Extracto
Antecedentes
Los parámetros reportados en los exámenes patológicos han estado fallando para evaluar con exactitud el potencial maligno de los cánceres gastrointestinales. La hipótesis de que el potencial maligno podría ser definido por las variables latentes comunes (hipótesis I), pero hay diferencias sustanciales en las asociaciones entre los parámetros posibles y patológicos malignos según el origen de los cánceres gastrointestinales (hipótesis II). Nos arrojar luz sobre estas cuestiones de modelos de ecuaciones estructurales.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio transversal de 217 esofágica, gástrica 192, y 175 pacientes con cáncer colorrectal que se sometieron a cirugía curativa consecutivamente por sus cánceres de estadio I patológico del hospital Keiyukai Sapporo. variables latentes identificadas por el análisis factorial y siete parámetros patológicos convencionales se introdujeron en el análisis de modelos de ecuaciones estructurales.
Resultados
Dado que las variables latentes eran dispares a excepción de su número, "tres" en el tracto gastrointestinal examinado cánceres, se rechazó la primera hipótesis. Debido a que la invariancia configuracional en todos los cánceres gastrointestinales no fue aprobado, se verificó la segunda hipótesis. Podríamos trazar los tres caminos importantes en el gráfico de causalidad entre variables latentes a metástasis de ganglios linfáticos, los cuales fueron mediada a través de la profundidad, invasión linfática, y matrilisina expresión en el cáncer de esófago, mientras que sólo una ruta significativa podría remontar tanto en el cáncer gástrico y colorrectal. Dos de las tres variables latentes eran exógeno en el cáncer de esófago, mientras que un factor fue exógena en los otros tipos de cáncer gastrointestinal. stemness cáncer promovió la viabilidad en el cáncer de esófago, pero se suprimió en otros.
Conclusión
Estos resultados reflejan el potencial maligno de cáncer de esófago es más alta que la de los otros tipos de cáncer gastrointestinal. Dicha información podría contribuir al perfeccionamiento de los tratamientos clínicos para el cáncer gastrointestinal
Visto:. Shimizu H, Arimura Y, Onodera K, H Takahashi, Okahara S, Kodaira J, et al. (2016) potencial maligno de los cánceres gastrointestinales evaluó mediante modelos de ecuaciones estructurales. PLoS ONE 11 (2): e0149327. doi: 10.1371 /journal.pone.0149327
Editor: Rupesh Chaturvedi, Universidad Jawaharlal Nehru, India
Recibido: 21 Agosto, 2015; Aceptado 29 de enero de 2016; Publicado: 18 Febrero 2016
Derechos de Autor © 2016 Shimizu et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. Todo relevante los datos están dentro del papel
financiación:.. los autores no tienen ningún soporte o financiación reportar
Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
Los términos populares "potencial maligno" o "malignidad biológica 'de los cánceres gastrointestinales (GI), incluyendo esofágico (CEPA), gástrico (ACG), y el cáncer colorrectal (CCR) son versátiles para su uso en la práctica, pero equívoca definir en teoría. Sin embargo, los parámetros patológicos, como la profundidad de la penetración del tumor, el grado del cáncer, invasión linfovascular, y la metástasis de los ganglios linfáticos, se utilizan comúnmente para evaluar el potencial de malignidad, tales como capacidad de curado mediante resección endoscópica en los cánceres gastrointestinales [1-4]. Sin embargo, se espera que cada parámetro a tener varios significados clínicos que reflejan el potencial maligno, como el riesgo de diseminación metastásica. Por lo tanto, no somos capaces de traducir y utilizar la información de preexistente opiniones patológicas de cáncer gastrointestinal adecuadamente. En contraste con opiniones patológicos convencionales [5-8], hemos sugerido anteriormente expresión matrilisina tumor puede predecir el potencial metastásico de estadio patológico I (pT1) cánceres de colon y de recto [9]. Afortunadamente, los nodos locorregional son casi invariablemente el sitio inicial de diseminación metastásica en los cánceres gastrointestinales pT1. Por lo tanto, el desarrollo de metástasis en los ganglios linfáticos debe reflejar el potencial metastásico y en parte maligna del tumor primario de los cánceres de GI pT1. . En este estudio, para evaluar el potencial metastásico mal definida, se introduce un modelo de ecuaciones estructurales (SEM) se centra en los cánceres gastrointestinales pT1 en pacientes que han sido sometidos a cirugía
En general, SEM abarca dos componentes: la medición y modelos estructurales [10]. El modelo de medición especifica la relación de las variables latentes y los observados, mientras que el modelo estructural identifica las relaciones específicas entre las variables latentes. SEM permite realizar pruebas de las asociaciones directas, indirectas o mediados, y el total de la hipótesis de las variables latentes entre sí y entre las variables latentes observadas y no observadas. Por lo tanto, SEM puede analizar las relaciones entre las variables teóricas de interés primario sin los efectos de ser confundidos por los errores de medición [11]. Además, SEM permite el análisis simultáneo de los efectos de múltiples variables independientes en varias variables dependientes, mientras que las pruebas de análisis de regresión múltiple permite la evaluación de sólo una variable dependiente a la vez. En este contexto, los términos habituales de las variables dependientes e independientes son menos apropiados debido a que la variable dependiente en una ecuación podría ser una variable independiente en otra ecuación. Por esta razón, las variables en un modelo se llaman ya sea endógena o exógena [11].
