Extracto
Antecedentes
Cada vez más, los países han introducido la vacunación contra la mujer papiloma humano (VPH), causalmente relacionado con varios tipos de cáncer y verrugas genitales, pero pocos han recomendado la vacunación de los niños. La disminución de precios de las vacunas y la fuerte evidencia de impacto de la vacuna en la reducción de las condiciones relacionadas con el VPH en mujeres y hombres de los países prontas para volver a evaluar si se justifica la vacunación contra el VPH de los varones.
Métodos
Un previamente publicado dinámico modelo de transmisión del VPH fue calibrada empíricamente a Noruega. Las reducciones en la incidencia de VPH, incluyendo beneficios directos e indirectos, se aplicaron a un modelo de historia natural del cáncer de cuello de útero, y para los modelos basados en la incidencia de otras enfermedades no relacionadas con el VPH cervical. Se calcularon los resultados de salud y los costos de las diferentes condiciones relacionadas con el VPH en virtud de un programa de vacunación de género neutro en comparación con una mujer-único programa.
Resultados
precio de la vacuna tuvo un impacto decisivo en los resultados . Por ejemplo, con una cobertura de 71%, alta eficacia de la vacuna y una vacuna precio de la oferta razonable de $ 75 por dosis, encontramos la vacunación de niños y niñas cayeron por debajo de un umbral de coste-efectividad comúnmente citado en Noruega ($ 83.000 /año de vida ajustado por calidad (AVAC ) ganado) si se incluyen los beneficios de la vacuna para todas las enfermedades relacionadas con el VPH. Sin embargo, en el actual precio de mercado, incluidos los varones no se consideraría "buena relación calidad-precio." Para la configuración con un umbral más bajo de costo-eficacia ($ 30.000 /QALY), no sería considerado rentable para expandir el programa actual para incluir los muchachos, a menos que el precio de la vacuna fue de menos de $ 36 /dosis. El aumento de la cobertura de vacunación al 90% entre las niñas fue más efectivo y menos costoso que los beneficios logrados mediante la vacunación de ambos sexos con una cobertura del 71%.
Conclusiones
En el precio de la oferta anticipada, la ampliación de la vacunación contra el VPH programa para los niños puede ser rentable y puede justificar un cambio en la política de vacunación sólo para mujeres actuales en Noruega. Sin embargo, el aumento de la cobertura en las niñas es uniformemente más eficaz y rentable que la ampliación de la cobertura de vacunación de los niños y debe ser considerada una prioridad
Visto:. Hamburguesa EA, Sy S, M Nygård, Kristiansen ES, Kim JJ ( 2014) Prevención de los cánceres relacionados con el VPH en Noruega: la rentabilidad de la ampliación del programa de vacunación contra el VPH para incluir Niños Preadolescente. PLoS ONE 9 (3): e89974. doi: 10.1371 /journal.pone.0089974
Editor: Xuefeng Liu, de la Universidad de Georgetown, Estados Unidos de América
Recibido: 22 Noviembre 2013; Aceptado 25 de enero de 2014; Publicado: 20 Marzo 2014
Derechos de Autor © 2014 de Burger et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. EAB es apoyado en parte por la Sociedad de cáncer de Noruega [634201-2012]; JJK es apoyado por el Instituto Nacional del Cáncer de los EE.UU. Institutos Nacionales de Salud [U54CA164336, R01CA160744]. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:. ISK y MN son miembros de la Dirección Nacional del Consejo Asesor Nacional de Salud para el cáncer de cuello de útero cribado. MN ha recibido una beca de investigación a través de su institución afiliada, el Registro de Cáncer de Noruega, de MSD Norge (una subsidiaria de Merck & amp; Co) para llevar a cabo los estudios de ligamiento de registro. En concreto, y con el fin de cumplir con el compromiso normativo, el Registros de Cáncer nórdica fueron invitados por Merck & amp; Co. Inc. para llevar a cabo dos análisis: 1) El largo plazo de seguimiento (LTFU) estudio que evalúa la efectividad a largo plazo, la seguridad y la inmunogenicidad de GARDASIL (Virus del Papiloma Humano [tipos 6,11,16,18] vacuna recombinante) más de 14 años entre los sujetos vacunados que fueron incluidos en el estudio clínico de fase III y que residan en uno de los cuatro países nórdicos (Dinamarca, Islandia, Noruega y Suecia), "estudio de la vacuna de impacto en la población (VIP) para GARDASIL®" 2) evaluar el impacto de Gardasil (Virus del Papiloma humano [tipos 6,11,16,18] vacuna recombinante) en la población femenina en general. http://www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/vaccines/approvedproducts/ucm111283.htm. Los intereses en competencia declaradas no alteran la adherencia de los autores a PLoS ONE políticas sobre los datos y compartir materiales.
