechados, el margen de resección proximal, la mortalidad hospitalaria, SG a 5 años y DFS fueron similares.
Conclusión
LTG tenía los beneficios de una menor pérdida de sangre, menos dolor postoperatorio, más rápido la recuperación de la función intestinal, menor estancia hospitalaria y una menor morbilidad postoperatoria, a costa de tiempo operatorio más largo. No hubo diferencias estadísticas en la disección de los ganglios linfáticos, el margen de resección, la mortalidad hospitalaria, y los resultados a largo plazo, lo que indica la seguridad oncológica similar con OTG. Una tendencia positiva se indicó hacia LTG. Así LTG se puede realizar como una alternativa a la OTG por los cirujanos con experiencia en centros de alto volumen. Considerando que, debido al tamaño pequeño de la muestra relativa de los resultados a largo plazo y la falta de ensayos controlados aleatorios, se requieren más estudios
Visto:. Wang W, X Zhang, Shen C, X Zhi, Wang B, Xu Z (2014) laparoscópica versus abierta gastrectomía total por cáncer gástrico: Un meta-análisis actualizado. PLoS ONE 9 (2): e88753. doi: 10.1371 /journal.pone.0088753
Editor: Helge Bruns, Hospital de la Universidad de Heidelberg, Alemania |
Recibido: 20 Agosto, 2013; Aceptado: January 12, 2014; Publicado: 18 Febrero 2014
Derechos de Autor © 2014 Wang et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este trabajo fue apoyado por la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (Nº 81072031, 81272712). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
Desde la primera gastrectomía laparoscópica por Caner gástrica se llevó a cabo por cirujanos japoneses en 1991 [1], la gastrectomía distal laparoscópica (LDG) para el cáncer gástrico precoz ha ganado ampliamente la aceptación por su invasión mínima en comparación con la gastrectomía distal abierto (ODG ). Muchos estudios han demostrado los beneficios de LDG sobre la cirugía abierta, tal como menor pérdida de sangre, menor estancia hospitalaria, la recuperación acelerada, linfadenectomía extendida y la reducción de las complicaciones postoperatorias [2] - [6]. Por otra parte, las indicaciones para LDG extendieron incluso de cáncer gástrico precoz de cáncer gástrico avanzado [7] - [10]. Sin embargo, los cirujanos limitados eligieron gastrectomía total laparoscópica (LTG) en lugar de una gastrectomía total abierta (OTG) para proximal o medianos tercer cáncer gástrico debido a las dificultades técnicas en suficiente disección de los ganglios linfáticos, procedimientos vasculares a lo largo de la curvatura mayor del estómago proximal y el rendimiento de esofagoyeyunostomía. Con el desarrollo de los instrumentos laparoscópicos y las crecientes experiencias en procedimientos gástricos complejos, el uso de LTG está aumentando cada año. Varios estudios han informado del uso de LTG como el tratamiento del cáncer gástrico e indicar su potencial superioridad [11], [12]. Recientemente, un meta-análisis publicado por Haverkamp
et al., También
demostrado los mejores resultados a corto plazo de LTG en comparación con OTG [13]. Sin embargo, sólo ocho estudios estuvieron involucrados en este meta-análisis y la mayoría de ellos se centraron en el cáncer gástrico temprano con un tamaño pequeño de la muestra, que carece de resultados a largo plazo. Por lo tanto, la viabilidad y la seguridad de LTG todavía se necesitan validación adicional. Porque ahora se han publicado siete estudios adicionales que contienen más casos de cáncer gástrico avanzado y más datos de supervivencia,, pensamos que para llevar a cabo una actualización del metanálisis para ampliar el conocimiento actual sobre la viabilidad y la seguridad de LTG para el cáncer gástrico.