La premisa de SEM es determinar si un modelo teórico se apoya en los datos recogidos. Por lo tanto, se proponen dos hipótesis en este estudio. Hipótesis I es que el potencial maligno de los cánceres gastrointestinales pT1 puede ser determinado por variables latentes comunes. Hipótesis II es que hay diferencias sustanciales en las asociaciones entre los parámetros posibles y patológicos malignos según el origen del cáncer. Nuestro principal objetivo fue verificar estas hipótesis por SEM.
Materiales y Métodos
Los participantes del estudio
Se realizó un estudio transversal que involucra a tres grupos de pacientes con cáncer gastrointestinal pT1, se define como la invasión del tumor en la submucosa, que se sometieron a cirugía curativa en el hospital Keiyukai Sapporo: 217 pacientes consecutivos con la CEPA (hombre /mujer = 203/14, edad: 41-82 años), 192 pacientes con ACG (hombre /mujer = 136/56, edad: 33-91 años) y 175 pacientes CRC (hombre /mujer = 123/52, edad: 31-81). Todos los pacientes fueron inscritos durante el período de reclutamiento de 10 años a partir de marzo 2004 a abril 2014 (Tabla 1). Todos los tumores esofágicos fueron carcinoma de células escamosas, mientras que otros eran adenocarcinomas. características clinicopatológicas fueron clasificados de acuerdo a la TNM (tumor, ganglios y metástasis) la clasificación de la Unión Internacional contra el Cáncer [12]. Se excluyeron los pacientes con múltiples cánceres primarios, síndromes de cáncer familiar y enfermedad intestinal inflamatoria idiopática. Todos los participantes proporcionaron su consentimiento informado sobre la base de la Declaración de Helsinki (1964, 1975, modificada en 1983, 2003 y 2008) de la Asociación Médica Mundial escritos. El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de Keiyukai Sapporo hospital y el Comité de Ética de la Universidad Médica de Sapporo. clinicopathological datos fueron recuperados de las historias clínicas y patológicas (Tabla 1).
Datos demográficos y medidas
Las características clínico-patológicas de los pacientes fueron analizados de acuerdo a los parámetros patológicos, tales como tumores profundidad de penetración, el cáncer de grado histológico (bueno, el carcinoma moderadamente y pobremente diferenciados se abrevian así, mod, y por, respectivamente), invasión linfática /vascular (ly /v), metástasis de ganglios linfáticos (n), el tamaño del tumor, la edad , género y expresión de matrilisina. Las mediciones de parámetros patológicos se basaron en la clasificación japonesa de cáncer /gástrico /esofágico colorrectal como sigue [13-15]. La profundidad de penetración se puntuó como submucosa invasión 1 (SM1), SM2, o SM3, en el que se definió SM2 entre SM1 (se definió ligera invasión cuando el tumor invade el tercio superior de la capa submucosa) y SM3 (invasión masiva se definió cuando el tumor invade la tercera capa inferior) [13]. En este estudio, la subclasificación de SM1 a 3 fue adoptado comúnmente en los cánceres tanto gástricas y colorrectales, así como los cánceres de esófago debido a analizar simultáneamente con SEM multigrupo. El grado de diferenciación se calificó según así como 1, mod como 2, o por como 3, Ly como negativas o positivas 0 1, v 0 como negativos o positivos 1, y n como negativas o positivas 0 1. Todos los datos fueron recuperados de forma retrospectiva a partir de los comentarios patológicos y registros médicos.