Introducción
La infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH), un agente causal conocido para el cáncer de cuello de útero , se está convirtiendo en un importante factor de riesgo de varias enfermedades en las mujeres y los hombres. De alto riesgo, las infecciones por VPH oncogénicos, lo más importante es el VPH-16 y en menor medida el VPH-18, son responsables de una proporción de la vulva, la vagina, anal, cáncer de pene y orofaríngea (Figura 1). . La infección por VPH de bajo riesgo, más notablemente el VPH-6 y -11, son responsables de la mayoría de las verrugas genitales y papilomatosis respiratoria recurrente (RRP)
Para los cánceres orofaríngeos, hemos considerado tres sub-sitios: 1 ) orofaringe, 2) base de la lengua y las amígdalas) 3. Para todos los otros tipos de cáncer, se consideró que todas las histologías reportadas en cada sub-sitio. Los porcentajes se han redondeado al número entero más próximo.
En Noruega, un horario de 3 dosis de la vacuna tetravalente contra el VPH, demostrado tener una alta eficacia contra el VPH-16, -18, -6, y -11, se ha ofrecido para pre-adolescentes niñas a través de la entrega basada en la escuela en el 7º grado desde 2009. el más reciente cohorte de niñas (nacido en 1999) ha logrado 2 y 3 dosis tasas de cobertura del 79% y el 71% , respectivamente [1]. En todo el mundo, un número creciente de países recomienda ni permiten la vacunación contra el VPH en los hombres de edades 9-26, aunque pocos han ofrecido financiar públicamente la política [2]. Dada la naturaleza altamente transmisible del VPH a través de la actividad sexual, alta cobertura de vacunación entre las niñas preadolescentes puede proporcionar un alto nivel de beneficio indirecto para los niños, la reducción efectiva de la carga de enfermedades relacionadas con el VPH en ambos sexos [3]. Los datos ecológicos de Australia y los EE.UU. apoyan esta conclusión [4], [5]. En general, la rentabilidad analiza la evaluación de introducción de la vacuna contra el VPH en varios países han llegado a la conclusión de que el beneficio incremental de la ampliación de los programas de vacunación contra el VPH para incluir los niños pre-adolescentes puede no justificar el coste añadido, sobre todo si la cobertura de vacunación entre las niñas es alta [6] - [ ,,,0],8]. Uno de los parámetros más influyentes en este tipo de análisis es precio de la vacuna. En Noruega, el precio de mercado es de aproximadamente $ 150 por dosis; Sin embargo, las estadísticas farmacéuticas de Noruega en el período 2011-2012 indican que la licitación negociada a nivel nacional puede ser la mitad del precio de mercado (es decir, aproximadamente $ 75 por dosis [9]). Es concebible que las futuras negociaciones pueden continuar presionando el precio de la vacuna hacia abajo.
A la luz de la disminución de precios de las vacunas y la creciente evidencia de impacto de la vacuna en la reducción de varias condiciones relacionadas con el VPH en mujeres y hombres [10], países como Noruega deben evaluar si los niños incluidos en el programa de vacunación infantil financiados con fondos públicos está garantizado. Además, programas de dosificación alternativos (es decir, dos versus tres dosis) pueden reducir aún más el coste por individuo vacunado sin disminuir la eficacia [11]. No se ha llevado a cabo un análisis exhaustivo a través de una amplia gama de precios de las vacunas para los países desarrollados. Además, la evaluación de la importancia de expandir el programa de vacunación contra el VPH de Noruega para incluir los muchachos no se ha llevado a cabo, pero es esencial para guiar la política de atención de la salud-configuración específica y se requiere entre otras cosas, para el establecimiento de prioridades en Noruega [12]. Nuestro objetivo es evaluar si la vacunación contra el VPH de los niños pre-adolescentes es un uso rentable de los recursos finitos, considerando explícitamente la dinámica de transmisión del VPH, incluyendo una amplia gama de condiciones relacionadas con el VPH, y explorar el impacto de los diferentes precios de las ofertas vacuna.