Materiales y Métodos
Búsqueda bibliográfica
Literaturas que publicaron en Inglés de enero 1990 a julio 2013 se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: PubMed, Embase y web of Knowledge. La palabra clave "laparoscópica", "gastrectomía total", "cáncer gástrico", "ensayo controlado aleatorio", "estudio prospectivo", y se utilizaron "estudio comparativo". Entonces, todos los títulos, los resúmenes o citas relacionadas fueron escaneados y revisados
Los criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión fueron descritos de la siguiente manera:. (1) Los estudios que compararon con LTG OTG para el cáncer gástrico ; (2) LTG que se realizó con abordaje laparoscópico-laparoscopia asistida o total; (3) cualquier tipo de estudio comparativo; . (4) estudios con cualquier tamaño
Los criterios de exclusión fueron utilizados como sigue: (1) Estudios incluyendo otros tipos de resección gástrica, a menos que los datos se presentaron por separado; (2) estudios en los que & lt; 3 se informaron índices interesadas, o los índices eran difíciles de calcular a partir de los resultados; (3) la superposición de datos.
Evaluación de la calidad de los estudios
Newcastle-Ottawa Escala de Evaluación de la Calidad de los estudios de cohortes (NOS) (Tabla 1) [14], que es recomendado en el Manual Cochrane versión 5.1.0, se utilizó para evaluar la calidad de los estudios no aleatorizados por dos revisores independientes. Ocho elementos en esta escala se utilizan para evaluar la población y la selección de los pacientes, la comparabilidad de estudio, seguimiento y resultado de interés. elementos de alta calidad se otorgan mediante la adición de una estrella, y luego las estrellas se suman para comparar la calidad de los estudios. Cada estudio se calificó como baja calidad (0-5) o de alta calidad (6-9). Los resultados se presentan en la Tabla 2, y se excluyeron los estudios de baja calidad. Cualquier discrepancia se resolvió por un revisor consenso.
Métodos de Opiniones de viajeros
Los datos se extrajeron y evaluaron críticamente de forma independiente por dos autores. Se extrajeron tiempo quirúrgico, pérdida de sangre, número de ganglios linfáticos cosechados, y el margen de resección proximal para evaluar la eficacia de los procedimientos. La medicación analgésica, flatos primer día, primera ingesta por vía oral y la estancia hospitalaria se utilizaron para comparar la recuperación postoperatoria de los procedimientos. Se compararon las complicaciones postoperatorias como la infección de la herida, dehiscencia de la anastomosis, la estenosis de la anastomosis, el íleo postoperatorio, la neumonía, pancreatitis, absceso intra-abdominal y obstrucción intestinal adhesivo. La mortalidad hospitalaria, la supervivencia global a 5 años (OS) y la supervivencia libre de enfermedad (DFS) se utilizaron para estimar la seguridad postoperatoria de LTG.
El análisis estadístico
Se utilizaron las diferencias de medias ponderadas (DMP ) con intervalos de confianza del 95% (IC) para analizar las variables continuas se presentan en la misma escala (es decir, el tiempo quirúrgico, pérdida de sangre, la estancia hospitalaria postoperatoria). Cuando un estudio informó de un rango en lugar de la desviación estándar (SD), un cuarto de la amplitud de rango era equivalente a la SD estimado [15]. Los datos dicotómicos se calculó mediante los riesgos relativos (RR). OS y DFS se evaluaron mediante ratios combinados de riesgo (CR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC). CRI y sus IC del 95% para OS y DFS se obtuvieron del estudio original. Si el estudio no informó directamente a la AR y 95% IC, utilizamos los métodos publicados para su cálculo [16], [17]. Parcela Digitalizador versión 2.6.3 se utiliza para leer las curvas de Kaplan-Meier de los estudios incluidos (software libre descargado de http://plot-digitizer.softpedia.com/). hoja de cálculo cálculo de recursos humanos se utilizó para calcular la frecuencia cardíaca y el IC del 95% (descargado libremente desde http://www.trialsjournal.com/content/supplementary/1745-6215-8-16-s1.xls). Se utilizaron modelos de efectos aleatorios debido a la gran heterogeneidad de los estudios, de lo contrario, se utilizaron modelos de efectos fijos [18], [19]. Utilizamos de Cochran
Q CD - prueba para evaluar la heterogeneidad, y
