Extracto
Antecedentes
La cirugía laparoscópica para el cáncer rectal media y baja siguen siendo controvertido porque anatómica y complejo procedimientos quirúrgicos influyen específicamente los resultados oncológicos. Este estudio analiza los resultados a largo plazo de la cirugía laparoscópica frente a la cirugía abierta para el cáncer de recto medio y bajo
Métodos
Los pacientes. Laparoscópica (n = 129, abierta: n = 152) que se sometieron curativa la resección de media y el cáncer de recto inferior 2003-2008 participó en el estudio. El mismo equipo quirúrgico realizado todas las operaciones. El tiempo medio de seguimiento de todos los pacientes fue de 74,3 meses
Resultados
No hay diferencia estadística en la tasa de recidiva local (7,8% vs. 7,2%;. Log-rank = 0,024;
P
= 0,876) y la tasa de recidiva a distancia (20,9% vs.16.4%; log-rank = 0,699;
P se observaron
= 0,403) entre los grupos laparoscópicos y abiertos dentro de los 5 años. Los 5 años las tasas de supervivencia global de los grupos laparoscópicos y abiertos fueron 72,9% y 75,7%, respectivamente; No se observó ninguna diferencia estadística significativa entre ellos (log-rank = 0,163;
P = 0,686
). Las tasas de supervivencia a 5 años entre los grupos no fueron diferentes entre etapas: Etapa I (92,6% vs. 86,7%; log-rank = 0,533;
P = 0,465
); fase II (75,8% vs. 80,5%; log-rank = 0,212;
P = 0,645
); y la fase III (63,8% vs. 69,1%, log-rank = 0272; p = 0,602). Sin embargo, no se observó diferencia estadística significativa entre las diferentes etapas (log-rank = 1.802;
P
= 0,003)
Conclusión
laparoscópica y la cirugía abierta para el recto medio y bajo. cáncer ofrecen resultados oncológicos equivalentes a largo plazo. La cirugía laparoscópica es factible en estos pacientes
Visto:. Li S, Jiang M, Ma J, Zheng X (2015) oncológico a largo plazo Resultados del laparoscópica frente a la cirugía abierta para el Bajo y Medio cáncer rectal. PLoS ONE 10 (9): e0135884. doi: 10.1371 /journal.pone.0135884
Editor: Xin-Yuan Guan, la Universidad de Hong Kong, China
Recibido: 1 de mayo de 2015; Aceptado: 27 Julio 2015; Publicado: 3 Septiembre 2015
Derechos de Autor © 2015 Li et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Todos los datos relevantes están dentro del papel
financiación:.. los autores no tienen ningún soporte o financiación reportar
Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
Los últimos informes publicados de ensayos aleatorios de que la resección laparoscópica (LR) para el cáncer colorrectal es una tecnología viable y seguro [1-6]. Algunos ensayos aleatorizados han demostrado que la cirugía laparoscópica para el cáncer colorrectal ofrece resultados oncológicos equivalentes y mejores resultados a corto plazo en comparación con la cirugía abierta [7-11]. LR para la cirugía del cáncer de recto medio y bajo, sin embargo, sigue siendo controvertido debido principalmente a la curva de aprendizaje, problemas técnicos (por ejemplo, las dificultades en la exposición de la pelvis y la preservación del esfínter, y la preservación de los nervios autónomos durante la realización de la escisión total del mesorrecto (TME), [ ,,,0],12-18]). También existe una falta de datos a largo plazo de los estudios a gran escala que se pueden utilizar para evaluar el procedimiento [19, 20]. Los investigadores hoy en día son particularmente ansioso para determinar si la técnica laparoscópica puede realmente lograr la autorización adecuada del tumor y tiene resultados oncológicos similares a los de la resección abierta (O). El objetivo del presente estudio comparativo, prospectivo es evaluar los resultados a largo plazo oncológicos de la cirugía laparoscópica frente a la cirugía abierta para el cáncer de recto medio y bajo. El estudio es una serie comparativa unicéntrico que incluye más de 100 curativa media e inferior resecciones laparoscópicas del recto y más de 10 años de pena de los resultados. El más grande para cualquier estudio publicado el laparoscópica frente a la cirugía abierta que se refiere específicamente a cáncer de recto medio y bajo.