Métodos
Decisión enfoque analítico
adaptó un modelo dinámico de la transmisión sexual del VPH y múltiples modelos de simulación de la enfermedad para reflejar la carga sanitaria y económica de las condiciones relacionadas con el VPH en Noruega a través de múltiples cohortes de nacimiento de hombres y mujeres [7], [13]. Se comparó el programa de vacunación contra el VPH corriente que se dirige a niñas tan sólo 12 años de edad, a un programa ampliado que incluye niños de 12 años de edad. El análisis incluyó los resultados relacionados con los tipos de VPH se dirige la vacuna tetravalente, incluyendo los tipos 16 y 18 cancerígenos y no cancerígenos tipos 6 y 11. Hemos simulado el programa de vacunación femenina a partir de 2009, mientras que la vacunación masculina se supone que está implementado en 2014 ; para aislar el impacto de la vacunación de los niños, los costos y los beneficios para los primeros cinco años de la hembra de solo programa no se contaron. Teniendo en cuenta todas las condiciones relacionadas con el VPH, proyectamos resultados a largo plazo a través de toda la vida útil de los primeros 30 cohortes de hombres y mujeres en virtud de un programa de vacunación de género neutro en comparación con un programa sólo para mujeres. Los costos monetarios se midieron en 2010 coronas noruegas (NOK) y convertidos a dólares utilizando la tasa media anual de 2010 de cambio ($ 1 = NOK6.05) [14]. Adoptamos una perspectiva social y descontados los costes y beneficios para la salud en un 4% por año durante el tiempo de vida de cada cohorte simulada, en consonancia con las directrices de Noruega [15]. Se evaluó la relación coste-eficacia mediante el cálculo de la relación coste-efectividad incremental (ICER), definido como el costo adicional dividido por el año adicional de vida ajustado por calidad (AVAC) ganado asociada a una estrategia en comparación con la siguiente estrategia menos costosa. Se utilizó un umbral comúnmente citada Noruega de NOK500,000 por AVAC ganado (≈ $ 83.000) para representar una "rentable" intervención [16], sino también considerados umbrales alternativos ($ 30,000- $ 100.000 por AVAC) para reflejar la falta de consenso para un único valor umbral en Noruega
15 y una gama de valores de umbral citado en otros entornos.
Modelos
refinado un modelo dinámico desarrollado previamente de la transmisión del VPH-16 y -18 [7], [13] para simular el comportamiento heterosexual entre hombres y mujeres en Noruega y un modelo de la enfermedad de base individual [17] para simular el cáncer cervical inducido por HPV en el marco del programa de cribado noruega actual. Para todas las condiciones no relacionadas con el VPH cervical, se utilizó un enfoque de modelado basado en la incidencia de captar las cargas económicas y de salud en ambos sexos.
El modelo dinámico es en intervalos anuales estructurado por edad y simula múltiples cohortes de nacimiento durante su vida. Los individuos se designan en uno de cuatro grupos de actividades sexuales (es decir, ninguno, bajo, moderado, alto), que regula la tasa de cambio de parejas por año y varía según la edad y el género, basado en datos de dos encuestas de comportamiento sexual de Noruega [18] , [19]. la transmisión del VPH se produce en función de la cantidad de nuevos socios, la prevalencia de VPH en el sexo opuesto, y del tipo de VPH y de género, las probabilidades de transmisión de una persona infectada a una pareja no infectada. Asumimos que la transmisión hombre-mujer fue de 0,80 veces más que la transmisión de mujer a hombre estimada a partir de un estudio empírico [20]. Después de la liquidación de una infección inicial por VPH, el género parcial y específico del tipo de inmunidad se desarrolla, la reducción de las tasas futuras de adquirir el mismo tipo de VPH.