matrilisina inmunohistoquímica y evaluación
, secciones incluidas en parafina Archivo fijados en formalina se immunostained utilizando una técnica de avidina-biotina peroxidasa estándar utilizando LSAB2 Sistema-HRP (Dako , Glostrup, Dinamarca) según lo recomendado por el fabricante. El anticuerpo monoclonal de ratón estaba en contra de la matriz metaloproteinasa-7 humana (también conocida como matrilisina) (141-7B2; Daiichi Fine Chemical, Toyama, Japón). El criterio más simple para evaluar la inmunorreactividad se adoptó de acuerdo con un principio de todo o nada. Matrilisina inmunotinción fue juzgado como basilar proporcionado positivo y /o tinción citoplásmica se observaron en el borde invasivo. Evitando el sesgo del observador, dos investigadores independientes (KO y KY) evaluaron todos inmunotinción de manera ciega.
Análisis de los datos
La estadística descriptiva se resumieron como distribuciones de frecuencia para los datos categóricos, y los medios y estándar desviaciones de los datos continuos. Con fines descriptivos, las estadísticas univariantes se realizaron utilizando las características demográficas. Los datos demográficos como la edad, el sexo, el tamaño del tumor, la profundidad de penetración, el grado del tumor, ly, v, n, y matrilisina expresión se correlacionaron para examinar sus asociaciones estadísticas (significación estadística:
P Hotel & lt; 0,05).
SEM no recursiva de los cánceres gastrointestinales se representan en las figuras 1-3. Las tres variables latentes, F1-3, se identificaron mediante análisis factorial exploratorio (EPT) con una rotación oblimin directa como paso previo a un análisis factorial confirmatorio (CFA). Los siete parámetros patológicos, incluyendo Ly, v, n, profundidad de penetración, la expresión matrilisina, tamaño del tumor, y el grado histológico, se introdujeron en el análisis SEM como variables observadas. El modelo se evaluó estadísticamente por
t-pruebas
de todos los caminos, y
r
2 o valores al cuadrado se calcularon correlaciones múltiples. Por otra parte, el modelo fue modificado por el multivariante Largrange multiplicador y Wald prueba [16]. No había datos que faltan en este análisis SEM. manejo detallado de los datos binarios en las variables categóricas ordinales o, como v, ly, n, profundidad, matrilisina expresión, y el grado, no se explica aquí, pero depende de la modificación del planteamiento '' Lee-Poon-Bentler "usando policórica y polyserial los coeficientes de correlación [17]. estimación de parámetros estadísticos emplea el método de probabilidad máxima con la opción '' robusto "implementado en el programa [18] (véase el texto S1 1 en archivo para más detalles). Para evaluar qué tan bien el ajuste del modelo con los datos, el índice de ajuste comparativo (CFI), y la raíz del error cuadrático medio de aproximación (RMSEA) fueron utilizados como la bondad del ajuste índices. De acuerdo con criterios convencionales, CFI & gt; 0,95 y RMSEA & lt; 0,08 indican un ajuste aceptable, y CFI & gt; 0,97 y RMSEA & lt; 0,05 indican un buen ajuste [19]. Tamaño de la muestra fue determinada por una regla general del pulgar que es que el tamaño mínimo de la muestra debe ser preferiblemente no menos de 200 o 5-20 veces el número de parámetros a estimar [20]. El análisis del poder de la SEM se realizó utilizando una utilidad web para generar el código R que se puede calcular la potencia estadística para probar un modelo de estructura de covarianza usando RMSEA [21]. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando NCA 6,2 (multivariado Software, Inc., Encino, CA) [18], SPSS Statistics 21 (International Business Machines Corporation, Armonk, Nueva York), y R (Disponible en http: //www.R- project.org) [22]. Por desgracia, una extensión del análisis de sensibilidad no se ha implementado en las ecuaciones.