P Hotel & lt; 0,1 se consideró significativo. Se utilizó gráfico de Galbraith para identificar los principales contribuyentes a la heterogeneidad [20]. Y con el fin de explorar la heterogeneidad entre las variables de resultado mejor, se analizó la calidad del estudio (& lt; 8 y ≥8), año de publicación (antes y después de 2012), el país de los pacientes (oriental y occidental), tamaño de la muestra (& lt; 50 y ≥50), la etapa del cáncer gástrico (temprana, avanzada y ambos) y los ganglios linfáticos disección (D1, D2 y ambos) en el modelo de meta-regresión. Los análisis de subgrupos de acuerdo con los resultados de meta-regresión y se realizaron las características del estudio para explorar las posibles explicaciones de la heterogeneidad y para evaluar el posible efecto de estos factores sobre los resultados. gráficos de embudo y prueba de regresión lineal de Egger se utilizaron para evaluar el sesgo de publicación [21]. Todos los cálculos estadísticos se realizaron utilizando STATA (versión 10.1, StataCorp LP, College Station, TX). Un valor de dos seguido de
P
. & Lt; 0,05 fue considerado significativo
Resultados
Resultados de la búsqueda
La estrategia de búsqueda electrónica identificó 195 artículos que se mencionan gastrectomía laparoscópica y la gastrectomía abierta para el cáncer gástrico. Después de revisar los títulos, los resúmenes, textos completos, o una combinación de éstos, se seleccionaron los artículos basados en los criterios de inclusión y exclusión (Figura 1). Finalmente, se incluyeron 18 artículos que compararon con LTG OTG [22] - [39]. A continuación, el NOS se utilizó para evaluar la calidad de cada estudio y un estudio fue excluido por sus bajos resultados [32]. Finalmente, se seleccionaron 17 estudios para este análisis (Tabla 3). En Haverkamp
et al.
'S de estudio [13], dos artículos fueron considerados como contribuyente al alto riesgo de sesgo [23], [33] y fueron excluidos por fin. Sin embargo, en nuestra evaluación, estos dos estudios se calificaron como de alta calidad y se incluyeron en el metanálisis.
Características de los estudios
Todos los artículos fueron publicados entre 2005 y 2013. Un total de 2313 pacientes participaron en el meta-análisis, que contenía 955 personas sometidas a LTG y 1358 personas que reciben OTG. Catorce estudios fueron publicados por investigadores de Asia, y sólo tres fueron reportados por los estudiosos occidentales. Este resultado se explica por la alta incidencia de cáncer gástrico en los países del este. Y las conclusiones podrían sesgar a los asiáticos. Como se muestra en la Tabla 4, cinco artículos refirió que el tratamiento para los pacientes con cáncer gástrico temprano (CGT) [23], [24], [27], [30], [31], y tres estudios se centraron en los pacientes con gástrico avanzado cáncer (AGC) [29], [38], [39]. El resto de los nueve artículos describen ambas poblaciones [22], [25], [26], [28], [33] - [37]. La edad media de los estudios varió de 50 a 75 años, y se distribuye de manera similar en los dos procedimientos. También se encontró que la frecuencia de la distribución de género por igual en los dos grupos. Un IMC medio similar entre 22 y 24 kg /m
2 se observó en la mayoría de los estudios esperan que uno [31], sin embargo, cuando se combinaron los datos en conjunto, se encontró los pacientes del grupo LTG que tiene una menor media de IMC (DMP, -0,32; IC del 95%, -0,62, -0,01;
P = 0,041
). También comparó el tamaño del tumor. Aparte de dos estudios que informaron la diferencia estadística [24], [28], el resto seis mostraron ninguna diferencia significativa [22], [26], [29] - [31], [38]. Lo que es más, todos los estudios describen la distribución similar de etapas pTNM y las puntuaciones de ASA a excepción de dos [28], [31].
D1 disección de ganglios linfáticos de la gastrectomía total, lo que requiere la recuperación de los ganglios linfáticos a lo largo la arteria gástrica izquierda y la arteria hepática común, alrededor de la arteria celíaca, se llevó a cabo en tres artículos [22] - [24]. Modificado D2 disección de ganglios linfáticos de la gastrectomía total (sin pancreatectomía y la esplenectomía), que se refiere a la extracción de los ganglios linfáticos adicionales alrededor de la arteria esplénica y hilio del bazo, y las situadas en el ligamento hepatoduodenal, se logró en nueve artículos [26] , [27], [29] - [31], [36] - [39]. En los cinco estudios de descanso, se utilizaron tanto D1 y D2 disección [25], [28], [33] - [35]. Todos los estudios informaron las actuaciones de reconstrucción de Roux-en-Y y anastomosis esofagoyeyunal.