El modelo estocástico basado en individuos, previamente adaptado al contexto de Noruega [17 ], imita la historia natural del cáncer de cuello de útero y permite la detección de algoritmos complejos para ser simulados. niñas individuales entran en el modelo y la cara específicas por edad las probabilidades mensuales de adquirir el VPH, categorizados como 16, 18, otros tipos de alto riesgo o de bajo riesgo. Las personas pueden desarrollar lesiones precancerosas, que pueden tener regresión de forma natural, o progresar a cáncer cervical invasivo. La supervivencia del cáncer de cuello uterino se estimó a partir del Registro de Cáncer de Noruega y variada basada en el escenario de la detección [21].
parámetros iniciales para ambos modelos se basaron en datos de estudios epidemiológicos y demográficos [7], [13] , [22]. Se calibraron los modelos que utilizan un método basado en la probabilidad de encajar los resultados empíricos observados en Noruega, como la prevalencia del VPH y la incidencia de cáncer de cuello uterino. explicación adicional del proceso de calibración-noruego específica se puede encontrar en (S1 File). La historia natural de las enfermedades no relacionadas con el VPH cervical no es bien conocida; Por lo tanto, hemos elegido para desarrollar modelos simplificados que simulan las tasas de incidencia de la enfermedad por edad y sexo [21] y la fracción atribuible de los tipos de VPH de la vacuna de orientación para cada una de estas condiciones [23], [24]. Se utilizó el modelo de transmisión para proyectar las reducciones en la incidencia del tipo de vacuna contra el VPH atribuible a la vacunación, incluyendo la protección tanto directa como indirecta (es decir, la inmunidad de grupo). Estas reducciones en las infecciones por VPH fueron utilizados como insumos en los modelos de simulación de la enfermedad para luego proyectar las correspondientes reducciones en las enfermedades relacionadas. Para todos los modelos, los individuos se enfrentan todas las causas de mortalidad en cada paso de tiempo, y en su caso, el exceso de mortalidad después de la aparición de la enfermedad.
Costos
costos iniciales asociados con la vacunación contra el VPH incluidos los costes para los tres vacuna las dosis utilizando el precio de la oferta estimada de $ 75 por dosis [9], el despilfarro y materiales de construcción. Asumimos que el 10% [1] de los que inician la vacuna no completar las tres dosis, incurriendo así en algunos costos de la vacuna, pero ningún beneficio de la vacuna; Sin embargo, hemos examinado los supuestos beneficios alternativos en el análisis de sensibilidad. La estimación de los costos asociados con el cribado del cáncer cervical, el diagnóstico y el tratamiento se documenta en un análisis de coste-efectividad anterior [17]. los costos de tratamiento noruego-específicos asociados con las otras condiciones no relacionadas con el VPH cervical incluyen todos los gastos médicos y no médicos directos asociados con el diagnóstico, el tratamiento y la vigilancia post-tratamiento, en su caso (Tabla 1). los futuros costes y beneficios de comienzo juvenil PVP fueron descontados al momento de la vacunación de la madre. Ver (S1 Archivo) para una explicación más detallada de los métodos de cálculo del coste.
calidad relacionada con la salud de la vida
pesos estatales de servicios públicos de salud para el cáncer de cuello uterino varían según la etapa (Tabla 1) [25 ]. Para los cánceres no cervicales, se optó por utilizar un estudio que suscitó valores de utilidad para varios tipos de cáncer de cuello uterino no simultáneamente. Las valoraciones se suscitó el uso de juego estándar de la población general en Australia [26]. En Noruega, el impacto a largo plazo después de sobrevivir a un cáncer ginecológico (media de 12 años) en la calidad de vida se ha demostrado que no difieren de la población en general [27]. Por otra parte, un estudio danés que siguió a las mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio avanzado encontró que la calidad de vida entre las mujeres de 18 meses después del tratamiento de radiación era comparable a la población general [28]. Sobre la base de estos datos, se conservadora supone que los individuos con cáncer detectado permanecieron en un estado de deterioro de la calidad de vida de cinco años, después de lo cual las personas regresaron a sus valores de utilidad género y la edad específica solicitada a la población en general en un país vecino escandinavo [29]. Para HPV-6 y -11 condiciones relacionadas, aplicamos los valores de utilidad específicos de la enfermedad durante la duración media de la enfermedad (es decir, 3 meses para las verrugas genitales y 4,2 años para PVP) [30], [31].
Otras entradas del modelo
Hemos sintetizado los datos disponibles de Noruega, o de países vecinos cuando los datos noruego-específicos no estaban disponibles, para informar a los parámetros de entrada, tales como incidencia de la enfermedad, la supervivencia y los casos atribuibles a la vacuna específica, tipos de VPH (Tabla 1). Nuestro caso base supone eficacia de la vacuna contra el desarrollo de enfermedades relacionadas con los tipos de VPH con vacunas dirigidas de 100% para las mujeres y el 90% de los varones mayores de la vida útil, de acuerdo con una reciente revisión sistemática [10]. Información adicional puede ser obtenida de los autores que lo soliciten.