Materiales y Métodos
Los pacientes
Esta investigación habían sido aprobadas por Institutional Review Junta (IRB) de la primer hospital Afiliado de la Universidad médica de Wenzhou. Los pacientes con cáncer de recto medio y bajo (la distancia del tumor desde el margen anal es menos de 10 cm) sometidos a resección curativa fueron invitados a participar en el estudio antes de su tratamiento desde enero de 2003 hasta diciembre de 2008. laparoscópica y procedimientos de cirugía abierta fueron considerados al mismo estándar de atención para la media y el cáncer de recto inferior en nuestras institution.Patients eligió a la inclusión laparoscópica o grupos abiertos basados en la etapa actual de su enfermedad y después de entender los riesgos y beneficios inherentes a la laparoscópica y resecciones abren de forma automática y sin ningún tipo de presión del cirujano. Todos los pacientes procuraron su consentimiento escrito. Los pacientes que se sometieron a cirugía de urgencia, la resección paliativa o de derivación, o resección transanal o resección interesfinteriano, fueron excluidos del estudio. También se excluyeron los pacientes con evidencia de enfermedad metastásica sincrónica.
Examen preoperatorio
Todos los pacientes fueron sometidos a un examen físico, la colonoscopia total más de biopsia, la sigmoidoscopia rígida, la ecografía anorrectal, torácica y abdominal de tomografía computarizada (TC) , y la resonancia magnética de la pelvis (MRI). Los pacientes sin una colonoscopia completa se les administró un enema de bario. pruebas regulares de sangre preoperatorios, como un conteo sanguíneo completo, una prueba química de la sangre, y un antígeno carcinoembrionario sérico determinación (CEA), se realizaron en todos los pacientes.
neoadyuvante quimiorradioterapia
Las indicaciones básicas para quimiorradioterapia neoadyuvante incluido el cáncer rectal de espesor total (T3 o T4) mediante resonancia magnética o ecografía anorrectal y /o enfermedad con ganglios positivos, la falta de evidencia de metástasis a distancia, la falta de radioterapia antes de la pelvis, y la edad de los pacientes ≤ 75 años. El tratamiento neoadyuvante con quimioterapia y la radioterapia fue el siguiente: 50 Gy en 5 semanas con concomitante programación basada en 5-fluorouracilo durante todo el estudio. La operación se llevó a cabo de 4-6 semanas después del final del tratamiento neoadyuvante.
Técnica quirúrgica
Todas las operaciones se llevaron a cabo por el mismo equipo quirúrgico, incluyendo XZ, F. J y J . T, todos los cuales han tenido experiencia en TME abierta y cirugía laparoscópica colorrectal avanzado. Todos los pacientes tenían preparaciones intestinales, incluyendo una dieta de líquidos y la administración de una solución electrolítica de polietilenglicol, un día antes de la operación a menos que hubiera contraindicaciones para la preparación intestinal. La profilaxis con antibióticos por vía intravenosa se le dio en la inducción de la anestesia para la operación.
Todos los pacientes fueron sometidos a MET, con preservación de los nervios pélvicos. Una resección abdominoperineal (APR) se llevó a cabo cuando el tumor se infiltró en el canal anal o cuando no fue posible obtener un margen distal de más de 1 cm. Para la resección anterior (AR), grapado colorrectal de extremo a extremo o anastomosis coloanales cosidos a mano fueron construidos. Los pacientes sometidos a cirugía abierta se colocaron en la posición de Lloyd-Davis, y se accedió a la cavidad abdominal y pélvica a través de una laparotomía media que se extiende desde encima del ombligo hasta el pubis. procedimiento de cirugía laparoscópica fue similar a la de profesor Chi [21]. Los pacientes que se sometieron a colostomía protectora fueron principalmente aquellos que se sometieron a tratamiento neoadyuvante y /o con la distancia del estoma de la anastomosis de un radio de 3 cm del margen anal en AR. Otros pacientes fueron sometidos a descompresión colorrectal a través de un tubo de drenaje anal de 1,5 cm de diámetro en la AR durante 5-7 días. La conversión a cirugía abierta se decidió incapacidad para completar la resección laparoscópica.