Los círculos indican las variables latentes no observables, mientras que los rectángulos representan variables observadas. El amarillo indica una variable endógena dependiente y gris indica una variable exógena independiente. caminos significativas con su parámetro estimado se muestran mediante líneas continuas, mientras que las rutas no significativos se muestran mediante líneas de trazos (Fig 2). rred flechas representan ya sea un efecto causal negativo o errores de medición dentro del modelo. El triángulo azul en el centro sugiere que el potencial maligno incluye tres variables latentes. Coeficiente de determinación se escribe como R
2. Abreviaturas: v, invasión vascular; Ly, invasión linfática; n, la metástasis de los ganglios linfáticos; hist, el grado histológico.
Los círculos indican las variables latentes no observables, mientras que los rectángulos representan variables observadas. El amarillo indica una variable endógena dependiente y gris indica una variable exógena independiente. caminos significativas con su parámetro estimado se muestran mediante líneas continuas, mientras que las rutas no significativos se muestran mediante líneas de trazos (Fig 2). rred flechas representan ya sea un efecto causal negativo o errores de medición dentro del modelo. El triángulo azul en el centro sugiere que el potencial maligno incluye tres variables latentes. Coeficiente de determinación se escribe como R
2. Abreviaturas: v, invasión vascular; Ly, invasión linfática; n, la metástasis de los ganglios linfáticos; hist, el grado histológico.
Los círculos indican las variables latentes no observables, mientras que los rectángulos representan variables observadas. El amarillo indica una variable endógena dependiente y gris indica una variable exógena independiente. caminos significativas con su parámetro estimado se muestran mediante líneas continuas, mientras que las rutas no significativos se muestran mediante líneas de trazos (Fig 2). Las flechas rojas representan ya sea un efecto causal negativo o errores de medición dentro del modelo. El triángulo azul en el centro sugiere que el potencial maligno incluye tres variables latentes. Coeficiente de determinación se escribe como R
2. Abreviaturas: v, invasión vascular; Ly, invasión linfática; n, la metástasis de los ganglios linfáticos; hist, el grado histológico.
Resultados
Características de los pacientes con cáncer GI
Como se muestra en la Tabla 1 en detalle, la CEPA pacientes eran predominantemente masculina. El tamaño del tumor de CRC fue significativamente menor que el de otros tipos de cáncer GI. CEPA era probable que penetre de forma masiva en la capa submucosa, mientras que el CRC era probable que penetre ligeramente. GCA era probable que diferenciar mal en comparación con los otros tipos de cáncer GI. CEPA invadió con poca frecuencia en el sistema vascular. metástasis en los ganglios linfáticos se observaron en el ACE, ACG, y el CRC, en ese orden de frecuencia
factores predictivos independientes para la metástasis de los ganglios linfáticos identificado por análisis de regresión logística fueron los siguientes:. profundidad de penetración (
P
= 0,01), Ly (
P
= 1.0E-4), y la expresión matrilisina tumoral (
P
= 0,04) para la CEPA; profundidad de penetración (
P
= 0,02), Ly (
P
= 4.5E-5), matrilisina (
P
= 0,01) para la ACG; v (
P
= 0,03), y matrilisina (
P
= 1.44E-4) para el CCR. Es de destacar que la expresión matrilisina fue el único predictor negativo en ACG (Tabla 2) guía empresas
Hipótesis I:.? Se potencial maligno determinado por variables latentes comunes
Debido a que no tenía un modelo teórico sustancial en relación con el potencial maligno indefinido de los cánceres gastrointestinales, la EPT se realizó por primera vez para cada tipo de cáncer gastrointestinal. Como se muestra en la Tabla 3, la prueba canchales identificó las tres variables latentes que definimos como componentes clave del potencial maligno en cada tipo de cáncer gastrointestinal. En la CEPA, dos de las tres variables latentes designados como capacidad de invasión y stemness eran variables exógenas (figura 1), mientras que una de las tres variables latentes designados como stemness era una variable exógena en ACG (figura 2) y el