Fallo resultados
Hubo una mayor duración del tiempo quirúrgico en el grupo LTG que en el grupo de OTG ( armas de destrucción masiva, 47,00; IC del 95%, 31.67, 62.33;
P Hotel & lt; 0,001) (figura 2A). Sin embargo, la heterogeneidad significativa (I
2 = 93,1%,
P Hotel & lt; 0,001) y el sesgo de publicación (t = 2,93;
P
= 0,010) fueron observados. Por lo tanto, se utilizó el gráfico de Galbraith para encontrar la fuente de heterogeneidad [24], [25], [28], [29], [31], [35], [37] - [39], y se los excluyó. Luego, meta-analizaron este tema otra vez y aún así encontramos el mismo resultado (DMP, 22,86; IC del 95%, 17.18, 28.53;
P Hotel & lt; 0,001) con una baja heterogeneidad (I
2 & lt; 0,1 %,
P = 0,890
) y ningún sesgo de publicación (t = 0,31;
P = 0,764
). La pérdida de sangre durante la operación se redujo en el marco del procedimiento laparoscópico (DMP, -179,60; IC del 95%, -251,80, -107,89;
P Hotel & lt; 0,001) (Figura 2B). No se encontró diferencia estadística entre los dos grupos en el número de ganglios linfáticos cosechados (DMP, 2,33; IC del 95%, -0.04, 4.71;
P = 0,054
) (Figura 2C). También se analizó la recuperación de los ganglios linfáticos de la linfadenectomía D2 modificada entre LTG y OTG, y se descubrió ninguna diferencia (DMP 0,70; IC del 95%, -0.80, 2.20;
P = 0,361
) (Figura 2D ). Por otra parte, el efecto de la N º 10 ganglios linfáticos disección bajo linfadenectomía D2 en el número de ganglios linfáticos cosechados se evaluó, y no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos (con el número 10 ganglios linfáticos disección: armas de destrucción masiva, -0.40; 95% IC, -2.55, 1.75;
P = 0,715
; sin Nº 10 de disección de ganglios linfáticos: armas de destrucción masiva, 1,76; IC del 95%, -0.35, 3.87;
P = 0,102
). La longitud del margen de resección proximal fue similar para ambos grupos. (DMP 0,06; IC del 95%, -0.26, 0.39;
P = 0,706
) (Figura 2E) guía empresas
curso clínico postoperatorio
El dolor postoperatorio los pacientes sufrieron se evaluó contando los tiempos de los analgésicos utilizan. Los pacientes que recibieron el procedimiento laparoscópico se necesitan menos analgésicos (DMP, -2.46; IC del 95%, -2.71, -2.22;
P Hotel & lt; 0,001) (Figura 3A). Los resultados también favorecieron LTG en el primer día de flatos (DMP, -0.80; IC del 95%, -1.11, -0.50;
P Hotel & lt; 0,001) (Figura 3B) y la primera ingesta oral (DMP, -1.11; IC del 95%, -1,57, -0,64;
P
& lt; 0,001) (figura 3C), lo que indica una recuperación más rápida de la función de tazón. Por otra parte, el hospital de día postoperatorio fue 3,37 días más corto para los pacientes LTG (DMP, -3.37; IC del 95%, -4.58, -2.16;
P Hotel & lt; 0,001). (Figura 3D) guía empresas
morbilidad, mortalidad hospitalaria y la supervivencia a largo plazo
en el análisis subcategoría de complicaciones postoperatorias, pacientes del grupo LTG mostraron una menor infección de la herida (RR, 0,35; IC del 95%, 0,20, 0,61;
P Hotel & lt; 0,001). No se encontraron diferencias estadísticas en la fuga anastomótica, estenosis anastomótica, íleo postoperatorio, la neumonía, pancreatitis, absceso intraabdominal y obstrucciones intestinales de adhesión entre los dos grupos (Tabla 5). La morbilidad postoperatoria global fue menor para LTG de OTG (RR, 0,78; IC del 95%, 0,66, 0,94;
P