Análisis
Se comparó un escenario de vacunación contra el VPH de rutina de las niñas de 12 años de edad, sólo en el nivel de cobertura de 3 dosis noruega actual ( 71%) a un escenario que asume una cobertura similar se logra por los niños de 12 años de edad. Se calcularon los resultados de salud y los costos de las diferentes condiciones relacionadas con el VPH y exploramos el impacto de los diferentes precios de las vacunas que van desde $ 20- $ 160 por dosis. Se evaluó el impacto de los supuestos del modelo de coste-efectividad utilizando análisis de sensibilidad de una y de múltiples vías. Para el análisis de sensibilidad de una manera, variamos eficacia de la vacuna, la duración, la incidencia de cáncer de orofaringe y se consideró un calendario de dosis de vacuna alternativa (suponiendo dos dosis confieren la misma protección de la vacuna en tres dosis). Para proporcionar una estimación aproximada de los efectos de los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres de la población (HSH) en los resultados, hemos reducido sistemáticamente los beneficios conferidos a la inmunidad de grupo del macho-población de la estrategia de vacunación sólo para mujeres. Para el análisis de sensibilidad de múltiples vías, que al mismo tiempo los costos de tratamiento y variamos la fracción atribuible de VPH-16 y -18 en cada condición relacionada con el VPH para determinar los resultados "optimistas" y "pesimistas". También variamos supuestos analíticos, tales como la tasa de descuento (0% y el 3%) y la consideración de sólo los costes directos, en consonancia con las directrices de Noruega [15]. Por último, se consideró que un tercer escenario que implicó el aumento de la tasa de cobertura de las niñas pre-adolescentes y el 90%, el nivel alcanzado actualmente por el sarampión, las paperas, la rubéola (MMR) administrada a pre-adolescentes noruegos envejecidos 11-12. La ampliación de la cobertura de vacunación contra el VPH para las niñas se compara directamente con la extensión de la cobertura a los niños con el fin de determinar qué estrategia reduce al mínimo la carga de las enfermedades relacionadas con el VPH en Noruega a un costo razonable.
Resultados
Resultados epidemiológicos
Suponiendo que la tasa de cobertura de vacunación de 3 dosis actual entre las niñas preadolescentes se mantiene constante en el 71% de toda la vida con una eficacia del 100%, se prevé que el programa de vacunación sólo para chicas para reducir sustancialmente la incidencia futura del cáncer (Tabla 2). Las reducciones adicionales en la incidencia de cáncer mediante la adición de la vacunación masculina (suponiendo igual cobertura) fueron modestos. Proyectamos que, para la misma cohorte futuro, verrugas genitales femeninos pueden disminuir en un 77% y las verrugas genitales masculinos pueden disminuir en un 62%, en virtud de un programa de vacunación sólo para mujeres. Para un programa de vacunación de género neutro, las reducciones de las verrugas genitales pueden aumentar hasta el 85% y el 84% entre las mujeres y los hombres, respectivamente.
coste-efectividad
En el precio de la oferta asumido de $ 75 por dosis, el coste por AVAC ganado de la vacunación rutinaria de las niñas solamente (en comparación con la ausencia de vacunación) fue de $ 20.600 si se incluyen sólo los beneficios relacionados con los resultados de cuello uterino y $ 5.000 si se incluyen los beneficios asociados con todas las condiciones de mujeres y hombres relacionados con el VPH (Tabla 3 ). La ampliación del programa de vacunación para incluir los niños pre-adolescentes, asumiendo la misma tasa de cobertura de 3 dosis y la eficacia de la vacuna de toda la vida del 90% en los hombres, el coste por AVAC ganado $ 145,500 lo que representa sólo los resultados del cáncer de cuello uterino, pero se redujo a $ 60.100 por AVAC ganado cuando incluyendo todos los resultados relacionados con el VPH. Las razones de costo-efectividad incremental de la vacunación de ambos sexos en comparación con la vacunación de las niñas sólo sobre una amplia gama de precios de las vacunas se muestran en la Figura 2. La contabilización de todos los resultados relacionados con el VPH, la ampliación de la vacunación contra el VPH para los niños serían considerados rentables en una vacuna costo por dosis de aproximadamente $ 101, $ 62 y $ 36 para los umbrales disposición a pagar de $ 83.000 $ 50.000 y $ 30.000 por AVAC ganado, respectivamente. Por lo tanto, al precio actual del mercado, la ampliación del programa de vacunación contra el VPH actual para incluir los muchachos no se consideraría "buena relación calidad-precio." Cuando se restringe el beneficio de la vacuna sólo a tipos de cáncer (es decir, sin verrugas genitales o PVP), el costo de la vacuna por dosis tendría que ser al menos un 30% menor para la vacunación masculina para ser considerado rentable, en comparación con la vacunación sólo para chicas.