CRC (figura 3). Debido a que las variables exógenas (independientes) no se vieron afectados por otras variables, estos resultados pueden reflejar más progresión autónoma de ECA que los otros cánceres gastrointestinales. CFA Posteriormente se realizó con la rotación oblimin directa [23]. Era notable que stemness cáncer en tanto ACG y CRC regulada negativamente la viabilidad del cáncer, mientras que la CEPA stemness viabilidad facilitado. Por otra parte, la ACG stemness podría inhibir directamente la metástasis de ganglios linfáticos. Estos resultados sugieren que GCA y CRC stemness mantienen en parte la normal de nicho de células madre característica de control estricto para evitar que las células madre anormales de proliferación sin control. Por el contrario, la CEPA stemness perdió ese control nicho de mercado y viabilidad del cáncer mejorada. El potencial maligno de ECA era más autónomo y mayor que la de otros tipos de cáncer GI. En el CRC, que era difícil definir el potencial maligno por las mismas tres variables, tanto en la CEPA y GCA, y la introducción de una nueva variable latente, 'metastaticity', era necesario. En consecuencia, hubo diferencias sustanciales entre los potenciales malignos de los cánceres gastrointestinales examinados
Hipótesis II:. ¿Hay diferencias sustanciales en las asociaciones entre el potencial maligno y los parámetros patológicos
Debido a configuracional? invariancia a través de grupos de cáncer GI no fue aprobado, multigrupo SEM [24] no pudo llevarse a cabo, lo que sugiere fuertemente que había diferencias sustanciales en cada tipo de cáncer gastrointestinal en el SEM. Por ejemplo, en la CEPA, pudimos rastrear los tres caminos en el gráfico causal de un ancestro causal (capacidad de invasión y stemness) a un descendiente de causalidad (ganglios linfáticos metástasis): invasividad → ly → n, invasividad → profundidad → n, stemness → viabilidad → matrilisina → n. En ACG, pudimos rastrear la única vía significativa de troncalidad de metástasis en los ganglios linfáticos, que era probable que regulan negativamente la metástasis en los ganglios linfáticos. En CRC, pudimos rastrear el único camino de metastaticity de metástasis en los ganglios linfáticos.
Con base en el análisis del poder de la SEM con un nivel α de 0,05, la potencia estimada de la CEPA, GCA, y el CRC SEM se calculó como 0,997, 0,997, y 0,678, respectivamente [21]. índices de bondad de ajuste de los modelos establecidos fueron los siguientes:. TPI = 1,000 y RMSEA = 0,000 en la CEPA, CFI = 0,974 y RMSEA = 0,065 en ACG, CFI = 0,909 y RMSEA = 0,113 en el CCR
discusión
Hemos probado dos hipótesis en este SEM. Hipótesis I es que el potencial maligno de los cánceres gastrointestinales pT1 está determinado por tres variables latentes incluyendo stemness, invasividad, y la viabilidad. Debido a que las variables latentes eran dispares, excepto para el número de variables en los cánceres gastrointestinales examinados, hipótesis que fue rechazada. A pesar de este resultado, el SEM indicó que el potencial maligno se podría definir, en combinación con las variables latentes introducidos en el estudio. Hipótesis II es que hay diferencias sustanciales en las asociaciones entre los parámetros posibles y patológicos malignos según el origen de los cánceres. Debido a que la invariancia configuracional en todos los grupos de cáncer GI no fue aprobada en un análisis SEM multigrupo, se verificó esta hipótesis.
Por desgracia, a pesar de muchos estudios histológicos, todavía no podemos determinar con exactitud el potencial metastásico del cáncer [25]. Evaluación y predicción del potencial metastásico del cáncer es difícil de evaluar directamente. Afortunadamente, los nodos locorregional son casi invariablemente el sitio inicial de diseminación metastásica en los cánceres gastrointestinales pT1. Por otra parte, los cánceres gastrointestinales pT1 tienen un buen pronóstico en comparación con enfermedad en estadio avanzado. Por lo tanto, el desarrollo de metástasis en los ganglios linfáticos debe reflejar el potencial metastásico y en parte maligna de los cánceres de GI pT1. Esta es la razón fundamental para el estudio actual se centra en el potencial maligno de cáncer gastrointestinal pT1.