Cuidado posoperatorio
Un protocolo estandarizado de tratamiento postoperatorio fue establecido. La sonda nasogástrica fue retirado a más tardar 24 horas. El catéter urinario se deja en su lugar hasta que el día después de la recuperación de la función vesical, salvo en caso de enfermedad prostática conocida o sospechada. La alimentación oral se inició tan pronto como se haya confirmado la recuperación de la función intestinal. Los pacientes fueron dados de alta después de que todos los desagües se habían retirado; eran pacientes dados de alta con afebril y capaz de tolerar la ingesta oral. Después de la laparoscopia y la cirugía abierta, los pacientes instage II /III recibieron quimioterapia adyuvante postoperatoria con 5-fluorouracilo, leucovorina y oxaliplatino (FOLFOX) durante 6 meses.
Seguimiento
Todos los pacientes fueron seguidos prospectivamente con la historia y los exámenes clínicos, un ensayo de CEA en suero se realizaron cada 3 o 6 meses durante 2 años, y luego cada 6 meses para un total de 5 años. Pecho, las TC abdominal y pélvica y proctoscopia para el estado del paciente AR se realizaron cada 6 meses durante 2 años, seguimientos anuales a partir de entonces siguieron. Se realizó una colonoscopia al año durante un máximo de 5 años. Si se sospechaba recurrencia en cualquier momento después de la operación, se realizó una TC. Los datos se recogieron de forma prospectiva desde el momento del diagnóstico utilizando una base de datos informatizada encargo por escrito. El último seguimiento fue en diciembre de 2013.
midieron los resultados y definiciones
La pérdida de sangre durante la intervención se evaluó utilizando técnicas aceptadas, incluido el pesaje de gasas al final de la operación. El espécimen patológico fue evaluada por los patólogos experimentados a través de un método estandarizado. El grado histológico, se evaluó la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos y la invasión linfovascular o neural. Una completa TME significa que el mesorectum estaba intacto con irregularidades de poca importancia en su superficie mesorectal suave, sin defecto era más profundo que 5 mm, y no se observó conicidad hacia el margen distal de la muestra. Se obtuvo un margen de resección circunferencial suave a rebanar. R0 se definió como una resección completa del tumor con todos los márgenes histológicamente negativos. R1 se define como una resección tumoral incompleta con microscópicas quirúrgica de participación de los márgenes de resección (márgenes sin complicación). Una fuga anastomótica se definió como fugas de primera necesidad clínica de línea, colecciones infecciosas en la pelvis (con o sin una fuga de la línea de grapas probada), o fístula anenterocutaneous o vaginal. Morbilidades fueron definidas como complicaciones que requieren tratamiento adicional o una hospitalización prolongada. La mortalidad operatoria fue definida como la muerte dentro de los 30 días después de la operación. El tiempo de supervivencia se calculó a partir de la fecha de la cirugía.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron usando el principio de intención de tratar (ITT). Conversión pacientes permanecieron en el grupo laparoscópico. datos de distribución normal fueron descritos por media ± desviación estándar (± s) y se analizaron mediante pruebas t. Los datos de distribución no normal fueron descritos por la mediana y rango y se analizaron mediante la prueba de Mann-Whitney. los datos de numeración se analizaron por cualquiera de la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando sea apropiado. normalidad de los datos se analizaron mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. El riesgo acumulado de la recurrencia de 5 años (recidiva local y la recurrencia a distancia) y la supervivencia global a los 5 años se calcularon utilizando el método de Kaplan-Meier y se compararon mediante la prueba de log-rank. Todos los análisis estadísticos se realizaron con SPSS 17.0 (Chicago, IL). Un
P
valor de 0,05 se determinó que era significativa
Resultados y Discusión
Cuatrocientos cuarenta pacientes que participaron en el presente estudio.; 281patients se incluyeron en el análisis, 129 pacientes fueron sometidos a LR, y 152 pacientes fueron sometidos a O (Fig 1). Una comparación de los datos del paciente se muestra en la Tabla 1. No se observaron diferencias significativas entre los pacientes laparoscópica y abierta (
P
& gt; 0,05). Para todos los pacientes, el tiempo medio de seguimiento fue de 74,3 meses, que van desde 1-131 meses.