el área sombreada representa la amplia gama de umbrales de la disposición a pagar ($ 30,000- $ 100,000 por AVAC ganado) aceptado en todos los países desarrollados. La línea punteada representa un umbral citado a menudo en Noruega ($ 83.000 por AVAC ganado).
16 Costo por dosis excluye el costo de administración (≈ $ 14 por dosis).
El análisis de sensibilidad
el impacto de los supuestos del modelo de la relación coste-efectividad incremental de un programa de vacunación de género neutro en comparación con un niñas-único programa (incluyendo los resultados relacionados con todas las condiciones relacionadas con el VPH) para tres precios de las vacunas se muestra en la Tabla 4 . las relaciones coste-efectividad incrementales asociados con la inclusión de los niños en el programa de vacunación (en $ 75 por dosis) comienzan a superar un umbral de $ 83.000 por AVAC o bien cuando los resultados de coste-efectividad se expresaron en términos de años de vida (no AVAC) ganados o cuando el límite inferior de los VPH 16 y 18 fracciones atribuibles específicas de la enfermedad y los costos de tratamiento de las enfermedades más baja ( "escenario pesimista") asumieron simultáneamente. En el precio de mercado de la vacuna ($ 150 por dosis), la vacunación de ambos sexos nunca fue rentable a través de variaciones de los parámetros clave que se transmiten de un umbral de $ 83.000 por AVAC ganado. El incremento de coste-efectividad sólo cayó por debajo de $ 100.000 por AVAC ganado cuando se considera el beneficio y los costos asociados con un esquema de vacunación de 2 dosis o las tasas de descuento más bajas. A $ 50 por dosis, las relaciones se mantuvieron en general por encima de $ 30.000 por AVAC ganado. Por un precio de la vacuna de $ 75 por dosis, se encontró que el coste por AVAC ganado cayó menos de $ 50,000 sólo cuando los beneficios inmunidad de grupo confieren al macho en la población en el programa de vacunación sólo para chicas se redujo en más del 15% (es decir, suponiendo la única mujer programa de vacunación contra el VPH produce beneficios más pequeños la inmunidad de grupo debido a la población HSH). Cuando hemos duplicado la incidencia de cáncer de orofaringe en ambos sexos, se encontró que la relación costo-efectividad incremental de la vacunación de los niños se redujo en aproximadamente un 15-17%, dependiendo del costo por dosis de la vacuna.
Aparte de precio de la vacuna, la tasa de descuento y el aumento de la cobertura de vacunación en niñas pre-adolescentes tuvieron la mayor influencia en los resultados. Por ejemplo, el aumento de la cobertura de vacunación de las niñas solo para el 90% fue más eficaz y menos costosa, y por lo tanto dominada, un escenario de vacunación de ambos sexos con una cobertura del 71%. Se calculó que más de dos veces la cantidad por niña vacunada - o seis veces la cantidad, si los fondos fueron destinados específicamente a aquellos que no lo hicieron con anterioridad captación - podría ser gastado antes de añadir chicos al programa de vacunación podría ser igualmente rentable como el aumento sólo la participación entre las niñas. Aunque se extiende vacunación contra el VPH para los niños ofrece beneficios a ambos géneros, el aumento de la cobertura dentro de un solo programa niñas previene cánceres femeninos más HPV-16, -18 relacionados que un programa de género neutro que alcanza una cobertura del 71%. A través de los beneficios adicionales de la inmunidad del rebaño, el aumento de la absorción de la vacuna sólo para mujeres puede prevenir casi tantos cánceres relacionados con el VPH en hombres como mediante la vacunación de los niños directamente (Figura 3). Incluso si el aumento de la cobertura de las niñas no proporcionó ningún beneficio adicional la inmunidad del rebaño a los chicos, el escenario sigue siendo siempre mayores reducciones globales en los casos de cáncer de vacunación de ambos géneros (ver Tabla S1 S9 en archivos).