El objetivo del análisis SEM es determinar el grado en que el modelo hipotético se apoya en datos de la muestra. A pesar de que la corriente de la sección transversal, conjunto de datos de observación no puede proporcionar una fuerte evidencia de causalidad, una circunstancia en la que las reivindicaciones débiles para la inferencia causal se pueden hacer en el contexto de los datos no experimental es cuando hay precedencia temporal entre las variables predictoras y criterio [26] . Dado que las variables predictoras de criterio y se corresponden con el potencial maligno representado por las variables latentes enteros y la metástasis de los ganglios linfáticos (n), respectivamente, reclamos modestos para la inferencia causal entre las variables latentes y la metástasis de los ganglios linfáticos se pueden hacer en nuestro análisis SEM.
En la CEPA, pudimos rastrear los tres caminos en el gráfico causal de un ancestro causal (invasión y la troncalidad) a un descendiente de causalidad (n), que fueron mediadas a través de la profundidad, ly, y matrilisina expresión (figura 1). Curiosamente, estos parámetros fueron de acuerdo simultáneo con factores predictivos de metástasis en ganglios linfáticos identificado por el modelo de regresión logística (Tabla 2). En contraste con la CEPA, podríamos trazar solamente un camino directo de la variable latente de metástasis en los ganglios linfáticos en ambos ACG y CRC, aunque el modelo de regresión logística identificó algunos factores predictivos de variables observadas. Estos resultados sugieren que la inferencia causal de la metástasis de los ganglios linfáticos en ambos ACG y CRC sigue siendo en gran parte a aclararse mediante más estudios.
El potencial maligno de la CEPA incluía dos exógena y uno variables latentes endógenas, mientras que la de los dos GCA y CRC incluido uno exógeno y dos variables latentes endógenas. Por otra parte, stemness del cáncer promueve la viabilidad de las células cancerosas en la CEPA, que, por lo tanto suprime la viabilidad en ACG y CRC. Estos resultados reflejan probablemente un mayor grado de potencial maligno en la CEPA que los otros cánceres gastrointestinales.
Existen algunas limitaciones en este estudio. En primer lugar, porque la evidencia de causalidad es sin duda el más fuerte de los diseños experimentales con asignación al azar, más estudios deben llevarse a cabo con un diseño longitudinal. En segundo lugar, en la ACG, había caminos convincente poco significativas de metástasis en los ganglios linfáticos como se representa mediante líneas de puntos en el modelo desarrollado (figura 2), debido a garantizar la bondad de ajuste en el modelo establecido [26]. Por otra parte, en RMSEA CRC no era menos de 0.08. Será necesario continuar con la exploración de estos modelos para resolver estos problemas. En tercer lugar, se debe confirmar si las variables latentes de los autores fueron designados adecuadamente por los análisis más SEM. En cuarto lugar, los parámetros clínico-patológicas, como el género (Tabla S1) y la edad (Tabla S2), que fueron observados y las variables exógenas, se excluyeron de este análisis debido de evitar la complejidad de los modelos y soluciones inadecuadas. Sin embargo, como el género o la edad afectan el potencial maligno de cáncer gastrointestinal en los otros conjuntos de datos garantiza Otros análisis SEM, y esto sería una pregunta muy interesante que resolverse en un futuro próximo. En quinto lugar, el poder estadístico de más de 0,8 fue requerido por el reclutamiento de más pacientes con CCR. Por último, la importancia clínica de expresión matrilisina tumor que queda por aclararse por otros estudios de cáncer gastrointestinal.
Conclusión
En conclusión, hemos examinado la cuestión difícil de evaluar el potencial maligno de cáncer gastrointestinal. Esperamos que esta información contribuye a tratamientos clínicos de refinación para los cánceres gastrointestinales.
Apoyo a la Información
S1 Archivo. . Normal, policóricas y Polyserial correlaciones
doi: 10.1371 /journal.pone.0149327.s001 gratis (DOCX)
S1 tabla. Sesgo de género en los parámetros patológicos
doi:. 10.1371 /journal.pone.0149327.s002 gratis (DOCX)
S2 tabla. prejuicio de la edad en los parámetros patológicos
doi:. 10.1371 /journal.pone.0149327.s003 gratis (DOCX)
Reconocimientos
gracias a la Sra E. Katahira de Sapporo Médico Universidad para la asistencia técnica.