= 0,007) (Figura 4A), y la reducción de la morbilidad postoperatoria también se observó en los pacientes bajo LTG con la disección D2 en comparación con los pacientes menores de OTG con la disección D2 (RR, 0,70; IC del 95%, 0,52, 0,94;
P = 0,017
) (figura 4B). No hubo diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria (RR, 0,94; IC del 95%, 0,31, 2,82;
P = 0,910
; disección D2 subgrupos: RR, 0,57; IC del 95%, 0,11, 3,09;
P = 0,513
). Seis artículos informaron de la SG a 5 años de ambos procedimientos. Un artículo proporcionada directamente a la AR y el IC del 95% para el sistema operativo [31]. Se calculó la AR y su IC del 95% a partir de tres artículos [24], [34], [39] utilizando la metodología publicada. Y no podríamos extraer la AR y IC del 95% de los dos estudios de descanso debido a la falta de información [33], [39]. A continuación, se agruparon los datos juntos, y encontramos una tendencia a favor de LTG sin diferencia estadística (HR, 0,81; IC del 95%, 0,51, 1,28;
P = 0,360
) (Figura 4C). El SSE a 5 años fue extraído a partir de tres estudios y se analizó [24], [31], [34]. El DFS en LTG fue similar con la de OTG. (HR, 0,62; IC del 95%, 0,30, 1,27;
P = 0,191
) (Figura 4D)
meta-regresión
Según el Manual Cochrane, cuando un meta-análisis contiene menos de diez estudios, meta-regresión general no debe ser considerado. Por lo tanto, nos acabamos de examinar las variables de resultado con alta heterogeneidad, que incluyó a más de diez estudios, en un modelo de meta-regresión. Los análisis indicaron que la calidad del estudio, el país de los pacientes, tamaño de la muestra, y la disección de los ganglios linfáticos eran fuentes importantes de heterogeneidad (Tabla 6).
Subgrupo-análisis
Como se muestra en la tabla 7, subgrupo-análisis fueron realizados por las fuentes de heterogeneidad (calidad de los estudios, los países de los pacientes y tamaño de la muestra), y las características de los estudios que nos importaba (estadio del cáncer gástrico). Debido a que la extensión de la disección de los ganglios linfáticos es un factor importante que puede afectar a nuestro juicio acerca de la seguridad y la viabilidad de la cirugía laparoscópica, que habíamos descrito los resultados de LTG con la disección D2 en los principales resultados anteriores. En el tiempo operatorio, sin tendencia a la baja se encontró en los estudios con más de 50 casos LTG, y fue utilizado incluso más tiempo (& lt; 50 casos: 42,97 min; ≥50 casos: 52.34 min). En la pérdida de sangre, sino que también no se observan las diferencias estadísticas entre LTG y OTG en los estudios con mayor tamaño de la muestra (≥50 casos: armas de destrucción masiva, -82.46; IC del 95%, -166.23, 1,31;
P =
0,054). En el número de ganglios linfáticos cosechados, más ganglios linfáticos fueron recuperados bajo OTG en los estudios de puntuación más alta (≥ 8 puntuaciones: armas de destrucción masiva, 2,56; IC del 95%, 0,52, 4,59;
P = 0,014
). El menor número de complicaciones postoperatorias fueron encontrados solamente en los estudios de AGC y artículos con etiqueta & lt; 8 puntuaciones (AGC: RR, 0,50; IC del 95%, 0,35, 0,73;
P Restaurant & lt; 0,001; & lt; 8 puntuaciones: RR , 0,78; IC del 95%, 0,61, 0,99;.
P = 0,043
). Los resultados de descanso se mantuvo sin cambios en los subgrupos.