Líneas
punteadas representan la máxima fracción atribuible teórico de HPV-16, -18 para cada condición.
Discusión
Nuestros hallazgos confirman que el precio de la vacuna es uno de los parámetros más influyentes para determinar la rentabilidad de extender el programa de vacunación contra el VPH-única mujer actual para incluir los varones. Con el fin de facilitar las decisiones de política en los entornos donde las partes interesadas están al tanto de las ofertas nacionales adquiridos a un precio menor por dosis que el precio a disposición del público, se expresan las relaciones coste-efectividad incremental en un rango de precios de las vacunas plausibles. Nuestro análisis sugiere que puede haber algunas combinaciones de umbrales de precio de la vacuna y la voluntad-a-pago, donde la adición de los niños es rentable, incluso cuando las tasas de cobertura de 3 dosis actuales ya son altos (es decir, el 70% de las niñas).
en nuestro escenario base, que considera una vacuna noruega precio de la oferta realista de $ 75 por dosis, se encontró que la adición de los niños de 12 años de edad para el programa de vacunación contra el VPH actual puede ser considerado "buena relación calidad-precio" en una disposición umbral -to-pago de $ 83.000 por AVAC ganado. Sin embargo, las más recientes directrices para la evaluación económica de Noruega hacen hincapié en que el consenso que rodea a un único valor umbral de Noruega no se ha establecido [15]. Además, existe un apoyo para un cambio en las directrices de evaluación para las mujeres no vacunadas a un intervalo de 6 años con pruebas primarias VPH (para las mujeres de 34 años o más) [38], una estrategia estimado en aproximadamente $ 30,000 por cada año adicional de vida salvado [17]. En este umbral inferior voluntad de pagar, no sería considerado rentable para expandir el programa actual, a menos que el precio de la vacuna fue de menos de $ 36 por dosis (Figura 2). A un precio de $ 120 a $ 150 por dosis, la ampliación del programa de vacunación contra el VPH para incluir los niños es poco probable que sea rentable incluso cuando se considera el valor umbral más alto ($ 83.000 por AVAC ganado), un hallazgo que es generalmente consistentes con otros estudios [6 ] - [8]. Es de destacar que el Ministerio de Salud de Noruega ha aprobado medicamentos para el cáncer de reembolso a los valores de umbral más allá de $ 83.000 por AVAC ganado; Sin embargo, el impacto económico total de estos productos farmacéuticos es a menudo pequeñas como las condiciones de salud específicas, son relativamente poco comunes [39]. Lo mismo no puede decirse para la expansión de una política de vacunación infantil para incluir a todos los niños, lo que duplicaría esencialmente el presupuesto de vacunación contra el VPH actual.
Hasta donde sabemos, sólo hay tres otros estudios que han evaluado el valor potencial de la adición muchachos a la pre-adolescencia programa de vacunación contra el VPH que dan cuenta al mismo tiempo para la dinámica de transmisión del VPH, consideran todos los resultados relacionados con el VPH, y reportan los resultados en términos de coste-eficacia [6], [7], [40]. Otros estudios, sin embargo, se han ocupado de variables epidemiológicas y el beneficio adicional del agregado de los niños para el programa de vacunación utilizando modelos estáticos o dinámicos considerando uno o más resultados relacionados con el VPH [3], [8], [29], [41] - [ ,,,0],47]. La importancia de ciertos supuestos para la estructura del modelo (en particular para la dinámica de transmisión y condiciones no relacionadas con el VPH cervical), la inmunidad natural, la cobertura y los costos se han discutido anteriormente [48]. Un estudio estadounidense reciente concluyó que para las tasas más bajas de cobertura (20-30%) entre las niñas, la adición de la vacunación de los niños se convierte en una política atractiva, pero si la cobertura de la línea de base es del 75% entre las niñas, la relación coste-efectividad incremental es superior a $ 100.000 por AVAC ganado [6]. Este estudio, sin embargo, no tuvo en cuenta el impacto del precio de la vacuna por dosis de menos de $ 120. Hombre vacunación contra el VPH en Noruega puede ser más atractivos que los que se encuentran en otros lugares debido a varias razones, que incluyen (pero no se limita a) la comparativamente mayor prevalencia de HPV-16 y -18 infecciones reportados en Noruega, mayor fracción atribuible de VPH 16 y -18 en cánceres de la orofaringe [24], la mayor carga de la enfermedad de base (antes de la vacunación), y los mayores costos laborales noruegas que pueden contribuir al aumento de los costes de tratamiento médico y no médico directos. Además, se utilizó salud de la calidad de las estimaciones de vida reportados por Conway et al [26] y con la excepción del cáncer de pene, estas estimaciones son sistemáticamente inferiores a los reportados y utilizados en otros estudios.