Operativo y postoperatorias Resultados
Ocho pacientes se convirtieron a abrir procedimientos, cinco a causa de la adhesión grave, dos debido a la falta de control hemorragia masiva y uno debido a las dificultades en la exposición de la pelvis, que corresponde a una tasa de conversión de 6,2%. Operatorios y postoperatorios resultados se resumen en la Tabla 2. No hubo diferencias (
P Hotel & gt; 0,05) fueron detectados en los procedimientos quirúrgicos (AR o APR), tiempo quirúrgico, colostomía protectora, ganglios linfáticos cosechados, los márgenes de resección distal, la resección afectación de los márgenes (R0 o R1), y TME completa. La pérdida de sangre durante la cirugía en el grupo laparoscópico fue significativamente menor que en el grupo abierto (
P
= 0,000). morbilidades postoperatorias fueron 27 (20,9%) para el grupo laparoscópico y 42 (27,6%) para el grupo abierto, que era no hay diferencias (
P Hotel & gt; 0,05). La incidencia de fuga anastomótica, que era la morbilidad postoperatoria más común, era 7,1% vs. 8,9%. En el grupo laparoscópico, un paciente murió de insuficiencia cardíaca 3 días después de la operación y un paciente murió de infección abdominal 28 días después de la operación. En el grupo abierto, un paciente murió de insuficiencia orgánica múltiple (MOF) 16 días después de la operación, un paciente murió de infección abdominal 24 días después de la operación. Hubo una significativa diferencia estadísticamente significativa en la duración de la estancia entre los grupos laparoscópicos y abiertos (
P
= 0,000).
Resultados a largo plazo
Cincuenta y siete casos tenido recurrencia del cáncer dentro de los 5 años, con el hígado es el sitio más común de recidiva. De los 73, se detectaron 25 (8,9%) casos en el hígado como el primer sitio de recidiva. Ninguna herida o puerto in situ recurrencia se detectó en ninguno de los grupos. tasa de recidiva local (7,8% vs. 7,2%; log-rank = 0,024;
P = 0,876
) y la tasa de recurrencia distante (20,9% vs.16.4%; log-rank = 0,699;
P
= 0,403) entre los grupos laparoscópicos y abiertos se observaron dentro de los 5 años, no se observó diferencia estadística significativa entre ellos (figura 2). Los 5 años las tasas de supervivencia global de los grupos laparoscópicos y abiertos fueron 72,9% y 75,7%, respectivamente; No se observó ninguna diferencia estadística significativa entre ellos (log-rank = 0,163;
P = 0,686
; la figura 3A) .Las 5 años las tasas de supervivencia global de los todas las patentes eran el 74,4%. Se estudió la tasa de supervivencia global a 5 años entre los pacientes de diferentes etapas en los grupos laparoscópicos y abiertos. curva de supervivencia global se muestra en la figura 3B. Las tasas de supervivencia a 5 años entre los grupos no fueron diferentes entre etapas: Etapa I (92,6% vs. 86,7%; log-rank = 0,533;
P = 0,465
); Etapa II (75,8% vs. 80,5%; log-rank = 0,212;
P = 0,645
); y la fase III (63,8% vs. 69,1%, log-rank = 0272; p = 0,602). Sin embargo, significativa diferencia estadística entre las diferentes etapas se observaron (log-rank = 1.802;
P
= 0,003).