La sensibilidad y el sesgo de publicación
Hemos utilizado los gráficos de embudo y prueba de regresión lineal de Egger para detectar el sesgo de publicación para cada resultado. Cuando el número de estudios era pequeño, había una limitación en esta prueba. Por lo que los gráficos en embudo del margen de resección proximal, la medicación analgésica, la mortalidad hospitalaria, SG a 5 años y DFS, no se mostraron. Eventualmente, siete gráficos de embudo se construyeron para los resultados que más se preocupaba. Se observó que la simetría de la mayoría de los resultados en el conjunto. Todos los resultados no mostraron un sesgo significativo de publicación (P & gt; 0,05), excepto el tiempo quirúrgico (t = 2,93;
P
= 0,010) (figura 5). gráfico de Galbraith se utilizó para encontrar qué artículos fueron los contribuyentes a la heterogeneidad. A continuación, se excluyeron estos artículos y analizaron los datos de agrupamiento del resto. Se encontraron las mismas conclusiones
A, tiempo operatorio.; B, la pérdida de sangre; C, los ganglios linfáticos cosechados; D, primer día flatos; E, primero la ingesta oral; F, la estancia hospitalaria; G, las complicaciones postoperatorias.
Discusión
De acuerdo con "Tratamiento del Cáncer Gástrico Directrices en Japón 2010", gastrectomía total se utiliza en la resección radical de proximal y tercer cáncer gástrico medio. La cirugía laparoscópica se recomienda como tratamiento para el cáncer gástrico precoz y la investigación clínica. la preferencia del paciente y la sugerencia del cirujano pueden afectar a la elección del tipo de operación. Y resultado estético, el costo, la recuperación y el dolor son los principales factores de los pacientes se preocupan por [5], [40] - [43]. Recientemente, un meta-análisis ha demostrado la superioridad de LTG de OTG [13], sin embargo, los resultados de resultado y oncológicos a largo plazo siguen siendo necesarios para evaluar. Con el desarrollo de la técnica laparoscópica, el número de LTG uso está aumentando, y siete artículos adicionales que, en comparación con la LTG OTG se han publicado. Por lo tanto, hemos realizado este meta-análisis actualizado para estimar el valor de la LTG.
Los ensayos controlados aleatorios (ECA) que son nuestra primera opción para la alta calidad de los resultados. Sin embargo, no se encontraron ECA que se centran en este tema. Se seleccionaron dieciocho estudios de cohortes comparativos no aleatorios. Con el fin de obtener resultados convincible de artículos, NEP se utilizó para evaluar la calidad de los estudios y se excluyó un estudio de baja calidad. A continuación, se compararon las características clínicas entre los dos grupos y no se encontraron diferencias estadísticas en la edad, el sexo, las etapas de ASA y pTNM excepto IMC que era menor en los grupos LTG. Este hallazgo indica que el sesgo de selección podría existir entre los estudios. Los cirujanos pueden preferir realizar LTG en las personas más delgadas y nuestra conclusión podría sesgo de los procedimientos laparoscópicos. Teniendo en cuenta que más de la mitad de los artículos informó la gastrectomía con disección D2, que fue el preferido por los cirujanos de Asia, el hecho de que la mayoría de los estudios que hemos recogido eran de países del Este era razonable. En comparación con los pacientes en los países occidentales, los pacientes asiáticos son más jóvenes, más delgado y más sano [44]. Estos factores se asociaron con mejores resultados postoperatorios después de la gastrectomía abierta [45] - [47]. Por lo que podría haber un sesgo de personas asiáticas en nuestro análisis. Por lo tanto, se evaluaron los resultados de los pacientes occidentales en el subgrupo, y los resultados similares fueron encontrados esperamos que el menor morbilidad postoperatoria. Debido a que sólo tres estudios estuvieron involucrados, se necesitan más estudios. El sesgo de publicación para cada variable se detectó mediante el uso de gráficos de embudo y prueba de regresión lineal de Egger, y no se encontró sesgo de publicación significativo de cada resultado, excepto el tiempo operatorio. En general, debido a que la calidad de todos los estudios fue asegurado por la NOS y la mayoría de las características clínicas fueron emparejados, los dos grupos fueron comparables.