Para una especificada precio de la vacuna, nuestros resultados fueron generalmente estables a las variaciones en los parámetros críticos, con la notable excepción de considerar un escenario en el que comparamos la ampliación de la vacunación de los niños frente al aumento de la tasa de cobertura de las niñas, de acuerdo con otro estudio [6]. Si es factible, una mayor captación en las niñas puede conducir a una mayor reducción de la carga total de enfermedades relacionadas con el VPH, incluso teniendo en cuenta un escenario extremo donde la cobertura cada vez mayores de las niñas no dió ningún beneficio adicional inmunidad colectiva en los varones. Otro estudio de modelado mostró que la estrategia más eficaz para reducir la prevalencia de la población es mediante la optimización de la cobertura de un programa de vacunación de un solo sexo [47]. Además, la posibilidad de alcanzar una cobertura de 71% en los hombres, en los que la carga de la enfermedad es considerablemente menor que en las mujeres (Figura 1), también requiere consideración. Por otro lado, la aceptabilidad general vacuna con una política de género neutro puede aumentar sin inversiones adicionales, lo que resulta en una mayor cobertura de las niñas. Cuando nos planteamos un esquema de dosificación alternativo (utilizando suposiciones optimistas que rodean la duración y la eficacia de la vacuna), se encontró que un régimen de 2 dosis dio lugar a una de las estrategias más atractivas para la vacunación de los niños; sin embargo, hay una incertidumbre sustancial con respecto a la duración de la protección a partir de dos dosis [11]. Como era de esperar para programas con grandes costes iniciales, la tasa de descuento para los programas de vacunación que AVERT enfermedad en el futuro fue particularmente impactante y debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados de un análisis a largo plazo relación coste-eficacia de los programas de prevención.
por último, en ambos géneros son responsables de la transmisión del VPH, se puede argumentar por razones de equidad que ambos géneros deben vacunarse para compartir la carga en la reducción del riesgo de enfermedades asociadas al VPH, así como tener el mismo acceso a los beneficios de la vacuna directos. Equidad frente a los argumentos de eficiencia se debe considerar lo largo del lado el proceso de toma de decisiones y son particularmente relevantes en Noruega, donde directrices hacen hincapié explícitamente esta disyuntiva [15].
Limitaciones
Las limitaciones de nuestro modelo enfoque se han discutido anteriormente [7], [13], pero algunos merecen una consideración especial. supuestos simplificadores eran inherentemente necesario debido a las limitaciones de datos o las restricciones de modelado. Por ejemplo, se supone que la carga de enfermedades relacionadas con el VPH permanecen constantes en el tiempo, mientras que la evidencia sugiere que la incidencia de cáncer orofaríngeo relacionado con el VPH puede ir en aumento [49]. Cuando nos planteamos esta posibilidad, encontramos la vacunación de los niños a ser más atractivo, pero las conclusiones generales del análisis se mantuvieron estables. Como alternativa, también no cuenta para el mejor pronóstico de los cánceres VPH positivos en comparación con sus homólogos de VPH-negativas, lo que podría sobreestimar los beneficios de la vacuna. Nos inspira la conducta heterosexual mientras que la transmisión entre HSH no se consideró de forma explícita. Aunque la carga de las estimaciones de la enfermedad reflejaba casos entre todas las personas (incluyendo HSH), esta omisión alguna sobreestimado el nivel de inmunidad de grupo conferido a los hombres en una mujer-único programa de vacunación. results.
doi:10.1371/journal.pone.0089974.s001
(DOCX)
Acknowledgments
Transparency