A. Comparación de recurrencia local de los pacientes entre los grupos laparoscópicos y abiertos (log-rank = 0,432;
P = 0,511
). Nº de riesgo: Grupo laparoscópica: 111,5 \\ 104.5 \\ 95.0 \\ 89.0 \\ 85.5 \\ 41.5; grupo abierto: 120,5 \\ 111,5 \\ 100.5 \\ 97.5 \\ 96.0 \\ 47.0. B. Comparación de recurrencia a distancia de pacientes entre los grupos laparoscópicos y abiertos (log-rank = 0,505;
P = 0,477
). Nº de riesgo: Grupo laparoscópica: 111,5 \\ 107,0 \\ 98.0 \\ 89.5 \\ 85.5 \\ 41.5; grupo abierto: 121,5 \\ 114,0 \\ 101.5 \\ 98.0 \\ 96.5 \\ 47
A. La comparación de la recurrencia global a los 5 años de los pacientes entre los grupos laparoscópicos y abiertos (log-rank = 0,012;
P = 0,913
,). Nº de riesgo: Grupo laparoscópica: 113,0 \\ 111,0 \\ 106,0 \\ 97.0 \\ 91.0 \\ 45.0; grupo abierto: 123,0 \\ 119,0 \\ 110,0 \\ 104,0 \\ 100,0 \\ 49.5. B. Comparación de la supervivencia global a los 5 años en pacientes de diferentes etapas entre laparoscópica y abierta grupo (p = 0,004).
rendimientos de cirugía laparoscópica estéticamente más atractiva incisiones, establece requisitos menos analgésicos y retorno más rápido de funcionalidades de los pacientes. Aunque varios estudios clínicos aleatorizados [3,7, 9, 11, 18-20,22-23] que comparan laparoscópica y la colectomía abierta para el cáncer de colon en términos de recurrencia equivalente y la tasa de supervivencia son muy avanzados, el número de ensayos aleatorios que tienen como objetivo para evaluar la resección laparoscópica para el cáncer rectal es limitada [4, 10, 24-30]. De los que están disponibles, sólo cuatro se refieren específicamente a cáncer de recto medio e inferior [10, 26-28], y sólo uno informó su evolución a largo plazo (5 años) en un pequeño ensayo de la muestra [27]. Hay diferentes comportamientos biológicos y los resultados clínicos de los cánceres localizados entre el recto superior y el recto media o baja. El análisis de la supervivencia a largo plazo es esencial para evaluar la eficacia oncológica de cualquier tratamiento contra el cáncer. Debido a la falta de datos sobre la supervivencia y la recurrencia a largo plazo (5 años), el papel de la laparoscopia en la resección del cáncer de recto medio y bajo se debate acaloradamente.
Este estudio compara los resultados a largo plazo después de la laparoscopia con la cirugía abierta para el cáncer de recto medio y bajo. El más grande para cualquier estudio publicado el laparoscópica frente a la cirugía abierta que se refiere específicamente cáncer de recto medio y bajo.
En la cirugía laparoscópica, el principal reto al que rápidamente se hizo evidente en los ensayos aleatorios de la década de 1990 fue la alta tasa de conversión , que van desde el 11% en el ensayo de Barcelona hasta el 29% en el ensayo del Reino Unido MRC CLASICC [7, 8]. En la cohorte de cáncer rectal del ensayo CLASICC, la tasa de conversión fue incluso superior a 34%. Las tasas de conversión para la resección laparoscópica del cáncer de recto Recientemente se han informado al rango entre el 2,8% y el 9,8% [14, 28, 30, 31]. Nuestra tasa de conversión del 6,2% es comparable a la tasa de conversión del 5,4% en los ensayos de Hong Kong. La tasa de conversión baja refleja la importancia de la acumulación de experiencia y un equipo especializado. El presente estudio muestra que hay cualidades similares de la cirugía, por ejemplo, la resección completa de TME, RO, los ganglios linfáticos, la cosecha y el margen de resección distal, que indican que podría satisfacer LR resección radical [32-36]. Muchos estudios, incluyendo el presente, han encontrado la resección quirúrgica laparoscópica se asocia con el tiempo significativamente más largo que operan en comparación con el equivalente abierta [4, 8, 18], pero, nuestro estudio muestra que no hay tiempo de funcionamiento similar.