Debido a la falta de sensación táctil, campo de operación estrecho, estructura vascular complicada en el hilio esplénico, y las técnicas avanzadas para sistémica disección de ganglios linfáticos, LTG fue considerado como un procedimiento que consume tiempo. Haverkamp
et al., También
reportó una mayor duración de tiempo operativo en grupos LTG [13]. curva de aprendizaje temprano, la familiaridad con el sistema laparoscópica y la colaboración de todo el equipo terapéutico se pensó como los factores que influyen en el tiempo operatorio [48]. De acuerdo con los estudios de la curva de aprendizaje en LDG, se necesitan 40-60 casos [48] - [50]. Por lo tanto, hemos utilizado 50 casos LTG como punto de corte y se realizó el análisis de subgrupos. Sin embargo, no se observó reducción en el tiempo operativo LTG y fue utilizado aún más tiempo. Nuestro resultado sugiere que la curva de aprendizaje no fue la principal causa del tiempo, lo que era coherente con la conclusión de que incluso con los cirujanos gastrointestinales y laparoscópicos experimentados, gastrectomía laparoscópica es todavía un procedimiento que consume tiempo [51]. Por lo tanto, la complejidad de LTG y la escasez de los equipos de laparoscopia podría ser la razón principal. Con la mejora tecnológica y el desarrollo de los instrumentos, la reducción del tiempo de funcionamiento se ha observado en LDG [51], [52]. Se cree que el tiempo para LTG disminuirá en el futuro.
A pesar del mayor tiempo operatorio, una disminución significativa de la pérdida de sangre por vía laparoscópica fue hallado en comparación con el procedimiento abierto, lo que indica un menor número de transfusiones durante la operación. El campo quirúrgico laparoscópico ampliada con la ventaja de una mejor recipiente de exponer e identificar contribuido a este resultado, que también se atribuye al uso de instrumentos especiales, tales como el bisturí ultrasónico y ligaduras [53]. La recuperación de los pacientes se ve afectada tanto por la cantidad de pérdida de sangre y el requisito de la transfusión [54], [55]. La pérdida de sangre menos puede reducir el riesgo de efectos adversos agudos o tardías, como la lesión pulmonar aguda, la sobrecarga de volumen, hipotermia, etc. Sin embargo, en el análisis de subgrupos, este beneficio no se observó en los estudios con las puntuaciones más altas, aunque hubo una tendencia que favorece LTG. Es preciso seguir las validaciones.
La longitud del margen de resección puede influir en la tasa de márgenes libres de tumor. Por lo tanto, si LTG puede resecar la longitud similar a la OTG es muy importante para la seguridad oncológica. Debido a que la resección del estómago proximal es más difícil que la resección duodenal, la mayoría de los artículos en los que simplemente proporcionan la longitud del margen de resección proximal. No se encontró diferencia estadística de este tema, lo que indica la capacidad similar de resección proximal entre LTG y OTG. Este hallazgo también puede explicar la tasa de positivos del mismo tipo de margen de resección reportado por tres estudios [22], [26], [29].
Los resultados favorecían significativamente a LTG en el uso de analgésicos, día primer flato , primera ingesta oral y la duración de la estancia hospitalaria. En este análisis, se extrajeron los tiempos de uso de analgésicos para evaluar el dolor postoperatorio, ya que el dolor-sentimiento es difícil de medir por su subjetividad. Menos dolor durante la recuperación es muy probablemente causado por la mínima invasividad de LTG y sugiere una recuperación más rápida y una mejor calidad de vida. pasaje anterior de flatos representa una recuperación más rápida de la función intestinal, lo cual tiene un impacto directo en la reanudación antes de la ingesta oral y el alta hospitalaria más temprana. Minimal interferencia gastrointestinal y el uso de pequeña incisión pueden explicar todas las ventajas anteriormente, y también pueden disminuir el estrés quirúrgico, por lo tanto reducir la reacción inflamatoria generalizada, lo que lleva a una reducción de la morbilidad postoperatoria.