resección quirúrgica laparoscópica para el cáncer rectal también ofreció una visión más amplia y más clara en la cavidad pélvica estrecha, lo cual es ventajoso para la preservación de los nervios autónomos y TME. requisitos de pérdida de sangre y productos de sangre en laparoscópica en comparación con la cirugía abierta no son claros. Algunos estudios estiman reducen la pérdida de sangre [8, 37]. Mientras que otros sugieren que la pérdida de sangre fue comparable [23]. Los pacientes que se sometieron a LR en el presente estudio tenían una menor pérdida de sangre que los que se sometieron O. La disminución de los costos de la sangre almacenada, junto con los costos de laboratorio asociados con pruebas cruzadas, tener consecuencias financieras evidentes en favor de la cirugía laparoscópica. Funcionalidades entre los pacientes en el grupo laparoscópico devuelto anteriormente; la duración media de la estancia en el hospital fue significativamente más corta que la del grupo abierto [38,39], es similar al presente estudio.
No hubo diferencias en la tasa de recidiva a los 5 años (recidiva local y se detectó la recurrencia a distancia) entre los grupos laparoscópicos y abiertos, y ninguna herida y el puerto in situ recurrencia, similar a otros informes [9, 30], debido a que los laparoscópicos y abiertos técnicas quirúrgicas siguen estrictamente los principios oncológicos de la resección del tumor.
a pesar de que dos series reportó una tasa de supervivencia más alta debido a la vía laparoscópica después de la cirugía colorrectal [40,41], no hubo diferencia en la tasa de supervivencia global a los 5 años entre la cirugía laparoscópica y abierta en el presente estudio. La tasa global a 5 años de supervivencia (72,9%) en el grupo laparoscópico fue comparable a informes similares que los que se estimó que el 75,2% [30] y el 73,7% [31] y el 77,9% [21]. Esto indica que LR no era inferior a O en términos de cualidades de la cirugía. Por otra parte, el presente estudio muestra que había una similitud en la tasa de supervivencia global a los 5 años en pacientes de diferentes etapas entre los grupos laparoscópicos y abiertos. En el grupo laparoscópico, la tasa de supervivencia fue del 92,6% en la fase I, el 75,8% en la Etapa II, y el 63,8% en la etapa III. Estas tasas son comparables a los informes similares de 91%, 82% y 56% para el cáncer rectal [30], respectivamente. La cirugía laparoscópica es similar a la cirugía abierta para los pacientes de cualquier etapa del cáncer de recto.
La elección del método de operación no es un proceso aleatorio en el presente estudio. Como resultado, puede haber sesgo de selección. Sin embargo, los resultados son consistentes porque las características de los pacientes en los dos grupos de cirugía no fueron significativamente diferentes. El presente estudio confirma la viabilidad de la cirugía laparoscópica para el cáncer rectal media y baja. A pesar de estos resultados se obtuvieron a partir de un equipo que se especializó en ambos enfoques cirugía laparoscópica y abierta y operado en un alto volumen de casos, la cirugía laparoscópica se convierta en un estándar en los casos de cáncer de recto inferior medio y seleccionado en el futuro debido a los avances tecnológicos, la especialización de cirujanos y las ventajas demostradas del procedimiento.
Conclusiones
laparoscópica y la cirugía abierta para el cáncer rectal ofrecen resultados oncológicos equivalentes medias y bajas a largo plazo. La cirugía laparoscópica es factible en estos pacientes. Aleatorios futuros Se necesitan ensayos controlados para hacer frente a los resultados oncológicos a largo plazo relacionados con la cirugía laparoscópica para el cáncer rectal media y baja.
Reconocimientos
Los autores agradecen a la perspicaz trabajo siempre y cuando los líderes de la ministerio de salud de la endoscopia y la base de entrenamiento de la medicina mínimamente invasiva, todos los compañeros en el centro de la tecnología informática y los estudiantes que contribuyeron con algunos de los estudios discutidos en este artículo.