La extensión de la disección de ganglios linfáticos es un factor crítico para la adecuación oncológica. D1 disección se acepta ahora como un tratamiento estándar para pacientes con cáncer gástrico precoz. El debate sobre si la disección D2 para el cáncer gástrico avanzado curable es superior a D1 todavía existe la disección. Se cree que la mayor complejidad y capacidad de invasión de la disección D2 para aumentar las complicaciones postoperatorias y la mortalidad. Considerando que, D2 disección es posible eliminar nodos más positivos que D1 disección, que es necesaria para minimizar la migración etapa [56]. Los estudiosos occidentales prefieren la disección D1 debido a que algunos informes europeos han demostrado que la disección D2 no tenía ventajas de supervivencia pero con mayores tasas de morbilidad y mortalidad operatoria [57] - [59]. Por otro lado, la alta incidencia de Caner gástrico hace cirujanos asiáticos más familiarizados con gastrectomía, que resulta en una mejor comprensión de las indicaciones de la disección D2 y la técnica quirúrgica. Por lo tanto, la disección D2 es recomendado por muchos cirujanos orientales para la mejora de la supervivencia a largo plazo [60] - [62]. "De acuerdo con las directrices de tratamiento de cáncer gástrico en Japón 2010", gastrectomía radical convencional incluso fue definida como: más de dos tercios de los proximal, distal, o gastrectomía total asociado a la disección D2. Y los informes más recientes han demostrado que los cirujanos europeos pueden ser entrenados para llevar a cabo la disección D2 para los pacientes occidentales seleccionados con mejores resultados postoperatorios y un beneficio de supervivencia [63] - [66]. Por lo tanto, la disección D2 se siente que es un tratamiento más apropiado para los pacientes con enfermedad avanzada en la actualidad. Recientemente, LTG con la disección D2 (LTGD2) ha informado de que sean factibles en las manos de los cirujanos con experiencia [67]. Sin embargo, la dificultad de realizar LTGD2 puede afectar a los beneficios de la cirugía laparoscópica. Teniendo en cuenta el análisis que incluye nueve estudios de disección D2, es necesario analizar el número de ganglios linfáticos cosechados, la morbilidad postoperatoria y la mortalidad hospitalaria después de la gastrectomía con disección D2 en el subgrupo.
El número de ganglios linfáticos a cosechar es utilizado para evaluar la adecuación oncológica. De acuerdo con la UICC (Unión Internacional contra el Cáncer), la eliminación de al menos quince ganglios linfáticos es beneficioso para el examen patológico. El número medio de ganglios linfáticos recuperados por LTG fue adecuado en todos los estudios. En Haverkamp
et al. Análisis de búsqueda: 's, más ganglios linfáticos fueron cosechadas por OTG que por LTG, aunque no se encontraron diferencias significativas. En nuestro análisis, descubrimos los mismos resultados, lo que indica la capacidad similar de liquidación ganglios linfáticos entre los dos procedimientos. Teniendo en cuenta la dificultad de la limpieza de los ganglios linfáticos alrededor de la arteria esplénica y hilio del bazo bajo LTGD2, es necesaria la medición de la linfadenectomía adecuada por LTGD2. También se observó la habilitación similar de los ganglios linfáticos. En la disección D2 de la gastrectomía total, la esplenectomía se realiza la resección de los ganglios linfáticos alrededor de la arteria esplénica (Nº 11) y hlium (nº 10). Pero la esplenectomía fue reportada asociada con una mayor morbilidad y mortalidad postoperatoria, sin beneficios de supervivencia [68] - [70]. De acuerdo con las recientes directrices de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), esplenectomía se recomienda sólo cuando está involucrado el bazo o el hilo, y se modifica la disección D2 (sin pancreatectomía y la esplenectomía) se sugiere realizada por cirujanos con experiencia en centros de alto volumen para los pacientes con el cáncer localizado resecable. Nueve estudios en este metanálisis informaron el rendimiento de LTG con disección D2 modificada, y ocho de ellos mostraron que el número de ganglios linfáticos cosechados. Todos los estudios pronuncian la disección de los ganglios linfáticos Nº 11 y cuatro estudios no mencionaron la recuperación del número 10 ganglios linfáticos. Dos estudios pueden explicarse por la baja incidencia de ganglios linfáticos hiliares la metástasis en el cáncer gástrico precoz [27], [31]. Los otros dos no nos muestran la razón por la que lleva a cabo el LTGD2 para el cáncer gástrico avanzado sin la liquidación de Nº 10 ganglios linfáticos [29], [39]. La dificultad de la linfadenectomía hiliar esplénica mediante el uso de bazo de preservación LTG debido a la relación anatómica complicada entre los ganglios linfáticos y los vasos alrededor del hilo esplénica puede explicarlo. Por lo tanto, también se evaluó el efecto de la No. 10 ganglios linfáticos disección en el número de ganglios linfáticos cosechados. Y no se encontró ninguna diferencia estadística con independencia de la eliminación del N ° 10 ganglios linfáticos disección entre LTG y OTG.